Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách với dao điện đơn cực điều trị các bệnh lý có chỉ định cắt lách ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 49 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH VỚI DAO ĐIỆN ĐƠN CỰC ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ CÓ CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH Ở TRẺ EM Phạm Văn Phú*, Hàn Cảnh Định*, Phan Xuân Cảnh*, Võ Xuân Thành*, Nguyễn Văn Phiên*, Lê Bá Thao*, Bùi Thiên Thịnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Trình bày kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách với dao điện đơn cực điều trị các bệnh lý có chỉ định cắt lách ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả các trường hợp lách lớn bệnh lý có chỉ định cắt lách ở trẻ em. Phẫu thuật nội soi được tiến hành với tư thế treo lách, dùng 3 trocar: rốn 10 mm dùng đặt đèn soi và lấy lách sau cắt, hố chậu trái 10 mm để dùng haemolock nếu có và sau mổ để đặt dẫn lưu hố lách, thượng vị 5 mm. Lách sau khi giải phóng toàn bộ, được cho vào túi dùng kéo lớn đưa qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái để cắt nhỏ trong túi chứa và sau đó được lấy dần qua lỗ trocar rốn. Đặt dẫn lưu hố lách qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái. Kết quả: Từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2014 có 8 trường hợp được được phẫu thuật, 5 nam; tuổi từ 5- 15. Tất cả các trường hợp đều có kết quả tốt, xuất viện sau 5 ngày, không có tai biến và biến chứng, theo dõi đến 1 tháng sau mổ đều ổn định. Kết luận: Cắt lách nội soi với dao điện đơn cực ở trẻ em có tính khả thi cao, tuy nhiên số liệu còn ít nên cần nghiên cứu thêm nữa. Từ khóa: Nội soi cắt lách. ABSTRACT THE THE SOON RESULTS OF LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY WITH UNIPOLAR KNIFE FOR DISEASES OF INDICATED SPLENECTOMY IN CHILDREN Pham Van Phu, Han Canh Định, Phan Xuan Canh, Vo Xuan Thanh, Nguyen Van Phien, Le Ba Thao, Bui Thien Thinh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 49 - 55 Objective: To present the soon results of laparoscopic splenectomy with unipolar knife for diseases of splenomegaly in children. Method: Prospective, descriptive. The patients were applied laparoscopic splenectomy with unipolar knife. Results: From Octorber, 2008- Octorber, 2014, there were 8 cases, age: 5 – 15 years old, endergoing laparoscopic splenectomy. The soon results were good, no complication, postoperative followed up 4 weeks were stable. Conclusions: Laparoscopic splenectomy in children may be carried out safe and feasible in provincial hospitals. Key words: Laparoscopic splenectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi cắt lách- là phẫu thuật cắt bỏ lách to bệnh lý hoàn toàn bằng đường nội soi- được Delaitre ở Paris thực hiện lần đầu tiên năm 1991và sau đó được chấp nhận là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật cắt lách nhờ các ưu điểm như phẫu thuật ít xâm lấn, thẩm mỹ, bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, ít đau sau mổ và các ưu *Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. Tác giả liên hệ: BS. Phạm Văn Phú, ĐT: 0914004337, Email: [email protected]. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 50 điểm này càng có ý nghĩa hơn với các bệnh nhân nhi(1,7,11,12). Nhờ các tiến bộ về máy móc trang thiết bị dụng cụ phục vụ mổ nội soi như dao cắt siêu âm, dao hàn mạch, Ligasure, các clip cặp mạch máu, bàn tay hỗ trợ việc cắt lách bằng phẫu thuật nội soi sẽ thuận lợi hơn rất nhiều khi giải phóng các mạch máu và hiện đã được ứng dụng rộng rãi ở các trung tâm lớn trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tuy nhiên các dụng cụ này rất đắt tiền(7,9,10,8). Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh với những dàn máy nội soi trang bị tối thiểu với dao điện đơn cực thì việc xử lý các mạch máu cuống lách có đảm bảo không, sau khi cắt lách việc lấy lách ra ngoài như thế nào để đạt yếu tố thẩm mỹ ? Nói chung là tại các bệnh viện chỉ trang bị dàn máy mổ nội soi với trang bị tối thiểu thì việc cắt lách nội soi có khả thi không ? Từ năm 2008 khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu triển khai ứng dụng cắt lách nội soi với dao điện đơn cực. Đề tài nhằm báo cáo kết quả sớm cắt lách bằng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý có chỉ định cắt lách ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách với dao điện đơn cực điều trị các bệnh lý có chỉ định cắt lách ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhi được phẫu thuật nội soi cắt lách với dao điện đơn cực. Các bệnh nhi lách lớn bệnh lý có chỉ định cắt lách. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhi không đủ điều kiện gây mê nội khí quản, không đủ điều kiện để tiến hành phẫu thuật nội soi. Các bệnh nhi có lách lớn khổng lồ với đường kính lách lớn nhất > 20 cm. Địa điểm Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định. Thời gian Tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2014. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả. Các bước tiến hành Hội chẩn với các bác sỹ Nhi khoa và Huyết học với các trường hợp bệnh nhi lách lớn bệnh lý và có chỉ định cắt lách. Chuẩn bị các xét nghiệm tiền phẫu thường qui, lên lịch mổ phiên. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm nghiêng phải khoảng 600. Đặt trocar rốn cho đèn soi và 2 trocar thao tác dưới bờ sườn trái (5 mm) và hố chậu trái (10 mm) để có thể dùng Clip hoặc Hemolock và sau mổ được dùng để đặt ống dẫn lưu hố lách. Sau khi bơm hơi, thăm dò ổ bụng và gỡ dính nếu có để tiếp cận cực dưới lách, dùng dao điện đơn cực cắt dây chằng lách đại tràng, hoành đại tràng, hạ đại tràng góc lách, mở túi cùng hậu cung mạc nối đồng thời với cắt mạch vị mạc nối để vào hậu cung mạc nối. Cắt dây chằng vị lách cùng các động mạch vị ngắn từ cực dưới lên cực trên lách, thấy rõ đuôi tụy và cuống lách, mở phúc mạc thành sau bộc lộ động mạch và tĩnh mạch lách. Đưa lách sang phải, cắt dây chằng lách – thận, hoành - lách từ dưới lên trên, lách chỉ còn liên quan đến đuôi tụy. Phẫu tích cuống lách, xử lý động mạch và tĩnh mạch lách bằng buộc chỉ hoặc Hemolock, trong quá trình phẫu tích lách tùy theo vị trí phẫu tích mà có thể tạo thêm thuận lợi bằng cách sử dụng linh hoạt các tư thế của bàn mổ để hỗ trợ thêm như nâng cao đầu, nghiêng thêm sang phải. Bệnh phẩm được cho vào túi nilon, dùng kéo lớn đưa vào ổ bụng qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái cắt lách trong túi thành các mảnh nhỏ, hút hết máu. Dẫn lưu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 51 hố lách bằng ống chất dẻo qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái. Bơm rửa hút sạch dịch trong ổ bụng và đưa túi đựng lách ra lỗ trocar rốn đã được banh rộng, dùng pince cặp bóp nát các mẫu lách và lấy dần ra ngoài qua lỗ trocar rốn. Sau mổ: Theo dõi các biến chứng, sử dụng kháng sinh, chăm sóc vết mổ, rút dẫn lưu ổ bụng khi khô dịch. Đánh giá kết quả Dựa vào tình trạng bệnh nhân trong và sau mổ, các tai biến và biến chứng, kết quả sau mổ. KẾT QUẢ Từ tháng 10/ 2008 – 10/2014 tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định có 8 bệnh nhân cắt lách nội soi được mổ cùng một nhóm phẫu thuật viên, trong đó Nam: 5, nữ: 3; Tuổi: từ 5 – 15, thường gặp nhất: 8 tuổi. Bảng1: Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tuổi Giới Lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm 5 nam Lách lớn, giảm tiểu cầu, hội chứng giả Cushing Siêu âm, Giảm tiểu cầu 7 nam Lách lớn, thiếu máu Siêu âm, Huyết đồ, tủy đồ giảm 3 dòng 8 nam Lách lớn, thiếu máu Siêu âm, Thiếu máu 14 nữ Lách lớn, thiếu máu Siêu âm, CT-scanner Thiếu máu 10 nam Lách lớn, thiếu máu Siêu âm, Thiếu máu, Thalassemie 8 nữ Lách lớn, thiếu máu Siêu âm, CT-scanner Huyết đồ, tủy đồ giảm 3 dòng 15 nam Lách lớn, thiếu máu Siêu âm, CT-scanner Huyết đồ, tủy đồ giảm 3 dòng 8 nữ Lách lớn, thiếu máu Siêu âm, CT-scanner Huyết đồ, tủy đồ giảm 3 dòng Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng thiếu máu và lách lớn ở các mức độ khác nhau. Bảng 2: Chẩn đoán. Chẩn đoán trước mổ Số lượng Tỉ lệ % Giảm tiểu cầu vô căn 1 12,5 Cường lách 4 50,0 Thalassemie 3 37,5 Bảng3: Đặc điểm bệnh học, thời gian mổ, kết quả: Lách lớn độ Thời gian mổ( phút) Rút ống dẫn lưu sau mổ (ngày) Số trocar Nằm viện sau mổ (ngày) Kết quả II 100 3 3 5 Tốt III 120 3 3 5 Tốt IV 120 3 3 5 Tốt IV 150 3 3 5 Tốt III 120 3 3 5 Tốt IV 120 3 3 5 Tốt IV 150 3 3 5 Tốt IV 120 3 3 5 Tốt Nhận xét: Đa số trường hợp là lách lớn độ III, IV. Tất cả các lách sau khi cắt xong được cho vào túi cắt dùng kéo lớn đưa qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái cắt thành mảnh, bóp nát và lấy qua lỗ trocar rốn. Tất cả các trường hợp đều được đặt dẫn lưu hố lách qua lỗ trocar 10 mm ở hố chậu trái. Kết quả hình ảnh vi thể : các mẫu lách đều có hình ảnh cường lách. Không có tử vong, trong và sau mổ không có tai biến, biến chứng. Tất cả các bệnh nhi theo dõi trong 1 tháng sau mổ đều ổn định có xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường không có chỉ định truyền máu. BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật cắt lách nội soi do bệnh lý huyết học như xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, giảm tiểu cầu tự miễn trong đó chủ yếu là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, cường lách, thiếu máu huyết tán , hiện nay đã có nhiều tác giả cắt lách nội soi trong các trường hợp bệnh lý ác tính tuy nhiên vẫn còn nhiều bàn cãi, chúng tôi không trường hợp nào có bệnh máu ác tính. Các bệnh nhân vào viện vì thiếu máu, lách lớn và tiền sử có truyền máu ít nhất là 1 lần. Có 1 bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn đã được điều trị corticoide lâu ngày gây hội chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 52 giả Cushing, còn lại là bệnh nhân cường lách và Thalassemie. Về kích thước lách các bệnh nhân của chúng tôi đa số là lách lớn độ IV, chỉ có 1 trường hợp lách lớn độ II. Từ 2007 đến 2009, Nguyễn thanh Liêm cắt lách nội soi cho 14 bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu, hồng cầu nhỏ hình cầu, thiếu máu tự miễn, Nguyễn Hoàng Bắc cắt lách cho các bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn cho kết quả sau mổ rất tốt(7,9). Theo Habermalz cắt lách nội soi được chỉ định cho các lách lớn (lách có d ≤ 15 cm), với lách khổng lồ (d > 20 cm) thì nên phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ. Với các trường hợp tăng áp cửa do xơ gan cần cân nhắc cắt lách nội soi như 1 chống chỉ định. Về kỹ thuật Chúng tôi đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng phải khoảng 600, vào ổ bụng bằng 3 trocar, rốn cho đèn soi, hố chậu trái 10 mm để có thể dùng clip hoặc hemolock. Phẫu tích thường bắt đầu ở cực dưới, cực trên, vào hậu cung mạc nối xử lý động mạch lách rồi tĩnh mạch lách. Trong quá trình phẫu tích lách thường chúng tôi thay đổi thêm tư thế bàn mổ để tạo được phẫu trường tối ưu. Habermalz với tư thế nằm ngửa có thể dễ dàng đi vào hậu cung mạc nối để đến cuống lách nhưng sẽ khó khăn khi cắt các dây chằng lách cũng như xử lý các mạch máu ở mặt lưng và sau lách. Với tư thế nằm nghiêng hay “ kỹ thuật treo lách” của Delaitre việc cắt các dây chằng lách sẽ thuận lợi hơn, cũng có thể nghiêng hẳn 900 sẽ dễ phẫu tích cuống lách hơn, kiểm soát tốt đuôi tụy nên thời gian mổ sẽ rút ngắn và có thể áp dụng cho lách khổng lồ(1,4). Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 125 phút (100- 150 phút), Nguyễn Hoàng Bắc 90 phút (50-140 phút), Nguyễn Tấn Cường 186 phút, Nguyễn Thanh Liêm 100 phút cho thấy việc phẫu thuật nội soi cắt lách với dao điện đơn cực tuy thời gian mổ có dài hơn so với Nguyễn Thanh Liêm và Nguyễn Hoàng Bắc nhưng không đáng kể(7,8,9). Ji so sánh việc phẫu tích lách đường trước và đường sau bên tác giả thấy rằng đường sau bên hiệu quả và an toàn hơn đường trước với các lách có d < 30 cm(4). Machado sử dụng dụng cụ bộc lộ rốn lách theo 3 góc làm tăng độ an toàn khi xử lý cuống lách nhất là khi đuôi tụy dính chặc vào các mạch máu rốn lách(6). Hiện nay các tuyến tỉnh chủ yếu là sử dụng dao điện đơn cực, loại dao này có các hạn chế như : Các máy phát điện tiếp đất có thể gây ra những tổn thương tại chỗ kế tiếp nhau thường ở những vùng như tay hoặc chân. Nguyên nhân là do dòng điện luôn tìm kiếm con đường để trở về đất, nên bất cứ vật kim loại nào tiếp xúc ngẫu nhiên với bệnh nhân, như là cái giá kim loại để treo dịch truyền hoặc để đựng monitor theo dõi bệnh nhân, bàn mổ có thể xem như là 1 điện cực hấp dẫn dòng điện và làm trệch hướng trở về của dòng điện. Dòng điện này sẽ tập trung và làm bỏng bệnh nhân tại chỗ nơi mà dòng điện tiếp xúc với vật kim loại để cố gắng thoát ra khỏi cơ thể. Do đó, xảy ra hiện tượng phẫu thuật viên đang dùng dao mổ điện ở vùng bụng mà bệnh nhân bị cháy bỏng điện ở tay hoặc chân và các dao này vẫn thường được sử dụng ở các bệnh viện tuyến huyện, tỉnh. Phẫu thuật nội soi dùng dao mổ đơn cực có thể làm tăng thêm các nguy cơ như: tiếp xúc trực tiếp: điều này có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng trên bệnh nhân mà không lường trước được. Phẫu thuật viên cố ý tạo tiếp xúc trực tiếp: chạm đầu dao điện đang hoạt động vào dụng cụ khác để cầm mạch máu nhỏ hay chỗ đang chảy máu hoặc đôi khi phẫu thuật viên vô ý chạm đầu dao điện đang hoạt động vào dụng cụ khác ở ngoài phẫu trường; tiếp xúc điện dung: xảy ra khi 2 vật dẫn điện được tách riêng bởi 1 lớp cách điện nếu lớp cách điện trên dụng cụ nội soi bị tróc, chỗ bị tróc lớp cách điện càng nhỏ, dòng điện tập trung càng cao, gây ra tổn thương càng nghiêm trọng hoặc nguy cơ cháy nổ trong phòng mổ, cháy bỏng tại chỗ: khi sử dụng hệ thống máy phát tiếp đất. Khi điện cực thu hồi tiếp xúc không tốt với cơ thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 53 bệnh nhân cháy bỏng có thể xảy ra tại chỗ điện cực thu hồi. Các máy hiện nay đều có hệ thống theo dõi để bảo đảm sự tiếp xúc của điện cực thu hồi với bệnh nhân. Dao điện chúng tôi sử dụng trong mổ là đơn cực thường sẽ có nhiều nguy cơ hơn khi mổ so với các loại dao khác như dao siêu âm, hàn mạch, ligasure do đó thời gian mổ sẽ lâu hơn, việc lắp đặt thiết bị cần tuân thủ chặt chẽ theo quy trình hướng dẫn tránh xảy ra tai biến về điện, khi phẫu tích chúng tôi phải đi từng mẫu nhỏ, cầm máu kỹ, các mạch máu khoảng 2 mm trở lên phải buộc chỉ, hạn chế kẹp clip kim loại vì có thể chạm điện khi bóc tách tiếp hoặc bị tuộc. Kết quả là tất cả các trường hợp của chúng tội đều có kết quả tốt, không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Nếu sử dụng dao siêu âm, staper mạch nội soi, stapler GIA sẽ kiểm soát mạch tốt hơn, giảm mất máu và mổ nhanh hơn. Dao hàn mạch, ligasure, dao siêu âm sử dụng rất tốt cho các mạch đến 7mm nên rất an toàn, giảm thời gian mổ. Esposito so sánh mổ mở cắt lách với mổ nội soi cho thấy thời gian mổ nội soi lâu hơn (170 phút so với 100 phút), ngày nằm viện ngắn hơn. Hasan cắt lách nội soi giảm nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe dưới hoành, nhiễm khuẩn phổi, giảm thời gian điều trị phục hồi nhanh hơn(2). Theo Lee, Nguyễn Tấn Cường với những phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm hoặc lách lớn khổng lồ nên triển khai cắt lách nội soi với bàn tay trợ giúp trước sau đó mới triển khai cắt lách hoàn toàn bằng nội soi. Các trường hợp chúng tôi đều phẫu thuật thành công khi sử dụng 3 trocar, 2 trocar 10 mm ở rốn và hông trái, 1 trocar 5 mm ở dưới sườn trái nhờ áp dụng kỹ thuật treo lách và llinh hoạt thay đổi tư thế bàn mổ để tạo khoang phẫu trường thuận lợi. Theo Hasan đa số tác giả sử dụng 5 trocar, Park dùng 4 trocar(2). Để lấy lách ra ngoài thường là cho vào túi cắt nhỏ, bóp nát và lấy qua lỗ trocar rốn như chúng tôi và đa số tác giả hoặc có thể lấy lách qua đường rạch Pfannenstiel hoặc dùng dao siêu âm hoặc dùng Morcellator để nghiền lách(9). Các biến chứng cắt lách nội soi Trong 8 trường hợp cắt lách nội soi chúng tôi chưa gặp tai biến, biến chứng nào vì chúng tôi phẫu tích từng ít một, tạo phẫu trường thật tốt, cầm máu kỹ. Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi có dài hơn các tác giả khác vì chúng tôi muốn sử dụng kháng sinh sau mổ đủ 5 ngày nhằm tránh các nguy cơ nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch sau cắt lách. Theo nghiên cứu của Targarona tỉ lệ chuyển mổ mở 7,4%, biến chứng 18%. Các biến chứng hay gặp như thoát vị lỗ trocar, thủng tạng, viêm tụy, rò tụy, tắc ruột, viêm phổi, huyết khối, sót lách phụ, chảy máu ổ bụng, chảy máu lỗ trocar, nhiễm khuẩn(14). Nguyễn Thanh Liêm có 2/12 trường hợp chuyển mổ mở do chảy máu, Nguyễn Hoàng Bắc có 7/18 trường hợp chảy máu được xử lý thành công bằng cách thêm trocar cột chỉ, dùng stapler(7). Phần lớn các biến chứng này theo chúng tôi có thể tránh được nếu kiểm tra bệnh nhân trước mổ kỹ, toàn diện, trong mổ cần bộc lộ rõ ràng, phẫu tích cẩn thận và không ngần ngại chuyển mổ mở nếu thấy cuộc mổ không thuận lợi. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt lách bệnh lý với dao điện đơn cực được tiến hành trên 8 bệnh nhi đạt kết quả tốt. Điều này cho thấy cắt lách nội soi ở trẻ em có thể được tiến hành với 3 trocar với kỹ thuật treo lách và linh hoạt thay đổi tư thế bàn mổ để tạo phẫu trường thuận lợi. Khi sử dụng dao điện đơn cực cần luôn tuân thủ quy trình để đảm bảo an toàn về điện, việc cầm máu cần chính xác, chắc chắn, kết hợp với buộc chỉ và có thể sử dụng thêm hemolock để xử lý bó mạch lách. Lách sau khi cắt có thể qua lỗ trocar rốn bằng cách cắt nhỏ lách trong bao và lấy dần qua rốn. Kết quả này cũng chứng tỏ ở các tuyến tỉnh với dàn máy nội soi được trang bị tối thiểu phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi 54 thuật cắt lách nội soi có thể được tiến hành ở các bệnh nhi, tuy nhiên đề tài với số lượng bệnh nhân còn ít do đó cần có nghiên cứu với số lượng nhiều hơn nữa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Habermalz B, Sauerland G, Decker B, et al (2008). Laparoscopic Splenectomy: The Clinical Guidelines of The European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 22,:pp.821-48. 2. Hasan U, Sevgi B, Mehmet AB, et al (2013) Laparoscopic Splenectomy and Infection. J Microbiol Infect Dis. Vol. 3,No.1, March: pp.1-2. 3. Hebra A, Walker JD, Tagge EP, et al (1998). A new technique for Laparoscopic Splenectomy with Massively Enlarged Spleens. The American Surgeon. Dec. Vol. 64: pp.1161-64. 4. Ji B, Wang Y, Zhang P, et al (2013). Anterior Versus Posterolateral Approach for Total Laparoscopic Splenectomy: A Comparative Study. Int J Med Sci. Vol. 10.:pp.222-229. 5. Lee WF, Wu SC, Yong CC, et al (2010). Hand-assisted Laparoscopic Splenectomy – Preliminary Experience in Southern Taiwan. Chang Gung Med J 33; pp.67-72. 6. Machado MAC, Makdissi FF, Herman P, et al (2004). Exposure of Splenic hilum Increases Safety of Laparoscopic Splenectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Vol.14, No.1, Feb; pp.23-5. 7. Nguyễn Hoàng Bắc, Huỳnh Nghĩa, Lê Quan Anh Tuấn. (2003). Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 7. Số 1. . tr: 137-41. 8. Nguyễn Ngọc Hùng, Quách Văn kiên, Nguyễn Văn Trường (2008). Cắt lách nội soi: Một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 12. Phụ bản số 4. tr: 137-41. 9. Nguyễn Tấn Cường, Bùi An Thọ, Đoàn Tiến Mỹ, Đỗ Hữu Liệt (2007). Phẫu thuật nội soi cắt lách có bàn tay hỗ trợ: Một số kết quả bước đầu. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 11. Số 1. 10. Nguyễn Thanh Liêm (2009). Kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh máu ở trẻ em. Hội nghi Khoa học nhi Việt nam lần thứ VII và Hội nghị Ngoại Nhi các nước Đông Nam Á lần thứ IV.. www.nhp.org.vn/Show.aspx?cat=045&nid=552 11. Rescorla FJ (2005). Laparoscopic Splenectomy. In: Pediatric Minimal Access Surgery. Langer JC, Albanese CT Eds.: pp.137-50. 12. Rescorla FJ (2008). Laparoscopic Splenectomy. In: Atlas of Pediatric Laparoscopiy and Thoracoscopy. Holcomb III G.W, Georgeson K.E. Eds.: pp.121-6. 13. Selim S, Mehmet A, Sabri O et al. (2012). Laparoscopic Splenectomy for splenic Cyst Hydatic. Eur J Gen Med 9(suppl 1).;pp.33-5. 14. Targarona EM, Espert JJ, Bombuy E, et al. (2000). Complications of Laparoscopic Splenectomy. Arch Surg. 135(10). pp 1137-40. 15. Whitman ED, Brunt LM (2003). Laparoscopic splenectomy. In: Laparoscopic Surgery of the Abdomen. Bruce Mac Fadyen eds.. pp:238-54. 16. Zafar H, Hameed A, Pardhan A, et al. (2012). Laparoscopic splenectomy for hematological disorder: our experience. J Pak Med Assoc. Vol. 62, No. 10, Octorber. pp. 1096-99. Ngày nhận bài báo: 18/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015