Một số kinh nghiệm trong xây dựng chương trình thực nghiệm vi phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  317 MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH   THỰC NGHIỆM VI PHẪU THUẬT  Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*, Nguyễn Anh Tuấn*  TÓM TẮT  Mở đầu: Vi phẫu ngày càng được sử dụng phổ biến trong nhiều lĩnh vực y khoa: khâu nối chi sau chấn  thương trong chấn thương chỉnh hình, nối các mạch máu của các vạt tự do trong phẫu thuật tạo hình, phục hồi  ống dẫn trứng hoặc ống dẫn tinh trong sản khoa cũng như các lĩnh vực khác như ngoại thần kinh,ngoại niệu,  nhãn khoa, tai mũi họng Do đó, việc thành lập các đơn vị vi phẫu, cả về thực nghiệm cũng như lâm sàng ngày  càng cấp thiết. Kĩ thuật vi phẫu cần được huấn luyện thành thạo tại các trung tâm thực nghiệm trước khi tiến  hành trên bệnh nhân. Tuy nhiên, Việt Nam hiện chưa có nhiểu các trung tâm thực nghiệm vi phẫu để hỗ trợ các  nhà ngoại khoa hoàn thiện kĩ năng vi phẫu.   Mục tiêu: Đưa ra một số hướng dẫn đề nghị để xây dựng mô hình phòng thí nghiệm thực nghiệm vi phẫu  thuật từ mô hình phòng thí nghiệm thực nghiệm đào tạo và huấn luyện các kĩ năng căn bản.   Đối  tượng – Phương pháp: Thống kê mô tả hoạt động các  lớp thực nghiệm vi phẫu căn bản (chuần bị  phòng thí nghiệm, kính, dụng cụ cần thiết, kĩ thuật khâu nối vi phẫu, đánh giá học viên).  Kết quả: Chúng tôi đã đào tạo được tất cả 175 học viên: 45 học viên đào tạo 40 giờ và 130 học viên đào tạo  20 giờ. Số học viên nối thông sau 30 phút 37/45 (82,22%) học viên đào tạo trong 40 giờ và 103/130 (79,23%.)  đào tạo trong 20 giờ. Mô hình các lớp thực nghiệm vi phẫu cơ bản với chi phí không quá tốn kém và không yêu  cầu nhiều dụng cụ phức tạp, chỉ cẩn kính hiển vi và một số dụng cụ vi phẫu. Do đó,việc triển khai các phòng thí  nghiệm thực nghiệm vi phẫu có thể thực hiện ở các trung tâm thực nghiệm của các trường đại học và các đơn vi  phẫu ở bệnh viện.Nhận thức và kĩ thuật vi phẫu là các nhân tố quyết định cần được hoàn thiện trước khi bước  vào phòng mổ bằng cách luyện tập một cách thường xuyên tại các phòng thí nghiệm thực nghiệm vi phẫu.  Kết luận: Ngày nay, các đơn vị vi phẫu ngày càng đóng vai trò quan trọng cả trong thực nghiệm và lâm  sàng. Mô hình phòng thí nghiệm thực nghiệm vi phẫu đào tạo các kĩ năng vi phẫu cơ bản như chúng tôi mô tả có  thể dễ dàng triển khai ở các các trung tâm thực nghiệm của các trường đại học và các đơn vi phẫu ở bệnh viện.  Từ khoá: vi phẫu cơ bản, phòng thí nghiệm thực nghiệm vi phẫu, vi phẫu, đào tạo  ABSTRACT  SUGGESTED GUIDE FOR SETTING UP AN EXPERIMENTAL MICROSURGICAL LABORATORY  Cai Huu Ngoc Thao Trang, Nguyen Anh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 317 ‐ 322  The title of research: Nowadays, microsurgery is commonly used for the re‐implantation of limbs or fingers  after traumatic amputation, to  free  flaps  in reconstructive plastic surgery,  for the rechanneling of vas deferens  and uterine tubes, and in specialized fields such as neurosurgery, urologists, ophthalmology, orthopedics and oto‐ rhino‐laryngology. Thus, the organization of a microsurgery unit, both in experimental and clinical level, is very  important. The microsurgical  skills  should  be  first mastered  in  the  lab  before  being  employed  in  the  clinical  practice. However,  in Vietnam,  there  is  actually no Experimental Microsurgery Center  that  can  support  the  surgeons  to  improve microsurgical skills. So, we apply Experimental Microsurgery Center with  the  first aim:  * Bộ môn PT TH‐TM ĐHYD TP. HCM và khoa TH‐TM BV ĐHYD  Tác giả liên lạc: BS Cái Hữu Ngọc Thảo Trang ĐT: 0908 947 817 Email: [email protected]  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 318 training the basic skill of microsurgery.  Background  –Objectives:  The  goals  of  this  article  is  to  provide  suggested  guide  for  setting  up  a  Experimental Microsurgical  laboratory  and  to  review  basic microsurgical  skills  using  synthetic  and  animal  models.  Method:  Describe  logistically  the  Based Microsurgery  training  courses  (Set  up  an Microsurgery  Lab,  Suture Technique, and Evaluation Microsurgical Skills) at Experimental Surgery Center of Ho Chi Minh City  University of Medicine and Pharmacy from2009 to 2013  Results: We have 175 trainees  : 45 trainees of basic course 40 hours and 130 trainees of basic course 20  hours.  Evaluation  the  patency  of  microvascular  anastomosis  at  30minutes:  37/45  (82.22%)  and  103/130  (79.23%) well done. Establishing an Experimental Microsurgical Laboratory needs not be expensive and does not  require  a  lot  of  elaborate  equipment  beyond  an  adequate  operating  microscope  and  select  microsurgical  instruments. So the microsurgical lab has to be applied at the Experimental Surgery Centers of University and in  Microsurgery Units of the hospitals. Cognitive and technical competency in microsurgery, that are essential keys  before entering  the operating room are established  through repeated practice  in anExperimental Microsurgical  Laboratory.  Conclusion: Nowadays, Microsurgery Unit, both  in  experimental and clinical  level, plays an  important  role. The model Experimental Microsurgical Laboratory  that we  describe  could  be  implemented  easily  in  the  Experimental Surgery Centers of University and Microsurgery Units of the hospitals.   Keywords: Microsurgical, Microsurgical Experimental Laboratory, Microsurgery, training  MỞ ĐẦU  Vi  phẫu  thuật  (VPT),  là  thuật  ngữ  chỉ  các  phẫu  thuật  (PT)  đòi hỏi phải  sử dụng  các  loại  kính  phóng  đại  (kính  lúp,  kính  hiển  vi  phẫu  thuật) và các dụng cụ nhỏ, tinh vi để thực hiện  phẫu thuật trên các cấu trúc giải phẫu nhỏ (kích  thước khoảng 1mm): thần kinh, mạch máu   Kỉ  nguyên  vi  phẫu  bắt  đầu  bằng  kĩ  thuật  “triangulation”của A.Carrel  vào  năm  1902. Sau  đó  là  hàng  loạt  các  bước  tiến: Nylen  bắt  đầu  những  phẫu  tích  đòi  hỏi  sự  chính  xác  cao  độ  trên thỏ năm1921(2), Jacobson và Suarez khâu nối  mạch máu  bằng  kính  hiển  vi  năm1960,  Chen  khâu  nối  cánh  tay  đầu  tiên  1963,  Tamai  và  Komatsu nối thành công ngón tay cái năm 1968  và Cobbet  nối  thành  công  ngón  chân  cái  năm  1969(3). Hiện nay, VPT còn chú trọng hướng phát  triển  các  loại  vạt  nhằm  mục  đích  tái  tạo  các  khuyết hổng khác nhau của cơ thể.  Công  nghệ  khoa  học  phát  triển  hỗ  trợ  rất  nhiều cho các phẫu thuật viên vi phẫu nhưng kĩ  năng bóc tách cùng kĩ năng khâu nối của phẫu  thuật viên vẫn giữ vai  trò quyết định sự  thành  công của VPT.Nghĩa  là muốn VPT  thành công,  các  phẫu  thuật  viên  VP  phải  thường  xuyên  luyện  tập để nhuần nhuyễn kĩ năng của mình.  Mặt khác, VPT ngày càng được phổ biến  trong  nhiều  lĩnh vực phẫu  thuật khác nhau. Do vậy,  nhu  cầu  thành  lập  các phòng  thí nghiệm  thực  nghiệm vi phẫu càng được đạt ra.   Việt Nam hiện tại phẫu thuật viên VPT vẫn  còn thiếu và chưa có các trung tâm đào tạo cũng  như huấn luyện kĩ năng vi phẫu một cách chính  quy. Chúng  tôi mô  tả  thống kê  lại  các  lớp  tập  huấn thực nghiệm vi phẫu căn bản chúng tôi đã  thực  hiện  tại  Trung  tâm  thực  nghiệm  ĐH  Y  Dược  TP  HCM  nhằm  đưa  ra  một  mô  hình  phòng  thí nghiệm  thực nghiệm vi phẫu  có  thể  phổ biến dễ dàng tại các trung tâm thực nghiệm  trường đai học và các đơn vi VP các bệnh viện  nhằm  tạo điều kiện cho các phẫu  thuật viên có  thể luyện tập kĩ năng vi phẫu thường xuyên.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Phòng thí nghiệm thực nghiệm vi phẫu  Kính hiển vi – Kính lúp  Chúng  tôi  có 6 kính hiển vi vi phẫuvới  độ  phóng  đại  x6  ‐  x16  (Operation  Microcope):  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  319 China 106132; Takaci OM ‐ 05 (Japan); Mega ‐ L ‐  0970  (Japan);  Seto  ‐  SEL  ‐  0990  (Japan);  Phaco  Leica  ‐  M  ‐  690  (Germany);  và  OPTO  –  OPTIKON.  Kính hiển vi của người hướng dẫn có nối với  màn hình  ti vi bên ngoài để học viên có  thể dễ  dàng theo dõi các thao tác của người hướng dẫn.  Chúng  tôi  bố  trí  làm  việc  theo  nhóm. Mỗi  nhóm gồm 2 học viên. Khi  thực hành,  lần  lượt  từng học viên sẽ đóng vai trò mổ chính‐ sử dụng  kính hiển vi để bóc  tách và khâu nối, học viên  còn lại mang kính lúp x3.5 phụ mổ.  Hình 1: Kính hiển vi – Kính lúp – Dụng cụ vi phẫu  Dụng cụ  Mỗi  bộ  dụng  cụ  cho mỗi  nhóm  học  viên  gồm: banh  tự động, cán dao số 7, kéo Westcott  cong, kép vi phẫu thẳng, kéo Metzenbaunm, kéo  Steven, nhíp cong, nhíp thẳng, nhíp không mấu  cong, nhíp không mấu thẳng, nhíp không mấu,  nhíp có mấu, Bulldog cong, Bulldog thẳng, kẹp  mang  kim  thẳng,  kẹp  mang  kim  cong,  kẹp  Hartman thẳng, kẹp Hartman cong.  Các dụng cụ vi phẫu cần đươc sử dụng và  bảo quản một cách kĩ  lưỡng. Sau khi  sử dụng,  các dụng cụ vi phẫu cần được ngâm, lau rửa nhẹ  nhàng, để khô, bọc đầu bảo vệ bằng bọc nhựa.  Các dụng cụ hổ trợ: lưỡi dao, ống tiêm, kim  luồn,  gạc,  băng  keo,  nón,  mask,  bàn  mổ  cho  chuột.  Heparin  pha  nước muối  sinh  lí  theo  tỉ  lệ  5000UI/500ml,  gây  mê  chuột  bằng  Ketamine  Hydroclorid  10ml  với  liều  0.25ml/100g  chuột,  gây  tê  tại  chỗ  bổ  sung  bằng  Lidocaine  2%  40mg/2ml   Môi trường thực nghiệm  Cần  tạo  ra  sự  thoải mái  tuyệt  đối  cho  học  viên vì  để  có  được  các  thao  tác vi phẫu  chuẩn  xác  cần  sự kiên nhẫn  trong  thời gian dài  cũng  như sự luyện tập thường xuyên.  Học viên phải sử dụng thành thạo kính hiển  vi: chọn độ phóng đại phù hợp cho từng thao tác  để mắt nhìn rõ nhất.   Kĩ thuật khâu nối  Độ khó của kĩ  thuật vi phẫu  căn bản  được  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 320 nâng lên từng bước như sau:  Ngày 1: thực hiên các thao tác khâu trên gant  với chỉ 7.0.  Ngày 2: thực hiện các thao tác khâu nối trên  cuống rốn người với chỉ 8.0.  Ngày 3: thực hiện các thao tác khâu nối trên  động mạch cảnh chuột với chỉ 9.0.  Ngày 4: thực hiện các thao tác khâu nối trên  động mạch cảnh chuột với chỉ 10.0.  Ngày 5: thực hiện các thao tác khâu nối trên  động mạch  cảnh  chuột  với  chỉ  10.0  (đánh  giá  cuối đợt huấn luyện).  Sau khi bọc lộ động mạch cảnh chuột, chuẩn  bị miệng nối kẹp giữ bằng Bulldog, học viên sẽ  tiến hành khâu nối  tận  ‐  tận  từ  6‐8 mũi khâu.  Hai mũi khâu đầu tiên có thể theo phân bố ỏ vị  trí 0o‐180 o hoặc 0o‐1200.  Chúng  tôi  tổ  chức  được  2 mô  hình  lớp  vi  phẫu căn bản gồm: lớp vi phẫu căn bản định kì  hàng năm 40 giờ  cho  tất  cả  các học viên  trong  nước và nước ngoài, chứng chỉ vi phẫu căn bản  cho lớp định hướng tạo hình thẩm mỹ 20 giờ.  Đánh giá học viên  Kĩ năng của học viên được đánh giá  thông  qua thao tác trong suốt quá trình học và kết quả  nối  thông nối cuối cùng. Mỗi học viên nộp bài  thu hoạch về khoá huấn luyện.  Đánh giá sự  thông nối của miệng nối ngay  sau khi nối và 30 phút sau khi nối xong.  KẾT QUẢ  Chúng  tôi có 175 học viên  đã  tham dự  lớp  thực  nghiệm  vi  phẫu  căn  bản  với  số  dụng  cụ  tiêu hao như sau:   Bảng 1: Thống kê vật tư tiêu hao trên mỗi học viên  Vật tư Đơn vị Tiêu hao cho 45 học viên 40 giờ Trung bình 1 học viên 40 giờ Tiêu hao cho 130 học viên 20 giờ Trung bình 1 học viên 20 giờ Chỉ premilene 7-0 sợi 51 1,13 172 1,32 Chỉ premilene 8-0 sợi 91 2,02 180 1,38 Chỉ premilene 9-0 sợi 345 7,67 410 3,15 Chỉ premilene 10-0 sợi 60 1,33 201 1,55 Khâu da chỉ soir sợi 93 2,07 120 0,92 Lưỡi dao cái 137 3,04 265 2,04 Ống tiêm ống 395 8,78 590 4,54 Kim luồn cây 175 3,89 482 3,71 Gant hộp (50 đôi/ hộp) 50 1,11 45 0,35 Gạc Gói (05 miếng/ gói) 125 2,78 350 2,69 Băng keo cuộn (12 cuộn/ hộp) 31 0,69 59 0,45 Nước muối chai 14 0,31 28 0,22 Thuốc Heparin lọ 6 0,13 10 0,08 Thuốc Ketamin lọ 42 0,93 62 0,48 Thuốc Lidocain hộp 100 ống/ hộp) 4 0,09 7 0,05 Nón cái 140 3,11 307 2,36 Mask hộp (50 cái/ hộp) 14 0,31 18 0,14 Dung dịch sát khuẩn chai 8 0,18 13 0,10 Chuột con 221 4,91 290 2,23 Số học viên nối thông khi đánh giá 37/45 học  viên đào  tạo  trong 40 chiếm 82,22% và 103/130  chiếm 79,23%.  BÀN LUẬN  Qua  thực  tế  triển  khai  mô  hình  thực  nghiệm  vi  phẫu  tại  Trung  tâm  thực  nghiệm  ĐH  Y  Dược  TP  HCM  2009  ‐2013  chúng  tôi  nhận thấy rằng mô hình thực nghiệm vi phẫu  triển khai để đào tạo kĩ năng vi phẫu căn bản  không quá  tốn kém và có  thể  triển khai ở các  trung tâm thực nghiệm của các trường đại học  cũng như các đơn vị vi phẫu tại các bệnh viện  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ  321 để  tạo  điều  kiện  cho  các  phẫu  thuật  viên  vi  phẫu thường xuyên tập luyện.  Các dụng cụ vi phẫu và các  loại vật tư đơn  giản, phổ biến chúng tôi sử dụng trong mô hình  khá tương đồng với các nước  trên  thế giới như  Akanksha Mehta and Philip S Li và  cộng  sự(7),  Diogo Almeida Lima và cộng sự(5), hay Martins  PNA, Montero EFS và cộng sự(6) đã tổng kết.  Theo Leung CC và cộng sự(4) tổng kết về mô  hình đào tạo và huấn luyện vi phẫu toàn cầu để  đưa ra một mẫu mô hình thống nhất chung toàn  thế  giới  dựa  trên  cơ  sở  dữ  liệu  của  PubMed,  MEDLINE (Ovid) và EMBASE  (Ovid) được công bố trong vòng 20 năm qua  (1992‐2012) phối hợp  với  thông  tin  Internet  và  khảo sát trên giảng giảng viên và học viên tham  gia vào mô hình đảo tạo vi phẫu khắp 6 châu lục  với  27  trung  tâm  và  39  hoá  học,  có  2  loại mô  hình đào  tạo VPT. Loại A, đào  tạo vi phẫu căn  bản trong 20 – 40 giờ, học viên sẽ thực hành làm  quen bước đầu  trên các  loại mô hình nhân  tạo  như găng tay, silicone dạng ống hoặc dạng tấm.  Sau đó, họ viên được khâu nối các động mạch  lớn  hơn  1mm  như  động  mạch  chủ  và  động  mạch cảnh của chuột. Ngoài ra các loại mô động  vật cũng có thể được sử dụng: cổ gà, động mạch  cảnh chuột bảo quản lạnh hay động mạch vành  của heo. Loại động vật sống thường sử dụng để  thực  nghiệm  thường  gặp  nhất  là  chuột  chiếm  90%. Hầu hết  các  khoá huấn  luyện  đào  tạo  kĩ  năng nối tận – tận cho học viên, ngoài ra có thể  bố sung thêm các khái niệm nối tận ‐ bên, ghép  tĩnh mạch, nối  thần kinh ngoại biên  cũng như  chuyển vạt.   Trong mô hình mô tả, chúng tôi dùng găng  tay, cuống rốn người và chuột 250 – 350g để  là  phương tiện đào tạo cho học viên và huấn luyện  chủ  yếu  kĩ  năng  nối  tận  –  tận. Khi  thực  hiện  khâu nối trên gant bằng Premilene 7.0, học viên  bước đầu  làm quen với kính và các dụng cụ vi  phẫu. Với  kính  hiển  vi  vi  phẫu,  học  viên  học  cách tự chỉnh kính các độ phóng đại khác nhau  để thuận tiện nhất trong các bước thao tác. Học  viên  trong  vai  trò  người  phụ  sẽ  làm  quen  với  kính lúp với độ phóng đại x 3.5. Các đường rạch  trên gant gồm các đường ngang và đường chéo  để  làm quen với  thao  tác  trên dụng cụ vi phẫu  và chỉ. Đa số các học viên gặp nhiều khó khăn  do chưa quen với dụng cụ vi phẫu và kính hiển  vi cũng như kính lúp. Các thao tác bằng tay khi  sử dụng dụng  cụ vi phẫu không  đúng dễ mỏi  tay và thao tác không chính xác. Đến buổi thực  tập thứ 2 trên cuống rốn: tách độnh mạch cuống  rốn và nối tận tận. Học viên đã quen dần với các  dụng  cụ  vi  phẫu  nên  thao  tác  gọn  gàng  hơn  chúng  tôi  cho  học  viện  dùng  chỉ  nhỏ  hơn  Premilene 8.0. Buổi thực tập thứ 3 và thứ 4 tiến  hành bóc tách và khâu nối mạch máu trên chuột.  Học  viên  được  hướng  dẫn  gây  mê  bắng  Ketamine, gây tê tại chỗ bổ sung bằng Lidocaine  2%  và  bóc  tách  độnh  mạch  cảnh  trên  chỉ  Premilene 9.0 và 10.0. Khi sủ dụng Premilene 9.0  và  10.0, học viên không  chú ý dễ  làm mất  chỉ  khâu. Các thao tác của học viên trong quá trình  bóc tách nếu không chú ý có thể đề lên bụng của  chuột trong thời gian dài có thể làm cho chuột tử  vong trước khi khâu nối xong mạch máu, sẽ khó  đánh giá kết quả thông nối.   Theo kết quả đánh giá cuối cùng thì tỉ lệ nối  thông  của  các  học  viên  theo  khoá  học  40  giờ  (82,22%) cao hơn các các học viên theo khoá học  20 giờ (79,23%). Cần có nhiều nghiên cứu hơn để  chứng minh  thời gian  luyện  tập  ảnh hưởng  rõ  rệt lên kĩ năng vi phẫu của phẫu thuật viên.  Với mô hình đào tạo vi phẫu nâng cao, thời  gian yêu cầu từ 12‐1950 giờ, linh động theo học  viên. Nội  dung  của  khoá  học  vẫn  là  tiếp  tục  nhuần nhuyễn các kĩ năng vi phẫu căn bản và  thực hành  thêm một  số kĩ năng nâng  cao như  nối tai thỏ, chuyển vạt bẹn với bó mạch thượng  vị nông hoặc bó mạch đùi làm nơi nhận, và các  kĩ thuật vi phẫu chuyên biệt cho nam khoa, sản  khoa hay ngoại thần kinh.  Các  lớp  đào  tạo  thực nghiệm vi phẫu  có  3  cách đánh giá: một là đánh giá không chính thức  chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan của giảng  viên về học viên, hai  là đánh giá  thông nối sau  30 phút đến 2 giờ và ba là đánh giá tắc muộn sau  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 322 12‐24 giờ. Hơn 75% các mô hỉnh huấn  luyện vi  phẫu đơn giản type A có đánh giá không chính  thức. Với mô  hình  của  chúng  tôi,  kĩ  năng  của  học viên được đánh giá thông qua thao tác trong  suốt quá trình học và kết quả nối thông nối cuối  cùng. Mỗi học viên nộp bài  thu hoạch về khoá  huấn  luyện. Đánh giá  sự  thông nối  của miệng  nối  ngay  sau  khi  nối  và  30  phút  sau  khi  nối  xong.  Hiện  nay,  chúng  ta  có  thế  đánh  giá  chính  thức kĩ năng của học viên qua bảng điểm thống  nhất toàn cầu global rating scale (GRS), dựa trên  kĩ thuật thực hiện vả thới gian thực hiện.  Với các mô hình nhân tạo găng tay, silicone  dạng ống hoặc dạng  tấm có  lợi điểm  là dễ vận  chuyển  nhưng  lại  bị  giới  hạn  vể  thời  gian  sử  dụng và mức  độ  thực  tế khi  thực  tập. Với mô  hình động vật sống là chuột, học viên sẽ có cản  nhận như  trong một cuộc mổ  thật sự và có  thể  kiểm  tra khà năng  thông nối vì  có hiện  tượng  đông cầm máu  tương đối giống như  trê người.  Tuy nhiên vấn đề sử dụng chuột sẽ phải đối mặt  với các vấn đề đạo đức Russell.  Burch  3  R  của  “Replacement,  Refinement  and Reduction”  ‐  ʺ  thay  thế,  sàng  lọc  và  giảm  thiểuʺ việc sử dụng các mô hình động vật sống  trong  các  nghiên  cứu(1). Hiện,  chuột  chúng  tôi  thực hiện trong mô hình có thông qua hội đồng  của nhà  trường và  tất  cả những  con  chuột  sau  thí nghiệm đều được khâu da và xử lí tôn trọng  và cẩn thận.  Tuy  nhiên  chúng  tôi  nhận  thấy  rằng  cần  hoàn  thiện  hơn  nữa mô  hình  thực  nghiệm  vi  phẫu trên để nâng cao hơn nữa chất lượng trong  cũng như  sau quá  trình  đào  tạo. Chúng  tôi  sẽ  hoan thiện sớm giáo trình thực nghiệm vi phẫu  gồm bài giảng và video để học viên có thể thuận  tiện nắm bắt kĩ thuật nhanh hơn, tốn ít thời gian  hơn. Đồng  thời với giáo  trình vi phẫu  căn bản  như vậy có thể hỗ trợ được học viên từ xa khi tự  luyện  tập một mình  sau  khoá  huấn  luyện  kết  thúc. Chúng tôi cũng đã lên kế hoạch để tổ chức  những lớp huấn luyện các lớp vi phẫu nâng cao.   KẾT LUẬN  Xây  dựng  mô  hình  thực  nghiệm  vi  phẫu  phuc vụ đào tạo các kĩ năng vi phẫu căn bản cho  các  nhà  ngoại  khoa  mang  tính  khả  thi  cao:  không quá  tốn kém và  có hiệu quả  rõ  rệt, nên  được  triển  khai  tại  các  trung  tâm  phẫu  thuật  thực nghiệm của đại học Y khoa vá các đơn vị vi  phẫu của các bệnh viện.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Baumans V (2004). Use of animals  in experimental research:  an ethical dilemma? Gene Ther.11:64‐66.  2. Ferreira MC (2005). Microcirurgia reconstrutiva: a história da  microcirurgia no Brasil.  In: Bijos P, Zumiotti AV, Rocha  JR,  Ferreira  MC,  eds.  Microcirurgia  reconstrutiva.  São  Paulo:  Atheneu;516.  3. Galvão MSL(1985).The role of reconstructive microsurgery in  cancer surgery.In: Fifth Congress of the European Section of  the International Confederation for Plastic and Reconstructive  Surgery.Stockholm, Sweden.  4. Leung  cc et al  (2013).Towards a Global Understanding and  Standardisation of Education and Training  in Microsurgery.  Arch Plast 40:304‐311.  5. Lima  DA  et  al.(2012).Laboratory  training  program  in  microsurgery at  the National Cancer  Institute. Rev Bras Cir  Plást 27(1):141‐9.  6. Martins  PNA,  Montero  EFS  (2006).Organization  of  a  microsurgery laboratory Acta Cirúrgica Brasileira ‐21 (3):187‐ 189.   7. Mehta A, Li PS (2013). Male infertility microsurgical training.  Asian Journal of Andrology 15(1): 61–66.  Ngày nhận bài báo: 14/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014