Khảo sát những yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý hẹp niệu đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 353 KHẢO SÁT NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRONG BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO Trà Anh Duy*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu khoa. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Mục tiêu: khảo sát những yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý hẹp niệu đạo tại Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiến cứu của tất cả 207 trường hợp hẹp niệu được cấy nước tiểu trước phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong 5 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: tỉ lệ cấy dương tính là 57,49%, cấy không dương chiếm 42,51%. Phân bố tuổi của nhóm khảo sát là 42,84 ± 17,45 tuổi. Các yếu tố: triệu chứng kích thích đường tiểu dưới (χ2, p= 0,04), triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới (χ2, p=0,003), bí tiểu (χ2, p=0,02), tiền căn can thiệp niệu đạo trước đó (χ2,p=0,0001), mở bàng quang ra da (χ2,p=0,0001), rò niệu đạo (χ2,p=0,001), thời gian hẹp (t, p= 0,014) có liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Các yếu tố không liên quan: sốt (χ2, p=0.033), đau hạ vị (χ2, p=0,301), nguyên nhân hẹp (χ2, p=0,819), loại hẹp (χ2,p=0,175), chiều dài đoạn hẹp (t, p= 0,747). Kết luận: qua 207 trường hợp trong 5 năm được cấy nước tiểu trước tạo hình niệu đạo, việc khảo sát được những yếu tố liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu góp phần nhằm hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn do tắc nghẽn này. Từ khóa: hẹp niệu đạo, yếu tố liên quan, nhiễm khuẩn đường tiết niệu. ABSTRACT INVESTIGATING FACTORS RELATING URINARY TRACT INFECTIONS IN URETHRAL STRICTURE Tra Anh Duy, Nguyen Phuc Cam Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 353 - 358 Introduction: urethral reconstruction by acquired causes remains a challenge for urologists. Urinary tract infections can affect the results of urethral re. Objetive: investigating factors relating urinary tract infection in urethral stricture. Patients & method: This is a retrospective study of all 207 cases being formed urine culture in 5 years with a team of surgeons at Binh Dan Hospital. Results: Culture-positive rate was 57.49%, and negative rate was 42.51%. Age distribution of the studied sample was 42.84 ± 17.45 years. Factors relatingurinary tract infections: fever (χ2, p = 0.033), lower urinary tract irritation symptoms (χ2, p = 0.04), lower urinary tract obstruction symptoms (χ2, p = 0.003), urinary retention (χ2, p = 0:02), previously urethral intervention (χ2, p = 0.0001), suprapubic drainage (χ2, p = 0.0001), urethral fistula (χ2, p = 0.001), stricture duration (t, p = 0.014). Unrelating factors: suprapubic pain (χ2, p = 0301), stricture causes (χ2, p = 0.819), stricture type (χ2, p = 0.175), stricture length (t, p = 0.747). * Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Trà Anh Duy ĐT: 0989333840 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 354 Conclusion: By 207 cases in 5 years before forming urine culture, examining the factors related to the rate of urinary tract infections contribute to limit the infection by this congestion. Keywords: urethral stricture, relating factors, urinary tract infections ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo là biến chứng tắc nghẽn đường tiết niệu tại niệu đạo do nhiều nguyên nhân như di chứng chấn thương niệu đạo, xơ hóa viêm nhiễm mạn tính, do bẩm sinh, bướu niệu đạo hoặc ở cơ quan lân cận, do tai biến và biến chứng trong điều trị niệu đạo(5,7). Bệnh lý hẹp niệu đạo ở nam giới ảnh hưởng rất lớn đến cả sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc điều trị bệnh lý này rất phức tạp và tỷ lệ tái phát cao. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho bệnh lý hẹp niệu đạo với kết quả lâu dài. Hiệu quả phương pháp này phụ thuộc các yếu tố như: vị trí hẹp, độ dài đoạn hẹp, thời gian hẹp, tình trạng nhiễm khuẩn. Trong đó, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những vấn đề đáng được lưu tâm nhất trong bối cảnh nhiễm khuẩn bệnh viện và tình trạng kháng thuốc đang lan rộng như hiện nay. Tình hình NKĐTN và sự tăng nguy cơ kháng thuốc như hiện nay đang gây khó khăn rất lớn cho các nhà niệu khoa trong việc điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo. Mặc dù vậy, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát thực sự về tình hình NKĐTN ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo ở nam giới, đặc biệt là đến kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Mục tiêu Khảo sát những yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý hẹp niệu đạo. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Những bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán xác định hẹp niệu đạo có kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật được theo dõi và điều trị bằng phương pháp tạo hình niệu đạo tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh từ 2009 đến 2013 của cùng nhóm phẫu thuật viên. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp (prospective case-series study). Phương pháp Về hành chính Ghi nhận: tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, lý do khám bệnh. Lâm sàng Hỏi bệnh sử: Lưu ý các triệu chứng đau hạ vị, tắc nghẽn đường tiểu dưới, kích thích đường tiểu dưới, bí tiểu, sốt. Tiền căn: hỏi về chấn thương và đã mở bàng quang ra da. Thăm khám tổng quát và hệ niệu. Cận lâm sàng Xét nghiệm thường quy và tiền phẫu. Siêu âm bụng tổng quát và hệ niệu. Chẩn đoán hình ảnh: chụp RUG và VCUG. Cấy nước tiểu trước phẫu thuật. Ghi nhận lại tất cả trường hợp có kết quả cấy và bảng kháng sinh đồ của từng trường hợp. KẾT QUẢ Tuổi Biểu đồ 1: Tỉ lệ các nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình là 42,84 tuổi. Phân bố tuổi là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 355 42,84 với độ lệch chuẩn là 17,45 tuổi. Lứa tuổi tập trung cao nhất là 21-30 tuổi với tỉ lệ 25,12% (52/207 trường hợp). Lứa tuổi ≥ 81 chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,45% (3/207 trường hợp). Tỉ lệ nhiễm khuẩn chung Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 207 trường hợp, trong đó tỉ lệ cấy dương tính là 57,49% (119/207 trường hợp), cấy không dương chiếm 42,51% (88/207 trường hợp). Tương quan giữa các yếu tố và tỉ lệ nhiễm khuẩn Bảng 1: Tương quan giữa triệu chứng cơ năng và tỉ lệ nhiễm khuẩn Triệu chứng cơ năng Cấy nước tiểu Tổng p Dương Không dương Sốt 78,26% (18) 21,74% (5) 23 0,033 Đau hạ vị 66,67% (18) 33,33% (9) 27 0,301 Kích thích đường tiểu dưới 68,48% (46) 31,52% (21) 67 0,004 Tắc nghẽn đường tiểu dưới 66,39% (61) 33,61% (31) 92 0,003 Bí tiểu 73,13 (87) 26,87% (32) 119 0,002 Bảng 2: Tương quan giữa tiền căn can thiệp niệu đạo và tỉ lệ nhiễm khuẩn Cấy nước tiểu p Dương Không dương Có can thiệp Nong 78,39% (29) 21,61% (8) 0,005 Nội soi cắt trong 73,08% (19) 26,92% (7) 0,086 Tạo hình 70,97% (22) 29,03% (9) 0,1 Kết hợp 82,6% (19) 17,4% (4) 0,01 Tổng 76,1% (89) 23,9% (28) 0,0001 Không can thiệp 33,33% (30) 66,67% (60) Bảng 3: Tương quan giữa mở bàng quang ra da và kết quả cấy nước tiểu Cấy nước tiểu Tổng Dương Không dương Mở BQ ra da Có 40,10% (83) 6,28% (13) 46,38% (96) Không 17,39% (36) 36,23% (75) 53,62% (111) Tổng 57,49% (119) 42,51% (88) 100% (207) p(χ2) = 0,0001 Bảng 4: Tương quan giữa rò niệu đạo và kết quả cấy nước tiểu Cấy nước tiểu Tổng Dương Không dương Rò niệu đạo Có 6,28% (13) 0,97% (2) 7,25% (15) Không 51,21% (106) 41,54% (86) 92,75% (192) Tổng 57,49% (119) 42,51% (88) 100% (207) p(χ2) = 0,0001 Bảng 5: Tương quan giữa nguyên nhân gây hẹp niệu đạo và kết quả cấy nước tiểu Cấy nước tiểu p Dương Không dương BXO 5,80% (12) 6,76% (14) 12,6% (26) Đụng dập 7,73% (16) 5,77% (12) 13,5% (28) Vỡ khung chậu 17,39% (36) 9,71 (20) 27,1% (56) Vết thương 0,095% (2) 0,095% (2) 1,9% (4) Do điều trị 13,04% (27) 10,14% (21) 23,18% (48) Chưa rõ nguyên nhân 12,56 % (26) 9,14% (19) 21,7% (45) Tổng 57,5% (119) 42,5% (88) 100% (207) p p=0,769>0,05 Bảng 6: Tương quan giữa loại hẹp và kết quả cấy nước tiểu Cấy nước tiểu Tổng Dương Không dương Hẹp NĐ dương vật 19,81% (41) 17,39% (36) 37,2% (77) Hẹp NĐhành 6,76% (14) 8,21% (17) 14,98% (31) Hẹp toàn bộ NĐ trước 7,25% (15) 2,9% (6) 10,14% (21) Hẹp NĐsau 19,32% (40) 13,04% (27) 32,37% (67) Hẹp phức tạp 4,35% (9) 0,97% (2) 5,31% (11) Tổng 57,49% (119) 42,51% (88) 100% (207) p 0,138 Thời gian hẹp niệu đạo Thời gian hẹp niệu đạo ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 124 tháng. Thời gian hẹp trung bình là 21,62 ± 36,66 tháng. Với kết quả cấy dương tính, thời gian hẹp trung bình là 29,18 tháng. Với kết quả cấy âm tính, thời gian hẹp trung bình là 15,38 tháng. Khi kiểm định sự tương quan giữa thời gian hẹp và tỉ lệ nhiễm khuẩn, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,014 < 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 356 Chiều dài đoạn hẹp Chiều dài đoạn hẹp ngắn nhất là 0,5 cm, dài nhất là 16 cm. Chiều dài đoạn hẹp trung bình là 3,44cm với độ lệch chuẩn 3,38 cm. Với kết quả cấy dương tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là 3,58cm với độ lệch chuẩn 3,611 cm. Với kết quả cấy âm tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là 3,41cm với độ lệch chuẩn 3,220cm. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,747 > 0,05). BÀN LUẬN Bàn về triệu chứng cơ năng Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân đến khám bệnh vì sốt chiếm tỷ lệ 11,11%; đau hạ vị 12,92%; bí tiểu 39,41%; kích thích đường tiểu dưới 44,44%; tắc nghẽn đường tiểu dưới 57,64%. Triệu chứng cơ năng chính của bệnh nhân sẽ phản ánh mức độ tắc nghẽn của niệu đạo. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sẽ xảy ra khi có tình trạng bế tắc. Những triệu chứng có liên quan đến nhiễm khuẩn như: sốt (p = 0,033), kích thích đường tiểu dưới (p=0,004), tắc nghẽn đường tiểu dưới (p=0,003), bí tiểu (p=0,002). Chỉ có một triệu chứng đau hạ vị là không có liên quan (p=0,301). Bàn về tiền căn can thiệp niệu đạo trước đó Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên mỗi loại can thiệp trước đó như sau: tạo hình niệu đạo trước đó là 70,97%, nội soi xẻ lạnh 73,08%, nong niệu đạo 78,39%, kết hợp nhiều phương pháp 82,6%. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi việc nong niêu đạo chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm có can thiệp niệu đạo trước đó. Điều này phản ánh tình hình thực tế ở Việt Nam, các cơ sở tuyến dưới không có đủ trang thiết bị và kỹ năng để điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo vốn phức tạp này. Chính vì vậy, việc những bệnh viện tuyến dưới chỉ có khả năng nong niệu đạo định kỳ, không giải quyết được triệt để tình trạng hẹp niệu đạo kéo dài và chuyển bệnh viện tuyến trên khi không còn khả năng điều trị. Điều này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân khi phải quay trở lại bệnh viện nhiều lần để nong niệu đạo mà không dứt điểm. Việc đưa dụng cụ vào đường tiết niệu nhiều lần góp phần làm tăng thêm tình trạng nhiễm khuẩn ngược dòng. Theo GS Ngô Gia Hy, trong các trường hợp không được xử lý tiệt khuẩn hiệu quả, thủ thuật can thiệp niệu đạo trước đó sẽ dẫn đến hiện tượng viêm và nhiễm trùng(6,8). Hơn nữa, qua tiến hành xử lý số liệu cho thấy có sự tương quan giữa tình trạng NKĐTN với tiền căn can thiệp niệu đạo trước đó. Điều này có thể phản ánh hơn nữa khâu trang thiết bị và kỹ năng ở các tuyến dưới trong việc điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo. Mở bàng quang ra da Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy dương tính trong nhóm có mở bàng quang ra da là 40,1% (83/207 trường hợp). Đối với những trường hợp không có mở bàng quang ra da, tỉ lệ cấy dương tính thấp hơn, chiếm 17,39% (36/207 trường hợp). Như đã biết việc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có liên quan đến việc đặt thông niệu đạo. Đa số những trường hợp đặt thông niệu đạo kéo dài sẽ dễ gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu(0,4,4,2,1). Hơn nữa, đa số các trường hợp hẹp niệu đạo yêu cầu phải mở bàng quang ra da trong một thời gian dài. Việc có ống thông trong đường tiết niệu có liên quan đến việc tạo màng sinh học của vi khuẩn. Chính vì vậy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,0001<0,05) trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý. Rò niệu đạo Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy dương tính trong nhóm có rò niệu đạo là 6,28% (13/207 trường hợp). Đối với những trường hợp không rò niệu đạo, tỉ lệ cấy dương tính là 51,21% (106/207 trường hợp). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p=0,0001< a=0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ cấy dương trên cấy âm của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 357 nhóm có rò niệu đạo là 6,47 lần còn nhóm không rò niệu đạo là 1,23 lần. Theo Giáo sư Ngô Gia Hy, rò đường tiểu và bế tắc đường tiểu là 2 yếu tố góp phần nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Mặt khác, việc bế tắc đường tiểu dẫn tới ứ đọng nước tiểu, ứ đọng lâu ngày sẽ dẫn đến nhiễm trùng, về lâu dài sẽ gây lở loét và rò đường tiểu và ngược lại, rò đường tiểu cũng sớm đưa tới nhiễm trùng(6). Chính vì vậy, nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng có thể gây ra rò NĐ và ngược lại, rò NĐ cũng có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn hợp lý khi tỷ lệ cấy dương tính trong các trường hợp rò niệu đạo khá cao và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian hẹp niệu đạo Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hẹp niệu đạo dài nhất là 124 tháng, ngắn nhất là 3 tháng. Thời gian hẹp trung bình là 21,62 tháng với độ lệch chuẩn là 36,66 tháng. Trong nhóm có kết quả cấy dương tính, thời gian hẹp trung bình là 29,18 tháng. Trong nhóm có kết quả cấy âm tính, thời gian hẹp trung bình là 15,38 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p= 0,015< 0,05). Các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, hẹp niệu đạo do vỡ khung chậu chiếm tỉ lệ cao nhất: 27,1%, sau đó là do điều trị (23,18%), chưa rõ nguyên nhân (21,7%), do đụng dập (13,5%), BXO (12,6%) và cuối cùng là vết thương chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,9%). Theo số liệu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong từng loại nguyên nhân tương đương nhau. Điều này cho thấy yếu tố nguyên nhân hẹp niệu đạo không ảnh hưởng nhiều đến kết quả cấy. Loại hẹp Dựa trên tổng số kết quả cấy của các loại hẹp niệu đạo hẹp niệu đạo phức tạp chiếm tỉ lệ cấy vi khuẩn dương tính trường hợp nhất, chiếm 85,7% (6/7 trường hợp). Hẹp niệu đạo hành chiếm tỷ lệ thấp nhất: 36% (9/16 trường hợp). Với p=0,175 > 0,05 cho thấy tỉ lệ cấy dương tính của từng loại hẹp khác nhau không có ý nghĩa. Chiều dài đoạn hẹp Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài đoạn hẹp niệu đạo dài nhất là 16 cm, ngắn nhất là 0,5 cm. Chiều dài đoạn hẹp trung bình 3,44 ± 3,38 cm. Với kết quả cấy dương tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là 3,58 ± 3,611.cm. Với kết quả cấy âm tính, chiều dài đoạn hẹp trung bình là 3,41 ± 3,22 cm. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (với p= 0,747> 0,05). Từ kết quả bàn luận trên, có thể thấy rằng các yếu tố liên quan với bệnh lý hẹp niệu đạo như thời gian hẹp, nguyên nhân hẹp, loại hẹp và chiều dài đoạn hẹp không phải là các yếu tố nguy cơ góp phần dẫn đến tình trạng NKĐTN. KẾT LUẬN Qua 207 trường hợp trong 5 năm được cấy nước tiểu trước tạo hình niệu đạo, việc khảo sát được những yếu tố liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu góp phần nhằm hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn do tắc nghẽn này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Badal R et al (2010). Antimicrobial susceptibility of urinary tract infection pathogens in Asia-SMART 2009. In. 12th Western Pacific Congress of Chemo-therapy and Infectious Diseases, December 2-5, Singapore. Abstract no.P206 2. Foxman B. (2002) Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med Jul;113 Suppl 1A:5S-13S. 3. Grabe M (2013). Catheter-associated UTIs. Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology, pp. 38-40. 4. Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam (2013). Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, trang 57-65. 5. Ngô Gia Hy (1982). bế tắc đường tiểu. Niệu học, NXB Y học, tập 2; trang 77-94. 6. Ngô Gia Hy (1983). sinh lý và sinh lý bệnh bọng đái. Niệu học, NXB Y học, tập 3; trang 83-158. 7. Ngô Gia Hy (1988). Giập vỡ bọng đái và giập vỡ niệu đạo. Cấp cứu niệu khoa tập 1,NXB Y học, tr. 215-227. 8. Ngô Gia Hy (1999). Nguyên nhân nhiễm trùng niệu. Nhiễm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 358 trùng niệu, NXB Y Học, tr. 21-31 9. Poirel L et al. (2006) Prevalence and genetic analysis of plasmid-mediated quinolone resistance determinants QnrA and QnrS in Enterobacteriaceae isolates from a French university hospital. Antimicrob Agents Chemother;50:3992-7. Ngày nhận bài báo: 31/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014