Kiểm soát các yếu tố nguy cơ trong dự phòng toàn tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa cập nhật 2014

Kiểm Soát Các Yếu Tố Nguy Cơ Trong Dự Phòng Toàn Tiên Phát BệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2014 Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) in 2014 PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên Trưởng Khoa Tim Mạch BV Tỉnh Khánh Hòa Thành Viên Hiệp Hội THA Quốc Tế ISH Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa Mục tiêu tiếp cận điều trị dự phòng ASCVD tối ưu Giảm tối đa nguy cơ về bệnh suất và tử suất: – HIệU QỦA: • Giảm tử vong chung, • Giảm tử vong tim mạch và bệnh thận • Giảm các biến cố tim mạch và can thiệp • Bảo vệ các cơ quan đích • Tránh nhập viện • Cải thiện và tăng cường chất lượng cuộc sống – AN TOÀN: • Không tăng tỷ lệ ung thư, ít tác dụng phụ – KINH TẾ & HIỆU QỦA: • Giá rẻ : Lợi ích chi phí giá / hiệu qủa – TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch do Xơ Vữa (ASCVD) 2014 • Nguy Cơ Rất Cao, Cao – Biểu hiện lâm sàng xơ vữa động mạch, ĐTĐ, Bệnh thận mạn, Thang điểm nguy cơ ở mức cao & rất cao: SCORE >5-10%*; Pooled Cohort Equations >7,5%**; WHO Asia 30-40%*** • Nguy cơ Trung Bình, Thấp. – Thang điểm nguy cơ : SCORE 1-5%, Pooled Cohort Equations <7,5%, WHO <20% *Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 ; **James PA, et al. JAMA. 2014;311:507-520. *** WHO 2007 Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu ASCVD Lipid modification BP lowering Glucose lowering Optimal CV risk reduction LIFESTYLE INTERVENTION Antiplatelet The Danish advertising campaign promoting fresh fruit & vegetable consumption, 6-a-day .. and exercise and..... CAN THIỆP ĐiỀU CHỈNH LỐI SỐNG Ask, Advise, Assess , Assist, Arrange CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ GIẢM TỐI ĐA YTNC • Kiểm soát HA: • Kiểm soát lipid máu • Kiểm soát đường máu: • Chống ngưng tập tiểu cầu • Ngăn ngừa và điều trị bệnh thận mạn Hai Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch Tương Đương Bệnh Mạch Vành: Bệnh Thận Mạn, ĐTĐ Týp 2 Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Định Nghĩa Và Phân Giai Đoạn THA Theo Mức HA mmHg Tại Phòng Khám Phân loại HA Tâm Thu HA Tâm Trương Tối ưu <120 và <80 Bình Thường 120–129 và/hoặc 80–84 Bình Thường Cao 130–139 và/hoặc 85–89 THA giai đoạn 1 140–159 và/hoặc 90–99 THA giai đoạn 2 160–179 và/hoặc 100–109 THA giai đoạn 3 ≥180 và/hoặc ≥110 TH Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg Tăng Huyết Áp: HATT ≥ 140 mmHg ± HATTr ≥ 90 mmHg KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VSH/VNHA 2014; ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng Bình thường cao HATT :130-139 hoặc HATTr: 85- 89 mmHg THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90- 99 mmHg THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg THA Độ 3. HA ≥ 180 /110 mmHg Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp đến trung bình Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái tháo đường Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao đến rất cao Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn gđ ≥ 4 đi kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ đích/ nhiều YTNC Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao 9 Mục Tiêu & Hướng Điều Trị Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90- 99 mmHg THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100- 109 mmHg THA Độ 3. HATT ≥180 / >110 mmHg Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống (TĐLS). Không điều trị thuốc TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS Không điều trị thuốc TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90 TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc đái tháo đường TĐLS Không điều trị thuốc TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90 TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 BTM có triệu chứng, BThận mạn gđ ≥ 4 kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ đích / nhiều YTNC TĐLS Duy trì mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90 VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 10 HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) Thay đổi lối sống * - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường Khuyến Cáo VSH/VNHA 2014 Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc Phối Hợp Thuốc Chính Lợi tiểu thiazide UCMC hoặc CTTA Chẹn Kênh Canxi Chẹn bêta phải bao gồm trong liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II KIỂM SOÁT LIPID MÁU Các Mức Nguy Cơ & Đích LDL Sàng Lọc Rối Loạn Lipid Máu • Tất cả > 20 tuổi thử máu bộ cholesterol mỗi 5 năm 1 lần, test lúc đói. Non HDL –C không cần lúc đói • Nếu có mức choletserol cao cần xét nghiệm thường hơn mỗi 6 tháng -1 năm theo yêu cầu BS chuyên khoa • Xét nghiệm máu: – Cholesterol toàn phần: < 200mg/dL (5 mmol/L) – LDL cholesterol: 100-130mg/dL (4 mmol/L) – HDL cholesterol: > 40-50mg/dl (1mmol/L) – Triglyceride: <150mg/dL – Non HDL cholesterol= Cholesterol toàn phần- HDL-C Phân Loại Các Mức Cholesterol và Triglyceride theo mg/dL Khuyến cáo ISA 2014 & Khuyến cáo NLA 15th Sept 2014 xem Non HDL-C là mục tiêu hàng đầu 2014 Châu Á liều thấp trung bình có thể tương đương liều cao đối người Âu Mỹ Điều Trị Statin Liều cao Liều TB Khuyến cáo thuốc điều trị hạ lipid máu Khuyến cáo ESC/EAS 2011 Nhóm Mức Statin với liều cao nhất hoặc liều dung nạp tối đa để đạt mục tiêu I A Nếu không dung nạp statin, acid mật hoặc acid nicotin được xem xét IIa B Ức chế hập thụ cholesterol một mình hoặc kết hợp acide nicotin nếu không dung nạp statin IIb C Nếu không đạt đích kết hợp statin +ức chế hấp thụ cholesterol hoặc acid mật hoặc acid nicotin IIb C ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias EHJ 2011; 32,1769-1818 Đồng Thuận Của Hội Tim Mạch Việt Nam 2014 Bảng 16: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid hổn hợp Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp. Statin vẫn là liệu pháp hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C nên xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai IIb C Phối hợp statin + fenofibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt khi có HDL thấp và TG tăng IIb B Phối hợp statin + niacin có thể xem xét nhưng chưa có chứng cứ lâm sàng và chú ý tác dụng phụ bừng mặt không dung nạp IIb C Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc fenofibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an toàn và dung nạp tốt dù hiệu qủa còn khiêm tốn IIb C Nguy Cơ Đái Tháo Đường (Tiền ĐTĐ) Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)* • FPG 100–125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l): IFG: Rối loạn đường máu lúc đói hoặc • 2-h PG 75-g OGTT 140–199 mg/dl (7.8– 11.0 mmol/l) : IGT: Rối loạn dung nạp đường hoặc • A1C 5.7–6.4% Diabetes Care January 2014 KiỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU Dự Phòng/Làm Chậm Phát Triển Đái Tháo Đường Týp 2 • IGT (A), IFG (E), or an A1C of 5.7–6.4% (E) : – Giảm Cân 7% – Tăng cường hoạt động thể lực ít nhất 150p/t. • Theo dõi tư vấn là yếu tố quan trọng cho sự thành công (B) • Dự phòng ĐTĐ phải căn cứu trên chi phí –hiệu qủa (E) • Metformin có thể xem xét ở bn có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt đường máu vẫn cao ( A1C >6%) mặc dầu đã can thiệp thay đổi lối sống (B) • Theo dõi sự phát triển ĐTĐ ở những người Tiền ĐTĐ phải được tiền hành hằng năm.(E) ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán ĐTĐ 2014. ADA Criteria for the Diagnosis of Diabetes 1. A1C ≥ 6.5%. Hoặc 2. Đường máu lúc đói FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/l). Hoặc 3. Nghiệm pháp dung nạp đường: Đường máu sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/l) . Hoặc 4. Xét nghiệm đường máu bất kỳ : ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/l). ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2 A1C <7.0%* Đường máu mao mach trước ăn 70–130 mg/dL* (3.9–7.2 mmol/L) Đỉnh đường máu mao mạch sau ăn† <180 mg/dL* (<10.0 mmol/L) Khuyến cáo Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người lớn không mang thai (1) * Mục đích dựa theo cá nhân hóa. †Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất. ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2 Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường huyết – ADA/EASD 2014 Inzucchi S E et al. Dia Care 2014;35: 1364- 1379 Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc. • Dự phòng tiên phát – Aspirin hoặc clopidogrel không khuyến cáo trong dự phòng tiên phát do gia tăng nguy cơ chảy máu nặng1,2 – Chỉ xem xét khi có bằng chứng rõ ràng nguy cơ cao: Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, xơ vữa động mạch vành không có triệu chứng, BTMGĐC, ABI giảm1 (IIB, C) – Xem xét aspirin liều thấp ở ở người THA >50 tuổi với HA đã được kiểm soát (<150/90 mmHg) và tổn thương cơ quan đích, có ĐTĐ hoặc nguy cơ BTM 10 năm  20% + nguy cơ chảy máu thấp 3 -Dự phòng thứ phát – Bằng chứng đang có BTM (đau thắt ngực/NMCT, đột qụy , TIA hoặc bệnh mạch máu ngoại vi) 1Canada 2012 Guideline Antiplatelet Therapy.2 Peovska I J ESC Council for Cardiology Practic Vol 12 N°1 11 Sep 2013. 3 ADA/AHA J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;2878-2886 LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, Ức chế P2Y12, Clopidoprel Kiểm sóat HA: AECI/ARB, Lơi Tiểu, BB, CA, Hạ lipid máu, Statin, Fenofibrate Kiểm sóat đường máu. Metformin, SE TZDs, GLP, DPPIV, IN Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ? Liên quan bệnh nhân •Bệnh không có triệu chứng •Thiếu tin tưởng vào sự lợi ích •Thiếu hiểu biết về bệnh •Bỏ cuộc hẹn tái khám •Tài chánh kinh tế •Trình độ giáo dục •Văn hóa học vấn •Suy giảm nhận thức Liên quan điều trị •Tác dụng phụ • Liều uống hàng ngày • Viên thuốc nhiều khó uống Liên quan thầy thuốc •Theo dõi không đầy đủ or kế họach xuất viện • Thiếu sự xác định đích • Quan hệ với bệnh nhân kém Những rào cản để đạt đích điều trị BEST PRACTICE POINTS. Unless there are compelling indications to use specific drugs, the least expensive preparation of drugs should be used. Good quality generic preparations of medicines are recommended. Trừ khi có những chỉ định bắt buộc dùng những thuốc đặc trị, những thuốc giá rẻ cần phải được dùng. Thuốc generic bảo đảm chất lượng tốt được khuyến cáo World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, 2007. Tuân Thủ Của Bệnh Nhân Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp thỏa đáng Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo. Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản hồi. Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ Kết Luận • Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa • Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trình chuổi bệnh lý tim mạch và thận cùng lúc BAO GỒM KiỂM SOÁT HUYẾT ÁP, LIPID MÁU, ĐƯỜNG MÁU CÙNG CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ngay từ khi mức có nguy cơ cao ASCVD (chăm sóc ban đầu tuyến cơ sở) cho đến khi đã xảy ra các biến cố LS • Cần xem xét đạt các mục tiêu thực hành tối ưu trong điều trị, đặc biệt tính hiệu qủa và chi phí tổng thể của điều trị để có sự tuân thủ điềutrị . • Cần có sự hợp tác chặc chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, nội tiết, bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước