Khái niệm và vai trò của y học thực chứng

6/8/15   1   KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG (Evidence Based Medicine) ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG? 6/8/15   2   Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại •  Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm hiểu được. •  Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho rằng bệnh gây nên do các sức mạnh siêu nhiên, do tội lỗi của con người hay do báng bổ thần thánh. •  Thực hành y khoa trên cơ sở các quan sát và các nghiên cứu cơ thể con người. •  “First do no harm” Các môn khoa học cơ bản •  Giải phẫu, sinh hoá, sinh lý, dược lý phát triển •  Góp phần giúp BS hiểu biết cơ chế bệnh sinh, thuốc è giúp điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn •  Điều trị nhiều BN è BS có nhiều kinh nghiệm! 6/8/15   3   Kinh nghiệm là cần thiết Nhưng đã đủ chưa? •  Kinh nghiệm chỉ trên một số BN, chưa thể khái quát cho cả cộng đồng. •  Đáp ứng của cơ thể với thuốc ở mỗi BN khác nhau nên kinh nghiệm là không đủ để điều trị cho mọi BN. CHƯA  ĐỦ  !!!   Mầm mống của Y học thực chứng 6/8/15   4   Y học thực chứng •  Ra đời ≃ năm 1995 •  Dựa trên 3 yếu tố: –  Các bằng chứng y học tốt nhất –  Kinh nghiệm của BS –  Cách nhìn nhận và lựa chọn của BN Quyết  định  lâm  sàng   Mô hình y học thực chứng Nghiêm  túc   Chu  đáo,  tận  Anh   Cẩn  thận   6/8/15   5   Thực hành Y học thực chứng •  Tìm  kiếm  2  –  3  câu  hỏi  cho  mỗi  bệnh  nhân   •  Tốn  15  –  90  giây  Am  bằng  chứng   •  Thay  đổi  1/3  quyết  định  lâm  sàng   Dave Sackett Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng 0   2000   4000   6000   8000   10000   12000   14000   16000   18000   20000   1960   1970   1980   1990   2000   2010   RC Ts RCTs  published  over  the  last  50  years   Source:  PubMed  data  for  "randomized  controlled  trial"[PublicaBon  Type]     6/8/15   6   Các bước của Y học thực chứng 1.  Đặt câu hỏi (có thể trả lời được) dựa trên vấn đề lâm sàng 2.  Tìm kiếm bằng chứng 3.  Đánh giá mức độ bằng chứng 4.  Áp dụng bằng chứng vào lâm sàng 5.  Đánh giá hiệu quả Arch  Dis  Child  2005;90:837–840.  doi:  10.1136/adc.2005.071761     Quy trình Y học thực chứng Đánh  giá  bằng   chứng   Quyết  định   áp  dụng  lâm  sàng   dựa  trên  bằng   chứng  ]m  được   Đánh  giá   Bệnh  nhân   Đặt  câu  hỏi   có  thể  trả  lời   được   Tìm  kiếm   Bằng  chứng   Bệnh  nhân  mà  bạn    không  chắc  chắn     chẩn  đoán,  điều  trị,     cên  lượng   Hỏi   Tìm  kiếm  Đánh  giá   Áp  dụng   Đánh  giá   6/8/15   7   Bước 1: Đặt câu hỏi dựa trên vấn đề lâm sàng •  Một bước khó khăn –  Là một câu hỏi tường minh, trực tiếp –  Câu hỏi có thể trả lời được qua Y văn –  Yêu cầu có kỹ năng hỏi •  Cấu trúc một câu hỏi tốt: câu hỏi PICO hoặc PIO –  P (Patient hoặc Problem) –  I (intervention) –  C (Comparison) –  O (Outcome) Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng •  Các nguồn tìm kiếm: –  Sách giáo khoa, tạp chí chuyên ngành, luận văn / luận án –  Ebooks –  Trang web / tạp chí chuyên ngành online •  Lưu ý: –  Cần xem trang web / tạp chí chuyên ngành đó có đáng tin cậy không? (IF có lớn không?) 6/8/15   8   IF (Impact Factor) IF = Số lần các bài báo xuất bản trong 2 năm trước đó được trích dẫn trong năm đó Tổng số tất cả các bài báo được xuất bản trong 2 năm trước đó trong 1 năm IF:  Hệ  số  ảnh  hưởng  của  một  tạp  chí  là  số  lượng  trích  dẫn   trung  bình  nhận  được  của  mỗi  bài  báo  đã  được  công  bố   trong  2  năm  trước  đó.   Medicine   (overall)   hlp://impacmactor.weebly.com   6/8/15   9   Các phương tiện tìm kiếm Bước 3: Đánh giá mức độ bằng chứng •  Bằng chứng tốt: –  Thiết kế nghiên cứu tốt –  Phương pháp xử lý số liệu tốt – Được đưa vào khuyến cáo điều trị của các Hội có uy tín 6/8/15   10   Các loại thiết kế nghiên cứu •  Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh •  Nghiên cứu bệnh chứng •  Nghiên cứu thuần tập •  Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng •  Tổng quan hệ thống •  Nghiên cứu meta-analysis Mức độ bằng chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN META-ANALYSIS 6/8/15   11   Các thuật toán thống cơ Mức độ bằng chứng lâm sàng •  Bằng chứng A: số liệu dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu meta-analysis •  Bằng chứng B: số liệu dựa trên 1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên •  Bằng chứng C: dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ. 6/8/15   12   Mức độ chỉ định •  Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ è Nên áp dụng •  Loại IIa: Lợi ích >> Nguy cơ è Có thể áp dụng •  Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ è Có thể cân nhắc áp dụng •  Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại è Chống chỉ định Levels of Evidence for Therapy Question Level  of  Evidence   Type  of  Study   1a   SystemaBc  reviews  of  randomized  controlled  trials   (RCTs)   1b   Individual  RCTs  with  narrow  confidence  interval   2a   SystemaBc  reviews  of  cohort  studies   2b   Individual  cohort  studies  and  low-­‐quality  RCTs   3a   SystemaBc  reviews  of  case-­‐control  studies   3b   Case-­‐control  studies   4   Case  series  and  poor  quality  cohort  and  case-­‐control   studies   5   Expert  opinion   25  Levels  of  evidence  (2001).  Centre  for  Evidence  Based  Medicine.  Retrieved  26  Aug  2008  from     hlp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025   Acquire   6/8/15   13   Bước 4: Áp dụng lâm sàng •  Sau khi xem xét đầy đủ các bằng chứng •  Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN: –  Lợi ích và nguy cơ –  Chi phí và hiệu quả •  Lưu ý: cần xem xét sự sẵn sàng của phương pháp điều trị tuỳ từng cơ sở y tế Bước 5: Đánh giá hiệu quả •  Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian: ngắn hạn, trung hạn, dài hạn •  Cần cải thiện gì trong 4 bước ở trên •  Cá thể hoá điều trị 6/8/15   14   Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối thất không được chỉ định IIIA European  Heart  Journal  (2012),  33,  1787  -­‐  1847   VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG •  Có lợi cho cả Thầy thuốc và Bệnh nhân •  Thầy thuốc: –  Không ngừng cập nhật kiến thức Y học –  Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin Y học •  Bệnh nhân: –  Bệnh nhân là trung tâm của Y học –  Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu •  Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung cấp dịch vụ - Khách hàng 6/8/15   15   Một số khái niệm khác •  Evidence-Based Medicine (EBM): Y học dựa trên bằng chứng •  Evidence-Based Practice (EBP): Thực hành dựa trên bằng chứng •  Evidence-Based Clinical Practice (EBCP): Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng •  Evidence-Based Health Care (EBHC): Chăm sóc sức khoẻ dựa trên bằng chứng •  Evidence-Based Nursing (EBN): Điều dưỡng dựa trên bằng chứng EBP (Thực hành dựa trên bằng chứng: 1.  Đánh giá Bệnh nhân 2.  Đặt câu hỏi 3.  Yêu cầu bằng chứng 4.  Tìm kiếm bằng chứng 5.  Áp dụng: tư vấn người bệnh (from Introduction to Evidence Based Practice tutorial) EBM  (Y  học  thực  chứng):   1.  Đặt  câu  hỏi   2.  Tìm  bằng  chứng   3.  Đánh  giá  bằng  chứng   4.  Quyết  định  áp  dụng   5.  Đánh  giá  kết  quả   (from  Centre  for  Evidence  Based  Medicine   www.cebm.net)   6/8/15   16   KẾT LUẬN •  Y học thực chứng là một phương pháp mới giúp người Thầy thuốc không ngừng trau dồi kiến thức để áp dụng tốt trong thực hành Y học. •  Áp dụng các bước của Y học thực chứng trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho Người bệnh.