Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh bảo hiệm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện – Tỉnh Thanh Hóa

thấy tỷ lệ điều trị khỏi viêm ruột thừa cấp ở hai nhóm thí điểm khoán ĐS và thanh toán FDV khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.28. Kết quả điều trị mổ thai 1 thai. Khu vực đồng bằng Kết quả điều trị BV Hà Trung BV Đông Sơn p FDV (2008) ĐS (2009) FDV (2008) FDV (2009) n= 31 % n = 60 % n= 49 % n= 52 % Khỏi 31 100,0 60 100,0 48 98,0 52 100,0 >0,05 Ổn định 0 0 0 0 1 2,0 0 0 NA Khu vực miền núi BV Mường Lát BV Quan Sơn n= 13 % n = 17 % n= 14 % n= 17 % Khỏi 12 92,3 16 94,1 14 100,0 17 100,0 >0,05 Ổn định 1 7,7 1 5,9 0 0 0 0 NA Qua bảng 3.28 thấy tỷ lệ điều trị khỏi mổ thai một thai ở BV thí điểm khoán quỹ ĐS và BV thanh toán theo FDV khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 20 3.2.1.5. Sự hài lòng của người bệnh Bảng 3.32. Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú (n=50). Nội dung Đồng bằng Miền núi p Hà Trung (ĐS) Đông Sơn (FDV) Mường Lát (ĐS) Quan Sơn (FDV) Hài lòng về thủ tục KCB 94,0 94,0 96,0 96,0 >0,05 Hài lòng về thái độ phục vụ 96,0 96,0 98,0 97,0 >0,05 Hài lòng về thời gian chờ đợi KCB 98,0 96,0 96,0 96,0 >0,05 Hài lòng về kết quả điều trị 94,0 94,0 98,0 98,0 >0,05 Kết quả ở bảng 3.32 cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân điều trị nội trú về thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi KCB và kết quả điều trị ở BV khoán ĐS và thanh toán FDV đều đạt từ 94% đến 98,0%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.3. Một số chỉ số liên quan đến chất lượng KCB BHYT Bảng 3.34. Ảnh hưởng cơ chế khoán định suất đến chất lượng KCB BHYT. Nội dung Hà Trung Mường Lát Tổng số n = 17 % n = 20 % n = 37 % Khuyến khích BV nâng cao năng lực chuyên môn 17 100,0 14 70,0 31 83,8 Khuyến khích BV đầu tư trang thiết bị 17 100,0 15 75,0 32 86,5 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn 17 100,0 18 90,0 35 94,6 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ 16 94,1 20 100,0 36 97,3 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ 17 100,0 20 100,0 37 100 21 Qua bảng 3.34 thấy 100% cán bộ lãnh đạo tại hai BV thí điểm khoán ĐS cho rằng BV đã bảo đảm, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ. Ngoài ra, với phương thức khoán ĐS, cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ (97,3%), nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn (94,6%); khuyến khích BV đầu tư trang thiết bị (86,5%) và nâng cao năng lực chuyên môn (83,8%). 3.2.3. Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến công tác bệnh viện Bảng 3.37. Cân đối quỹ định suất tại BV Hà Trung và Mường Lát Đơn vị: triệu đồng Tổng chi phí theo tuyến Mường Lát Hà Trung Tại tuyến xã 102 429 Tại tuyến huyện 2.889 9.084 Đa tuyến nội tỉnh 562 2.457 Đa tuyến ngọai tỉnh 112 2.484 Tổng chi 3.665 14.454 Quỹ định suất 4.346 12.438 Cân đối quỹ định suất 681 - 2.015 Kết quả ở bảng 3.37 cho thấy, năm 2009 thí điểm khoán quỹ định suất BV Mường Lát kết dư 681 triệu đồng và BV Hà Trung thâm hụt quỹ định suất là 2.015 tỷ đồng. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến chi phí KCB BHYT Khoán quỹ định suất được thí điểm là phương thức chi trả trọn gói, theo đó quỹ BHYT cấp cho cơ sở y tế một khoản tiền căn cứ vào số người có BHYT 22 đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế nhân với định suất phí theo khu vực. Ngân sách này được gọi là quỹ BHYT theo định suất tại cơ sở y tế và được sử dụng để thanh toán các chi phí KCB tổng thể của các đối tượng đăng ký tại cơ sở y tế đó. Chi phí trong nghiên cứu này đề cập là chi phí trực tiếp cho người bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT, bao gồm: chi phí tiền công khám, tiền giường bệnh, tiền dịch vụ kỹ thuật, tiền xét nghiệm, tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc, máu, vật tư y tế. Nghiên cứu đánh giá thông qua so sánh tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt, tổng chi KCB BHYT theo các tuyến và cơ cấu chi KCB ngoại trú và nội trú tại tuyến huyện nơi ảnh hưởng trực tiếp của phương thức khoán quỹ đem lại. Kết quả nghiên cứu cho thấy: - Ở cả khu vực đồng bằng cũng như miền núi: tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt KCB và tổng chi phí tại các tuyến của BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/thẻ/năm ở các nhóm đối tượng, BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn BV thanh toán theo phí dịch vụ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Ở cả khu vực đồng bằng cũng như miền núi các ý kiến được hỏi đều cho là khoán quỹ định suất giúp bệnh viện chủ động sử dụng có hiệu quả nguồn tài chính. Như vậy cả ở khu vực đồng bằng và miền núi tỷ lệ gia tăng chi phí ở BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn BV thanh toán theo phí dịch vụ. Vấn đề là thanh toán định suất giảm chi ở nội dung nào? Xét kết quả về tỷ lệ gia tăng theo cơ cấu chi phí ngoại trú và nội trú tại tuyến huyện, cho thấy: chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi ngoại trú mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện thí điểm khoán quỹ định suất, ít hơn so với thanh toán theo FDV; tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt khám chữa bệnh và tổng chi nội trú mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện BV thí điểm 23 khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt điều trị nội trú và tổng chi phí tiền giường bệnh tuyến huyện BV thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Mặt khác, kết quả nghiên cứu định tính cho thấy: 100% số cán bộ lãnh đạo hai bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất được hỏi cho là “Bệnh viện được chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính”, có tới 97,3% người được hỏi cho là việc sử dụng hiệu quả quỹ là tiết giảm chi phí xét nghiệm không cần thiết, 89,2% cho là hạn chế việc lạm dụng quỹ từ phía cán bộ y tế và người có thẻ và 89,2% cho là kiểm soát việc chuyển tuyến trên không hợp lý. Việc chủ động và sử dụng hiệu quả nguồn tài chính là do cơ chế khoán quỹ định suất chuyển quyền chủ động tài chính sang cơ sở KCB và nếu làm tốt có kết dư bệnh viện được sử dụng như phần thu viện phí và được chích thưởng theo quy định tại Nghị định số 43/NĐ/CP về tự chủ tài chính BV (có 75,7% người được hỏi cho là do cơ chế này). Ngoài ra các ý kiến được hỏi còn cho là khoán quỹ định suất tổ chức BHYT đỡ phải tốn công kiểm soát chi phí so với phí dịch vụ (59,5%) và 91,9% người được hỏi cho là chi phí hành chính trong khoán quỹ định suất sẽ giảm hơn phí dịch vụ. Vậy phương thức khoán quỹ định suất có ảnh hưởng làm giảm về chi phí, là do hạn chế lạm dụng ở mục chi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tiền giường bệnh, ngoài ra có kiểm soát việc chuyển tuyến nên hạn chế chi phí tuyến trên không cần thiết so với BV áp dụng thanh toán theo phí dịch vụ. 4.2 Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến một số chỉ số khám, chữa bệnh BHYT 4.2.1 Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh Nghiên cứu đánh giá một số chỉ số chất lượng KCB BHYT thông qua việc so sánh sự tuân thủ điều trị, kết quả điều trị nội trú theo bệnh, ngày điều trị 24 trung bình và sự hài lòng của người bệnh Kết quả cho thấy: tỷ lệ tuân thủ điều trị và kết quả điều trị các nhóm bệnh viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, tăng huyết áp nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai đều đạt trên 85% và không tìm thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ; tỷ lệ các bệnh nhân (94% - 98%) được phỏng vấn đều hài lòng về thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi khám chữa bệnh và kết quả điều trị. Một số chỉ số về quyền lợi khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế đều đạt từ 92% trở lên và không thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ; khoán quỹ định suất tại bệnh viện huyện đã khuyến khích bệnh viện nâng cao năng lực chuyên môn (83,8%), tăng đầu tư trang thiết bị (86,5%) nhằm đảm bảo quyền lợi và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế; ngày điều trị trung bình thanh toán theo định suất giảm 08 ngày/đợt. Kết quả nghiên cứu cho thấy khoán quỹ định suất đẫn đến sự giảm về tỷ lệ gia tăng chi phí (giảm về chi phí) do giảm lạm dụng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc (Mường Lát), vật tư y tế và tiền giường bệnh, kiểm soát chuyển tuyến trên không cần thiết mà không ảnh hưởng đến các chỉ số về chất lượng KCB và đảm bảo quyền lợi người bệnh Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu tại hai BV thí điểm này cũng cho thấy khoán quỹ định suất với thẻ đăng ký ban đầu tại tuyến huyện là phù hợp. Sự thành công của phương thức khoán quỹ định suất phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cách tính định suất phí, nguyên tắc/cơ chế khoán quỹ, khả năng quản lý và công tác kiểm tra, giám sát. 25 KẾT LUẬN 1. Phương thức khoán quỹ định suất có ảnh hưởng rõ rệt là giảm gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ - Ở khu vực đồng bằng cũng như miền núi: tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi phí tại các tuyến ở bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất (tăng 0,4% - 12,9% và tăng -1,5% -24,3%) ít hơn so với BV thanh toán theo phí dịch vụ (tăng 30,2% - 35,0% và tăng 39,1% - 45,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/thẻ/năm chung các nhóm đối tượng, bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất (đồng bằng: 22,9%; miền núi: -14,7%) ít hơn so với bệnh viện thanh toán theo phí dịch vụ (đồng bằng: 35,3%; miền núi: 20,0%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. - Ở bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất khu vực đồng bằng cũng như miền núi các ý kiến được hỏi đều cho là khoán quỹ định suất đã giúp bệnh viện chủ động sử dụng có hiệu quả nguồn tài chính. - Ở khu vực đồng bằng cũng như miền núi: tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi ngoại trú- mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện ở BV thí điểm khoán quỹ định suất {tăng (- 15,4%) – (8,3%) và tăng (-22,5%) – (25,1%)} ít hơn so với BV thanh toán theo phí dịch vụ {tăng (6,5%) – (36,8%) và tăng (16,3%) – (33,2%)}; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt khám chữa bệnh và tổng chi nội trú mục chi cho xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tuyến huyện nhóm thí điểm khoán quỹ định suất {tăng (-14,8%) – (-2,5%) và tăng (-18,7%) – (24,0%)} ít hơn so với nhóm thanh toán theo phí dịch vụ {tăng (0,4%) – (13,1%) và tăng (35,1%) – (72,5%)} sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05; tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình/lượt điều trị nội trú và tổng chi phí tiền giường bệnh tuyến huyện nhóm 26 thí điểm khoán quỹ định suất {tăng (-16,4%) – (-12,6%) và tăng (-19,7%) – (8,3%)} ít hơn so với nhóm vẫn áp dụng phí dịch vụ {tăng (-6,3%) – (3,3%) và tăng (38,9%) – (42,9%)} sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. - Ở bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất khu vực đồng bằng cũng như miền núi các ý kiến được hỏi cho rằng khoán quỹ định suất đã tiết giảm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết, tiền giường bệnh và hạn chế lạm dụng, có kiểm soát việc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 2. So với phí dịch vụ, phương thức khoán quỹ định suất chưa ảnh hưởng đến các chỉ số khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Tỷ lệ tuân thủ điều trị và kết quả điều trị các nhóm bệnh viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, tăng huyết áp nguyên phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai đều đạt trên 85% và không thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ. - Tỷ lệ các bệnh nhân (94% - 98%) được phỏng vấn đều hài lòng về thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi khám chữa bệnh và kết quả điều trị. Một số chỉ số về quyền lợi khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế đều đạt từ 92% trở lên và không thấy có sự khác biệt giữa hai phương thức khoán quỹ định suất và phí dịch vụ. - Khoán quỹ định suất tại bệnh viện huyện đã khuyến khích bệnh viện nâng cao năng lực chuyên môn (83,8%), đầu tư trang thiết bị (86,5%) nhằm đảm bảo quyền lợi và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế. 27 KHUYẾN NGHỊ Từ kết quả nghiên cứu ở 4 bệnh viện, trong đó có 2 bệnh viện thí điểm khoán quỹ định suất, cho dù kết quả nghiên cứu chưa có tính đại diện, chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị sau đây: 1. Tính phí định suất căn cứ vào chi phí đầy đủ năm trước, chi tiết theo nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (suất phí không bao gồm những bệnh nặng quá khả năng của cơ sở nhận định suất); 2. Có quy định cụ thể giải quyết tình trạng cơ sở nhận định suất dư hay thiếu hụt quỹ, gắn cơ chế thưởng khuyến khích với việc đảm bảo số lượng và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh; 3. Mở rộng áp dụng khoán quỹ định suất với người có thẻ đăng ký ban đầu tại địa bàn huyện (bao gồm cả thẻ bảo hiểm tại tuyến xã); 4. Tiếp tục nghiên cứu thêm ở các địa phương khác, tổng kết có điều chỉnh để suất phí và cơ chế định suất phù hợp với thực tiễn Việt Nam theo từng thời kỳ. 28 24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13