Kỹ năng khám phản xạ thần kinh

KỸ NĂNG KHÁM PHẢN XẠ THẦN KINH 1. MỤC TIÊU Sau buổi thực hành, sinh viên có kh – Khám chuẩn các phản xạ xạ da thông dụng trong thực h – Nhận biết các đáp ứng phản xạ thần kinh bình thường và bệnh lý. 2. PHÂN BỐ THỜI GIAN – Giới thiệu mục tiêu và n giảng 20 phút – Làm mẫu trên bệnh nhân giả: 25 – Thực hành: 60 phút – Đánh giá cuối buổi: 15 phút 3. NỘI DUNG 3.1. Dụng cụ : – Giường khám: 3 cái. – Ghế : 12 cái. – Búa gõ phản xạ : 12 cái. – Kim gút đầu tù : 1 hộp. 3.2.Nhân sự : – Một cán bộ giảng. – 10 sinh viên Y3. 3.3. Nhắc lại về một cung phản xạ tủy (Hình 1) Hình 1. Cung phản xạ tủy ả năng gân cơ và phản ành y khoa. ội dung bài phút Một cung phản xạ gồm 5 phần: (1). Bộ phận nhận cảm (da, gân, ni (2). Sợi thần kinh dẫn truyền v kinh cảm giác vào rễ sau tủy sống (3). Trung ương thần kinh l sống (4). Sợi thần kinh dẫn truyền ra, l kinh vận động từ rễ trư (5). Cơ quan đáp ứng (c Cung phản xạ tủy sống gồm 2 synap) hoặc 3 neuron (phản xạ đa synapse). Phản xạ gân cơ có cung ph Phản xạ da cơ có cung ph 3.4. Kỹ thuật thao tác : 3.4.1. Nguyên tắc khám – Bệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở t thoải mái và thích hợp cho đáp của phản xạ căng cơ. – Thường trong khi khám, ng chuyện với bệnh nhân để tránh sự chú ý của bệnh nhân khi thực hiện phản xạ, hoặc d biện pháp tăng cường phản xạ gân c nghiệm pháp Jendrassik chẳng hạn – Bộc lộ những vùng c xạ, tránh không được g – Dùng búa gõ bằng cao su, cầm búa bằng 3 ngón 1, 2, 3 ở khoảng 1/3 d bằng lực của búa và lực của cổ tay phải. – Dùng ngón tay trái xác đ ứng, dùng búa gõ gọn hoặc gián tiếp vào ngón tay trái đ cơ. – Gõ từng cặp phản xạ ở hai b và so sánh đáp ứng của hai b trên và chi dưới. Ghi kết quả l quy định như sau (Hình 3) êm mạc) ào, là sợi thần à chất xám tủy à sợi thần ớc tủy sống đi ra ơ, tuyến) neuron (1 ản xạ 2 neuron. ản xạ 3 neuron. ư thế ứng tối đa ười khám nói ùng ơ như (Hình 2). ần thăm khám phản õ qua các quần áo. ưới cán búa, gõ ịnh gân cơ tương trực tiếp vào gân cơ ặt tại gân ên của cơ thể ên lẫn ở chi ên hình vẽ với – Đáp ứng của phản xạ căng c độ: 0 : không có đáp ứng co c 1+ : co cơ có xảy ra nhưng gi biên độ . 2+ : bình thường 3+ : đáp ứng tăng nh mức bệnh lý. 4+ : đáp ứng tăng nhi động (clonus). Ph Hình Hình 2 . Nghiệm pháp Jendrassik ơ có năm mức ơ ảm tốc độ và ưng chưa đến ều, kèm với đa – Đối với phản xạ da, sử dụng kim gót đầu tù vạch nhẹ trên da. – Đáp ứng của phản xạ da có hai mức độ : 0 : Không có ph + : Có phản xạ 3.4.2. Cách khám 3.4.2.1. Phản xạ gân c a/Phản xạ gân cơ ở trên chi trên ải Trái 2+ 2+ 2+ 2+ + + + + 0 0 2+ 2+ 2+ 2+ 3. Gõ từng cặp phản xạ hai bên cơ thể ản xạ ơ ( phản xạ căng cơ)  Phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay – Tư thế: Bệnh nhân có thể nằm ngửa 4) hay ngồi (Hình 5), cánh tay thư gi khớp khuỷu ở tư thế trung gian khoảng 120 và cẳng tay hơi sấp. – Nơi gõ: người khám đứng cạnh bệnh nhân, đặt ngón cái hoặc ngón tr đầu ở nếp gấp cẳng tay, d ngón tay đó. – Đáp ứng : cơ nhị đầu co lại l tay và hơi ngửa cẳng tay. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy C5 – C6 Hình 4 và 5 . Khám ph Hình 6 và Hình 7. Tư th (Hình ãn và 0 ỏ lên gân cơ nhị ùng búa gõ lên àm gập cẳng ày tương ứng với  Phản xạ gân cơ tam đ – Tư thế :bệnh nhân có th 8) hay nằm ngửa (Hình 6), cánh tay th khớp khuỷu ở tư thế trung gian khoảng 120 – Bàn tay trái người khám đỡ phần giữa cẳng tay hoặc nắm cổ tay bệnh nhân. – Nơi gõ : gân cơ tam đ – Đáp ứng : co cơ tam tay. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy C7 – C8 . ản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay ở tư thế ngồi v Khám phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay ế nằm Tư th ầu cánh tay ể ngồi (Hình 7 và ư dãn, 0 ầu (trên khuỷu tay). đầu làm duỗi cẳng ày tương ứng với à tư thế nằm. ế ngồi Hình 8 . Khám ph b/Phản xạ gân cơ ở chi dưới  Phản xạ gân cơ tứ đầu đ bánh chè) – Tư thế bệnh nhân : +Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa (Hình 9 và 10), khớp gối gấp khoảng 1200, người khám luồn bàn tay trái hay c tay trái dưới khoeo chân bệnh nhân v nâng chân bệnh nhân lên. Cách khác: b nhân ở tư thế nằm ngửa, chân nọ bắt chéo chân kia (một chân duỗi thẳng, một chân có khớp gối gấp khoảng 1200 thể luồn tay trái dưới khoeo chân bệnh nhân để tránh sự co cơ tứ đầu đùi. +Tư thế ngồi :bệnh nhân ở t cẳng chân buông thõng xuống thành giư đùi, hai bàn chân không được chạm mặt đất. – Nơi gõ :gân cơ tứ đầu đùi bám ngay phía dư chè. Hình 9 và 10 ản xạ gân cơ tam đầu cánh tay tư thế ngồi ùi (phản xạ ẳng à hơi ệnh ), người khám có ư thế ngồi (Hình 11), hai ờng, thẳng góc với ới xương bánh – Trung tâm của phản xạ n L4.  Phản xạ gân cơ tam đ (gân Achille) –Tư thế :có thể khám bệnh nhân ở nhiều t thế : + Bệnh nhân nằm ngửa (h ở tư thế dang và xoay ngoài, kh co, người khám dùng bàn tay đ chân thẳng góc với cẳng chân. + Bệnh nhân (hình nằm sấp (hình 15), bàn chân và giường. – Nơi gõ : Gân gót Achille. – Đáp ứng :cơ tam đ gập bàn chân về phía l – Trung tâm của phản xạ t đoạn tủy S1 – S2 . Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ở tư thế nằm ày tương ứng với đoạn tủy L3 - ầu ở cẳng chân ư ình 12), đùi ớp gối hơi ỡ cho bàn 13) hay quì gối (hình 14) hay ở tư thế thẳng góc với cẳng chân ầu cẳng chân co làm òng bàn chân ương ứng với Hình 11. Hình 12 và hình 13 . Tư thế nằm ngửa Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ở tư thế ngồi Khám phản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân Tư th ế ngồi. Hình 14. Khám ph Hình 15 . Khám  o 3.4.2.2. Phản xạ da a/ Phản xạ da bụng (Hình 16) – Tư thế : Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. ản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân tư thế qu phản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân tư thế nằm sấp  o Hình 16 . Khám phản xạ da bụng – Kích thích da bụng bằng kim đầu t nhanh và nhẹ từ phía ngo trong ở ba nơi :da bụng tr và da bụng dưới. Có thể vạch bằng ba (hình 16) ì gối  o ù, vạch ài bụng hướng vào ên, da bụng giữa cách – Đáp ứng: Có sự co cơ th động của rốn theo chiều hư thích. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy: b/Phản xạ da bìu : – Tư thế : Bệnh nhân nằm ngửa. – Kích thích : dùng đầu kim t vùng trên và mặt trong đùi theo chi xuống dưới. – Đáp ứng : co cơ bìu, làm tinh hoàn b lên. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy L1 – L2. c/Phản xạ da lòng bàn chân ( – Tư thế : bệnh nhân nằm ngửa, b tư thế tự nhiên, người khám d trái ấn phần dưới của cẳng chân sát mặt giường. ẳng bụng và cử ớng về phía kích ày tương ứng với + Da bụng trên : D7 + Da bụng giữa : D9 + Da bụng dưới : D11 ù vạch nhẹ ều từ trên ị nâng ày tương ứng với hình 17) àn chân ở ùng bàn tay – Kích thích: tay phải d dọc theo bờ ngoài của l chân vòng lên phía ngón cái. – Đáp ứng: +Bình thường ngón cái v chân còn lại gấp về phía l chân. +Bệnh lý : ngón cái duỗi l khác thì xòe ra nh hiệu Babinski (+) ( thương bó tháp d 19) vạch mắt cá ngo hoặc từ sau ra tr dấu Babinski. – Trung tâm của phản xạ n bình thường) tương ứng với đoạn tủy S1 S2 Hình 17 . Phản xạ da lòng bàn chân – D9 – D11 – D12 ùng đầu kim tù vạch òng bàn chân từ gót à bốn ngón òng bàn ên, các ngón ư cánh quạt : dấu hình 18) khi có tổn ấu Chaddock (Hình ài từ trước ra sau ước : đáp ứng giống ày (khi đáp ứng – (Các hình Hình 14 và 16 4. THỰC HÀNH : Bước 1 : Cán bộ giảng khám biểu diễn trên bệnh nhân giả. Bước 2 : Sinh viên thực h thành từng cặp theo các y tiêu và trình bày kết quả tr Cán bộ giảng quan sát v các thao tác sinh viên khám chưa đúng kỹ thuật Hình 18. Dấu hiệu Babinski (+) Hình 19 . Dấu Chaddock (+) ảnh trên được lấy từ trong các tài liệu tham khảo của b được thực hiện tại Đơn vị Huấn luyện Kỹ năng Y khoa) ành với nhau êu cầu của mục ên giấy. à hướng dẫn lại Bước 3 : Chọn ngẫu nhi hiện thao tác khám phản xạ thần kinh theo các yêu cầu đã nêu trên. Các sinh viên còn lại quan sát và nhận xét. Sau c xét đánh giá của cán bộ giảng đối với cặp này. . ài ên hai sinh viên thực ùng là nhận 5. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bệnh học thần kinh của PTS. Lê Văn Thành và cộng sự. Nhà xuất bản y học Tp – HCM 1992 trang 30 – 34. 2. Kỹ năng thăm khám (K22 ) của trường Đại Học Y khoa Cần Thơ. 3. Atlas of clinical skills W. B Saunders 1997, trang 146 – 150. 4. DeJong’s the neurologic examination 5th edition Armin. F. Haere trang 433 – 435, trang 439 – 441, trang 449 – 451 BẢNG KIỂM STT NỘI DUNG ĐIỂM ĐẠT KHÔNG ĐẠT 1 Gõ và đánh giá đươc phản xạ cơ nhị đầu nằm 1 ngồi 1 2 Gõ và đánh giá đươc phản xạ cơ tam đầu nằm 1 ngồi 1 3 Gõ và đánh giá đươc phản xạ căng cơ tứ đầu đùi nằm 1 ngồi 1 4 Gõ và đánh giá đươc phản xạ căng cơ tam đầu ở cẳng chân nằm 1 ngồi 1 5 Thực hiện và đánh giá được phản xạ da bụng. 1 6 Thực hiện và đánh giá được phản xạ da lòng bàn chân 1 Tổng điểm 10 10