Hội chứng tiền kích thích vòng vào lại nhĩ thất cơ chế, lâm sàng và điều trị

HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT CƠ CHẾ, LÂM SÀNG & ĐIỀU TRỊ TS Tôn Thất Minh MỞ ĐẦU • Năm 1930, wolff, Parkinson, white mô tả ECG 12 người trẻ, khoẻ:blốc nhánh chức năng+PR ngắn+nhịp nhanh tái phát. • Bệnh bẩm sinh, có đường phụ bất thường: dẫn truyền (DT) xuôi & ngược (đp hiện), chỉ DT ngược (đp ẩn). • Tỷ lệ 0.1-0.3% / người đo ECG. • Lâm sàng:nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT), hoặc rung nhĩ (RN) đ/ư thất nhanh,  rung thất. NN tái phát,  nội  không đ/ư  suy tim, tác dụng phụ của thuốc . HÌNH THAÙI & CÔ CHEÁ NNVLNT • * Tiền kích thích: xung động nhĩ thất sớm hơn so với dẫn truyền bình thường qua nút nhĩ thất. • * Hội chứng tiền kích thích = tiền kích thích + nhịp nhanh. • Nhóm nghiên cứu tiền kích thích Châu Âu phân loại: • 1. Nối tắt nhĩ thất. • 2. Nối kết nút NT-tâm thất. • 3. Nối kết bó- tâm thất. • 4. Nối tắt qua nút nhĩ thất: • -Nhĩ-bó His • -Nhĩ-nút NT (=dt chuyên biệt) • -DT chuyên biệt nhanh qua nút nhĩ thất • Phân biệt nút-thất với nhĩ-bó &nút-bó;trước đây gọi sợi Mahaim HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÅU CUÛA TIEÀN KÍCH THÍCH Sơ đồ giải phẩu của tiền kích thích 1 Đường nối tắt trong nút  Đường nới tắt nhĩ - nút  Đường nối tắt nút - thất  Đường nối tắt nhĩ - thất  Đường nối tắt nhĩ - His  Đường nối tắt bó thất CÁC HÌNH THỨC NỐI KẾT CÁC HÌNH THỨC KẾT NỐI • A. Dẫn truyền bình thường • B. Bó James bỏ qua nút AV nối với bó His, biểu hiện PR ngắn và QRS bình thường. • C. Bó Mahaim xuất phát từ bó His, biểu hiện PR bình thường, QRS biến dạng với sóng delta. • D. Bó Kent với PR ngắn và sóng delta. • E. Bó James và Mahaim với PR ngắn và sóng delta. • F. Bó Kent và Mahaim với PR ngắn và sóng delta. HÌNH THAÙI & CÔ CHEÁ NNVLNT • 1.NỐI TẮT NHĨ THẤT • -H/C WPW điển hình: PR 0.12giây,sóng delta, QRS  0.12giây • -PR & mức độ TKT phụ thuộc: • Thời gian DT qua nút NT & His-Purkinje • Thời gian DT từ nút xoang đường phụ (khoảng cách nút xoangđường phụ, thời gian trơ & DTcủa tâm nhĩ). • Thời gian DT qua đường phụ ( chiều dài, độ lớn). • -PR 0.12giây:dt nhĩ hay đp chậm trễ TKT xãy ra sau khởi đầu phức bộ QRS không có sóng delta & QRS rộngTKT dấu mặt ( inapparent) (chẩn đoán nhờ KSĐSL). HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • -Vidaillet, 3.4% BNTKT di truyền cho thế hệ thứ nhất, tỷ lệ này cao so với cộng đồng (p 0.0001). • -10% BN Ebstein có đp bên phải, 5% NNTT bị Ebstein. • -Deal 5% BN có đp trái & 45% có đp phải, kèm bệnh tim thực thể. • -40-80% có đường nối tắtNN: thường gặp nhất là NN xuôi chiều. • -20% co ùđường nối tắtRN,CN; tỷ lệ này cao hơn người bình thường _ RN ở BN có đp hiện nhiều hơn ẩn,dù có cùng vị trí & tần số nhịp nhanh. HÌNH THÁI &CƠ CHẾ NNVLNT • 2. ÑAËC ÑIEÅM SINH LYÙ CUÛA ÑÖÔØNG NOÁI TAÉT NHÓ THAÁT • - Daãn truyeàn qua ñöôøng noái taét nhó thaát:” taát caû hoaëc khoâng”,khi kích thíchDT khoâng trì hoaõn (PR khoâng ñoåi) hoaëc bloác ñoät ngoät. • - Daãn truyeàn chaäm daàn / ñöôøng noái taét: DT nhanh PR0.12giaây, nuùt- boù, nuùt-thaát; ñaây laø daïng hieám gaëp. • - Daãn truyeàn töøng luùc (intermittent), coù theå do: • .DT trong nhó keùo daøi • .DT qua nuùt NT  • .DT qua noái taét keùo daøi • .phoái hôïp nhöõng yeáu toá treân • HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • 3.KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ • Khảo sát điện sinh lý giúp: • (1) Xác định chẩn đoán • (2) Tìm hiểu cách khởi phát nhịp nhanh • (3) Định vị đường nối tắt • (4) Chứng minh đường nối tắt tham gia vào nhịp nhanh • (5) Đánh giá thời gian trơ của đường nối tắt & sự liên quan đến loạn nhịp đe dọa tính mạng. • (6) Chấm dứt nhịp nhanh • (7) Góp phần hướng dẫn điều trị bằng thuốc. HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • . Định vị đường nối tắt: • Rosenbum chia type A&B hiện nay không áp dụng. • Mark E. Josephson chia 5 vùng: • -Trước vách • -Sau vách • -Thành tự do thất phải • -Thành tự do thất trái • -Thành bên thất trái • Định vị dựa trên sóng delta/ECG có những hạn chế Lập bản đồ nội mạc cho kết quả chính xác vị trí, số lượng, tính chất đường phụ. HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • Sơ đồ định vị đường phụ: TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • -Biểu hiện lâm sàng: thay đổi, phát hiện tình cờ, không hoặc có triệu chứng (nhịp nhanh,rung thất) • -Trẻ1 tuổi với TKT+NN khi lớn TKTcó thể biến mất+NN • -Trẻ lớnNN tái phát, tuổi trưởng thành hay có RN (Paul & cs) • -Triệu chứng: hồi hộp, tức ngực,khó thở, ngất, đột tử. • -Ngất  RLhuyết động ( theo Leitch do đ/ư vận mạch bất thường đối với loạn nhịp) • -Đột tử:  1/1000 /năm/ Bn có TKT do RNRT • TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • 1. PHƯƠNG THỨC ĐÁNH GIÁ: • -Khai thác tiền sử, bệnh sử chi tiết cuả NN và các triệu chứng liên quan, đáp ứng với điều trị. • -Siêu âm 2D nên thực hiện thường quy để đánh giá bệnh tim cấu trúc. • -Phân tầng nguy cơ: chia thành 3 nhóm chính • .Nặng: RN rất nhanh hay RT+NN thường xuyên • .Nhẹtrung bình : NN nhưng không thường • xuyên và Bn chịu đựng khá tốt. • .Tiền KTT trên ECG không có triệu chứng TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • Nếu RN nhanhRT=cắt đốt, nếu không thực hiện được= thuốc chống loạn nhịp nhóm I hoặc III và  RN. • Nguy cơ đột tử thấp ở Bn có đp ẩn, TKT từng lúc. • Đánh giádt qua đp và nguy cơ đột tử (không xâm lấn) khi RN xãy ra bằng tiêm TM Ajmaline, procainamide, disopyramide 2 khả năng: • - Mất dấu hiệu TKTđp có thời gian trơ dài  nguy cơ đột tử do RT thấp. • - Vẫn còn sóng deltanguy cơ đột tử do RT cao • KSĐSL xâm lấnđánh giá số lượng, vị trí , dẫn truyền đp, cơ chế nhịp nhanhtiêu chuẩn vàng đánh giá nguy cơ TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • 2. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT: • ECG lúc nhịp xoang có thể thấy sóng delta hay có thể bình thường. • a/ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất xuôi chiều: • - Phức bộ QRS hẹp, đôi khi blốc nhánh trái hay phải chức năng, tần số nhịp nhanh khoảng 120 – 250 lần / phút. • - Dẫn truyền ngược chiều qua đường phụ thì nhanh và ít thay đổi. • - Dẫn truyền xuôi chiều qua nút nhĩ thất bị ảnh hưởng bởi thần kinh tự chủ. Do vậy, độ dài chu kỳ nhịp nhanh phụ thuộc vào dẫn truyền xuôi chiều. • TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • b/ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều: • -Phức bộ QRS rộng mà không có dấu hiệu điển hình blốc nhánh phải hay trái, nhưng phức bộ QRS lúc NN tương tự như phức bộ QRS lúc tiền kích thích. • -Cần phân biệt với nhịp nhanh thất vì phức bộ QRS rộng, P khó xác định, không có chứng cớ phân ly nhĩ thất , blốc nhĩ thất trong lúc nhịp nhanh. NNVLNTNC nên nghĩ đến nếu BN trẻ, không bệnh tim cấu trúc, ECG có sóng delta (tuy nhiên nếu dẫn truyền qua nút nhĩ thất nhanh thì biểu hiện sóng delta tối thiểu hoặc không có dù đang có dẫn truyền qua đường phụ từ nhĩ xuống thất). SƠ ĐỒ VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT CÁC HÌNH THỨC VVL NHĨ THẤT ECG NHỊP NHANH VVLNT XUÔI CHIỀU H/C WPW với nhịp nhanh trên thất do VVL nhĩ thất. Các chuyển đạo bên P là nhịp xoang bình thường ECG H/C WPW TỪNG LÚC H/C WPW từng lúc (Intermittent WPW Sy.) ECG RUNG NHĨ ĐÁP ỨNG THẤT QUA ĐP HIỆN TỪNG LÚC H/C WPW với rung nhĩ ECG RUNG NHĨ ĐÁP ỨNG THẤT QUA ĐP HIỆN H/C WPW với rung nhĩ ECG NNTT DO VVLNT / H.C WPW H/C WPW với nhịp nhanh trên thất do VVL nhĩ thất ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • Hiệu quả của những phương pháp điều trị loạn nhịp: • Thuốc chống Phẩu thuật Cắt đốt qua Kích nhịp • loạn nhịp catheter điều trị • Bản chất loạn nhịp Bị thay đổi Bị loại bỏ Bị loại bỏ Không thay đổi • Chi phí ngắn hạn + +++ ++ ++ • Cần TT chuyên khoa Không Có Có Có • Hiệu quả lâu dài ++ +++ +++ + ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT 1.Điều trị bằng thuốc: a/ Cơ chế tác dụng của thuốc trong nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: -Thuốc tác dụng trên nút nhĩ thất: Adenosine: chỉ tiêm tĩnh mạch Ức chế : propranolol, metoprolol, atenolol Ức chế calci: verapamil, diltiazem Digitalis: kéo dài thời gian trơ &dẫn truyền NT,  thời gian trơ đp 30% Bn đáp ứng thất khi có RN  đ/v đp hiện  khi chắc không có nguy cơ đ/ư thất nhanh lúc RN, hay Digitalis không làm ngắn thời gian trơ đp. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • -Thuốc có tác dụng ưu thế trên đường phụ: • . Procainamide, disopyramide và quinidine. • . Lidocaine có thể  thời gian trơ và dẫn truyền cuả một số đpï,  thời gian trơ một số đp dã có thời gian trơ ngắn trước đó. • Nếu sử dụng một thuốc điều trị không hiệu quảphối hợp một thuốc  thời gian dẫn truyền nút nhĩ thất + một thuốc  thời gian trơ cuả đp thành công. • Amiodarone: ngoài tác dụng  thời gian dẫn truyền & trơ cuả nút NT và đp, thuốc còn có tác dụng ngừa cơn nhịp nhanh nhờ tác dụng  ngoại tâm thu là nguyên nhânNN. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • Sơ đồ tác dụng của thuốc chống loạn nhịp trong hội chứng tiền kính thích ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • b/ Điều trị cấp thời cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: • -Nghiệm pháp kích thích phế vị: Valsava, xoa xoang cảnh. • -Nếu không thành công: 95% cắt được cơn bằng Adenosine, Ve. • Adenosine 6mg TTM nhanh, sau 2-5ph TTM nhanh 12mg • Td Adenosine  bởi Theophylline, caffeine,  dipyridamole • Td phụ:- khó thở, đỏ mặt, tức ngực thoáng qua. • -12% Bn bị RN (tự hết) khi TTM 12 mg Adenosine. • Verapamil 5-10 mg TTM (2 ph), theo dõi liên tục ECG,HA Verapamil không nên cho Bn có đp dẫn truyền xuôi chiều & có nguy cơ RN nên dùng Adenosine để cắt cơn nhịp nhanh. • Ngược lại NN tái phát sớm sau  Adenosine  Verapamil • Td phụ: -suy tim, suy nút xoang,  HA • ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • c/ Điều trị phòng ngừa nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: • -NN rất ít xãy ra, ít triệu chứngkhông cần  phòng ngừa có thể  từng đợt khi NN hay dùng np kích thích phế vị. • -NN thường xuyên, có triệu chứng  thuốc  thời gian dẫn truyền &trơ cuả nút NT hay đp, một thuốc, phối hợp. • -NN dẫn truyền qua đp hiện  KT nhĩ qua thực quản hay TM để phát hiện RN, nếu có & RR < 250 mili giây không  Digitalis, (-), Ca(-). cắt đốt. • -NN có rối loạn huyết độngKSĐSL+ thích hợp, KSĐSL còn giúp đánh giá tác dụng thuốc điều trị. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • 2. Cắt đốt đường phụ bằng năng lượng tần số radio qua catheter • a/ Kỷ thuật đặt catheter: • * Bên trái: phương pháp ngược dòng đm chủ # xuyên vách • -Ngược dòng đm chủ không thực hiện được Bn bị tắc hẹp • đm đùi, đm chậu, đm chủ hay có van đm chủ nhân tạo . • * Bên phải: qua tm chủ dưới hay trên. • -Qua tm chủ dưới tránh chọc tm cánh tay, dưới đòn, cổ •  tránh nguy cơ TKMP. • -Một số trường hợp phải thay đổi catheter có độ cong • khác nhau & phải dùng ống dẫn để đặt catheter. ĐIỀU TRỊ CẮT ĐỐT RF QUA CATHATER ĐIỀU TRỊ CẮT ĐỐT RF QUA CATHATER ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • b/ Định vị đường phụ: • - Phân tích hình thái sóng delta. • - Lập bản đồ nội mạc: • * Bên trái:  vòng van 2 lá. • * Bên phải:  vòng van 3 lá. • * Trường hợp đặc biệt: trong xoang vành, đm vành P • - Tìm điện thế đường phu (đtđp)ï: • * Đường phụ hiện: đtđp & V/ IECG xãy ra đồng thời hay trước sóng delta. • * Đường phụ ẩn: đtđp & hoạt hoá nhĩ đến sớm nhất trong lúc KT từ thất hay NN xuôi chiều. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • d/ Hiệu quả: • -Nhiều nghiên cứutỷ lệ thành công > 90%. Thay đổi từ • 95-100%, ngọai trừ vùng giữa vách là 87% (gần bó His) • -Đại học Michigan với 661 Bn: • .Tỷ lệ thành công 96% • .Số lần cắt đốt trung bình: 6.78.1 • .Thờigian thủ thuật trung bình: 10467 phút • .Thời gian chiếu tia trung bình: 4333 phút • e/ Đường dt phụ ở thượng tâm mạc: • -Đại học Michigan có 5/429 Bnlập bản đồ nội mạc và • cắt đốt trong xoang vành dễ thủng xoang vành. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • f/ Hiệu quả muộn: • -Một số trường hợp vẫn còn đp sau cắt đốt, nhưng sau vài giờ hay nhiều tuần thì biến mất. • -Ở ĐH Michigan 15% Bn vẫn còn đp sau lần cắt đốt sau • cùng,  trường hợp này đp bị loại bỏ thoáng qua trong một hay nhiều lần cắt đốt, do đp gần bờ tổn thương, sau đó mới bị cắt đứt hoàn toàn do phản ứng viêm. • g/ Tỷ lệ tái phát: • -10% trong vòng 3 tháng sau cắt đốt. Do đốt nóng không đủmất đp thoáng qua, sau đó phục hồi dẫn truyền lại. • h/ Biến chứng: • - Tỷ lệ biến chứng: 2 - 7% • - Để tránh b/c thuyên tắc  Aspirin trong 2 tháng ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • 3. Sự lựa chọn điều trị: Biểu đồ so sánh chi phí điều trị của các phương pháp * ER: Emergency room Nguoàn: Kalbfleisch. Am, J. Cardiol, 1992; 70: 218 KẾT LUẬN • -NNVLNT đứng hàng thứ hai trong NNTT, khá phổ biến, hay tái phát, điều trị nan giải, do đó cần hiểu rõ bản chất là do đường dẫn truyền phụ bẩm sinh, tạo ra nối tắc bất thường trong tim, gây ra những cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất mà cơ chế chính là do vòng vào lại nhĩ thất. • -Dựa trên lâm sàng và các phương pháp đánh giá có hoặc không dùng thuốc, cũng như phương pháp khảo sát điện sinh lý giúp tiên lượng những nguy cơ, giúp xác định cơ chế, vị trí, số lượng đường phu cuả vòng vào lại để quyết định hướng điều trị.ï KẾT LUẬN • -Điều trị bằng thuốc thì tránh được các tai biến do các phương pháp điều trị xâm lấn gây ra, nhưng phải điều trị lâu dài, tốn kém hơn, phải chịu tác dụng phụ cuả thuốc, nhất là có thể không kiểm soát hoàn toàn được cơn nhịp nhanh; tuy nhiên đôi lúc cũng cần thiết trong một số trường hợp mà phương pháp điều trị cắt đốt không thực hiện được hoặc thất bại. • -Điều trị cắt đốt qua catheter có ưu điểm là điều trị triệt để, tỷ lệ thành công cao (>95%), ít tái phát, tỷ lệ biến chứng thấp, đã chứng tỏ ưu thế vượt trội trong lĩnh vực điều trị nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất. XIN CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN