Hội chứng thực bào máu liên quan với sốt xuất huyết dengue người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 335 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN   VỚI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN  Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*,**  TÓM TẮT  Mở đầu: Hội chứng thực bào máu là một bệnh cảnh nặng, có thể đưa đến tử vong. Mặc dù hiếm được ghi  nhận nhưng hội chứng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Hầu hết các thầy thuốc lâm  sàng ít có kinh nghiệm trong chẩn đoán và xử trí thể bệnh đặc biệt này.  Đối tượng và phương pháp: Mô tả lần lượt 3 bệnh nhân người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue nhập và  điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2013 hội đủ các tiêu chuẩn chẩn  đoán hội chứng thực bào máu.  Kết quả: Tất cả các bệnh nhân đều có sốt kéo dài, tổn thương gan nặng, 2 trong 3 trường hợp có sốc, 1  trường hợp có rối loạn tri giác kéo dài. Hội chứng thực bào máu được chẩn đoán vào tuần thứ 3 của bệnh.  Bất thường các dòng tế bào máu ngoại biên kéo dài, tủy đồ của 3 trường hợp đều thấy có hiện tượng thực  bào. Cả 3 bệnh nhân  đều hồi phục với  điều  trị hỗ  trợ,  không  trường hợp nào  được  sử dụng  corticoides,  etoposide và cyclosporin A theo như phác đồ Hemophagocytic lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004). Diễn  tiến hết sốt và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học ổn định dần vào tuần thứ 4 của bệnh. Khi tái khám vào  thời điểm 3 tháng sau khi ra viện, dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân trở về bình thường hoàn  toàn, không phát hiện có di chứng.   Kết luận: Cần lưu ý phát hiện hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, tổn thương đa cơ  quan và có diễn tiến sốt, cùng với các dấu hiệu bất thường về xét nghiệm sinh hóa, huyết học kéo dài. Điều trị  chủ yếu là hỗ trợ, bệnh có khả năng hồi phục hoàn toàn.   Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, sốt xuất huyết Dengue.  ABSTRACT  HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME ASSOCIATED   WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN ADULT PATIENTS  Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh, Nguyen Van Vinh Chau   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 340  Background: Hemophagocytic syndrome is a potentially fatal disorder. A review of literature revealed only  few case reports caused by dengue virus. Manifestation, management and outcome of dengue fever with virus‐ associated hemophagocytic syndrome are under‐recognized.  Methods: We  describe  the  time‐lines  of  3  consecutively  confirmed  dengue  adult  patients with  varying  severities  of  hemophagocytosis  between  2011  and  2013.  Diagnosis  of  dengue  fever  with  virus‐associated  hemophagocytic  syndrome  was  made  according  to  the  diagnostic  criteria  of  the  Hemophagocytic  lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004) protocol of the Histiocyte Society.   Results: All patients had persistent  fever,  cytopenia, markedly  elevated  transaminases and  ferritin  levels  during and beyond  the plasma  leakage phase. All patients demonstrated  the presence of hemophagocytosis on  bone  marrow  examination.  Shock  were  observed  in  two  patients. One  patient  had  central  nervous  system  manifestation. All of them recovered at the fourth week of the illness without therapy of corticosteroid, etoposide  and cyclosporine A.   * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM  ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới  Tác giả liên lạc: ThS. Lê Bửu Châu   ĐT: 0918115600  Email: [email protected]  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 336 Conclusion: Persistence of fever and cytopenia associated with multi‐organ dysfunction beyond the plasma  leakage phase would suggest this syndrome. Dengue infection related hemophagocytosis is usually self‐limiting  and completely recovered with supportive care.  Keywords: Hemophagocytic syndrome, hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), Dengue  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội chứng thực bào máu là bệnh cảnh nặng  có  thể đưa đến  tử vong có nguyên nhân  từ rối  loạn miễn dịch tế bào(1). Sự gia tăng quá mức các  cytokin trong máu do đáp ứng miễn dịch mạnh  mẽ nhưng không hiệu quả đối với các tác nhân  gây bệnh, gây ra phản ứng viêm toàn thân và rối  loạn  chức  năng  đa  cơ  quan(8). Hội  chứng  thực  bào máu có thể thứ phát sau nhiễm trùng, bệnh  tự miễn và bệnh lý ác tính. Ở bệnh nhân người  lớn và trẻ em, hội chứng thực bào máu liên quan  với  sốt  xuất  huyết Dengue  cũng  được  đề  cập  trong  y  văn  trên  thế  giới  cũng  như  ở  Việt  Nam(4,7,11). Tuy nhiên đây là thể bệnh ít gặp, biểu  hiện lâm sàng đa dạng, cũng như cách xử trí và  kết quả điều trị rất khác nhau. Chúng tôi mô tả 3  trường  hợp  hội  chứng  thực  bào máu  ở  bệnh  nhân  sốt  xuất  huyết Dengue  người  lớn  nhằm  đóng góp thêm kinh nghiệm chẩn đoán và điều  trị thể bệnh trầm trọng và đặc sắc này.  TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  Trong  thời gian  từ  tháng  1/2011  đến  tháng  7/2013,  có 3 bệnh nhân  sốt xuất huyết Dengue  trên  15  tuổi,  nhập  bệnh  viện  Bệnh Nhiệt  đới,  thỏa  5  trên  8  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán hội  chứng  thực bào máu theo Hội thực bào thế giới 2004(2)  (theo tiêu chuẩn này bệnh nhân phải thỏa mãn ít  nhất  là  5  trên  8  tiêu  chuẩn  nhưng  trong  điều  kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tôi chưa làm  được  là đo hoạt  lực của tế bào diệt tự nhiên và  CD25 hòa  tan). Chúng  tôi mô  tả diễn  tiến  lâm  sàng, cận  lâm sàng, kết quả điều  trị đến  lúc  ra  viện và 3 tháng sau đó của 3 trường hợp này.  Bệnh nhân 1  Bệnh  nhân  nữ,  34  tuổi,  ở  Tây Ninh,  nhập  viện vì  sốt ngày 13 do bệnh viện  đa khoa Tây  Ninh chuyển với chẩn đoán Viêm phổi/sốt xuất  huyết‐Dengue. Lúc nhập viện: bệnh nhân  tỉnh,  mạch:  102  lần/phút,  HA:  110/60  mmHg,  sốt:  410C, tử ban điểm rải rác, ho đàm trắng, phổi ran  nổ mặt lưng, gan to 2 cm dưới bờ sườn phải. Kết  quả các xét nghiệm: Công thức máu (CTM): BC:  4900/mm3,  Hb:10,4  g/dL;  tiểu  cầu:  36000/mm3,  MAC  ELISA  chẩn  đoán  Dengue  dương  tính,  siêu  âm bụng: gan  to,  túi mật  thành dày,  tràn  dịch  đa màng  lượng  ít, X‐quang phổi: mờ nhẹ  nhu mô phổi 2 bên nghi viêm phổi. Trong vòng  1  tuần  sau  đó, bệnh nhân vẫn  sốt  cao  liên  tục,  kháng sinh Imipenem được sử dụng ngay từ lúc  nhập  viện.  Theo  dõi CTM  nhiều  lần  cho  thấy  đến ngày thứ 20 của bệnh vẫn còn giảm 3 dòng  máu ngoại biên: BC: 2220/mm3 (N:950/mm3), Hb:  8,6 d/dL;  tiểu  cầu:  79.000/mm3, AST/ALT/GGT:  1796/287/392  U/L,  bilirubine  toàn  phần:  33,9  μmol/L, bilirubine trực tiếp: 22 μmol/L, albumin:  26 g/L, Na+/K+: 130/3,75 mmol/L, creatinine máu  bình  thường,  triglyceride  máu  lúc  đói:  2,83  mmol/L, fibrinogen:0,94 g/L, ferritin >2000 ug/L.  Tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Xử trí: Tiếp  tục  điều  trị  kháng  sinh  đến  14 ngày,  sốt  giảm  dần  và  hết  sốt  vào  ngày  25  của  bệnh  (sau  13  ngày dùng kháng sinh), không dùng corticoides  hay thuốc độc tế bào. Bệnh nhân ra viện sau hết  sốt  3  ngày.  CTM  lúc  ra  viện:  BC:  4150/mm3  (neutrophil:  2030/mm3),  Hct:  26,5%,  tiểu  cầu;  155.000/mm3. Lâm sàng sau 3 tháng ổn định.  Bệnh nhân 2  Bệnh nhân nữ, 31  tuổi, ở Quận Gò Vấp, Tp  Hồ Chí Minh, nhập viện vì sốt ngày  thứ 5. Từ  ngày  1  đến ngày  4:  sốt  cao  liên  tục, nhức mỏi  khắp  người,  buồn  nôn,  nôn  ra  ít  dịch  dạ  dày  không lẫn máu, không ho, tiêu tiểu bình thường.  Đến ngày 5, còn sốt, mệt nhiều, nhập viện. Lúc  nhập  viện  bệnh  tỉnh,  sốt  38,50C,  mạch:  80  lần/phút, chi ấm, HA: 90/50 mmHg, tử ban điểm  rải rác ở  thân mình, gan  to 2 cm dưới bờ sườn  phải,  ấn  đau.  Xét  nghiệm  lúc  nhập  viện:  BC:  1000/mm3, neutrophil:  680/mm3, Hb:  12,4 g/dL,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 337 tiểu cầu: 58.000/mm3. Test nhanh chẩn đoán sốt  xuất  huyết:  NS1(+),  IgM(‐),  IgG(‐).  Bệnh  nhân  vào sốc vào ngày thứ 7 của bệnh. Xét nghiệm lúc  vào  sốc:  DTHC:  40%,  tiểu  cầu:  15.000/mm3,  AST/ALT/GGT:  1559/383/342  U/L,  Na+/K+:  129/4,16  mmol/L.  Diễn  tiến  sốc  ổn  định,  tuy  nhiên bệnh nhân vẫn còn sốt cao liên tục những  ngày sau đó mặc dù không xác định được rõ ổ  nhiễm  trùng  và  có  sử  dụng  kháng  sinh  phổ  rộng.  Đến  ngày  thứ  14  của  bệnh,  vẫn  còn  sốt  cao, vàng mắt, tràn dịch màng bụng, màng phổi  lượng vừa. Xét nghiệm lúc này: CTM còn giảm 3  dòng máu ngoại biên, siêu âm bụng thấy lách to,  triglyceride  máu  lúc  đói:  4,39  mmol/L,  fibrinogen:1,04 g/L,  ferritin >2000 ug/L. Tủy đồ:  có  hiện  tượng  thực  bào máu. Các  xét  nghiệm  khác:  AST/ALT/GGT:  2291/676/301  UI/L,  bilirubine  toàn phần: 42 μmol/L, bilirubine  trực  tiếp: 30,4 μmol/L, albumin: 22,3 g/L, HBsAg (‐),  anti‐HBs >1000 UI/L, anti‐HCV (‐), PCR EBV và  CMV:  âm  tính,  creatinin  máu:  bình  thường.  Kháng  sinh  vẫn  được  duy  trì  trong  thời  gian  này. Đến ngày 19 của bệnh, siêu âm bụng: còn  tràn  dịch màng  phổi, màng  bụng  lượng  vừa,  chọc  dò  dịch màng  phổi, màng  bụng  kết  quả  nghĩ nhiều do lao. Hội chẩn, bác sĩ chuyên khoa  lao,  đồng  ý  nhận  điều  trị  tiếp.  Tại  bệnh  viện  chuyên điều  trị  lao, bệnh nhân ngưng sử dụng  kháng sinh, không dùng  thuốc kháng  lao, diễn  tiến sốt giảm dần, hết sốt vào ngày 25 của bệnh  và xuất viện sau 12 ngày nằm viện. Trong quá  trình  điều  trị,  không  sử  dụng  dexamethasone,  cyclosporin  A  hay  etoposide.  Tái  khám  sau  1  tháng:  lâm  sàng khỏe, hết vàng mắt,  sinh hoạt  bình  thường.  CTM:  BC  6910/mm3  (N:  3560/mm3),  Hct:  35%;  tiểu  cầu:  256.000/mm3,  AST/ALT/GGT:  62/38/94 U/L,  albumin:  44  g/L,  triglycerid: 2,73 mmol/L, ferritin: 331,2 ug/L, siêu  âm bụng: hết  tràn dịch các màng, gan 15,9 cm,  lách không to.   Bệnh nhân 3  Bệnh nhân nữ 26  tuổi,  ở Đồng Tháp, nhập  viện do Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp chuyển  với chẩn đoán Sốc sốt xuất huyết Dengue ngày  8‐nhiễm trùng không xác định. Bệnh nhân nhập  viện  tuyến  trước N4,  vào  sốc  và  tái  sốc  1  lần,  được chống sốc với Lactact Ringer và điều trị tái  sốc với HES 6%. Diễn  tiến còn sốt cao  liên  tục,  xuất huyết âm đạo  lượng  ít, men  transaminase  tăng cao, chuyển bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Lúc  nhập viện bệnh nhân tỉnh đừ, sốt cao, ói nhiều,  mệt,  vàng  da  nhẹ. Kết  quả  xét  nghiệm: MAC  ELISA chẩn đoán Dengue dương tính, CTM: BC  12100/mm3,  neutrophil:  6750/mm3,  Hb:  15,1  g/dL,  TC:  61.100/mm3,  AST/ALT/GGT:  5877/1871/252  U/L,  bilirubine  toàn  phần:  97,2  μmol/L,  bilirubine  trực  tiếp:  79,1  μmol/L,  albumin:  24,5g/L,  TQ:  27,8’’,  30%;  TCK:  97’’,  TT:49,2’’,  fibrinogen:1,1  g/L,  HBsAg(‐),  anti‐ HCV(‐), PCR EBV(‐), siêu âm: tràn dịch đa màng  lượng nhiều. X‐quang phổi: theo dõi Viêm phổi,  tràn  dịch màng  phổi.  Được  xử  trí  kháng  sinh  imipenem/cilastatin  2g/ngày  dùng  8  ngày  và  điều  trị hỗ  trợ. Đến ngày 18 của bệnh: vẫn còn  sốt cao, rối  loạn  tri giác  từ N14, Glasgow coma  score: E4M5V3=12  điểm,  không dấu  thần  kinh  định  vị,  bầm máu  2  khuỷu  tay,  ferritin  >2000  ng/ml,  triglycerid  3,11 mmol/L,  fibrinogen:  1,4  g/L. Tủy đồ: Hội chứng thực bào máu. Siêu âm  bụng N18 vẫn còn  tràn dịch màng phổi, màng  bụng  lượng nhiều, dịch màng phổi BC: 651/μL  (N:13%,  L:87%), HC:  18.000/μL, ADA:  7,4  g/L,  Protein:  33,7  g/L,  albumin  máu:  34,1,  LDH  máu/DMP: 448/946=0,47. Chụp CT  scan  sọ não  và  khảo  sát  dịch  não  tủy  cho  kết  quả  bình  thường. Dùng kháng sinh 8 ngày, sau đó ngưng  vào  ngày  thứ  16  của  bệnh,  không  dùng  corticoides hay  thuốc độc  tế bào. Diễn  tiến vẫn  còn sốt cao liên tục, sau đó giảm dần và hết sốt  vào N31. Lúc ra viện hết sốt, tri giác tỉnh táo dần  và trở về bình thường khoảng 1 tháng sau khi ra  viện, hết  tràn dịch  đa màng, CTM, AST, ALT,  GGT,  albumin, bilirubin,  fibrinogen  trở về giới  hạn  bình  thường.  Tái  khám  sau  3  tháng:  lâm  sàng và các xét nghiệm ổn định.  Bảng 1: Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 3 bệnh nhân nêu trên  Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 338 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Giới/tuổi nữ/34 nữ/31 nữ/26 Ngày bệnh nhập BV BNĐ N13 N5 N9 Ngày chẩn đoán HLH N20 N14 N17 Sốc Không Có Có Rối loạn tri giác Không Không Có Ngày hết sốt N25 N25 N31 AST/ALT/GGT cao nhất (U/L) 1796/287/392 2291/676/301 5877/1871/252 Bilirubin toàn phần (µmol/L) 33,9 42 97,2 Albumin máu lúc chẩn đoán HLH g/L 26 22,3 24,5 Fibrinogen máu lúc chẩn đoán HLH 0,94 g/L 1,04 g/L 1,4 g/L Triglyceride máu lúc chẩn đoán HLH 2,83 mmol/L 4,39 mmol/L 3,11 mmol/L Ferritin >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L Siêu âm bụng Tràn dịch đa màng lượng ít, lách không to Tràn dịch đa màng lượng nhiều, lách to Tràn dịch đa màng lượng nhiều, lách không to Test chẩn đoán SXH MAC ELISA (+) NS1 (+) MAC ELISA (+) Tủy đồ HLH HLH HLH Điều trị kháng sinh Có Có Có Điều trị HLH Không Không Không Kết quả Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn HLH: Hội chứng thực bào máu  BV BNĐ: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới  SXH: Sốt xuất huyết BÀN LUẬN  Sốt  xuất  huyết  Dengue  là  bệnh  phổ  biến,  hiện diện hơn 60 quốc gia, với số mắc hàng năm  theo Tổ chức Y  tế Thế giới ước  tính  lên đến 50  triệu  trường hợp nhiễm mới(13). Tuy nhiên, hội  chứng  thực  bào máu  thứ  phát  liên  quan  đến  bệnh sốt xuất huyết khá hiếm gặp, tính đến năm  2008 chỉ có chưa đến 20 trường hợp trong y văn  viết bằng tiếng Anh(3). Đa số  là báo cáo từng ca  hoặc hàng loạt ca sốt xuất huyết có liên quan với  hội  chứng  thực bào máu(3,9,11).  Đây  là một biểu  hiện không  điển hình  của bệnh  sốt xuất huyết  Dengue.  Hơn  nữa,  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  hội  chứng thực bào máu cũng mới được đề cập đến  năm  1991  và  bổ  sung,  điều  chỉnh  vào  năm  2004(2). Cũng vào năm 1991, có 2 trường hợp hội  chứng  thực  bào  máu  liên  quan  đến  sốt  xuất  huyết‐Dengue  được báo  cáo(6,12). Tại Việt Nam,  trong một  nghiên  cứu  về  hội  chứng  thực  bào  máu ở trẻ em từ tháng 3/2007 đến tháng 12/2008,  trong các nguyên nhân liên quan, bệnh sốt xuất  huyết Dengue  chỉ  chiếm 2/33  trường hợp(4). Ba  bệnh nhân của chúng tôi báo cáo có đủ các tiêu  chuẩn  chẩn  đoán hội  chứng  thực bào máu với  các  xét  nghiệm  có  thể  thực  hiện  được  tại  TP  HCM (bảng 2).   Ba bệnh nhân được trình bày ở trên có triệu  chứng gợi ý để chẩn đoán hội chứng  thực bào  máu  là  sốt  cao  liên  tục kéo dài kể  cả  lúc bệnh  nhân vào sốc. Theo diễn tiến thông thường của  bệnh sốt xuất huyết, nhiệt độ cơ thể thường trở  về bình  thường vào  tuần  thứ  2  của bệnh. Tuy  nhiên cả 3 trường hợp này, bệnh nhân vẫn tiếp  tục sốt cao và chỉ hết sốt vào  tuần  lễ  thứ 4 của  bệnh. Trong bệnh  lý sốt xuất huyết Dengue, có  thể  gặp  các  trường  hợp  bội  nhiễm  vi  trùng.  Nhiễm  trùng do vi  trùng sinh mủ cũng  là một  nguyên  nhân  của  hội  chứng  thực  bào  máu.  Trường hợp bệnh nhân 2 và 3, kháng sinh được  ngưng  trước  khi  hết  sốt  do  không  tìm  thấy  ổ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 339 nhiễm  trùng  rõ  ràng  và  lâm  sàng  không  đáp  ứng với  loại kháng  sinh  đang dùng. Diễn  tiến  sau đó cho thấy bệnh nhân giảm sốt dần và hết  sốt vào tuần thứ 4 của bệnh. Ngoài biểu hiện sốt,  các dòng  tế bào máu ngoại biên  thấp và  chậm  phục hồi  cũng  là một biểu hiện gợi ý. Mặc dù  trong bệnh sốt xuất huyết Dengue có giảm dòng  bạch  cầu  và  tiểu  cầu  nhưng  các  số  lượng  các  dòng tế bào máu này thường trở về bình thường  vào tuần thứ 2 của bệnh. Ở bệnh nhân sốt xuất  huyết có biểu hiện hội chứng thực bào máu, sau  tuần lễ thứ 2, các chỉ số này vẫn tiếp tục thấp kéo  dài. Dòng hồng cầu giảm, ngay cả khi vào  sốc  dung  tích hồng  cầu  cũng  không  tăng  cao như  các  trường hợp  thông  thường dù không có chỉ  điểm xuất huyết quan trọng. Siêu âm bụng, bên  cạnh gan to, tràn dịch đa màng kéo dài cũng có  thể  thấy  lách  to  (bệnh nhân 1), đây  là một  tiêu  chuẩn của hội chứng thực bào máu. Sốt kéo dài  kèm  tràn dịch màng phổi, màng bụng với  tính  chất dịch dễ nhầm lẫn với nguyên nhân do lao.  Bệnh nhân 2 và 3 được hội chẩn và chuyển sang  bệnh viện chuyên khoa lao. Tuy nhiên diễn tiến  sau đó bệnh nhân  ổn định  tự nhiên mà không  cần dùng đến thuốc kháng lao.   Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH‐2004(2) và biểu hiện của bệnh nhân lúc chẩn đoán HLH  Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 1. Sốt >7 ngày Sốt 20 ngày Sốt 14 ngày Sốt 17 2. Lách to/siêu âm không có không 3. Giảm ≥ 2 trong 3 dòng máu ngoại biên Giảm 3 dòng Giảm BC, TC Giảm HC, TC Neutrophil count <1000/mm3 950/mm3 1990/mm3 6090/mm3 Hemoglobin <9 g/L 8,6 g/L 10,4 g/L 8,9 g/L Tiểu cầu <100.000/mm3 79.000/mm3 81.000/mm3 49000//mm3 4. Tăng Triglyceride máu (≥ 3 mmol/L) 2,83 mmol/L 4,39 mmol/L 3,11 mmol/L và/hoặc Fibrinogen ≤ 1,5 g/L 0,94 g/L 1,04 g/L 1,4 g/L 5. Ferritin >500 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L 6. Có hiện tượng thực bào máu trong tủy xương* Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH 7. Hoạt động của tế bào diệt tự nhiên giảm hoặc mất. Không làm được Không làm được Không làm được 8. CD 25 hòa tan >2400 IU/ml. Không làm được Không làm được Không làm được Ghi chú: Phần in đậm thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH‐2004  *: Thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Truyền máu và Huyết học TP HCM  Sốt  xuất  huyết  Dengue  có  biểu  hiện  hội  chứng  thực bào máu  là một  thể bệnh  sốt  xuất  huyết nặng, có thể vào sốc, tổn thương gan với  men  transaminase  tăng  hơn  1000  UI/L,  và  bilirubine máu tăng (bảng 1). Các báo cáo trước  đây  cho  thấy  sốt  kéo dài,  giảm  3 dòng  tế  bào  máu ngoại biên, suy đa cơ quan là các đặc điểm  của hội chứng  thực bào máu  liên quan đến sốt  xuất huyết Dengue(9,11). Bệnh diễn tiến phức tạp,  có thể tử vong. Nelson và cộng sự(5) đã báo cáo 7  trường  hợp  hội  chứng  thực  bào máu  ở  bệnh  nhân sốt xuất huyết tử vong và 2 trường hợp ở  bệnh nhân  sốt  xuất huyết nặng. Từ  đó  tác giả  này  cho  rằng  hội  chứng  thực  bào máu  là  giai  đoạn  cuối  của  bệnh  sốt  xuất  huyết. Gần  đây,  năm  2009,  tác giả Vijayalakshmi AM  ở Ấn  Độ  cũng  báo  cáo  1  trường  hợp  bệnh  nhân  nữ,  12  tuổi, bị hội  chứng  thực bào máu  liên quan với  sốt xuất huyết Dengue, đã tử vong sau 12 ngày  điều trị tích cực(11). Tuy nhiên cũng có nhiều báo  cáo cho thấy đây chỉ  là hiện tượng thoáng qua,  sau đó bệnh hồi phục tốt(3,9).  Phác  đồ  điều  trị  hội  chứng  thực  bào máu  HLH‐2004  được Hội  thực  bào  thế  giới  nghiên  cứu năm 2004 áp dụng cho trẻ em và người dưới  18 tuổi mắc hội chứng thực bào máu di truyền.  Điều trị này bao gồm hóa trị liệu, miễn dịch và  ghép(2). Hội  chứng  thực  bào máu  ở người  lớn,  cho đến nay vẫn sử dụng hướng dẫn chẩn đoán  và  điều  trị  theo HLH‐2004.  Vào  tháng  3  năm  2012,  Sở  Y  tế  TP  Hồ  Chí Minh  có  ban  hành  hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng thực  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 340 bào máu  dựa  trên  đề  xuất  của  bệnh  viện Nhi  Đồng 1(10). Theo hướng dẫn này, hội chứng thực  bào máu thứ phát nếu nặng thì có thể áp dụng  phác  đồ HLH‐2004 gồm  điều  trị nguyên nhân,  điều  trị  hỗ  trợ,  corticoides,  cyclosporin  A  và  etoposide. Hai bệnh nhân nhi bị hội chứng thực  bào máu liên quan đến sốt xuất huyết báo cáo ở  Bệnh  viện  Nhi  Đồng  1  có  sử  dụng  dexamethasone và cyclosporin A, cả 2 đều có kết  quả tốt(4). Một số báo cáo khác điều trị theo phác  đồ HLH‐2004 cũng có kết quả thuận lợi(7). Theo  tác giả Jain D(3), điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bệnh  thường  tự  giới  hạn  và  hồi  phục  hoàn  toàn,  không  để  lại  di  chứng.  Tất  cả  bệnh  nhân  của  chúng  tôi hồi phục hoàn  toàn mà  chưa  cần  sử  dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc độc tế  bào.   KẾT LUẬN  Sốt  xuất  huyết  Dengue  liên  quan  với  hội  chứng thực bào máu là một thể bệnh hiếm. Bệnh  có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue  nặng,  tổn  thương một hoặc nhiều cơ quan. Sốt  cao liên tục kéo dài, chậm hồi phục các dòng tế  bào máu ngoại biên  là các biểu hiện gợi ý chẩn  đoán. Một số trường hợp có thể nhầm với bệnh  lao tiếp nối sau sốt xuất huyết. Bệnh thường hồi  phục hoàn toàn, không để  lại di chứng mặc dù  trong y văn có ghi nhận một số trường hợp diễn  tiến nặng, dẫn đến tử vong. Điều trị chủ yếu là  hỗ  trợ,  có  hoặc  không  phối  hợp  với  corticosteroid và cyclosporin A.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Filipovich AH  (2009).ʺHemophagocytic  lymphohistiocytosis  (HLH)  and  related disordersʺ. Hematology  /  the Education  Program of  the American Society of Hematology. American  Society of Hematology. Education Program, 127‐31.  2. Henter  JI,  Horne  A,  Arico  M,  et  al  (2007).ʺHLH‐2004:  Diagnostic  and  therapeutic  guidelines  for  hemophagocytic  lymphohistiocytosisʺ. Pediatr Blood Cancer, 48, (2), 124‐131.  3. Jain  D,  Singh  T  (2008).ʺDengue  virus  related  hemophagocytosis: a  rare  case  reportʺ. Hematology,  13,  (5),  286‐8.  4. Lam  T.My,  Le  B.  Lien,  Wen‐Chuan  Hsieh,  Toshihiko  Imamura, Tran N. K. Anh, Phan N. L. Anh, Nguyen T. Hung,  Fan‐Chen Tseng, Chia‐Yu Chi, Ngo T. H. Dao, Duong T. M.  Le, Le Q. Thinh, Tran T. Tung, Shinsaku Imashuku, Tang C.  Thuong,  Ih‐Jen  Su3  (2009).ʺComprehensive  analyses  and  characterization  of haemophagocytic  lymphohistiocytosis  in  Vietnamese  childrenʺ.  British  Journal  of Haematology,  148,  301–310.  5. Nelson  ER,  Bierman  HR,  Chulajata  R  (1966).ʺHematologic  phagocytosis  in  postmortem  bone  marrows  of  dengue  hemorrhagic  feverʺ.  The  American  journal  of  the  medical  sciences, 252, (1), 68‐74.  6. Ramanathan M, Duraisamy G (1991).ʺHaemophagocytosis in  dengue  haemorrhagic  fever:  a  case  reportʺ.  Annals  of  the  Academy of Medicine, Singapore, 20, (6), 803‐4.  7. Ray  S,  Kundu  S,  Saha  M,  Chakrabarti  P  (2011).ʺHemophagocytic syndrome  in classic dengue Feverʺ.  Journal of global infectious diseases, 3, (4), 399‐401.  8. Szyper‐Kravitz  M  (2009).ʺThe  hemophagocytic  syndrome/macrophage activation syndrome: a final common  pathway of a cytokine stormʺ. The Israel Medical Association  journal: IMAJ, 11, (10), 633‐4.  9. Tan LH, Lum LC, Omar SF, Kan FK (2012).ʺ Hemophagocytosis in  dengue:  comprehensive  report  of  six  cases .ʺ  Journal  of  clinical  virology: the official publication of the Pan American Society for  Clinical Virology, 55, (1), 79‐82.  10. Sở Y  tế TP.HCM  (2012).ʺPhác  đồ hướng dẫn  chẩn  đoán và  điều  trị hội  chứng  thực bào máuʺ. Số 1380/SYT‐NVY, ngày  23/02/2012.  11. Vijayalakshmi  AM,  Ganesh  VR  (2009).ʺHemophagocytic  syndrome associated with dengue hemorrhagic feverʺ. Indian  pediatrics, 46, (6), 545.  12. Wong  KF,  Chan  JK,  Chan  JC,  Lim  WW,  Wong  WK  (1991).ʺDengue  virus  infection‐associated  hemophagocytic  syndromeʺ. American journal of hematology, 38, (4), 339‐40.  13. World Health Organization and  the Special Programme  for  Research  and Training  in Tropical Diseases  (2009), Dengue  guidelines  for  diagnosis,treatment,  prevention  and  control:  New  edition,  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014