Kỹ năng hỏi - Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về tim mạch

ới đi lui trên ngón chân. Tĩnh mạch trở nên giãn to nếu : tưới máu cơ thỏa đáng van tĩnh mạch sâu bị tắc hoặc cản trở 33 4.2.5 Kỹ năng đặt catheter tĩnh mạch (Intravenous Cannulation - IV)  Đây là một kỹ năng lâm sàng cơ bản và thường xuyên được kiểm tra.  Cannula (hay còn gọi là venflons) có nhiều màu khác nhau, tương ứng với kích thước của ống.  Kích thước cần thiết phụ thuộc vào những gì nó được truyền như colloid, crystalloid, các sản phẩm máu hoặc thuốc men; Các bước qui trình 1. Giới thiệu bản thân với bệnh nhân và xác định tên bệnh nhân. Giải thích thủ tục cho bệnh nhân và được sự đồng { để tiếp tục. Cũng cần phải giải thích rằng sự chọc kim có thể gây ra một số khó chịu nhưng nó sẽ ngắn ngủi. 34 2. Đảm bảo đã sẵn sàng tất cả các thiết bị của mình như sau: catheter có cấu tạo chính là kim luồn ở trong và ống thông bao bên ngoài. 3. Rửa tay bằng chất tẩy rửa hoặc bằng cồn. 4. Để cánh tay bệnh nhân ở vị trí thoải mái và xác định tĩnh mạch. 5. Thắt garo và kiểm tra lại tĩnh mạch. 6. Đeo găng tay, lau da của bệnh nhân bằng bông cồn và để cho khô. 7. Tháo catheter ra khỏi bao bì và tháo vỏ bao kim. 8. Bộc lộ da và nói với bệnh nhân sẽ chỉ là một vết chọc nhỏ, ít đau nhưng dễ phồng nếu cử động... 9. Lắp catheter, đâm kim nghiêng trên da khoảng 30 độ. Tiến kim cho đến khi thấy máu hồi lại ở khoảng đuôi catheter 35 10. Một khi đã nhìn thấy máu hồi đuôi catheter, tiến kim thêm 2mm, sau đó đẩy phần còn lại của ống thông vào ngập trong tĩnh mạch. 11. Tháo dây garo tạo áp lực lên tĩnh mạch ở đầu ống thông, bóp chặt mạch đầu catheter và lấy kim hoàn toàn ra khỏi ống thông. Nối với đầu dây dịch truyền. 12. Cẩn thận vứt bỏ kim vào hộp hủy đồ sắc nhọn. 13. Dán băng keo để cố định hoặc vào miếng cố định ống thông (nếu có) và ghi ngày đã chọc catheter. 14. Kiểm tra xem hạn ngày sử dụng trên dung dịch truyền chưa quá. Nếu ngày tháng còn hạn, nối catheter với dung dịch truyền và mở khóa cho chạy dịch qua ống thông để kiểm tra sự tắc bít. Nếu có bất kz sự bít tắc nào, nếu nó gây ra bất kz cơn đau nào, hoặc bạn nhận thấy bất cứ mô sưng lên nào cục bộ; Ngay lập tức ngừng xả, loại bỏ ống thông và bắt đầu lại. 15. Thiết lập số giọt IV theo yêu cầu điều trị (bổ xung cấp tốc dịch lòng mạch, bổ xung theo nhu cầu sinh l{) 16. Tháo vứt găng tay và thiết bị vào thùng rác, đảm bảo rằng bệnh nhân cảm thấy thoải mái và cảm ơn họ. 36 4.2.6 Qui trình đặt catheter tĩnh mạch trung ương I. Chỉ định  Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.  Truyền nhiều dịch để cấp cứu, truyền dịch nuôi dưỡng dài ngày cho bệnh nhân, truyền thuốc.  Tạo nhịp tim  Đo áp lực buồng tim và áp lực động mạch phổi II. Chống chỉ định  Tiểu cầu dưới 60.000/mm3; Rối loạn đông máu; Huyết khối tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng vùng chọc... III. Chuẩn bị 1. Cán bộ chuyên khoa: 1 bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu; 1 người phụ là bác sĩ điều trị, 1 điều dưỡng. 2. Phương tiện  Bộ catheter hai nòng hoặc ba nòng; Bộ tiểu phẫu; Bơm kim tiêm 5ml  Thuốc tê tại chỗ: lidocain 40 mg; Kim liền chỉ 2.0 để cố định catheter  Một lọ dung dịch NaCl 0,9% và bộ dây truyền dịch; Betadine 10%. 3. Người bệnh: Người bệnh và gia đình người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và kí giấy cam đoan đồng { làm thủ thuật.  Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, SPO2.  Nằm ngửa, gối kê vai, đầu nghiêng sang bên đối diện với bên chọc kim. 37 IV. Tiến hành 1. Đặt đường cao (Kỹ thuật Boulanger):  Thầy thuốc mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đeo găng vô khuẩn.  Khử khuẩn vùng cổ.  Xác định vị trí chọc giao điểm giữa đường ngang qua sụn giáp và bờ trước cơ ức đòn chũm. 38  Tê tại chỗ chọc kim theo hướng về phía núm vú cùng bên, nghiêng so với bề mặt da 300-450 vừa đẩy kim vừa hút chân không đến khi có máu đen thì dừng. Luồn gite qua kim, rút kim, dùng que long để long đường vào, sau luồn catheter theo đường gite và rút gite.  Cố định catheter mức 14 cm ngang bề mặt da.  Khử khuẩn lại chân catheter và băng vô trùng. 2. Đường Daily  Thầy thuốc mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đeo găng vô khuẩn.  Khử khuẩn vùng cổ.  Xác định tam giác Sedillot: hai cạnh là hai bờ của nhánh bám xương đòn và xương ức cạnh còn lại là bờ trên của xương đòn. 39  Tê tại chỗ, chọc kim ở đỉnh tam giác Sedillot hướng kim về phía núm vú cùng bên, nghiêng với bề mặt da 300-450 đẩy kim, hút chân không đến khi có máu thì dừng, luồn gite, rút kim, dùng que long, sau luồn catheter theo đường gite để vào tĩnh mạch trung tâm và rút gite.  Cố định catheter mức 12 cm ngang bề mặt da.  Khử khuẩn chân catheter và băng vô trùng.  Hiện nay các kỹ thuật này đều dùng hướng dẫn siêu âm dẫn đường chuyên dụng đảm bảo an toàn, chính xác. 3. Đường dưới đòn  Thầy thuốc mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đeo găng vô khuẩn.  Khử khuẩn vùng ngực dưới xương đòn.  Xác định vị trí chọc điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn.  Tê tại chỗ, chọc kim theo hướng về phía mỏm vai bên đối diện, nghiêng so với mặt da 300 đi sát bờ dưới xương đòn, đẩy kim hút chân không đến khi thấy máu, dừng, luồn gite, rút kim, dùng que long để long đường vào, sau luồn catheter theo đường gite, rút gite.  Cố định catheter mức 12 cm bề mặt da.  Khử khuẩn chân catheter và băng vô trùng. 40 V. Theo dõi và xử trí tai biến 1. Theo dõi  Chụp X-quang phổi, xác định vị trí catheter.  Xem xét chân catheter hàng ngày.  Thay băng 2 – 3 ngày một lần. 2. Xử l{  Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter, cấy đầu catheter, dùng kháng sinh.  Tràn khí, tràn máu màng phổi: rút catheter, mở màng phổi tối thiểu hút dẫn lưu.  Tắc catheter: hút thông không được, rút catheter. - Đặt cateter một nòng dưới hướng dẫn của siêu âm: 41 4.2.7 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành tim mạch 42 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Nguyễn Phúc Học (2017), Chương 3 Bệnh l{ & thuốc tim mạch-PTH 350. DTU Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 43 * Một số website 1. 2. https://geekymedics.com/cardiovascular-history/ 3. https://www.youtube.com/watch?v=eBnzjerIHj0 4. https://www.youtube.com/watch?v=6beOTEKx1ek&list=PLECAB8AC760138 082&index=2 5. https://geekymedics.com/chest-pain-history/ 6. ar_examination_-_osce_guide___old_version_.mp4 7. 8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK349/ 9. https://batesvisualguide.com/multimedia.aspx?categoryId=21787#21777 10. https://geekymedics.com/peripheral-vascular-examination/ 11. measurement/ 12. 13. 44 Câu hỏi lượng giá 4.1. Chọn đúng/sai - Trong nhồi máu cơ tim, đau như co thắt nghiêm trọng, đau ngực ở trung tâm rồi lan sang cổ, hàm và tay trái, đau kéo dài tối đa 15 phút. A. Đúng B. Sai 4.2. Chọn đúng/sai - Đau do viêm màng phổi: đột ngột, đau khu trú, thường một bên, đau tăng lên trong thì hít vào hoặc ho A. Đúng B. Sai 4.3. Chọn đúng/sai – Đau trong bệnh tim thiếu máu cục bộ: cơn đau có thể đến lúc nghỉ ngơi , tình trạng càng lúc càng tệ hơn và kéo dài khoảng một giờ A. Đúng B. Sai 4.4. Chọn câu sai - Các nguyên nhân phổ biến của đau ngực là: A. Đau trong bệnh tim thiếu máu cục bộ B. Đau trong nhồi máu cơ tim C. Đau do viêm màng phổi D. Đau do viêm tâm vị 45 4.5. Chọn đúng/sai: Khó thở khi nằm (Orthopnoea) và khó thở kịch phát về đêm (thức dậy thở hổn hển, giảm khi ngồi) là các dấu hiệu đặc trưng của suy tim phải. A. Đúng B. Sai 4.6. Phù mắt cá chân: Phổ biến trong suy tim sung huyết (suy tim trái). A. Đúng B. Sai 4.7. Để khám bệnh nhân tim mạch, nên ở trên giường với thân của họ ở 45 độ. A. Đúng B. Sai 4.8. Chọn câu sai – kỹ năng sờ trong khám tim: A. Để xác định vị trí mỏm tim đập B. Bắt đầu bằng toàn bộ bàn tay và dần dần cho đến cảm nhận dưới một ngón tay C. Vị trí bình thường mỏm tim nằm trong không gian liên sườn thứ 4 ở đường giữa nách D. Sờ để phát hiện rung mưu 46 4.9. Chọn câu sai – khi nhìn mặt bệnh nhân, phát hiện thấy: A. lưỡi tím tái: do giảm nồng độ oxy trong máu, < 5 g/dl Hb khử oxy B. hơi thở bệnh nhâncó mùi hôi thối: Táo bón, viêm ruột thừa C. hơi thở hôi như mùi mốc là trong suy gan D. hơi thở có mùi ceton gặp trong đái tháo đường nặng 4.10 . Chọn câu sai – các ổ để nghe tiếng tim: A. Ổ van hai lá: ở mỏm tim, khoang liên sườn 4 trên đuờng giữa đòn trái. B. Ổ van ba lá: ở vùng sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức. C. Ổ van động mạch chủ: ở liên sườn 2 bờ phải xương ức. D. Ổ van động mạch phổi: ở liên sườn 3 sát bờ trái xương ức gọi là ổ Eck- Botkin 4.11. Chọn đúng/sai – Mạch nghịch: Khi chênh lệch huyết áp giữa HA tâm thu và tâm trương dưới 20 mmHg cho thấy có sự suy giảm chức năng thất trái. Được xác định bằng bắt mạch bẹn. A. Đúng B. Sai 4.12. Chọn đúng/sai – Trình tự nghe tiếng tim: Đầu tiên nghe ở mỏm tim, sau đó chuyển dịch loa nghe vào trong mỏm để nghe ở ổ van hai lá, tiếp theo đến ổ van động mạch phổi rồi chuyển sang ổ van động mạch chủ. A. Đúng B. Sai 47 4.13. Chọn câu sai – mức độ của tiếng thổi tâm thu & tâm trương của tim: A. Độ 1: Tiếng thổi nhỏ, chú { mới nghe được B. Độ 2: Nghe được tiếng thổi ngay khi đặt ống nghe, nhưng cường độ nhẹ. C. Độ 3: Nghe rõ tiếng thổi nhưng không có rung miu D. Độ 4: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu nhưng khi đặt loa nghe tách khỏi lồng ngực vài milimet thì không nghe thấy nữa 4.14. Chọn câu sai – một số đặc điểm nhận biết khi đo huyết áp: A. Huyết áp doãng (ví dụ như 160 / 30 mmHg) nghĩ đến hở van ĐM chủ B. Huyết áp kẹt (ví dụ như 95 / 80 mmHg) nghĩ đến hẹp động mạch chủ C. Huyết áp tâm thu: Ứng với khi bắt đầu có tiếng đập - Pha 1 Korotkoff D. Nếu huyết áp về 0 mà tiếng đập chưa mất, lấy pha 5 Korotkoff làm huyết áp tâm trương 4.15. Chọn câu sai – Chỉ định sử dụng Holter huyết áp (HA) khi: A. Các trường hợp tăng huyết áp thoáng qua. B. Phát hiện các trường hợp tăng huyết áp ‘áp choàng trắng’ C. Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị huyết áp. D. Góp phần chẩn đoán sớm tăng huyết áp 48 4.16. Chọn câu sai - Kỹ năng bắt mạch động mạch quay: A. Bắt mạch quay ở giữa xương quay, với hai ngón tay trỏ. B. Đếm trong 15 giây nhân 4 ( hoặc đếm nhanh trong 6 giây và nhân 10). C. Nhịp tim nhanh > 100 lần / phút; D. Nhịp tim chậm < 50 lần / phút 4.17.Chọn đúng/sai: Bình thường, diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt quá bờ phải xương ức và vùng đục xa nhất bên trái không vượt quá đường giữa đòn trái. A. Đúng B. Sai 4.18. Chọn đúng/sai - kích cỡ vòng băng huyết áp đúng: có bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80%; bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng gài đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. A. Đúng B. Sai 4.19. Chọn đúng/sai – Trong đo huyết áp bằng máy Holter HB: đặt băng cuốn huyết áp ở cánh tay thuận, cài đặt chế độ đo mỗi lần cách nhau 15-30 phút ban ngày và 30-60 phút ban đêm. A. Đúng B. Sai 49 4.20. Chọn câu sai - Mạch chi dưới thường được kiểm tra sau khi khám bụng: A. Giảm hoặc mất mạch nghĩ đến hẹp hoặc tắc động mạch. B. Cần đặc biệt quan tâm nếu có tiền sử chứng khập khiễng cách hồi C. Thính chẩn động mạch đùi hữu ích nếu có nghi ngờ động mạch này bị hẹp. D. Hẹp động mạch chủ thường có trì hoãn mạch quay sau động mạch đùi 4.21. Chọn câu sai – Các nội dung có trong qui trình đặt catheter tĩnh mạch : A. lắp catheter, đâm kim nghiêng trên da khoảng 30 độ. Tiến kim cho đến khi thấy máu hồi lại ở khoảng đuôi catheter. B. tháo dây garo tạo áp lực lên tĩnh mạch ở đầu ống thông, lấy kim hoàn toàn ra khỏi ống thông. C. Thiết lập số giọt IV theo yêu cầu điều trị (bổ xung cấp tốc dịch lòng mạch, bổ xung theo nhu cầu sinh l{) D. nối catheter với dung dịch truyền và mở khóa cho chạy dịch qua ống thông để kiểm tra sự tắc bít.. 4.22. Chọn câu sai: k{ hiệu của cannula (venflons, catheter ) tương ứng với tỷ lệ dịch truyền được/phút . A. 14G – 343 ml/ph B. 18G – 220 ml/ph C. 20G – 80 ml/ph D. 24G –24 ml/ph 50 4.23. Chọn đúng/sai – Chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung ương: Tiểu cầu dưới 60.000/mm3; Rối loạn đông máu; Huyết khối tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng vùng chọc... A. Đúng B. Sai 4.24. Chọn câu sai: Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung ương. A. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm B. Truyền nhiều dịch để cấp cứu, truyền dịch nuôi dưỡng dài ngày cho bệnh nhân, truyền thuốc C. Tạo nhịp tim D. Đo áp lực buồng tim và áp lực động mạch 4.25. Chọn câu sai: xử trí tai biến do đặt catheter tĩnh mạch trung ương: A. Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter, cấy đầu catheter, dùng kháng sinh B. Tràn khí, tràn máu màng phổi: rút catheter, mở màng phổi tối thiểu hút dẫn lưu C. Tắc catheter: hút thông không được, rút catheter D. Gập catheter: dùng nòng chuyên dụng thông thẳng khắc phục 4.1B, 4.2A, 4.3B, 4.4D, 4.5B, 4.6B, 4.7A, 4.8C, 4.9A, 4.10D, 4.11B, 4.12B, 4.13D, 4.14D, 4.15B, 4.16A, 4.17A, 4.18A, 4.19B, 4.20D, 4.21B, 4.22B, 4.23A, 4.24D, 4.25D 51