Hiệu quả phương pháp ghép tự thân tế bào gốc tạo máu trên bệnh nhân đa u tủy

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 256 HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP GHÉP TỰ THÂN TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU   TRÊN BỆNH NHÂN ĐA U TỦY  Huỳnh Văn Mẫn*, Nguyễn Tấn Bỉnh* TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Hiện nay, điều trị đa u tủy đã đạt được những bước tiến rất dài giúp cải thiện thời gian sống  và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.   Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp tự ghép tế bào gốc máu  ngoại vi ở bệnh nhân đa u tủy tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM.  Đối tượng ‐ phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả các trường hợp đa u tủy tự ghép tế  bào gốc tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2013.  Kết quả: Chúng tôi đã tiến hành tự ghép 20 bệnh nhân đa u tủy (nam: nữ là 1,5:1) với phác đồ điều kiện  hóa Melphalan 200 mg/m2. Các bệnh nhân này đều được điều trị tấn công với Bortezomib+Dexamethasone trước  ghép (ít nhất 4 đợt). Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 49 tuổi. Có 4 bệnh nhân được ghép tươi, không qua xử  lý (2 trường hợp viêm gan siêu vi B, 2 trường hợp nhiễm giang mai) và 2 bệnh nhân được tự ghép 2 lần. Liều tế  bào đơn nhân và tế bào CD34+ trung bình lần lượt là 8,3 x 108 tế bào/kg và 7,2 x 106 tế bào/kg. Thời gian mọc  mảnh ghép trung bình là 10 ngày. Các biến chứng thường gặp gồm : sốt giảm bạch cầu hạt, tiêu chảy, viêm niêm  mạc. Tỷ lệ đạt đáp ứng hoàn toàn sau ghép cao hơn so với trước ghép (70% so với 30%).  Kết luận: Nghiên cứu đã đạt được kết quả khả quan bước đầu và có thể áp dụng kỹ thuật tự ghép này rộng  rãi trên bệnh nhân đa u tủy.  Từ khóa: Đa u tủy, tự ghép tế bào gốc.  ABSTRACT  EFFICACY OF AUTOLOGOUS PERIPHERAL BLOOD STEM CELL TRANSPLANTATION   FOR MULTIPLE MYELOMA  Huynh Van Man, Nguyen Tan Binh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 256 ‐ 262  Background‐Objective:  Recently,  treatment  of multiple myeloma  (MM)  achieved  strong  development  which  improved  long‐term  survival  and  quality  of  life.  This  research  aims  to  assess  results  of  autologous  peripheral blood stem cell transplantation for multiple myeloma at Blood Transfusion and Hematology Hospital  (BTH).  Methods: Prospective  case  series  study  from  January, 2012  to August, 2013  in Blood Transfusion  and  Hematology Hospital, Ho Chi Minh City.  Results: Tweenty patients with MM who had autologous peripheral blood stem cell transplantation were  analyzed. High dose Melphalan (200 mg/m2) was used for conditioning. All patients received induction therapy  with Bortezomib+Dexamethasone before transplant (4 cycles). Patient’s median age was 49 years. Four patients  underwent  unmanipulated  transplantation  (2  patients  with HBV,  2  patients with  syphilis)  and  2  patients  underwent  tandem  transplantation. Mean  number  of mononuclear  and CD34+ was  8.3  x  108/kg  and  7.2  x  * Bộ môn huyết học‐truyền máu, Đại học Y Dược TP. HCM.  Tác giả liên lạc: Ths. BS. Huỳnh Văn Mẫn  ĐT: 0975449818  Email: [email protected]  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Huyết Học 257 106/kg. Median  time  for  engraftment was 10 days. Febrile neutropenia, diarrhea, mucositis were  the  common  toxicities. The post‐transplant CR response rate was higher than pre‐transplant (70% compared with 30%)  Conclusion: Our study achieved good initial results and we can used this autologous peripheral stem cell  transplantation for multiple myeloma patients broadly.  Keywords: multiple  myeloma  (MM),  autologous  peripheral  blood  stem  cell  transplantation ĐẶT VẤN ĐỀ  Đa u tủy xương là một bệnh lý ác tính với  sự  tăng  mạnh  bất  thường  dòng  tương  bào.  Liệu pháp hóa trị chuẩn cũ ít hiệu quả đối với  bệnh  lý này;  ít hơn 10% bệnh nhân  đạt  được  đáp  ứng  hoàn  toàn  (CR)  và  thời  gian  sống  trung  bình  chỉ  khoảng  3‐4  năm. Do  đó,  đến  ngày hôm nay,  đa u  tủy vẫn  là bệnh  lý  chưa  điều  trị khỏi hoàn  toàn(2,6). Việc  ứng dụng kỹ  thuật  tự ghép  tế bào gốc đã cải  thiện đáng kể  tỷ  lệ  đạt  đáp  ứng hoàn  toàn  (35%),  tăng  thời  gian  sống không bệnh  trung bình  (39  tháng),  và  thời gian  sống  toàn  thể  (65  tháng). Do  đó,  tự ghép  được  xem  là phương pháp hiệu  quả  đối với những bệnh nhân dưới 65 tuổi(1).  Trong những năm gần đây, đã có một bước  tiến mới trong điều trị bệnh đa u tủy với sự xuất  hiện  Bortezomib,  một  thuốc  ức  chế  protease  mới. Bortezomib đã được ứng dụng  trong điều  trị bệnh đa u tủy từ nhiều năm nay tại bệnh viện  Truyền  Máu  Huyết  Học  TP.HCM.  Nhằm  cải  thiện tỷ lệ đáp ứng cũng như góp phần duy trì  lui bệnh tốt kéo dài cho bệnh nhân, kỹ thuật tự  ghép  tế  bào  gốc  đã  được  tiến  hành  trên  bệnh  nhân đa u tủy từ năm 2011. Với nghiên cứu này,  chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả của phương  pháp tự ghép này nhằm nâng cao hơn nữa chất  lượng  điều  trị  đa  u  tủy  tại  bệnh  viện  Truyền  Máu Huyết Học PT.HCM.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả điều  trị bằng  tự ghép  tế  bào gốc  tạo máu  ở bệnh nhân  đa u  tủy  tại BV  Truyền  Máu  Huyết  Học  TPHCM  từ  tháng  1/2012 đến tháng 12/2013.  Mục tiêu chuyên biệt ‐ Xác định thời gian mọc mảnh ghép.  ‐ Đánh giá  các biến  chứng xảy  ra  trong và  sau ghép.  ‐ Đánh giá đáp ứng điều trị sau ghép.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tiền cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân chẩn đoán đa u tủy tại bệnh viện  TMHH  thỏa  các  tiêu  chuẩn: Tuổi  <  65,  đạt  lui  bệnh  ít  nhất một  phần  sau  điều  trị  tấn  công,  không mắc các bệnh mạn tính nặng.  Phương pháp tiến hành  Thực hiện điều trị * Huy động,  thu  thập và  lưu  trữ TBGMNV  của bệnh nhân.  ‐ Huy  động  tế bào gốc bằng G‐CSF  5  –  10  μg/kg/ngày, N1 – N3.  ‐ Thu thập tế bào gốc bằng máy chiết tách tự  động thu thập 2 – 3 lần để đạt được:  •  Số  lượng  tế  bào  đơn  nhân  khoảng  9  x  108/kg.  • Số lượng tế bào CD34+ khoảng 7 x 106/kg.  ‐ Bảo quản  tế bào gốc  ở  ‐1960C  trong dung  dịch DMSO 5 – 10%.  * Điều kiện hóa diệt tủy trước ghép  MELPHALAN 200mg/m2 N‐2.  * Truyền  tế bào gốc: Truyền  tế bào gốc vào  ngày N0 sau khi rã đông.  Đánh giá kết quả điều trị Thời gian mọc mảnh ghép  ‐ Thời gian hồi phục bạch cầu được  tính  từ  ngày ghép đến ngày bạch cầu hạt > 0,5 x 109/L,  tối thiểu 3 ngày liên tục.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 258 ‐ Thời gian hồi phục tiểu cầu được tính từ ngày  ghép  đến ngày  tiểu  cầu  >  20  x  109/L,  tối  thiểu  3  ngày liên tục và không cần truyền tiểu cầu.  Đánh giá đáp ứng sau ghép  Tiêu  chuẩn  IMWG  (International Myeloma  Working Group):  Phương pháp thu thập số liệu  Phương pháp thu thập số liệu Hồi  cứu  các  hồ  sơ  bệnh  án  của  các  bệnh  nhân  đa u  tủy  đã  được  tự ghép  tế bào gốc  tại  bệnh viện Truyền máu huyết học. Các dữ  liệu  được thu thập theo phiếu thu thập số liệu.  Xử lý và phân tích số liệu bằng xác suất thống kê ‐ Sử dụng phần mềm vi tính SPSS 18 để xử  lý và phân tích số liệu.  ‐ Kết quả  trình bày dưới dạng bảng  tần số,  biểu đồ.  ‐ Kết quả xử lý thống kê: trung bình và tỷ lệ %.  KẾT QUẢ  Đặc điểm của mẫu nghiên cứu  Từ tháng 1/ 2012 đến tháng 8/2013, chúng tôi  đã  ghép  trên  20  bệnh  nhân.  Tỷ  lệ  nam:nữ  khoảng  1,5:1;  tuổi  trung  bình  khoảng  49  tuổi.  Hầu hết bệnh nhân thuộc dạng đa u tủy với tăng  tiết  IgG  (15  bệnh  nhân)  và  thuộc  giai  đoạn  III  của  bệnh  theo  Durie‐Salmon  (17  bệnh  nhân).  Lúc chẩn đoán, có 4/20 bệnh nhân biểu hiện suy  thận  và  5/20  bệnh  nhân  có  bướu  tương  bào  ngoài  tủy,  được  phát  hiện  qua  sinh  thiết mô.  Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân đều hồi phục chức  năng thận về bình thường và biến mất các bướu  ngoài  tủy này  trước khi  tiến hành  tự ghép. Số  bệnh nhân mắc các bệnh viêm nhiễm trước ghép  là  4/20  bệnh  nhân  (trong  đó,  2  bệnh  nhân  bị  viêm gan siêu vi B, và 2 bệnh nhân mắc giang  mai).  Đây  là những  đối  tượng  được  chúng  tôi  ưu tiên ghép tươi, không qua xử lý và bảo quản  tế bào gốc máu ngoại vi. Đa  số  các bệnh nhân  được  điều  trị  tấn  công  với  ít  nhất  4  đợt  Bortezomib‐Dexamethasone  trước  ghép.  Số  bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn  toàn sau điều  trị  tấn công là 6/20 bệnh nhân (chiếm 30%).   Bảng 1: Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong  nghiên cứu  Số bệnh nhân (n = 20) Nam : nữ 1,5 : 1 Tuổi 49 ± 7 tuổi (40 – 62 tuổi) Phân loại bệnh IgG-kappa: 9 BN (45%) IgG-lamda: 7 BN (35%) IgA-kappa: 2 BN (10 %) không tiết: 2 BN (10%) U tương bào ngoài tủy 4/20 bệnh nhân (20%) Suy thận 5/20 bệnh nhân (25%) Giai đoạn theo Durie Salmon Giai đoạn IIA: 3 BN (15%) Giai đoạn IIIA:13 BN (65%) Giai đoạn IIIB: 4 BN (20%) Phân giai đoạn theo ISS Giai đoạn I: 6 BN (30%) Giai đoạn II: 9 BN (45%) Giai đoạn III: 5 BN (25%) Bệnh lý nền kèm theo trước ghép Viêm gan B: 2 BN (10%) Giang mai: 2 BN (10%) Cao huyết áp: 2 BN (10%) Bướu giáp: 1 BN (5%) Lao phổi cũ: 1 BN (5%) Bất thường nhiễm sắc thể lúc chẩn đoán Không bất thường: 8 BN (40%) Đa bội: 6 BN (30%) Del(13q): 2 BN (10%) Bất thường NST 14: 3 BN (15%) t(11;14)(q13;32): 1 BN (5%) Thời gian từ chẩn đoán đến lúc ghép 5,6 ± 1,4 tháng (4 – 9 tháng) Đặc điểm quá trình tự ghép:  Bảng 2: Đặc điểm quá trình tự ghép  Số đợt tự ghép 22 đợt Tự ghép 2 lần 2/20 BN (10%) Ghép tươi 4/20 BN (20%) Liều tế bào đơn nhân 8,3 ± 3,8x10 8 /kg (3 – 19,3 x 108 /kg) Liều tế bào CD34+ 7,2 ± 2,5 x 10 6 /kg (5,1 – 14 x 106 /kg) Mọc mảnh ghép : - bạch cầu hạt ≥ 0,5 x 109/L - tiểu cầu ≥ 20 x 109/L 10,1 ± 0,9 ngày (8 – 12 ngày) 10,2 ± 1,2 ngày (8 – 13 ngày) Số đơn vị hồng cầu lắng được truyền 1,2 ± 1,1 đơn vị (0 – 3 đơn vị) Số tiểu cầu được truyền 7 ± 5 đơn vị (0 – 18 đơn vị) Số ngày sử dụng G-CSF 7,2 ± 1,2 ngày (6 – 10 ngày) Số ngày nằm viện 28,64± 7ngày (21 – 46 ngày) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Huyết Học 259 Với 20 bệnh nhân, chúng tôi đã thực hiện 22  đợt  tự ghép. Trong  đó, 2 bệnh nhân  được  tiến  hành  tự  ghép  2  lần.  Liều  tế  bào  đơn  nhân  và  CD34+  trung bình  trong nghiên cứu của chúng  tôi  lần  lượt  là 8,3 x 108  tế bào/L và 7,2 x 106  tế  bào/kg  Tất  cả  các  bệnh  nhân  đều mọc mảnh  ghép.  Thời  gian  hồi  phục  bạch  cầu  hạt  trung  bình  (Số  lượng  bạch  cầu  hạt  trung  tính  trên  0,5x109/L  trong  3 ngày  liên  tiếp)  là  10 ngày và  thời gian hồi phục tiểu cầu trung bình (số lượng  tiểu cầu trên 50 x109/L trong 3 ngày liên tiếp) là  10 ngày.  Tác dụng phụ xuất hiện trong quá trình ghép  Sốt giảm bạch cầu hạt, viêm niêm mạc độ II  – III,  tiêu chảy độ  II, và buồn nôn, nôn độ  II  là  các biến chứng thường xảy ra trong quá trình tự  ghép  (biểu  đồ 1). Tất  cả bệnh nhân  đều  có  sốt  trong giai đoạn giảm bạch cầu hạt. Số ngày sốt  trung  bình  là  4,3  ngày  (1  –  12  ngày).  Số  ngày  trung bình sử dụng kháng sinh  tĩnh mạch phổ  rộng  là  12,4  ngày  (7‐31  ngày).  Có  11/20  bệnh  nhân sử dụng kháng nấm tĩnh mạch. Thời gian  trung bình sử dụng kháng nấm tĩnh mạch là 6,9  ngày  (0 – 28 ngày). Một  trường hợp sốc nhiễm  trùng do tác nhân Enterobacter spp. xảy ra trong  quá  trình  ghép. Không  có  bệnh  nhân  tử  vong  trong quá trình ghép.  Biểu đồ 1 : Phân bố các độc tính liên quan đến ghép trong nghiên cứu  Đáp ứng với điều trị sau ghép  Biểu đồ 2: Đáp ứng với điều trị trước và sau ghép  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 260 Theo tiêu chuẩn của IMWG, tỷ lệ đáp ứng  toàn bộ  trong nghiên cứu của chúng  tôi gồm:  70%  đạt  đáp  ứng  hoàn  toàn  (CR,  complete  response) và 30% đạt đáp ứng một phần rất tốt  (VGPR,  very  good  partial  response).  So  sánh  với giai  đoạn  sau  điều  trị  tấn  công,  tỷ  lệ đáp  ứng  hoàn  toàn  sau  ghép  cải  thiện  đáng  kể  (70% so với 30%) (Biểu đồ 2).  BÀN LUẬN  Đến  thời  điểm hiện  tại,  tự ghép  tế bào gốc  vẫn  là một  phương  pháp  điều  trị  chuẩn dành  cho những bệnh nhân đa u tủy trẻ hơn 65 tuổi (4).  Điều này tạo cơ hội cho bệnh nhân tiếp xúc với  hóa trị liệu liều cao nhằm tăng khả năng đạt đáp  ứng hoàn toàn, cũng như cải  thiện mức độ sâu  của đáp ứng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh  những bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn  có thể kéo dài thời gian sống toàn bộ, cũng như  nâng  cao  chất  lượng  cuộc  sống(10).  Đa  số  bệnh  nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc giai  đoạn  III  theo  Durie‐Salmon,  biểu  hiện  tổn  thương  nhiều  cơ  quan  của  bệnh. Do  đó,  gánh  nặng tế bào ác tính cũng tăng hơn. Theo tác giả  Kumar,  những  bệnh  nhân  thuộc  giai  đoạn  III  đặc biệt là IIIB có khả năng đáp ứng điều trị kém  hơn  cũng  như  thời  gian  sống  toàn  bộ  ngắn  hơn(8). Tự ghép hai lần (ghép tandem) là phương  pháp  tối  ưu  nhất  dành  cho  những  bệnh  nhân  nguy  cơ  cao  này(3,7).  Trong  nghiên  cứu  này,  chúng tôi có 2 bệnh nhân được tự ghép hai lần,  và đều đạt được đáp ứng hoàn toàn so với đáp  ứng một phần sau điều trị tấn công.   Phác  đồ  điều  trị  tấn  công  cũng  như  thời  gian  từ  lúc  chẩn  đoán  đến  lúc  tiến  hành  tự  ghép  cũng  là  một  yếu  tố  quan  trọng  ảnh  hưởng  đến  đáp  ứng  sau  ghép. Mục  tiêu  của  điều trị tấn công nhằm giảm khối lượng tế bào  ung  thư  đến mức  thấp nhất  có  thể và không  ảnh hưởng đến chất lượng tế bào gốc thu thập  được sau đó. Các bệnh nhân trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  đều  được hóa  trị  liệu  ít nhất  4  đợt Bortezomib + Dexamethasone. So với phác  đồ gồm các thuốc alkyl hóa, thì Bortezomib kết  hợp Dexamethasone có  thể cải  thiện  đáp  ứng  trước ghép và  sau ghép một  cách  đáng kể  (8).  Thời gian trung bình từ lúc chẩn đoán đến lúc  ghép  trong nghiên  cứu này  là 5,2  tháng. Mặc  dù, việc  tự ghép  sớm  (<12  tháng) và  trì hoãn  (>12  tháng) vẫn còn nhiều  tranh cãi(8,9), nhưng  nhiều nhà nghiên cứu đề nghị nên tiến hành tự  ghép sớm khi tổng trạng và mức đáp ứng với  bệnh còn duy trì ổn định. Chính những yếu tố  này  cũng  đã góp phần  cho kết quả khả quan  bước đầu trong nghiên cứu.  Có 4 trường hợp ghép tươi không qua xử lý  và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi: 2 trường  hợp viêm gan siêu vi B, và 2 trường hợp giang  mai muộn, không  triệu chứng. Các bệnh nhân  này  đều  được  phát  hiện  qua  tầm  soát  trước  ghép bằng kỹ  thuật huyết  thanh học, và  được  khẳng định lại bằng những xét nghiệm chuyên  biệt hơn. Việc tiến hành ghép với nguồn tế bào  gốc bị nhiễm ít được báo cáo trên y văn thế giới.  Tuy  nhiên,  nhằm  đảm  bảo  chất  lượng  và  số  lượng tế bào gốc khi truyền lại vào cơ thể bệnh  nhân,  thì  phương  pháp  ghép  tươi  tương  đối  phù hợp.Điều  đáng quan  tâm  đó  là khả năng  bùng phát trở lại của tác nhân gây bệnh khi cơ  thể bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng nề do  hóa  trị  liệu  gây  nên.  Thế  nhưng,  không  có  trường hợp nào xảy ra hiện  tượng này. Vốn  là  vùng dịch  tể  của  viêm  gan  siêu  vi B, phương  pháp ghép  tươi  có  thể mở  ra một hướng mới  trong điều trị đa u tủy ở Việt Nam.   Với liều tế bào đơn nhân trung bình và liều  tế bào CD34+ phù hợp,  tất cả bệnh nhân  trong  nghiên cứu của chúng  tôi đều mọc mảnh ghép  tốt.  Thời  gian  mọc  mảnh  ghép  trung  bình  khoảng 10 ngày đối với cả bạch cầu hạt và tiểu  cầu,  tương đồng với nhiều nghiên cứu  trên  thế  giới(4,5,8). Tương  tự nhiều báo cáo, số  lượng đơn  vị hồng cầu  lắng và  tiểu cầu cần  truyền  tương  đối ít trong nghiên cứu này. Trên thực tế, hóa trị  liệu Melphalan liều cao luôn là một vấn đề nặng  nề đối với những bệnh nhân  lớn  tuổi. Với  thời  gian hồi phục huyết học rút ngắn  lại,  thời gian  giảm  bạch  cầu  hạt  không  kéo  dài,  nhu  cầu  truyền hồng cầu lắng và tiểu cầu đậm đặc ít làm  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Huyết Học 261 cho phương pháp tự ghép có thể được áp dụng  rộng rãi cho nhóm bệnh nhân đặc biệt này.   Tác dụng phụ do hóa trị liệu điều kiện hóa là  một  vấn  đề  quan  trọng  không  kém do  những  bệnh nhân đa u  tủy  thường  lớn  tuổi, khả năng  dung nạp các độc tính không cao. Sốt giảm bạch  cầu hạt, viêm niêm mạc độ II – III, tiêu chảy độ  II,  và  buồn  nôn,  nôn  độ  II  là  các  biến  chứng  thường  gặp  nhất  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi. Điều này tương đồng với nhiều nghiên cứu  trên thế giới  (8,11). Tuy nhiên các biến chứng này  chỉ  ở mức  độ  trung  bình  và  cải  thiện  nhanh  chóng khi bạch cầu hạt hồi phục. Hầu như các  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  đều  có  sốt  giảm  bạch cầu hạt trong quá trình suy tủy trong ghép,  nhưng do thời gian mọc mảnh ghép ngắn, việc  khởi động kháng sinh phổ rộng sớm khi có chỉ  định nên những nhiễm trùng này thường không  biến chứng nặng nề.   Đánh giá các đáp ứng sau ghép nhận thấy tỷ  lệ đáp ứng hoàn  toàn vượt  trội hơn hẳn so với  trước ghép (70% so với 30%). Mặc dù  tỷ  lệ này  trong nghiên cứu của chúng tôi có phần khá hơn  so với các báo cáo trên thế giới (5,8,11), nhưng do số  mẫu  tương  đối  ít nên chúng  tôi vẫn cần nhiều  đánh giá về sau để có thể kết luận chính xác vấn  đề  này.  Với mục  tiêu  bước  đầu  triển  khai  kỹ  thuật  điều  trị mới,  chúng  tôi  ưu  tiên  lựa  chọn  những bệnh nhân đạt từ đáp ứng một phần trở  lên. Có  lẽ điều này cũng góp phần nào vào sự  khác biệt nói trên. Nhìn ở một góc độ rộng hơn,  cùng với những ghi nhận  của  các  tác giả khác  trên  thế  giới,  nghiên  cứu  này  cũng  góp  phần  khẳng định thêm vai trò của tự ghép trong đa u  tủy. Việc  tiến hành  tự ghép  trên bệnh nhân đã  đạt đáp ứng hoàn toàn sau điều trị tấn công vẫn  còn  đang  được  tranh  luận  nhiều  bởi  lẽ  tiêu  chuẩn đáp ứng hoàn toàn theo IMWG chưa hẳn  là tuyệt đối. Bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy, tác  giả  Paiva  đã  chứng minh  được  vẫn  còn  hiện  diện những tế bào ác tính tồn lưu ở những bệnh  nhân đã đạt đáp ứng hoàn toàn. Điều này cũng  khẳng  định một  điều:  đa u  tủy  là bệnh không  thể chữa khỏi. Chính phương pháp tự ghép với  hóa  trị  liệu cao giúp  tận diệt  tối đa nhất có  thể  những tế bào ác tính còn sót  lại và  tất nhiên sẽ  kéo dài  thời gian sống và nâng cao chất  lượng  cuộc sống của bệnh nhân.  KẾT LUẬN  Nghiên  cứu  này  bước  đầu  đã  khẳng  định  tính khả thi của phương pháp tự ghép tế bào gốc  máu ngoại vi  ở bệnh nhân  đa u  tủy. Kỹ  thuật  này có thể áp dụng rộng rãi với hiệu quả cao và  biến chứng ít. Với những kết quả khả quan đạt  được,  tự  ghép  tế  bào  gốc  có  thể  mở  ra  một  hướng điều trị mới tích cực hơn dành cho bệnh  lý vốn khó chữa này. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn  cần nhiều nghiên cứu nữa với quy mô rộng hơn  để có  thể đánh giá được  toàn diện những hiệu  quả lâu dài trong tương lai.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Attal  M,  et  al  (1996).  A  prospective,  randomized  trial  of  autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in  multiple myeloma. Intergroupe Francais du Myelome. N Engl J  Med, 335(2): p. 91‐97.  2. Barlogie B, et al (2004). Treatment of multiple myeloma. Blood,  103(1): p. 20‐32.  3. Bergantim  R,  Trigo  F,  Guimaraes  JE  (2012).  Impact  of  tandem autologous stem cell transplantation and response to  transplant  in  the  outcome  of  multiple  myeloma.  Exp  Hematol Oncol, 1(1): p. 35.  4. Child  JA,  et  al  (2003).  High‐dose  chemotherapy  with  hematopoietic stem‐cell rescue for multiple myeloma. N Engl J  Med, 348(19): p. 1875‐1883.  5. Harousseau JL, et al (2006). Bortezomib plus dexamethasone as  induction  treatment  prior  to  autologous  stem  cell  transplantation  in  patients  with  newly  diagnosed  multiple  myeloma:  results  of  an  IFM  phase  II  study. Haematologica,  91(11): p. 1498‐1505.  6. Jagannath S, et al (2009). Extended follow‐up of a phase 2 trial of  bortezomib alone and in combination with dexamethasone for  the  frontline  treatment  of multiple myeloma.  Br  J Haematol,  146(6): p. 619‐626.  7. Kumar  A,  et  al  (2009).  Tandem  versus  single  autologous  hematopoietic cell transplantation for the treatment of multiple  myeloma: a systematic review and meta‐analysis. J Natl Cancer  Inst, 101(2): p. 100‐6.  8. Kumar L, et al (2013). Autologous stem cell transplantation for  multiple  myeloma:  identification  of  prognostic  factors.  Clin  Lymphoma Myeloma Leuk, 13(1): p. 32‐41.  9. KumarSK,  et  al  (2012)  Early  versus  delayed  autologous  transplantation  after  immunomodulatory  agents‐based  induction  therapy  in patients with newly diagnosed multiple  myeloma. Cancer, 118(6): p. 1585‐1592.  10. Martinez‐Lopez J, et al (2011) Long‐term prognostic significance  of response in multiple myeloma after stem cell transplantation.  Blood, 118(3): p. 529‐534.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 262 11. Palumbo  A,  et  al  (2010).  Melphalan  200  mg/m(2)  versus  melphalan 100 mg/m(2) in newly diagnosed myeloma patients:  a  prospective,  multicenter  phase  3  study.  Blood,  115(10):  p.  1873‐1879.  Ngày nhận bài báo:       18/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014