Kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc ống tiêu hóa qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 33 KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH Ở NIÊM MẠC ỐNG TIÊU HÓA QUA NỘI SOI Lê Quang Nhân*, Võ Văn Hải** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) và cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (CBTDNMQNS) trong điều trị políp không cuống và ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 88 trường hợp được CNMQNS và CBTDNMQNS dạ dày và đại - trực tràng qua nội soi trong thời gian từ 29/08/2007 đến 03/06/2015 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. Kết quả: Có 12 bệnh nhân nam và 76 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47 tuổi. Trong đó có 2 trường hợp viêm mạn tính, 43 trường hợp polyp và u tuyến, 21 trường hợp nghịch sản nhẹ và vừa, 11 trường hợp nghịch sản nặng, 11 trường hợp ung thư sớm ở dạ dày và đại - trực tràng. Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình là 5 tuần. Kết quả qua theo dõi trong 7 năm 4 tháng không thấy có tái phát ung thư cũng như có di căn. Kết luận: Những kết quả của chúng tôi cho thấy PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều trị políp không cuống và ung thư sớm ống tiêu hóa. ABSTRACT PRELIMINARY EXPERIENCES IN DIAGNOSIS AND ENDOSCOPIC TREATMENT OF GI NEOPLASM Le Quang Nhan, Vo Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 33 - 38 Objectives: To assess the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in treatment of non-pedunculated polyps and early cancers of stomach and colorectum. Method: This is a observation study of 88 patients. These patients were treated by EMR and ESD from 29/08/2007 to 03/06/2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city. Results: There were 12 males and 76 females with mean age 47. Of them, there were 2 cases of chronic gastritis, 43 cases of polyp and adenoma, 21 cases of high and moderately grade dysplasia, 11 cases of low grade dysplasia, 11 case of early gastric cancer and early cancers of colorectum. Mean healing ulcer after EMR was 5 weeks. The overall results were promising and no recurrence and metastasis of cancer after 7 years and 4 months follow-up. Conclusion: Our study shows that EMR and ESD can be used effective and safe in treatment of non- pedunculated polyps and early cancers of stomach and colorectum. Keywords: Endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), early gastric cancer, early colorectal cancer, non-pedunculated gastrointestinal polyp. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ thập niên 1970, lúc đầu phương pháp này được xem như là “sinh thiết mẫu lớn”, vào thập niên 1990, các bác sĩ nội soi người Nhật là người đầu tiên áp dụng thành công phương * Khoa Nội soi - Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM ** Bộ môn Giải Phẫu học – ĐH Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389, Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 34 pháp này trong điều trị ung thư thực quản sớm. CNMQNS được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trị các sang thương tiền ung thư và các ung thư niêm mạc ống tiêu hóa. Từ những ưu điểm và nhược điểm của CNMQNS, các bác sĩ nội soi người Nhật đã đưa ra thêm 1 phương pháp mới là cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (CBTDNMQNS) nhằm giúp cắt các khoanh niêm mạc lớn hơn so với CNMQNS. Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư sớm đường tiêu hóa có tỷ lệ di căn hạch rất thấp(22) và CNMQNS cũng như CBTDNMQNS rất hữu ích trong điều trị ung thư sớm với kết quả ban đầu tương đương với phẫu thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như bệnh nhân hồi phục sớm, không cần nằm viện, ít đau, thẩm mỹ... Hiện tại chưa có nghiên cứu với thời gian dài hơn 5 năm được báo cáo về kết quả điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc đường tiêu hóa qua nội soi, trong đó có cả điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa qua nội soi. Đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả sớm của CNMQNS và CBTDNMQNS trong điều trị políp không cuống và ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng. Mục tiêu cụ thể Đánh giá biến chứng sau CNMQNS và CBTDNMQNS (đau, chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc...). Đánh giá tái phát tại chổ và di căn trong 7 năm 4 tháng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán políp không cuống hoặc ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng có chỉ định CNMQNS và CBTDNMQNS. Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Bệnh nhân trên 15 tuổi. Bệnh nhân có políp không cuống, có kết quả giải phẫu bệnh là políp tuyến ống có hoặc không có nghịch sản và bướu nhung mao kích thước nhỏ hơn 2 cm. Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa tốt có kích thước nhỏ hơn 2 cm và ung thư niêm mạc biệt hóa vừa có kích thước nhỏ hơn 1 cm. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi và lớn hơn 70 tuổi, không hợp tác. Bệnh nhân có bệnh mãn tính: tiểu đường không điều trị hoặc điều trị chưa ổn định, lớn tuổi suy kiệt, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đông máu suy tim, viêm gan cấp Políp có cuống hoặc không cuống kích thước hơn 2 cm, bướu nhung mao kích thước lớn hơn 2 cm. Ung thư đã qua lớp dưới niêm mạc hoặc có di căn hạch, gan, xoang phúc mạc... Cách tiến hành Bệnh nhân có chỉ định CNMQNS và CBTDNMQNS với các kết quả CEA trong máu, siêu âm bụng, CT bụng có cản quang trong giới hạn bình thường. Trong khi nội soi, sang thương được định vị giới hạn bằng cách bơm chất màu xanh méthilen lên bề mặt niêm mạc vùng có sang thương. Dùng đầu snare đánh dấu giới hạn sang thương. Chích vào dưới niêm dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch glycerol pha thêm với indigo carmine giúp tránh thủng thành dạ dày khi tiến hành cắt niêm mạc, đây là biến chứng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu(15,17). Quan sát nếu thấy phần niêm mạc có sang thương phồng to lên và sang thương di động lên cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa là sang thương chỉ khu trú ở niêm mạc có thể cắt qua nội soi ống mềm được an toàn. Nếu phần niêm mạc này không di động cao hơn niêm mạc bình thường * Thạc sĩ. Khoa Ngoại 3 bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM ** Phó Giáo Sư. Tiến sĩ. Trưởng khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM. Bộ môn Ngoại Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 35 xung quanh, sang thương đã xâm lấn sâu hơn lớp niêm và loại bệnh nhân bị loại khỏi lô nghiên cứu. Dùng dụng cụ cap và snare cắt khoanh niêm mạc có sang thương hoặc dùng dây thun thắt tạo giả políp và cắt bằng snare. Hoặc dùng dao có đầu sứ (IT knife) cắt khoanh niêm mạc có sang thương. Sau cắt và lấy phần niêm mạc ra khỏi dạ dày, kiểm tra đáy mặt cắt lại: nếu vẫn còn màu xanh, mặt cắt an toàn, chưa thủng thành dạ dày. Nếu mặt cắt có chổ xanh chổ trắng, nguy cơ cắt qua lớp dưới niêm, cần theo dõi sát hàng ngày tình trạng thủng dạ dày. Sau đó sang thương được cố định trong dung dịch formol trung tính 10% và gửi phòng giải phẫu bệnh của bệnh viện đại học Y Dược TP HCM khảo sát từng lát cắt cách nhau 2 mm. Ngày thứ nhất và ngày thứ hai sau CNMQNS và CBTDNMQNS, bệnh nhân ăn cháo và súp, uống thuốc chống tiết dịch vị. Sau đó ăn thức ăn đặc dần dần kèm uống thuốc chống tiết dịch vị liên tục cho đến khi ổ loét tại chổ niêm mạc bị cắt lành sẹo. Theo dõi bệnh nhân tái khám: Nhằm đánh giá tái phát ung thư tại chổ và di căn trong 12 tháng đầu tiên, bệnh nhân được hẹn tái khám sau CNMQNS và CBTDNMQNS một tuần, hai tuần, một tháng và 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Bệnh nhân tái khám sẽ được khảo sát: nội soi thực quản dạ dày tá tràng, siêu âm bụng tổng quát, x quang ngực thẳng, đo lượng CEA và CA- 19.9 trong máu, MRI bụng chậu có cản từ hoặc CT bụng có cản quang. Sau đó sẽ được hẹn tái khám mỗi năm / lần. Nếu có ung thư tái phát tại chổ hoặc di căn hạch, chuẩn bị mổ mở hoặc mổ nội soi, lúc này vị trí sang thương được đánh dấu bằng nội soi dạ dày hoặc nội soi đại tràng chích chất màu vào dưới niêm mạc dạ dày. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 29/08/2007 đến 03/06/2015, tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, chúng tôi đã thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS cho 12 bệnh nhân nam và 76 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân: 47,6 ± 11,5 tuổi. Sang thương: * Đặc điểm về đại thể của sang thương: Kích thước trung bình: 11,2 ± 4,3 mm. Políp không cuống: 43 trường hợp. U niêm mạc dạ dày và đại - trực tràng: 45 trường hợp. * Vị trí sang thương: Dạ dày: 73 trường hợp. Đại tràng: 12 trường hợp. Trực tràng: 3 trường hợp. * Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS ở dạ dày: Viêm dạ dày mạn tính: 2 trường hợp. Políp tăng sản: 40 trường hợp. Políp tuyến ống: 2 trường hợp. U tuyến: 1 trường hợp. Nghịch sản nhẹ và vừa: 17 trường hợp. Nghịch sản nặng: 4 trường hợp. Carcinôm tuyến biệt hóa rõ: 3 trường hợp. Carcinôm tuyến biệt hóa vừa ở niêm mạc: 3 trường hợp. Carcinôm tuyến biệt hóa vừa ở mô đệm: 1 trường hợp. * Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS ở trực tràng: Nghịch sản vừa: 1 trường hợp. Nghịch sản nặng: 1 trường hợp. Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 1 trường hợp. * Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS ở đại tràng chậu hông: Nghịch sản nhẹ và vừa: 3 trường hợp. Nghịch sản nặng: 4 trường hợp. Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 2 trường hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 36 * Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS ở đại tràng ngang: Nghịch sản nặng: 2 trường hợp. Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 1 trường hợp. Di căn hạch và gan, xoang phúc mạc: không ghi nhận di căn qua siêu âm bụng, MRI bụng và chậu có cản từ, CT có cản quang. Thời gian thực hiện trung bình: 51,2 ± 30,5 phút. Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 5,5 ± 1,7 tuần. Các bệnh nhân đều uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate với liều như nhau. Không có trường hợp nào bị ung thư tái phát tại chỗ và di căn trong 7 năm 4 tháng. BÀN LUẬN Theo Yeh và Triadafilopoulos, chúng ta có thể chích dưới niêm an toàn với nước muối sinh lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa fibrinogen(23). Nhiều tác giả khác cũng đề cập đến sự an toàn của phương pháp cắt niêm mạc phụ thuộc vào việc chích dưới niêm mạc, vì dung dịch được chích dưới niêm mạc sẽ có tác dụng giống như lớp đệm bảo vệ lớp cơ bên dưới không bị tổn thương trong quá trình cắt đốt bằng dòng điện đơn cực(1,3-8,10, 12-21,23,24). Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số bệnh nhân được chích dưới niêm với nước muối sinh lý, nhược điểm khi dùng dung dịch này là đặc tính dễ bị hấp thu nhanh, nếu thời gian thực hiện kỹ thuật lâu cần phải chích thêm dưới niêm. Trong khi đó Glycerol có thời gian tồn tại lâu hơn trong lớp dưới niêm mạc, do đó Glycerol thích hợp hơn trong CBTDNMQNS. Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường được dùng do tính không được hấp thu bởi niêm mạc ống tiêu hóa. Xanh méthilen ít được dùng vì đặc tính dễ hấp thu bởi niêm mạc ống tiêu hóa. Cả hai dung dịch này được đánh giá an toàn khi sử dụng. Kakushima nhận thấy niêm mạc được cắt và bóc tách dưới niêm có kích thước trung bình 34,7 mm sẽ lành sẹo trong vòng 8 tuần, trong suốt 8 tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, ổ loét có kích thước trung bình 9,5 mm cần trung bình 5 tuần để lành sẹo. Sở dĩ có sự khác biệt là do sự khác biệt về kích thước sang thương, kích thước ổ loét và kỹ thuật. Nếu sang thương nhỏ và ổ loét nhỏ nông sau thực hiện PPCNMQNSOM, ổ loét sẽ lành sẹo nhanh. Ngược lại nếu sang thương to và ổ loét to sâu sau thực hiện phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm, ổ loét sẽ lành sẹo lâu hơn. Kakushima thống kê rằng bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate sẽ giúp cho ổ loét lành sẹo nhanh và không biến chứng trong vòng 8 tuần sau thực hiện phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều uống giống như vậy và trong quá trình theo dõi chúng tôi nhận thấy diễn tiến ổ loét lành nhanh, không có biến chứng chảy máu hoặc thủng. Các tác giả nước ngoài áp dụng siêu âm qua nội soi và đánh giá của giải phẫu bệnh sau cắt u niêm mạc để đánh giá sự xâm lấn của tế bào ung thư vào lớp dưới niêm, lớp cơ và tiên lượng có di căn hạch(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp u niêm mạc dạ dày có kết quả sinh thiết nghịch sản nhẹ, chúng tôi cắt u niêm mạc bằng dụng cụ cap và kết quả sinh thiết là ung thư niêm mạc dạ dày. Khi tái khám sau 3 tuần, bệnh nhân được cho chỉ định CT scan, kết quả CT là không tái phát, không di căn. Hiện bệnh nhân đã được theo dõi 7 năm 4 tháng, không có tái phát tại chỗ và di căn. Gotoda ghi nhận có các biến chứng sau CNMQNS như đau, chảy máu, thủng(9). Trong đó đau thường ở mức độ nhẹ và sẽ hết sau khi bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate. Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất với tần suất 8%, chúng ta có thể cầm máu bằng kẹp clip hoặc đốt bằng kềm sinh thiết. Thủng ống tiêu hóa là biến chứng ít gặp trong CNMQNS, nhưng gặp nhiều hơn trong CBTDNMQNS, nếu có biến chứng này xảy ra thì Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 37 lổ thủng nhỏ, chúng ta có thể khâu lổ thủng này bằng kẹp clip(9). Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng cần phải chú ý các sang thương đơn độc kèm có bất thường về cấu trúc ống tuyến cũng như hình dạng và phân bố các vi mạch máu bề mặt đường tiêu hóa, nhất là ở dạ dày. Trước khi chỉ định điều trị qua nội soi, chúng ta cần phải đánh giá giai đoạn ung thư bằng CT scan để tránh các trường hợp đã quá chỉ định điều trị qua nội soi. Nếu có chỉ định, tùy kích thước sang thương mà chúng ta sẽ thực hiện CNMQNS hoặc CBTDNMQNS. Hình 1: Hình ảnh sang thương ung thư dạ dày sớm dạng 0 – I ở vách trước hang vị Hình 2: Sau cắt niêm mạc chứa u qua nội soi. Hình 3: Hình ảnh giải phẫu bệnh cho thấy các tế bào dị dạng, nhân quái, tăng sắc. Đây là hình ảnh của carcinôm tuyến biệt hóa rõ, không có tế bào ác tính ở bờ phẫu thuật 2 bên và bên dưới. KẾT LUẬN Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy CNMQNS và CBTDNMQNS hiệu quả và an toàn trong điều trị políp không cuống và ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al. (2005). Laproscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer. Am J Surg 190: 496 – 503. 2. Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO (2006). Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 29 –34. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 38 3. Choi IJ, Kim CG, Chang HJ, et al. (2005). The learning curve for EMR with circumferential mucosal incision in treating intramucosal gastric neoplasm. Gastrointest Endosc 62: 860 – 65. 4. Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al. (2005). Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s oesophagus. Lancet Oncol 6: 311 – 21. 5. Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al. (2006). Endoscopic Mucosal Resection. Am J Gastroenterol 101: 653 – 63. 6. Ell C, May A, Pech O, et al. (2007). Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer). Gastrointest Endosc 65: 3 – 9. 7. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. (2005). Gastrointest Endosc 2005) 62: 933 – 42. 8. Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al. (2006). Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high- molecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar. Gastrointest Endosc 63: 243 – 49. 9. Gotoda T (2006). Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69. 10. Ikeda K, Raven A.F, Mosse A, et al. (2005). Endoscopic full- thickness resection with sutured closure in a porcine model. Gastrointest Endosc 62: 122 – 29. 11. Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al. (2004). The healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection. Digestive Endosc 16: 327 – 31. 12. Monkewich G.J, Haber G.J (2005). Novel endoscopic therapies for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection and endoscopic ablation. Med Clin N Am 89: 159 - 86. 13. Jameel J.K.A, Pillinger S.H, Moncur P, et al. (2006). Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo- rectal polyps. Colorectal Dis 8, 497 – 500. 14. Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al. (2004). Widespread EMR: a new technique for removal of large areas of mucosa. Gastrointest Endosc 60: 623 – 27. 15. Reshamwala P.A, Darwin P.E (2006). Endoscopic management of early gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45. 16. Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al. (2005). A new sinker- assissted endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer. Gastrointest Endosc 62: 297 – 301. 17. Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al. (2007). Endoscopic full-thickness closure of large gastric perforations by use of tissue anchors. Gastrointest Endosc 65: 134 – 139. 18. Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al. (2004). Usefulness of EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer. Gastrointest Endosc 59: 558 – 563. 19. Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. (2006). Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointestinal endoscopy 64: 73 – 78. 20. Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al. (2006). Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection. Gastrointest Endosc 63: 776 – 782. 21. Yamamoto H (2005). Endoscopic therapy of early gastric cancer. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 – 26. 22. Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. (1996). Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 77: 602-6. 23. Ye B.D, Cheon J.H, Choi K.D, et al. (2006). Omeprazole may be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43. 24. Yeh R.W, Triadafilopoulos G.T (2005). Submucosal injection: safety cushion at what cost ?. Gastrointest Endosc 62: 943 – 45. 25. Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, et al. (2006). Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 212 – 18. Ngày nhận bài báo: 03/09/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/9/2015 Ngày bài báo được đăng: 02/10/2015