Khảo sát tính chất cơ sinh học của giác mạc bằng máy phân tích đáp ứng nhãn cầu (ora) sau phẫu thuật lasik và epi – lasik

báo cáo bệnh nhân phẫu thuật điều trị cận loạn có tạo vạt nhu mô với kết quả cho rằng CH có thể không chỉ liên quan đến giác mạc mỏng mà còn do tạo vạt làm cho cấu trúc giác mạc yếu. Biểu mô giác mạc chỉ có vai trò rất nhỏ trong sức căng và ổn định độ cong giác mạc(4). Vì thế trong phẫu thuật Epi – LASIK, việc tạo vết cắt trên biểu mô giác mạc không ảnh hưởng đến tính cơ sinh học giác mạc. Tuy nhiên, việc chiếu tia laser excimer lên màng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 22 Bowman và nhu mô trước (100 - 120µm) để điều chỉnh độ khúc xạ thì có ảnh hưởng đến tính cơ sinh học do đây là hai cấu trúc có vai trò quan trọng nhất để duy trì tính cơ sinh học cho giác mạc(4,21). Còn trong phẫu thuật tạo vạt nhu mô (LASIK), vạt được cắt qua biểu mô, màng Bowman và nhu mô, tia laser sau đó tác động lên nhu mô. Màng Bowman tuy không bị ảnh hưởng bởi laser nhưng chịu tác động bởi dao cắt vạt. Thêm vào đó, sau khi vạt trải lại, những cầu nối collagen hình thành giữa vạt và nền nhu mô còn lại rất yếu ớt, cho nên người ta cho rằng, vạt nhu mô không còn góp phần vào tính cơ sinh học của giác mạc(21). Ở hai loại phẫu thuật, cả hai cấu trúc quyết định đến tính cơ sinh học của giác mạc là màng Bowman và nhu mô trước đều bị tác động nên LASIK với một vạt giác mạc mỏng, lấy ít phần nhu mô trước hơn thì tính cơ sinh học sau phẫu thuật không có sự khác biệt với phẫu thuật laser bề mặt. Từ đó, mở ra thêm một hướng mới cho phẫu thuật LASIK, với những giác mạc mỏng có thể áp dụng LASIK kết hợp sử dụng công nghệ laser Femtosecond để tạo vạt mỏng < 120µm thay vì laser bề mặt gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân sau mổ. Các yếu tố liên quan đến CH, CRF sau phẫu thuật 3 tháng và mô hình hồi qui dự đoán Liên quan với độ cầu tương đương, chiều dày bóc mô, nhu mô tồn dư: ở nhóm phẫu thuật Epi – LASIK, CH 3 tháng sau mổ tương quan chặt với SE, chiều dày bóc mô, nhu mô tồn dư nhiều hơn phẫu thuật LASIK mà hai phẫu thuật này khác nhau là có tạo vạt nhu mô hay không nên thấy rằng ở phẫu thuật LASIK, yếu tố vạt cũng góp phần trong sự thay đổi giá trị CH sau phẫu thuật. Liên quan với CCT: Theo tác giả Fontes(6), CCT có tương quan mức độ trung bình với CH (r = 0,46) và hai tác giả Lim(13), Kamiya(11) cũng ghi nhận CH tương quan với CCT. Một tác giả khác là Touboul(22) ghi nhận tương quan giữa CH và CCT chỉ ở mức độ yếu (r = 0,35). Qua kết quả của nhiều nghiên cứu có thể thấy rằng thay đổi CCT có thể là yếu tố có ý nghĩa trong sự thay đổi của CH. Tác giả Kirwan(12) nhận định CH, CRF, CCT thể hiện cho những tính cơ sinh học khác nhau của giác mạc. Một vài nghiên cứu cho thấy CH có thể là một thước đo tính cơ sinh học tốt để dự đoán và đánh giá kết quả của phẫu thuật khúc xạ(14,17). Liên quan với IOP: tác giả Touboul(22) thấy không có tương quan chặt giữa CH và sự thay đổi nhãn áp. Khi CH thấp hay cao sẽ làm cho nhãn áp Goldman tăng hoặc giảm không đúng như nhãn áp thực sự của mắt đó. Phát hiện này có thể quan trọng trong tầm soát glaucoma hoặc đo IOP sau phẫu thuật khúc xạ. Theo kết quả của chúng tôi, CRF cũng tương quan với các yếu tố như CH nhưng mức độ tương quan của CRF cao hơn CH. Theo đó thấy được có sự khác biệt giữa CH và CRF, CRF đại diện nhiều hơn cho tính đàn hồi của giác mạc vì CRF được tính toán dựa trên sự tương quan lớn nhất với độ dày giác mạc. CH lại có ý nghĩa khác, thể hiện cho tính giảm chấn động của giác mạc, khả năng hấp thu và triệt tiêu năng lượng truyền vào. Ở phẫu thuật Epi – LASIK, mô hình dự đoán cho CH 3 tháng gồm CH trước mổ và chiều dày bóc mô với mức độ phù hợp là 42%, có khác chút ít với mô hình của tác giả Ryan(20). Mô hình của tác giả này gồm CH trước phẫu thuật, chiều dày bóc mô và CCT trước mổ, với độ phù hợp là 49,7%. Tuy nhiên, mô hình dự đoán CRF 3 tháng thì giống nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi và của Ryan. Mô hình đều gồm CRF trước mổ và chiều dày bóc mô nhưng nghiên cứu của chúng tôi có sự phù hợp cao hơn (60,2% so với 37%). Ở phẫu thuật LASIK, mô hình dự đoán cho CH gồm CH trước mổ, chiều dày bóc mô và IOPg trước mổ. Độ phù hợp của mô hình này là 39,4%. Mô hình dự đoán cho CRF gồm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 23 CRF trước mổ, chiều dày bóc mô, và IOPcc trước mổ, độ phù hợp của mô hình là 50,4%. Mô hình dự đoán của các tác giả khác nhau thực hiện trên những đối tượng khác nhau ở các nước khác nhau nên có sự khác biệt đôi chút. Do đó, để dự đoán tốt thì nên sử dụng mô hình đã được chứng minh từ thực nghiệm của chính dân số đó. Từ các mô hình dự đoán trên đây, có thể dựa vào các thông số có được trước phẫu thuật để tính toán giá trị thể hiện tính cơ sinh học của giác mạc sau phẫu thuật 3 tháng để có kế hoạch tốt nhất cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Các thông số thể hiện tính cơ sinh học trên máy phân tích đáp ứng nhãn cầu CH và CRF giảm có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật khúc xạ ở cả hai loại laser bề mặt và có tạo vạt nhu mô. Mức độ giảm CH, CRF sau mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa phẫu thuật laser bề mặt và LASIK tạo vạt mỏng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alhamad AT, Keith MM (2011), "Comparison of factors that influence the measurement of corneal hysteresis in vivo and in vitro", Acta Ophthalmol, Vol 89: 443 - 450. 2. Bayraktar S, Bayraktar Z (2005), "Central corneal thickness and intraocular pressure relationship in eyes with and without previous LASIK: comparison of Goldman applanation tonometer with pneumatonometer", Eur J Ophthalmol, 15: 81 - 88. 3. Binder SP (2007), "Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis: Risk factors", J. Cataract and Refractive surgery, Vol 33: 1530 - 1538. 4. Chen S, Ding C, Jianhua W, et al. (2010), "Changes in Ocular Response Analyzer parameter after LASIK", J. Cataract and Refractive surgery, Vol.26 (4): 279 - 288. 5. Dupps JW, Steven EW (2008), "Biomechanics and wound healing in Refractive surgery", Principle and Practice of Ophthalmology, Vol 1, 3th ed, Saunders Elsevier. 971 - 979. 6. Fontes MB, Renato A, Ruiz SA, et al. (2008), "Corneal Biomechanics metrics in eyes with refraction of -19.00 to +9.00D in healthy Brazilian patients", Journal of Refractive Surgery, Vol 24: 941 - 945. 7. Gatinel D, Chaabouni S, Adam PA, et al. (2007), "Corneal hysteresis, resistance factor, topography and pachymerty after corneal lamellar flap", J.Refractive surgery, Vol 23: 76 - 84. 8. Gerard LSF, Peter K (2010), "Laser in situ keratomileusis in 2010 - a review", Clinical and Experimental Ophthalmology, vol 38: 192 - 210. 9. Hager A, Schroeder B and Sadeghi M (2007), "The influence of corneal hysteresis and corneal resistance factor on the measurement of intraocular pressure", Der Ophthalmologe, Vol 104 (6): 484 - 489. 10. Hamilton R, Duncan J, Nancy L, et al. (2008), "Differences in the corneal biomechanical effects of surface ablation compared with laser in situ keratomileusis using a microkeratome or femtosecond laser", J. Cataract and Refractive surgery, Vol 34: 2049 - 2056. 11. Kamiya K, Mana H, Fusako F, et al. (2008), "Factors affecting corneal hysteresis in normal eyes", Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, Vol 246: 1491 - 1494. 12. Kirwan C, Michael O'K (2008), "Corneal hysteresis using Reichert ocular response analyzer: findings pre- and post- LASIK and LASEK", Acta Ophthalmol, Vol 86: 215 - 218. 13. Lim L, Gus G, Yiong-Huak C, et al. (2008), "Cornea Biomechanical characteristic and their correlates with refractive error in Singaporean Children", Investiggative Ophthalmology & Visual Science, Vol.49 (9): 3852 - 3856. 14. Liu J, Roberts CJ (2005), "Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitive analysis." J. Cataract and Refractive surgery, 31: 146 - 155. 15. Luce AD (2005), "Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an Ocular response analyzer", J. Cataract and Refractive surgery, Vol 31: 156 - 162. 16. Luce D, David T (2006), "Reichert Ocular Response Analyzer: Measures Corneal Biomechanical Properties and IOP - Provides new indicators for Corneal Specialties and Glaucoma management": 1 - 8. 17. Ortiz D, Pinero D, Shabayek MH (2007), "Corrneal biomechanical properties in normal, posst - laser in situ keratomileusis and keratoconic eyes", J. Cataract and Refractive surgery, Vol 33, pp. 1371 - 1375. 18. Patel DH (2010), "Biomechanical Aspects of the Anterior segment in Human myopia", Aston University. 19. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA (2007), "Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry", Am J Ophthalmol, 143: 39 - 47. 20. Ryan SD, Coe CD, Robin SH, et al. (2011), "Corneal biomechanics following Epi - LASIK", J. Refractive surgery, Vol 27 (6): 458 - 464. 21. Torres RM, Merayo - Lloves (2005), "Corneal Biomechanics", Arch Soc Esp Oftalmol, Vol 80 (4): 215 - 223. 22. Touboul D (2008), "Correlations between corneal hysteresis, intraocular pressure and corneal central pachymetry", J. Cataract and Refractive surgery, Vol 34: 616 - 622. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện, nhận xét bài báo: 15/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014