Lấy sỏi qua da với đường vào thận đơn giản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 288 LẤY SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG VÀO THẬN ĐƠN GIẢN Võ Phước Khương*, Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản dưới sự hướng dẫn của màng chiếu huỳnh quang để tạo đường hầm hiệu quả trong phẫu thuật lấy sỏi qua da. Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng. 62 trường hợp sỏi thận gồm 43 nam và 19 nữ, tuổi từ 26 đến 83 (TB: 49,5±11,8) được thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 8/ 2013 tại Bệnh viện Bình dân Tp. HCM. Thực hiện lấy sỏi qua da với cùng một kỹ thuật đường hầm vào thận đơn giản. Kết quả: Thiết lập thành công đường hầm vào thận đơn giản 62 trường hợp sỏi thận. Đa số vào thận từ đài dưới, 2 trường hợp vào đài giữa và 1 đài trên, đường đi dưới sườn hoặc liên sườn. Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130 phút (TB: 63,25 ± 15,75 phút). Thời gian tạo đường hầm 15,9 ± 7,1 phút (từ 10 phút đến 58 phút). Hb giảm từ 0g/dl
4,6g/dl (TB: 1.8±1,2g/dl). Không có trường hợp chảy máu trong mổ phải ngưng cuộc mổ, không có trường hợp phải truyền máu, không có trường hợp biến chứng nặng. Kết luận: Kỹ thuật chọc dò đơn giản tạo đường hầm vào thận hiệu quả với thời gian ngắn và không có tai biến, biến chứng. Từ khóa: lấy sỏi qua da, đường hầm vào thận đơn giản. ABSTRACT A SIMPLIFIED PERCUTANEOUS RENAL ACCESS Vo Phuoc Khuong, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 288 - 291 Background and Aims: To introduce a simplified technique to access the kidney percutaneously. Methods: The sixty two renal stones underwent percutaneous nephrolithomy via a simplified access. In the medial vertical plane at 0 degrees, both needle axis and calix axis have the same direction. Once the tip of the needle is located at the tip of the calix, the needle needs to be repositioned downward or upward into the calix. Results: A total of fifty nine percutaneous tracts were made into the lower calix and three more into the middle and upper calices. The duration of the accomplished tract was 15.9±7.1 minutes. All the tracts were successfully accomplished, no major complications and no patient required blood transfusion. Conclusions: Simplified percutaneous renal access was the safety and efficacy procedure for management of renal stones. Key words: Percutaneous nephrolithotomy, simplified percutaneous renal access. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lấy sỏi qua da là phương pháp xâm lấn tối thiểu với nhiều lợi điểm trong điều trị sỏi thận lớn và phức tạp. Tuy nhiên, kỹ thuật chọc dò vào đài-bể thận, thiết lập đường hầm để tiếp cận và lấy sạch sỏi vẫn còn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. Chọc dò vào đài thận và tạo đường hầm qua da là bước đầu tiên và quan trọng nhất. Hiệu quả của đường hầm ảnh hưởng trực tiếp đến thành công và tai biến, biến chứng của phẫu thuật(4,8). Nhiều kỹ thuật đã được mô tả. Chúng tôi muốn giới thiệu kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản dưới sự hướng dẫn *Bệnh viện Nguyễn Tri Phương **Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS.Võ Phước Khương ĐT: 0903740583 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 289 của màng chiếu huỳnh quang để tạo một đường hầm hiệu quả trong phẫu thuật lấy sỏi qua da. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả từng trường hợp lâm sàng. 62 trường hợp sỏi thận. 43 nam và 19 nữ. Độ tuổi từ 26 tuổi đến 83 tuổi (TB: 49,5 ± 11,8 tuổi). Không có rối loạn về đông máu và ngưỡng Hb ≥ 11 mg/dl. Tất cả được thực hiện lấy sỏi qua da với cùng một kỹ thuật đường hầm vào thận đơn giản, được thực hiện từ tháng 3/2011 đến tháng 8/2013 tại bệnh viện Bình Dân Tp. HCM. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp KUB,UIV. Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, các tai biến, biến chứng. Kỹ thuật thực hiện Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt thông niệu quản 7 Fr. Thông Foley niệu đạo. Chuyển sang tư thế nằm sấp với gối độn ngực bụng, 2 đùi gập xuống 10º
15º. C-arm cố định ở một mặt phẳng trục dọc với chùm tia sau-trước. Dưới màng chiếu huỳnh quang bơm ngược dòng thuốc cản quang, cho phép thấy rõ hình ảnh hệ thống đài bể thận. Đánh dấu xác định hướng của trục đài thận. Trên trục này xác định đỉnh đài thận và bờ chủ mô thận. Dùng kim 14 gauge. Điểm đâm kim ở da nằm trên trục này và cách bờ chủ mô thận 2-3 cm. Sau khi qua thành lưng, hướng mũi kim vào lớp mỡ và mô liên kết giữa thành lưng và thận. Kéo lui mũi kim theo trục đài thận đến bờ chủ mô thận, Chúc mũi kim xuống và đâm vào đỉnh đài thận. Chọc dò thành công được xác định khi có nước tiểu trào ra theo nòng kim. Đặt 2 dây dẫn: 1 dây dẫn dùng nong đường hầm và 1 dây dự phòng (safety guide). Nong đường hầm đến số 30 bằng bộ nong nhựa Cook hoặc bộ nong kim loại Alken, đặt ống nhựa Amplatz số 30. Dùng máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 0º. Sỏi được tán vỡ bằng máy tán xung hơi hoặc máy siêu âm. Gắp sạch sỏi. Kết thúc phẫu thuật, mở thận ra da bằng thông Foley số 24 bơm 5 ml bóng. KẾT QUẢ Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da với kỹ thuật đường hầm vào thận dơn giản 62 trường hợp sỏi thận. Đa số vào thận từ đài dưới, có 2 trường hợp vào đài giữa và 1 đài trên với đường đi dưới sườn hoặc liên sườn. Tất cả các đường hầm được thiết lập thành công. Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130 phút (TB: 63,25 ± 15,75 phút). Thời gian tạo đường hầm tính từ khi bắt đầu đâm kim qua da đến khi soi thấy sỏi là 15,9 ± 7,1 phút (từ 10 phút đến 58 phút). Giảm Hb sau mổ so với trước mổ thay đổi từ 0g/dl
4,6g/dl (TB: 1,8±1,2g/dl). Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da, chỉ định truyền máu phụ thuộc vào ngưỡng Hb giảm và chảy máu nhiều Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 290 làm che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ. Chúng tôi không có trường hợp nào chảy máu trong mổ phải ngưng cuộc mổ, không có trường hợp nào phải truyền máu, không có trường hợp biến chứng nặng. BÀN LUẬN Chọn lựa đường vào thận và thiết lập thành công đường hầm là yếu tố quan trọng nhất cho sự thành công của phẫu thuật lấy sỏi qua da. Một đường hầm vào thận khó khăn, không đúng không chỉ làm thất bại phẫu thuật mà còn tăng nguy cơ tai biến, biến chứng. Mặc dù màng chiếu C-arm, CT và siêu âm có thể được sử dụng để giúp tạo đường hầm vào trong thận, tuy nhiên màng chiếu C-arm là thường được sử dụng nhất(1,2,9). Một số kỹ thuật đã được giới thiệu để tạo đường hầm vào thận dưới sự hướng dẫn của màng chiếu huỳnh quang. Trong đó, kỹ thuật “Mắt bò” (Đuôi kim) của Smith & CS(6,7) kết hợp hai mặt phẳng C-arm để chọc dò vào thận: thẳng đứng và xoay 30˚. Trên màng chiếu huỳnh quang thấy hình tròn của đuôi kim giống như hình mắt bò khi trục của kim trùng với hướng chùm tia C-arm xoay 30º. Xoay C-arm ở hai mặt phẳng này có thể thực hiện nhiều lần cho đến khi rút nòng kim có nước tiểu trào ra. Một kỹ thuật khác là kỹ thuật “3 góc”(3) thường được sử dụng để chọc dò vào đài trên với đường đi dưới sườn. Đánh dấu trên da điểm thứ nhất đài thận muốn chọc dò với C-arm ở vị trí 90º, trục thẳng đứng. Xoay C-arm 300 hướng về phẫu thuật viên, đánh dấu điểm thứ 2. Trên da điểm thứ 2 sẽ nằm ngang và phía ngoài điểm 1. Xoay C-arm trở về 90˚, từ điểm 2 kẻ một đường thẳng xuống dưới bờ sườn khoãng 1cm đến 2 cm, đánh dấu điểm 3. Đâm kim trên da ở vị trí điểm 3 và hướng đầu kim về điểm 1. Dưới hướng dẫn của 2 mặt phẳng 90º và 30º, điều chỉnh độ nông-sâu của kim để choc dò đúng vào đài thận. NPC Hoàng giới thiệu kỹ thuật chọc dò và nong đường hầm biến đổi(5). Sau khi rạch da “Mini-lombotomy” và tách cân cơ bằng kéo, dùng ngón tay thám sát và tạo một đường hầm qua da đến thận. Luồn kim qua đường hầm này chọc dò vào thận dưới hướng dẫn của C-arm. Những kỹ thuật trên kết hợp xoay C-arm ở nhiều mặt phẳng để chọc dò đúng vào đài thận. Mues & cs(4) mô tả kỹ thuật chọc dò vào đài thận không cần xoay C-arm, do đó giảm thiểu tiếp xúc với tia. C-arm nghiên 30º hướng về đầu bệnh nhân, hướng chùm tia chéo từ đầu xuống chân bệnh nhân. Đánh dấu trên da vị trí của đài thận cần chọc dò. Vị trí đâm kim cách vị trí đánh dấu khoãng 10cm đến 15cm về phía chân bệnh nhân. Đâm kim một góc = 30º hướng vào đài thận. Góc đâm kim bằng với góc của chùm tia = 30º. Hướng của C-arm không đổi, kim được chọc dò vào đài thận. Khi hình ảnh đầu kim trùng vào đài thận trên màng chiếu huỳnh quang, phẫu thuật viên chỉ cần di chuyển đầu kim nông hơn hoặc sâu hơn để vào trong lòng đài thận. Đường vào thận đơn giản của chúng tôi dựa trên một mặt phẳng. Mặt phẳng 90˚ với chùm tia sau-trước hướng dẫn hướng kim vào trong-ra ngoài theo trục y. Không cần xoay C-arm, đầu kim được điều chỉnh lên-xuống (nông-sâu) để đâm vào đài thận.. Vị trí đâm kim có thể dịch xa- gần theo trục được xác định ban đầu để tạo một đường hầm thích hợp vào thận mà không gây gập góc với trục đài thận. Thực hiện theo cách thức này, thời gian chọc dò và thiết lập đường hầm nhanh 15,9 ± 7,1 phút, từ đó giảm thời gian phẩu thuật 63,25 ± 15,75 phút. Tư thế nằm sấp và gối độn ngực bụng tạo một áp lực hướng mặt sau thận sát vào thành lưng, khi đâm kim qua khỏi thành lưng, hướng mũi kim lách vào lớp mỡ và mô liên kết giữa thận và thành lưng không gây tổn thương các mạch máu và cơ quan lân cận. Mũi kim theo trục dọc của đài thận và đâm vào ở vị trí đỉnh đài (quan sát trên màng chiếu huỳnh quang) sẽ đi ngang qua diện vo mạch, tránh tổn thương mạch máu trong thận làm giảm nguy cơ chảy máu. Nghiên cứu của chúng tôi không trường hợp nào có tai biến, biến chứng nặng liên quan đến việc tạo đường hầm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 291 Hầu hết trường hợp chúng tôi chọc dò vào thận với đường đi dưới sườn, 3 trường hợp vào đài trên và đài giữa với đường đi liên sườn. Kỹ thuật này khó thực hiện với đường đi trên sườn do khoãng liên sườn hẹp, khó lách kim vào giữa thận và thành lưng. KẾT LUẬN Thực hiện kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản, chúng tôi đã thiết lập thành công đường hầm vào thận để tán sỏi trong phẫu thuật lấy sỏi qua da với thời gian ngắn và không có tai biến, biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hosseini MM, Hassanpour A, Farzan R, Yousefi A, Afrasiabi MA (2009), Ultrasonographyguided percutaneous nephrolithotomy J Endourol 23(4): 603-7. 2. Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ et al (2003), Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy J Urol 170:45–47. 3. Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE (2007), Techniques for fluoroscopic percutaneous renal access J Urol 178:15–23. 4. Mues E, Gutiérrez J, Loske AM (2007), Percutaneous renal access: A simplified approach J Endourol 21:1271–1275. 5. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Việt Cường, Dương Xuân Hòa (2010), Lấy sỏi thận qua da: đường vào cực trên thận với kỹ thuật nong đường hầm biến đổi. Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân 2010, Tập 14 (Phụ bản của số 1), tr: 491- 99. 6. Smith AD, Kessaris DN et al (1995), Fluoroscopic access in prone position with C-arm. In: Smith AD, ed. Controversies in Endouology. Philadelphia: WB Saunders, p.10. 7. Niles BS, Smith AD et al (1996), Techniques of antegrade nephrostomy. Atlas Urol Clin North Am; 4: 1-8. 8. Tepeler A, Armagan A, Akman T, Polat EC, Ersoz C et al (2011), Impact of percutaneous renal access technique on outcomes of percutaneous nephrolithotomy J Endourol 26(7): 828-833. 9. Yang RM, Morgan T, Bellman GC (2002), Radiation protection during percutaneous nephrolithotomy: A new urologic surgery radiation shield J Endourol 16: 727-731. Ngày nhận bài báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014