Một số nhận xét ban đầu về cấp cứu chấn thương trước bệnh viện và hồi sức chấn thương nhân 111 trường hợp tử vong tại khoa cấp cứu bệnh viện chợ rẫy

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 484 MỘT SỐ NHẬN XÉT BAN ĐẦU VỀ CẤP CỨU   CHẤN THƯƠNG TRƯỚC BỆNH VIỆN VÀ HỒI SỨC CHẤN THƯƠNG  NHÂN 111 TRƯỜNG HỢP TỬ VONG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN  CHỢ RẪY  Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở lứa tuổi từ 17‐44. Công tác cấp cứu  chấn thương cần một hệ thống đồng bộ từ cấp cứu tại hiện trường, cấp cứu trên đường vận chuyển, hồi sức tại  khoa cấp cứu và các phẫu thuật, thủ thuật chấm dứt sự chảy máu. Trong điều kiện hệ thống cấp cứu của Việt  Nam chưa phát triển đồng bộ, có nhiều vấn đề cần cải thiện.  Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét ban đầu tình hình cấp cứu chấn thương trước bệnh viện và hồi sức chấn  thương tại khoa cấp cứu‐ Bệnh viện Chợ Rẫy.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân chấn thương được ghi nhận tử vong tại khoa cấp cứu  từ 1/12/2012‐31/5/2013. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.   Kết quả: Có 111 bệnh nhân chấn thương được ghi nhận tử vong tại khoa cấp cứu. Chỉ có 73 % bệnh nhân  chấn thương có sử dụng hệ thống cấp cứu trước khi vào bệnh viện Chợ Rẫy trong đó chỉ có 16,7 % bệnh nhân  vào viện trong tình trạng ổn định.Tỉ lệ được đặt nội khí quản là 80 %, dịch truyền hồi sức sốc là 39,4 % với  dung dịch ban đầu là Natriclorua 0,9 %. Quy trình hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy đã  có nhưng chưa được tuân thủ tốt và cần được cập nhật, huấn luyện thường xuyên cho các nhân viên cấp cứu.  Kết luận: Hệ thống cấp cứu chấn thương trước bệnh viện còn nhiều bất cập. Các kỹ năng cơ bản về hồi sức  chấn thương như dịch truyền, nội khí quản, đường truyền trung tâm vẫn chưa được thực hiện đầy đủ ở các  tuyến điều trị. Quy trình hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ rẫy đã có nhưng chưa được áp  dụng thống nhất trong khoa.  Kiến nghị: Cần có chương trình đào tạo về cấp cứu chấn thương cho các tuyến, kể cả cấp cứu trên đường  vận chuyển và quy trình hồi sức cấp cứu chấn thương thống nhất.  Từ khóa: Cấp cứu trước bệnh viện, hồi sức chấn thương, khoa cấp cứu  ABSTRACT  INITIAL ASSESSMENTS OF PRE‐HOSPITAL CARE AND TRAUMA RESUSCITATION VIA   111 CASES OF TRAUMA PATIENTS DECEASED AT EMERGENCY DEPARTMENT  CHỢ RẪY HOSPITAL  Tôn Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 484 ‐ 489  Background: Trauma is the leading cause of death at 17‐44 years old in the world. The trauma care should  be  combinated  well  bettwen  pre  hospital  care,  trauma  resuscitation  and  definitive  care.  In  Vietnam,  the  emergency system for trauma care is still not lined and need to be improved.  Objectives:  Initial  assessment  of  pre  hospital  care  for  trauma  patients  and  trauma  resuscitation  in  * BV Chợ Rẫy, ** ĐHYD TP HCM * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.  Tác giả liên lạc: ThS. Tôn Thanh Trà   ĐT: 0903673451  Email: [email protected]  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  485 emergency department‐ Cho Ray hospital.   Method: Retrospetive, case series.  Result: 111 trauma patients deceased at emergency department, in which 73 % had perhospital care, 16.7 %  to Cho  ray  hospital  in  stable  condition. Tracheal  intubation  achieved  80%,  IV  fluid  resuscitaion  39,4 %  in  prehospital  care with  initial  fluid  is natriclorua 0,9 %. The  emergency department has  standard protocol  for  trauma patients but not all well applied.  Conclusion: The pre‐hospital care for trauma patients still not unique in all medical levels and should be  improved. The protocols for trauma resuscitation in emergency department are applying but still not very well.   Suggestion: A  training  cirriculum  for  trauma  care  should  be  done  and  applied  in  all medical  levels  in  Vietnam.  Key words: pre‐hospital care, trauma resuscitation, emergency department  ĐẶT VẤN ĐỀ  Chấn  thương  là  nguyên  nhân  tử  vong  thường gặp tại khoa cấp cứu và là nguyên nhân  tử vong hàng  đầu  ở  lứa  tuổi  từ  17‐44(3). Trong  giai  đoạn  tại  hiện  trường  và  tại  khoa  cấp  cứu  phần lớn tử vong là do sốc mất máu không hồi  phục hoặc chảy máu nội sọ(3). Việc cấp cứu hồi  sức  bệnh  nhân  chấn  thương  đòi  hởi  sự  khẩn  trương  từ  hiện  trường,  hồi  sức  tích  cực  trên  đường  vận  chuyển,  tại  khoa  cấp  cứu  và  phẫu  thuật thủ thuật cũng như hồi sức trong giai đoạn  sau đó quyết định sự thành công trong hồi sức  chấn thương(2). Trong những thập niên qua, nhờ  sự tiến bộ trong việc cấp cứu trước bệnh viện và  kỹ  thuật  hồi  sức  chấn  thương  cũng  như  phẫu  thuật,  thủ  thuật  cầm máu  đã  cứu  sống  được  nhiều bệnh nhân chấn thương tuy nhiên tỉ lệ tử  vong trong các trướng hợp đa thương, sốc chấn  thương vẫn còn rất cao, có khi đến 54 %(6).Trên  thế giới, hệ thống cấp cứu trước bệnh viện (pre‐ hospital  care)  đã  được  phát  triển  cùng  với  hệ  thống  hồi  sức  chấn  thương  tương  đối  hoàn  chỉnh tại các bệnh viện đã cứu sống được nhiều  trường hợp  đa  thương,  sốc  chấn  thương nặng.  Trong khi đó, hệ thống cấp cứu trước bệnh viện,  hồi  sức  chấn  thương  tại  cấp  cứu  ở Việt Nam  chưa  được  phát  triển  và  còn  nhiều  bất  cập,  Chính  vì  thế,  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  này  để  bước  đầu  đánh  giá  tình  hình  cấp  cứu  chấn  thương  trước Bệnh  viện Chợ  rẫy  và  việc  hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu ở BV Chợ  Rẫy.  Mục tiêu nghiên cứu  + Nhận xét ban đầu tình hình cấp cứu chấn  thương trước Bệnh viện Chợ rẫy   + Sơ bộ nhận xét việc hồi sức chấn thương tại  khoa cấp cứu Bv Chợ Rẫy   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca   Đối tượng  Bệnh  nhân  chấn  thương  tử  vong  tại  khoa  cấp cứu và cả những trường hợp được khoa cấp  cứu ghi nhận tử vong trước vào viện.  Thời gian nghiên cứu  Từ 1/12/2012‐ 31/5/2013.  KẾT QUẢ  Sau 6 tháng thu thập số liệu từ những bệnh  nhân  chấn  thương  tử  vong  tại  khoa  cấp  cứu  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  có  111  bệnh  nhân  được  khoa cấp cứu ghi nhận  tử vong  trong đó có 25  bệnh  nhân  được  ghi  nhận  tử  vong  trước  vào  viện.  Có 81 bệnh nhân có sử dụng cấp cứu trước  Bệnh viện Chợ Rẫy, chiếm tỉ  lệ 73 %. Trong đó  tử vong  trên đường vận chuyển  là 11, vào cấp  cứu  trong  tình  trạng  sốc  54  và  16  trường  hợp  huyết áp ổn định.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 486 Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân khi vào cấp cứu   Tình trạng Số lượng Tỉ lệ % Chết trước vào viện 11 13,6 Sốc 54 66,7 Ổn định 16 16,7 Tổng 81 100 Nguyên nhân chấn thương  Có 102 trường hợp tử vong do tai nạn giao  thông,  trong  đó  tai  nạn  khi  đi  xe  gắn  máy  chiếm 68,2 %.  Bảng 2: Nguyên nhân tai nạn   Nguyên nhân Số lượng Tỉ lệ % Tai nạn giao thông 102 91,9 Tai nạn lao động 2 1,8 Tai nạn sinh hoạt 2 1,8 Đả thương 3 2,7 Không rõ 2 1,8 Tổng 111 100 Thời gian từ lúc bị tai nạn cho đến khi vào  cấp cứu  sớm nhất  là 15 phút,  trung bình  là 3  giờ,  lâu nhất  là 20 giờ  (ghi nhận được  trên 48  bệnh nhân, số còn lại không nhớ rõ thời điểm  bị tai nạn).  Điểm GCS ở những bệnh nhân tử vong tại  cấp cứu  Trong 111 bệnh nhân nghiên cứu, có 25 bệnh  nhân chết trước vào viện, 2 bệnh nhân có GCS 9‐ 13  điểm, một bệnh nhân  có GSC  13  điểm,  còn  phần  lớn  bệnh  nhân  có GCS  3‐8  điểm.  Trung  bình  số  điểm  GCS  của  những  bệnh  nhân  tử  vong tại cấp cứu như sau:  Bảng 3: Điểm Glasgow coma score khi vào cấp cứu   GCS Số lượng Tỉ lệ % Chết trước vào viện 25 22,5 3-8 83 74,8 9-12 2 1,8 13-15 1 0,9 Tổng 111 100 Cơ quan tổn thương  Sọ  não,  cột  sống,  ngực,  vết  thương  tim,  bụng, khung chậu, tứ chi, đa thương.  Như  vậy,  phần  lớn  bệnh  nhân  vào  viện  trong tình trạng mê sâu GCS 3‐8 điểm cần phải  được  thực hiện  các  thủ  thuật hồi  sức ngay khi  vào khoa cấp cứu.  70 40 1 CTSN CTSN+Khác VT tim Sơ đồ 1: Tổn thương chính gây tử vong   Tổn  thương chỉ yếu  là chấn  thương  sọ não  và  các  tổn  thương  phối  hợp  như  tứ  chi,  ngực  bụng, ngực hoặc đa chấn thương.  Chỉ số  ISS  trung bình  trên 86 bệnh nhân  là  38,67, phân bố như sau:  Bảng 4: Chỉ số ISS   Điểm số lượng Tỉ lệ % Chết trước vào viện 25 22,5 9-16 0 0 16-24 3 2,7 25-40 51 45,95 > 40 32 28,8 Tổng 111 100 Tuy  nhiên,  phần  lớn  bệnh  nhân  ở  khoảng  gần 40 điểm tức khả năng không thể sống sót.   Cấp cứu trước bệnh viện   Số bệnh nhân  được  đặt nội khí quản  là  56  trên tổng số bệnh nhân phải đặt nội khí quản 70  (Có điểm Glasgow < 9), chiếm tỉ lệ 80%.   Tỉ  lệ  sử dụng dịch  truyền  của  tuyến  trước  chiếm: 69/81= 85,18% trong đó: Natriclorua 0,9%  chiếm 89% Ringer lactate 6,1%.  Bảng 5: loại dịch truyền được sử dụng ở tuyến trước   Loại dịch Số lượng Tỉ lệ Natriclorua 0,9 % 72 89,0 Ringer’s lactate 5 6,1 Khác 4 4,9 Tổng 81 100 Trong 54  trường hợp  sốc,  có 18 bệnh nhân  được truyền >= 1000 ml dịch của tuyến trước, số  còn  lại 36 bệnh nhân  được  sử dụng <= 500 ml  dịch tinh thể.   Toàn bộ bệnh nhân được truyền qua đường  tĩnh mạch ngoại biên, không có trường hợp nào  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  487 được đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm.  Bảng 6: Số bệnh nhân được đặt nội khí quản và sử  dụng dịch truyền   Biến Số lượng Tổng bệnh nhân cần làm Tỉ lệ % Đặt NKQ 56 70 80 Sốc 18 54 33,3 Có sử dụng  thuốc giảm đau: 21/81  (25,9 %)  trong  đó: nhóm opioide  2/21  (9,5 %, giảm  đau  non‐steroides  19/  21  (90,5 %),  không  60/81  (74  %).  65 19 2 None NAIDS Opioide Biểu đồ 2: Sử dụng thuốc giảm đau   SAT (Serum anti tetanie): 2/81 trường hợp.  Đường  truyền  tĩnh mạch  trung  tâm  không  được thực hiện ở những bệnh nhân chấn thương  cho  dù  bệnh  nhân  được  sử  dụng  nhiều  dịch  truyền ở tuyến trước.   Cố định xương gãy: Phần lớn các bệnh nhân  có chảy máu ngoài có được băng cầm máu với  phương pháp đơn giản và nẹp cố định băng nẹp  gỗ từ các cơ sở y tế tuyến trước.   Hồi sức tại cấp cứu  Nội khí quản: Tất cả các bệnh nhân vào viện  có GCS < 9 điểm đều được đặt nội khí quản cấp  cứu nếu chưa có nội khí quản của tuyến trước.   Đường  truyền  ngoại  biên:  100  %  bệnh  nhân có  sử dụng  đường  truyền ngoại biên với  dung dịch ban đầu là dịch tinh thể mà phần lớn  là  dung  dịch Natriclorua  0,9 %,  chỉ  có  38,3 %  được sử dụng dung dịch Ringer’s  lactate và có  sử dụng dung dịch keo kết hợp.  Tinh thể 53/86, tinh thể và keo 33/86.  53 33 NS RL Biểu đồ 3: Các loại dịch dùng khi hồi sức   Đường  truyền  trung  tâm:  8/86 bệnh nhân  sau khi được hồi sức với 1000 ml dịch tinh thể  ban đầu trong 30 phút không hiệu quả, số còn  lại do  tình  trạng quá nặng,  tiên  lượng không  thể sống sót nên không thực hiện các thủ thuật  hồi sức thêm.  Có  42/86  bệnh  nhân  được  làm  siêu  âm  tại  cấp cứu, kết quả như sau:  Bảng 7: Kết quả siêu âm bụng cấp cứu   Kết quả siêu âm Số lượng Tỉ lệ % Bình thường 30 71,4 Dịch ổ bụng 10 23,8 Dịch màng phổi 1 2,3 Dịch màng tim 1 2,3 Tổn thương tạng đặc kèm 4 9,5 Chỉ có 3 bệnh nhân (3,5 %) bệnh nhân có làm  khí máu động mạch,  trong đó 1  trường hợp có  tình  trạng  toan  máu  rất  nặng  pH<  7,02,  hai  trường hợp còn lại không đo được pH (< 6,9) với  lượng  BE  cũng  rất  thấp,  không  hiển  thị  được  trên kết quả khí máu động mạch.  CT scan, X quang chỉ thực hiện được ở một  số bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định  sau  hồi  sức,  còn  phần  lớn  trường  hợp  không  thực hiện được các xét nghiệm chẩn đoán hình  ảnh  ngoài  khoa  cấp  cứu  do  tình  trạng  huyết  động  bệnh  nhân  không  ổn  định,  không  được  phép rời khỏi khoa cấp cứu hoặc  tiên  lượng  tử  vong gần.  BÀN LUẬN  Cấp cứu trước bệnh viện   Là một phần quan trọng trong chuỗi cấp cứu  bệnh nhân chấn  thương. Việc cấp cứu ngay  tại  hiện trường với các tiêu chí A,B,C,D,E và hồi sức  tích cực bằng dịch truyền đem lại hiệu quả sống  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 488 còn cho bệnh nhân chấn thương(5). Hệ thống cấp  cứu  trước  bệnh  viện  trên  thế  giới  được  hình  thành từ những năm 1960 đầu tiên ở Mỹ khi mà  vai trò của đội cấp cứu tại hiện trường được xem  là một phần quan  trọng  trong  chuỗi  cứu  sống  bệnh nhân chấn thương(8). Cho đến nay hệ thống  cấp cứu trước bệnh viện ở Mỹ, Châu Âu, Úc và  các nước phát  triển  đã hoàn  thiện  từ hệ  thống  con  người,  trang  thiết  bị,  thông  tin  liên  lạc   như một phòng hồi sức lưu động. Cùng với nó  là những quy trình hồi sức chấn thương tại các  khoa cấp cứu được áp dụng chặt chẽ cho bệnh  nhân  chấn  thương.  Tuy  nhiên,  cho  đến  nay,  chấn thương vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây  tử vong ở lứa tuổi 15‐44 tuổi(3). Ở các nước đang  phát  triển như Việt Nam, phần  lớn các nguyên  nhân chấn thương vẫn là do tai nạn giao thông  mà phổ biến vẫn là xe gắn máy(8). Việc cấp cứu  trước  bệnh  viện  nói  chung  và  cấp  cứu  chấn  thương nói riêng chưa phát triển một cách có hệ  thống,  mặc  dù  có  sự  cố  gắng  từ  phía  chính  quyền, các tổ chức phi chính phủ cũng như cộng  đồng nhưng vẫn chưa hình thành được một hệ  thống  cấp  cứu  trước  bệnh  viện  để  có  thể  đáp  ứng  được  nhu  cầu  số  lượng  nạn  nhân  chấn  thương không thuyên giảm theo thời gian.  Ngày nay, những nghiên  cứu về hồi  sức  chấn  thương  đã  chứng minh  rằng việc hồi  sức  bằng dịch  truyền ngay  tại hiện  trường và  thời  điểm vào cấp cứu đã cải thiện tỉ lệ sống còn cho  bệnh nhân chấn thương(4). Việc sử dụng 1000 ml  dịch tinh thể ban đầu trong 30 phút cho những  bệnh nhân sốc chấn thương đã được đưa vào các  hướng dẫn hồi sức và dung dịch  lựa chọn ban  đầu  là Ringer’s  lactate(3) hoặc những dung dịch  tinh thể cân bằng trong thời gian gần đây. Dung  dịch Natriclorua  0,9 %  được  chứng minh  làm  toan  máu  do  tăng  chlor,  nên  không  được  khuyến  cáo  sử dụng  là dung dịch  đầu  tay  trừ  khi không có sự chọn lựa khác(1). Các dung dịch  tinh  thể cân bằng có  thành phần gần giống với  huyết tương được chứng minh tính hiệu quả và  an  toàn  trên  thực nghiệm nhưng cần có những  thử  nghiệm  lâm  sàng  lớn  để  chứng minh  và  chưa  được  đưa  vào  các  hướng  dẫn  chính  thống(1)..Trong  khi  đó,  đến  89,6 %  bệnh  nhân  trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được hồi  sức  ở  tuyến  trước và 61,6 % khi váo khoa  cấp  cứu bằng dung dịch natriclorua 0,9 %. Điều đó  chứng  tỏ  việc  thực  hiện  quy  trình  hồi  sức  sốc  chấn thương vẫn chưa được áp dụng đầy đủ ở  các tuyến y tế.  Để  tranh  thủ  thời gian vàng  trong cấp cứu,  khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy được trang bị  những máy móc, trang thiết bị phục vụ công tác  hồi  sức  nhất  là  các  trường  hợp  chấn  thương  nặng,  đa  thương,  sốc  chấn  thương.  Tại  đây,  chúng  tôi  có  siêu  âm  cấp  cứu  đánh giá nhanh  bệnh nhân chấn thương (quy trình FAST), chúng  tôi có máy X quang kỹ thuật số, có máy CT Scan  cho hình  ảnh nhanh qua hệ  thống mạng phục  vụ cấp cứu. Khoa cấp cứu có khu vực hồi sức, có  quy trình hồi sức chấn thương và quy trình thực  hiện  ưu  tiên  các  kết  quả  xét  nghiệm  cấp  cứu,  cung  cấp máu,  quy  trình  hội  chẩn  đa  chuyên  khoa dưới sự chủ  trì của Bác sĩ  trực  trưởng hệ  ngoại. Ngoài  ra,  các  Bác  sĩ  cấp  cứu  thực  hiện  thành thục các thủ thuật hồi sức như đặt nội khí  quản,  đặt  catheter  tĩnh  mạch  trung  tâm,  đặt  huyết  áp  động mạch  xâm  lân,  thực  hiện  liệu  pháp  hướng  tới  đạt  đích  sớm.  Tuy  nhiên,  phần lớn những bệnh nhân tử vong tại khoa cấp  cứu vào viện  trong  tình  trạng quá nặng, chỉ số  ISS cận kề 40 thuộc nhóm không thể cứu sống và  vào viện trong tình trạng mê sâu, GCS 3‐8 điểm  và phần  lớn nguyên nhân  tử  vong  là do  chảy  máu nội sọ và sốc mất máu không hồi phục  là  hai nguyên nhân được ghi nhận trong y văn(7).   Việc  sử  dụng  thuốc  giảm  đau  cũng  chưa  được thực hiện thường quy trong cấp cứu chấn  thương. Chỉ một  số  bệnh  nhân  26 %  được  sử  dụng thuốc giam đau mà phần lớn 91,6 % là các  thuốc giảm đau kháng viêm không steroides.  Các  nguyên  tắc  về  hồi  sức  chấn  thương  được  thực hiện khá  tốt  tại khoa  cấp  cứu,  tuy  nhiên vấn đề sử dụng dung dịch  tinh  thể ban  đầu trong hồi sức sốc chấn thương, vấn đề sử  dụng  thốc vận mạch và các yếu  tố  tiên  lượng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  489 trong  số  chấn  thương  vẫn  chưa  được  thống  nhất. Do sự quá tải thường xuyên tại khu vực  hồi sức khoa cấp cứu nên không phải  lúc nào  các  quy  trình  hồi  sức  sốc  chấn  thương  cũng  được  thực  hiện một  cách  nghiêm  ngặt.  Tuy  nhiên, nhờ ứng dụng tốt các quy trình có sẵn,  kết hợp  các kỹ năng  lâm  sàng và  các  chuyên  khoa, chúng tôi đã cứu sống thành công nhiều  trường hợp sốc chấn  thương, đa chấn  thương  nặng tưởng chừng như không thể cứu sống.  KẾT LUẬN  ‐ Chỉ có 73% bệnh nhân chấn  thương có sử  dụng hệ thống cấp cứu trước khi vào bệnh viện  Chợ Rẫy  trong đó chỉ có 16,7% bệnh nhân vào  viện trong tình trạng ổn định.  ‐ Tỉ  lệ  được  đặt nội  khí  quản  là  80%, dịch  truyền hồi sức sốc là ở tuyến trước là 39,4%.  ‐  Phần  lớn  các  bệnh  nhân  được  hồi  sức  ở  tuyến trước và tại khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ  Rẫy  với  dung  dịch  tinh  thể  ban  đầu  là  natriclorua 0,9%.  ‐ Quy trình hồi sức chấn thương tại khoa cấp  cứu bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhưng cần được  cập nhật và huấn  luyện  thường xuyên  cho  các  nhân viên cấp cứu.   KIẾN NGHỊ   ‐ Cần  có  chương  trình  đào  tạo  về  cấp  cứu  chấn  thương cho các  tuyến, kể cả cấp cứu  trên  đường vận chuyển.   ‐ Cần  thống  nhất  quy  trình  hồi  sức  chấn  thương và cập nhật thường xuyên cho các Bác  sĩ  làm  cấp  cứu và  các Bác  sĩ ngoại khoa, góp  phần giảm thiểu tỉ lệ tử vong do chấn thương.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Adams  HA  (2011),  ʺVolume  and  fluid  replacement  ʺ.  Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen.  2. Cherkas D (2011), ʺTraumatic Hemorrhagic Shock: Advances  In Fluid Managementʺ. Emergency medicine practice 13(11), 1‐ 19.  3. Fildes  J  (2008),  ʺAdvanced Trauma Life Support  ʺ. American  College of surgeons committee on trauma Eight edition.  4. Ganapathy N  (2007),  ʺEnd  Points  in  TraumaManagementʺ.  Indian Journal of Anaesthesia, 6(51), 479‐485.  5. Loncarić‐Katusin M, Belavić M, Zunić  J, Gucanin S, Zilić A,  Korać Z  (2010),  ʺResuscitation of  a polytraumatized patient  with large volume crystalloid infusions ‐ correlation bettwen  global and  regional hemodynamics: Case  report  ʺ. Acta Clin  Croat 49, 335‐341.   6. Maddirala  S,  Khan  A  (2010),  ʺOptimizing  hemodynamicsupport  in  septic  shock  using  central  venous  oxygen saturation.ʺ. Crit care clin, 26, 223‐233.  7. Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F (2011),  ʺObjectives  of  hemodynamic  resuscitation1ʺ. Med  Intensiva.,  35, 499‐508.  8. Nguyễn Xuân Phúc  (2013),  ʺTình hình  tai nạn giao  thông 5  tháng đầu năm 2013 ʺ. Ban an toàn giao thông Quốc gia.  9. Robbins VD (2005), ʺA history of emergency medical services  and medical  transportation  system  in America  ʺ. Emergency  medicine and critical care, 4, 1‐6.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014