Khảo sát vai trò x quang cắt lớp điện toán trong phân độ mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh  237 KHẢO SÁT VAI TRÒ X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN   TRONG PHÂN ĐỘ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN  Nguyễn Thị Tố Quyên *, Nguyễn Hoàng Bắc**, Lâm Thanh Ngọc*, Võ Tấn Đức*, Trần Minh Hoàng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá vai trò của X quang cắt lớp điện toán trong phân độ mô bệnh học ung thư biểu mô tế  bào gan.  Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có giải phẫu bệnh phân độ theo Tổ  chức y tế Thế giới (WHO) 2000, bao gồm 20 biệt hóa kém, 35 biệt hóa vừa, 8 biệt hóa rõ từ 01/01/2011 đến  31/12/2012 tại bệnh viện Đại học Y Dược. Đánh giá hình ảnh và vùng quan tâm (ROI) giá trị Hounds Field  (HU) trên vùng mô đặc của u, tránh vùng hoại tử, xuất huyết, đóng vôi, mỡ.   Kết quả: Giá trị HU trung bình trong thì tĩnh mạch của u chỉ có sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm biệt hóa  kém và biệt hóa rõ. Đậm độ của u trong tất cả các thì và giá trị HU trung bình của u trong các thì trước tiêm, thì  động mạch và thì cân bằng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm biệt hóa rõ, vừa, kém.  Kết luận: Đặc điểm hình ảnh và giá trị HU trên qua các thì trên X quang cắt lớp điện toán của u chưa thể  phân biệt được các độ biệt hóa mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan.   Từ khóa: X quang cắt lớp điện toán ung thư biểu mô tế bào gan, phân độ mô bệnh học ung thư biểu mô tế  bào gan.  ABSTRACT  SURVEYING THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN IN GRADING HISTOLOGICAL  DIFFERENTIATION OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA  Nguyen Thi To Quyen, Nguyen Hoang Bac, Lam Thanh Ngoc, Vo Tan Duc, Tran Minh Hoang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 237 ‐ 242  Objective: To determine the utility of computed tomography scan in grading histological differentiation of  hepatocellular carcinoma.   Methods: This was  a  cross  sectional  study with 63 patients with diagnosis  of hepatocellular  carcinoma  according to World Health Organization criteria 2000 (20 patients poorly‐differentiated, 35 patients moderately‐ differentiated,  8  patients well‐differentiated),  from  01/01/2011  to  31/12/2012,  in University Medical Center.  Determining  computed  tomography  findings  and  placing  ROI  within  the  solid  tumor,  avoiding  necrotic,  hemorrhage components, calcium, and fat.   Results:  There  is  significant  difference  in  mean  HU  values  on  portal  venous  phase  between  poorly‐ differentiated group and well‐differentiated group. There are not significant differences in density of tumor on all  phases  and  in mean HU  values  on  hepatic  arterial  phase,  delay  phase  between  poorly‐differentiated  group,  moderately‐differentiated group, and well‐differentiated group.  Conclusions: Computed tomography findings and mean HU values on three phases can not use in grading  histological differentiation of hepatocellular carcinoma.   Key words: Computed tomography scan of hepatocellular carcinoma, histological differentiation of  * Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ‐ ĐHYD TP HCM  **Bộ môn Ngoại ‐ ĐHYD TP HCM  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Tố Quyên  ĐT: 0908604257  Email: quyennguyencc@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 238 hepatocellular carcinoma.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ở  Việt  Nam,  theo  ghi  nhận  của  Nguyễn  Chấn Hùng và  cộng  sự,  tại  thành phố Hồ Chí  Minh  năm  1997,  ung  thư  biểu mô  tế  bào  gan  đứng hàng thứ 1 ở nam giới và đứng hàng thứ 6  ở nữ giới(16). Ngoài  ra, ung  thư biểu mô  tế bào  gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ  ba  trong các nguyên nhân gây  tử vong do ung  thư(2). Về mặt bệnh học,  thông  thường ung  thư  biểu mô tế bào gan được phân thành 3 loại biệt  hóa rõ, biệt hóa vừa, biệt hóa kém. Tỉ lệ sống còn  của những bệnh nhân ung  thư biểu mô  tế bào  gan  biệt  hóa  kém  thấp  hơn  tỉ  lệ  này  ở  những  bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa  vừa và rõ đã được ghi nhận trong một số nghiên  cứu(4,7,14). Vì vậy sẽ có ích cho lâm sàng nếu phân  biệt được các độ biệt hóa mô bệnh học của ung  thư biểu mô  tế bào gan  trên  lâm  sàng và hình  ảnh  học.  Trên  thế  giới một  số  nghiên  cứu  đã  được  tiến  hành  nhằm  tìm  kiếm  sự  liên  quan  giữa  hình  ảnh  X  quang  cắt  lớp  điện  toán  và  phân độ mô bệnh học của ung  thư biểu mô  tế  bào gan(3,4,5,12,13,15,18). Với những kết quả khởi đầu  cho  thấy  có  sự  tương  quan  giữa  hình  ảnh  và  phân độ mô học của u trong khi một số nghiên  cứu khác lại cho kết quả ngược lại. Ở Việt Nam  các nghiên cứu về vấn đề này còn rất  ít, vì vậy  chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu này nhằm góp  phần  làm  sáng  tỏ  vai  trò  của X  quang  cắt  lớp  điện  toán  trong phân độ mô bệnh học ung  thư  biểu mô tế bào gan.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối  tượng nghiên cứu: bệnh nhân  đã  được  phẫu thuật hoặc sinh thiết có kết quả giải phẫu  bệnh là ung thư biểu mô tế bào gan được phân  độ mô bệnh học theo WHO (2000) tại bệnh viện  Đại  học Y Dược  trong  thời  gian  từ  01/01/2011  đến 31/12/2012.  Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.  Tiêu  chuẩn  chọn mẫu:  bệnh nhân ung  thư  biểu mô tế bào gan được chụp X quang cắt  lớp  điện  toán 64  lát cắt  trước phẫu  thuật hoặc sinh  thiết, bệnh nhân có 1 u và kích thước u lớn hơn  hoặc  bằng  2cm,  bệnh  nhân  không  có  tiền  căn  bệnh  lý ung  thư  biểu mô  tế  bào  gan  đã  được  chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp đốt u  với  sóng  cao  tần  (RFA)  hay  thuyên  tắc  động  mạch u qua catheter và hóa  trị  tại chỗ với dầu  (TOCE).  Bệnh nhân được chụp X quang cắt lớp điện  toán  bụng  có  tiêm  thuốc  cản  quang  với  các  thông  số  tham khảo  trên máy X quang  cắt  lớp  điện  toán  64  lát  (Light  speed  VCT,  GE  Healthcare), chụp xoắn ốc, liều thuốc cản quang  1,5 ‐ 2ml/kg, tốc độ bơm 2 ‐ 3ml/giây, khảo sát từ  vòm hoành đến đáy chậu. Bệnh nhân được chụp  qua 4 thì:  Thì 1: trước tiêm thuốc cản quang, khảo sát  từ vòm hoành đến đáy chậu.  Thì  2:  thì  động mạch,  sau  tiêm  thuốc  cản  quang 30 giây, khảo sát  từ vòm hoành đến hết  bờ dưới gan.  Thì  3:  thì  tĩnh  mạch,  sau  tiêm  thuốc  cản  quang 60 giây, khảo sát từ vòm hoành đến đáy  chậu.  Thì 4: thì cân bằng, sau tiêm thuốc 180 giây,  khảo sát từ vòm hoành đến đáy chậu.  Bề dày lát cắt 5mm, cường độ dòng điện 80‐  120 mAs, hiệu  điện  thế 120 kV,  thời gian xoay  đầu đèn (Rotation time) 0,8 ms; bước bàn 0,984:  1. Độ rộng và trung tâm cửa sổ khoảng 300HU, ‐ 65 HU. Trường khảo  sát  (FOV)  tùy kích  thước  thể tạng bệnh nhân, cần đủ rộng để lấy hết toàn  bộ ổ bụng, không quá rộng, để đảm bảo tốt độ  phân giải không gian.  Số  liệu  được  xử  lý  bằng phần mềm  SPSS  16.0.  Tiến hành đặt ROI hình tròn hoặc hình bầu  dục với số lượng 3‐5 ROI, diện tích 30‐50 mm2 và  không chồng lấp nhau ở phần mô đặc – là phần  mô có bắt thuốc ở bất kỳ thì nào sau tiêm thuốc  so với thì trước tiêm, tránh vùng mô xuất huyết  (đậm độ cao 55‐75 HU trên thì trước tiêm), hoặc  đóng vôi (đậm độ 80‐250 HU), hoặc mỡ (đậm độ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh  239 <  0HU  trên  thì  trước  tiêm),  sau  đó  tính giá  trị  HU trung bình của u.   Việc  tính  giá  trị  trung  bình HU  được  thực  hiện  độc  lập  trên  từng  thì  nghĩa  là  thì  động  mạch riêng, tĩnh mạch riêng, cân bằng riêng.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Nghiên cứu thu được 63 trường hợp ung thư  biểu mô  tế bào gan bao gồm 20  trường hợp u  biệt hóa kém, 35  trường hợp u biệt hóa vừa, 8  trường hợp u biệt hóa  rõ. Tỉ  lệ nam/nữ  là  8/1.  Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 53 tuổi,  tuổi  lớn  nhất  là  83,  nhỏ  nhất  là  30.  Vị  trí  u  thường gặp  ở gan phải  (68,3%)  so với gan  trái  (31,7%).  Đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan trên  X quang cắt lớp điện toán  Trong nhóm ung thư biểu mô tế bào gan có  độ biệt hóa mô bệnh học  rõ,  số  lượng u  đồng  nhất  chiếm  tỉ  lệ  62,5%,  cao  hơn  số  lượng  u  không đồng nhất. Trong khi đối với nhóm có độ  biệt hóa mô bệnh học kém và vừa,  số  lượng u  không  đồng  nhất  chiếm  tỉ  lệ  cao  hơn  u  đồng  nhất. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p =  0,037)  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, không  có  sự khác biệt có ý nghĩa về đậm độ u trước tiêm  thuốc giữa  các  độ biệt hóa mô bệnh học  trong  mẫu nghiên cứu  (p=0,82). Tương  tự, đậm độ u  trong  thì  động mạch,  thì  tĩnh mạch và  thì  cân  bằng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các  độ biệt hóa mô bệnh học (p>0,05)  Giá  trị HU  trung  bình  thì  động mạch  của  nhóm biệt hóa kém là 83,8 ± 24,5 HU; giá trị HU  trung  bình  thì  động mạch  của  nhóm  biệt  hóa  vừa là 91,3 ± 21,9 HU; giá trị HU trung bình thì  động mạch của nhóm biệt hóa rõ  là 94,7 ± 29,4  HU. Kết quả cho thấy giá trị HU trung bình thì  động mạch của nhóm biệt hóa rõ cao hơn giá trị  HU  trung  bình  thì  động mạch  của  nhóm  biệt  hóa vừa và  cao hơn  giá  trị HU  trung  bình  thì  động mạch của nhóm biệt hóa kém. Không có sự  khác biệt có ý nghĩa về giá trị HU trung bình thì  động mạch giữa  các  độ  biệt hóa mô bệnh học  (p= 0,387).  Giá  trị HU  trung  bình  trong  thì  tĩnh mạch  của nhóm biệt hóa kém là 88,7 ± 17,4 HU; giá trị  HU trung bình thì tĩnh mạch của nhóm biệt hóa  vừa là 96,1 ± 13,6 HU; giá trị HU trung bình thì  tĩnh mạch của nhóm biệt hóa rõ  là 105,9 ± 19,5  HU. Kết quả cho thấy giá trị HU trung bình thì  tĩnh mạch của nhóm biệt hóa rõ cao nhất trong 3  nhóm; giá  trị HU  trung bình  thì  tĩnh mạch của  nhóm biệt hóa kém thấp nhất. Có sự khác biệt có  ý nghĩa về giá  trị HU  trung bình  trong  thì  tĩnh  mạch  giữa  các  độ  biệt  hóa  mô  bệnh  học  (p=0,048),  cụ  thể  là  giữa  nhóm  biệt  hóa  rõ  và  nhóm biệt hóa kém.  Giá  trị HU  trung bình  trong  thì  cân bằng  của nhóm biệt hóa kém  là 78,7 ± 14,4 HU; giá  trị HU trung bình trong thì cân bằng của nhóm  biệt hóa vừa là 83,7 ± 9,0 HU; giá trị HU trung  bình  trong  thì cân bằng của nhóm biệt hóa rõ  là 85,6 ± 16,3 HU. Kết quả cho thấy giá trị HU  trung bình  trong  thì  cân bằng  của nhóm biệt  hóa rõ cao hơn giá trị HU trung bình trong thì  cân bằng  của nhóm biệt hóa vừa và biệt hóa  kém. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giá  trị HU  trung  bình  cân  bằng  giữa  các  độ  biệt  hóa mô bệnh học (p= 0,351).  Về  các  kiểu hình  ảnh  bắt  thuốc  cản  quang  sau tiêm của ung thư biểu mô tế bào gan:  Bảng 1. Tám kiểu hình ảnh bắt thuốc của ung thư  biểu mô tế bào gan  Kiểu hình Thì động mạch Thì tĩnh mạch Thì cân bằng Số lượng Tỉ lệ 1 Cao Cao Đồng 1 1,6% 2 Cao Cao Thấp 1 1,6% 3 Cao Đồng Đồng 7 11,1% 4 Cao Đồng Thấp 11 17,4% 5 Cao Thấp Thấp 23 36,5% Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 240 Kiểu hình Thì động mạch Thì tĩnh mạch Thì cân bằng Số lượng Tỉ lệ 6 Đồng Đồng Thấp 7 14,3% 7 Đồng Thấp Thấp 2 3,2% 8 Thấp Thấp Thấp 9 14,3% Bảng 2. Số lượng các kiểu hình ảnh bắt thuốc của  ung thư biểu mô tế bào gan theo độ biệt hóa mô bệnh  học  Kiểu hình Số lượng Tổng cộng Biệt hóa kém Biệt hóa vừa Biệt hóa rõ 1 - - 1 1 2 1 - - 1 3 - 5 2 7 4 3 7 1 11 5 10 12 1 23 6 - 2 - 2 7 2 6 1 9 8 4 3 2 9 Tổng cộng 20 35 8 63 BÀN LUẬN  Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đậm độ  cũng  như  giá  trị HU  trung  bình  của  ung  thư  biểu mô tế bào gan trong thì động mạch giữa các  độ biệt hóa mô bệnh học. Tuy nhiên,  trong  thì  động mạch,  đối với nhóm ung  thư biểu mô  tế  bào gan biệt hóa rõ, tỉ lệ khối u có đậm độ thấp  và đồng đậm độ chiếm tỉ lệ 37,5%, cao hơn tỉ lệ  này ở hai nhóm còn lại. Tương tự trong nghiên  cứu của Yoon(18), ung thư biểu mô tế bào gan biệt  hóa  rõ  có  kiểu  bắt  thuốc  kém  trong  thì  động  mạch chiếm 47%. Trong nghiên cứu này, tác giả  chỉ  lựa  chọn ung  thư  biểu mô  tế bào gan nhỏ  hơn 3cm, nên có  thể  tỉ  lệ cao hơn  trong nghiên  cứu của chúng tôi. Về tính chất bắt thuốc không  điển hình của các ung  thư biểu mô  tế bào gan  biệt hóa rõ được giải  thích  là do u  trong nhóm  biệt hóa rõ  ít nhận máu nuôi  từ động mạch do  động mạch  thoái hóa và chủ yếu nhận máu  từ  tĩnh mạch cửa thay cho nguồn cấp máu từ động  mạch nên trong thì động mạch u bắt thuốc kém.  Trong khi đó, ung  thư biểu mô  tế bào gan biệt  hóa kém và vừa có động mạch bất thường phát  triển nhiều, nguồn máu nuôi từ động mạch cũng  tăng,  do  đó  u  bắt  thuốc mạnh  trong  thì  động  mạch.  Giá  trị HU  trung  bình  trong  thì  tĩnh mạch  của nhóm biệt hóa rõ cao hơn giá trị HU  trung  bình trong thì tĩnh mạch của nhóm biệt hóa vừa  và giá trị HU trung bình của nhóm biệt hóa vừa  cao hơn nhóm biệt hóa kém. Theo tác giả Nishie  Akihiro(10), giá  trị HU  trung bình  trong  thì  tĩnh  mạch của ung  thư biểu mô  tế bào gan biệt hóa  kém thấp hơn ung thư biểu mô tế bào gan biệt  hóa vừa và rõ. Như vậy nghiên cứu của chúng  tôi phù hợp với tác giả Nishie. Tuy nhiên trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  chỉ  có  giá  trị  HU  trung bình của ung thư biểu mô tế bào gan của  nhóm biệt hóa kém và biệt hóa rõ có khác biệt ý  nghĩa (p=0,029). Ung thư biểu mô tế bào gan biệt  hóa kém thường gặp với kiểu bắt thuốc mạnh ở  thì động mạch, thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch  và  thì  cân  bằng,  và  thời  gian  thải  thuốc  của  nhóm biệt hóa kém nhanh hơn nhóm biệt hóa  vừa và nhóm biệt hóa rõ. Điều này có thể được  giải  thích  là  đối với nhóm ung  thư biểu mô  tế  bào gan biệt hóa kém, tĩnh mạch cửa giảm nhiều  và có khi biến mất cùng với khoảng cách xoang  giữa các bè tế bào u rộng hơn hai nhóm còn lại,  nên dẫn  đến việc  tốc  độ  thải  thuốc  cản quang  nhanh hơn(1,6,11).  Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có 8  kiểu hình ảnh bắt  thuốc của ung  thư biểu mô  tế bào gan. Trong  đó kiểu hình  số 5  (đậm  độ  cao  ở  thì  động mạch,  đậm  độ  thấp  ở  thì  tĩnh  mạch và đậm độ thấp ở thì cân bằng) chiếm tỉ  lệ cao nhất. Một số tác giả trong và ngoài nước  như Nguyễn Như Nghĩa(8), Nguyễn Phước Bảo  Quân(9),  Yan.F.H(17),  cũng  đã  nghiên  cứu  và  đưa  ra  nhận  định  tương  tự  nghiên  cứu  của  chúng tôi. Điều đó cho thấy rằng, kiểu hình số  5 là kiểu hình ảnh chủ yếu, theo y văn thế giới  kiểu hình này  là kiểu hình đặc  trưng của ung  thư biểu mô  tế bào gan  trên X quang  cắt  lớp  điện toán động tăng quang.   Đối với  các kiểu hình  số  1,  2,  3,  4,  5  trong  mẫu nghiên cứu của chúng tôi – là các kiểu hình  có đậm độ cao ở thì động mạch, chiếm tỉ lệ cao  (86,3%), tương đồng với các kết quả nghiên cứu  của  các  tác  giả Nguyễn Như Nghĩa(8), Nguyễn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh  241 Phước Bảo Quân(9), Fu‐Hua Yan(17), ung thư biểu  mô tế bào gan có đậm độ cao trên thì động mạch  cũng chiếm tỉ lệ rất cao.   Đa số ung thư biểu mô tế bào gan có đậm độ  cao  trong  thì  động mạch  đã  chứng  tỏ ung  thư  biểu mô  tế  bào  gan  là một u  giàu mạch máu,  đồng  thời  cũng nhấn mạnh  được vai  trò quan  trọng  của  thì  động mạch  trong  việc  phát  hiện  ung thư biểu mô tế bào gan. Ung thư biểu mô tế  bào gan có kiểu bắt thuốc đặc trưng là bắt thuốc  mạnh ở  thì động mạch và  thải  thuốc nhanh  từ  thì  tĩnh mạch,  đặc  điểm này phù hợp với quá  trình  tăng  sinh  mạnh  của  các  mạch máu  bất  thường  trong u đồng  thời với việc giảm nguồn  máu cung cấp từ các tĩnh mạch cửa.  Mặc  dù  không  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p=0,685)  về  các  kiểu  bắt  thuốc  điển  hình và không điển hình giữa các nhóm biệt hóa  kém,  vừa,  rõ; nhưng  chúng  tôi nhận  thấy,  đối  với nhóm biệt hóa kém và biệt hóa vừa, kiểu bắt  thuốc  điển hình  chiếm  tỉ  lệ  cao hơn,  trong khi  đối với nhóm biệt hóa rõ, kiểu bắt thuốc không  điển hình lại chiếm tỉ lệ cao hơn. Điều này cũng  tương  tự ghi nhận  trong một số y văn  trên  thế  giới. Ung  thư  biểu mô  tế  bào  gan  biệt  hóa  rõ  thường có kiểu bắt thuốc không điển hình tương  ứng  với  tính  chất  nghèo  mạch  máu  trong  u.  Ngược lại, các kiểu bắt thuốc điển hình thường  gặp ở ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa vừa  và kém,  tương  ứng với  tính  chất u giàu mạch  máu, cụ thể là u khi tiến triển đến giai đoạn biệt  hóa  vừa  và  kém,  số  lượng  động  mạch  bất  thường trong u phát triển nhiều đi kèm với việc  thoái triển và biến mất sự cấp máu từ các động  mạch bình thường và tĩnh mạch cửa, dẫn đến u  sẽ có đậm độ cao trên thì động mạch, sang đến  thì tĩnh mạch hoặc thì muộn u thải thuốc rõ.   KẾT LUẬN  Giá  trị HU  trung  bình  trong  thì  tĩnh mạch  của u chỉ có sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm biệt  hóa kém và biệt hóa rõ. Đậm độ u qua các thì và  giá  trị HU  trung bình của u  trong các  thì  trước  và sau tiêm khác không có khác biệt ý nghĩa.   Tuy nhiên dựa  trên các  đặc  điểm hình  ảnh  cũng như giá trị HU trên các thì X quang cắt lớp  điện toán của u chưa thể phân biệt được các độ  biệt hóa mô bệnh học  của ung  thư biểu mô  tế  bào gan.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Asayama Y, Yoshimitsu K, Nishihara Y, et al (2008). ʺArterial  blood  supply  of  hepatocellular  carcinoma  and  histologic  grading:  radiologic‐pathologic  correlationʺ.  AJR  Am  J  Roentgenol, 190 (1), W28‐34.  2. Bhosale P, Szklaruk J, Silverman PM (2006). ʺCurrent staging  of  hepatocellular  carcinoma:  imaging  implicationsʺ.  Cancer  imaging: the official publication of the International Cancer Imaging  Society, 6, 83‐94.  3. Honda  H,  Tajima  T,  Kajiyama  K,  et  al  (1999).  ʺVascular  changes in hepatocellular carcinoma: correlation of radiologic  and pathologic findingsʺ. AJR Am J Roentgenol, 173 (5), 1213‐7.  4. Jonas S, Bechstein WO, Steinmuller T, et al (2001).  ʺVascular  invasion  and  histopathologic  grading  determine  outcome  after  liver  transplantation  for  hepatocellular  carcinoma  in  cirrhosisʺ. Hepatology, 33 (5), 1080‐6.  5. Kim  I,  Kim  MJ  (2012).  ʺHistologic  characteristics  of  hepatocellular  carcinomas  showing  atypical  enhancement  patterns  on  4‐phase  MDCT  examinationʺ.  Korean  J  Radiol:  official journal of the Korean Radiological Society, 13 (5), 586‐93.  6. Monzawa S, Ichikawa T, Nakajima H, et al (2007). ʺDynamic  CT  for detecting  small hepatocellular  carcinoma: usefulness  of delayed phase imagingʺ. AJR Am J Roentgenol, 188 (1), 147‐ 53.  7. Nakajima  Y,  Shimamura  T,  Kamiyama  T,  et  al  (1996)  ʺEvaluation  of  surgical  resection  for  small  hepatocellular  carcinomasʺ. Am J Surg, 171 (3), 360‐3.  8. Nguyễn Như Nghĩa (2004), Khảo sát đặc điểm khối u trên bệnh  nhân ung thư gan nguyên phát bằng chụp cắt lớp điện toán xoắn  ốc, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. HCM  9. Nguyễn Phước Bảo Quân, Phạm Minh Thông (2004), ʺNghiên  cứu  đặc  điểm hình  ảnh ung  thư  tế bào gan bằng kỹ  thuật  chụp cắt lớp vi tính vòng xoắn 3 thìʺ. Tạp chí nghiên cứu Y học,  phụ bản 1, tr. 56‐61  10. Nishie  A,  Yoshimitsu  K,  Okamoto  D,  et  al  (2013).  ʺCT  prediction  of  histological  grade  of  hypervascular  hepatocellular carcinoma: utility of the portal phaseʺ. Japanese  J Radiol, 31 (2), 89‐98.  11. Okamoto  D,  Yoshimitsu  K,  Nishie  A,  et  al  (2012).  ʺEnhancement  pattern  analysis  of  hypervascular  hepatocellular  carcinoma  on  dynamic  MR  imaging  with  histopathological correlation: validity of portal phase imaging  for predicting tumor gradeʺ. Eur J Radiol, 81 (6), 1116‐21.  12. Stevens WR, Johnson CD, Stephens DH, Batts KP (1994). ʺCT  findings  in  hepatocellular  carcinoma:  correlation  of  tumor  characteristics  with  causative  factors,  tumor  size,  and  histologic tumor gradeʺ. Radiology, 191 (2), 531‐7.  13. Takayasu  K,  Furukawa  H,  Wakao  F,  et  al  (1995).  ʺCT  diagnosis  of  early  hepatocellular  carcinoma:  sensitivity,  findings, and CT‐pathologic correlationʺ. AJR Am J Roentgenol,  164 (4), 885‐90.  14. Tamura  S,  Kato  T,  Berho  M,  et  al  (2001).  ʺImpact  of  histological  grade  of  hepatocellular  carcinoma  on  the  outcome of  liver transplantationʺ. Archives of surgery, 136 (1),  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 242 25‐30; discussion 31.  15. Tarhan NC, Hatipoglu T, Ercan E, et al (2011). ʺCorrelation of  dynamic multidetector CT findings with pathological grades  of  hepatocellular  carcinomaʺ.  Diagnostic  and  interventional  radiology, 17 (4), 328‐33.  16. Trần Mậu Kim, Nguyễn Sào Trung (2003), Bệnh học tạng và hệ  thống, NXB Y học, Hồ Chí Minh  17. Yan  FH,  Zeng MS,  Zhou  KR  (1998).  ʺRole  and  pitfalls  of  hepatic  helical  multi‐phase  CT  scanning  in  differential  diagnosis  of  small  hemangioma  and  small  hepatocellular  carcinomaʺ. World J Gastroenterol: WJG, 4 (4), 343‐347.  18. Yoon SH, Lee  JM, So YH,  et al  (2009).  ʺMultiphasic MDCT  enhancement  pattern  of  hepatocellular  carcinoma  smaller  than  3  cm  in  diameter:  tumor  size  and  cellular  differentiationʺ. AJR Am J Roentgenol, 193 (6), W482‐9.  Ngày nhận bài báo:       11/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   28/11/2013  Ngày bài báo được đăng :     05/01/2014