Phẫu thuật ít xâm hại điều trị sỏi tiết niệu hai bên

PHẪU THUẬT ÍT XÂM HẠI ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU HAI BÊN Tóm tắt Mục đích: tổng kết kinh nghiệm phẫu thuật ít xâm hại (MIS) điều trị sỏi tiết niệu hai bên trong một lần nằm viện tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 22 trường hợp lấy sỏi đường tiết niệu hai bên bằng MIS (lấy sỏi thận qua da, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, tán sỏi niệu quản nội soi), tiến hành trong cùng một thời điểm mổ hoặc trong cùng một lần nằm viện của bệnh nhân. Tác giả đánh giá: hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật. Kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân là 47 ± 13 (thay đổi từ 20 – 74 tuổi). Chức năng thận trong giới hạn bình thường. Sỏi thận hai bên tỷ lệ 4,5%; sỏi niệu quản hai bên 68%; sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên 27,5%. Kích thước lớn nhất của sỏi bên phải 15,7 ± 8,1 mm (10 – 35mm) và bên trái là 15,7 ± 7,5 mm (10 – 35mm). Tỷ lệ can thiệp hai bên trong cùng một thời điểm mổ: 72,7%; can thiệp trì hoãn cách nhau một ngày 4,5%; cách nhau hai ngày 9,1%; cách nhau ba ngày 9,1% và cách nhau bốn ngày là 4,5%. Nội dung phẫu thuật ở hai bên: lấy sỏi thận qua da (4,5%); nội soi sau phúc mạc lấy sỏi (18,2%); tán sỏi nội soi niệu quản (40,9%); lấy sỏi thận qua da kết hợp với tán sỏi nội soi niệu quản (13,6%); lấy sỏi thận qua da kết hợp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (13,6%); nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản kết hợp tán sỏi nội soi niệu quản (9,1%). Thời gian trung bình nằm viện sau mổ là 3,8 ngày ± 2,1 (1 – 10 ngày). Tỷ lệ sạch sỏi 100%. Không có tai biến – biến chứng trong mổ cũng như sau mổ. Kết luận: MISi điều trị sỏi tiết niệu hai bên trong cùng một lần nằm viện là khả thi và an toàn cho bệnh nhân. ABSTRACT Objective: to evaluate the effectiveness and safety of minimally invasive surgery in the treatment of bilateral urolithiasis at the University Medical Centre of HCM City. Material and method: we retrospectively reviewed case notes of 22 patients with bilateral urolithiasis who had MIS done at the same admission to the hospital. Results: mean age of patients was 47 ± 13 years old (range from 20 – 74 years old). Bilateral nephrolithiasis presented in 4.5% of cases; bilateral ureterolithiasis in 68%; unilateral nephrolithiasis and unilateral ureterolithiasis in 27.5%. Mean largest size of stones in the right side was 15.7 ± 8.1mm (range from 10 – 35mm) and in the left side was 15.7 ± 7.5 mm (range from 10 – 35mm). Simultaneously bilateral intervention was performed in 72.7%; one-day delayed in 4.5%; two-day delayed in 9.1%; three-day delayed in 9.1% and four-day delayed intervention in 4.5%. Procedures of bilateral intervention included: PCNL in 4.5%; retroperitoneoscopic ureterolithotomy in 18.2%; ureteroscopic lithotripsy in 40.9%; PCNL plus ureteroscopic lithotripsy in 13.6%; PCNL plus retroperitoneoscopic ureterolithotomy in 13.6% and retroperitoneoscopic ureterolithotomy plus ureteroscopic lithotripsy in 9.1%. Mean post-op stay was 3.8 days ± 2.1 (range from 1 – 10 days). There was no complications intra operatively and post operatively. Stone free rate was 100%. Conclusion: MIS is safe and efective to treat bilateral urolithiasis. Mở đầu Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp. Tại Hoa Kỳ, 5 – 12% dân số có sỏi thận trong đó tỷ lệ sỏi ở hai bên là 10 – 15%(1). Ở Việt Nam, bệnh sỏi tiết niệu chiếm 30 – 40% số bệnh nhân tiết niệu và được điều trị bằng mổ mở lấy sỏi là chủ yếu(2). Gần đây, phẫu thuật lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc, tán sỏi nội soi được áp dụng ngày càng nhiều để điều trị sỏi. Trong trường hợp sỏi hiện diện ở cả hai bên: có thể điều trị được bằng phẫu thuật ít xâm hại (MIS) hay không? Bài viết này tổng kết kinh nghiệm MIS điều trị sỏi tiết niệu hai bên trong cùng một lần nằm viện của bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu Từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2006, 1895 bệnh nhân được mổ lấy sỏi đường tiết niệu trên tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Chúng tôi hồi cứu 22 trường hợp (13 bệnh nhân nam, 9 bệnh nhân nữ) lấy sỏi đường tiết niệu hai bên bằng MIS, tiến hành trong cùng một thời điểm mổ hoặc trong cùng một lần nằm viện của bệnh nhân. Mục đích của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả điều trị sỏi và tính an toàn của MIS khi điều trị sỏi tiết niệu hai bên. Các phương tiện MIS đối với từng vị trí sỏi: Sỏi thận: lấy sỏi qua da. Vào thận từ đài dưới, máy soi thận 24Fr, tán sỏi với dụng cụ tán xung hơi. Kiểm tra sạch sỏi bằng chụp hệ niệu không chuẩn bị (KUB) ngày thứ 2 sau mổ. Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên: phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là lựa chọn đầu tiên; khi sỏi nhỏ dưới 1cm nằm ngang L4 – L5 thì tán sỏi nội soi niệu quản (máy soi cứng 10,5Fr) với dụng cụ tán xung hơi. Sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa: tán sỏi nội soi niệu quản với dụng cụ tán xung hơi là lựa chọn hàng đầu; khi sỏi lớn hơn 1cm và bám chặt vào niệu mạc hoặc khi soi niệu quản không tiếp cận được sỏi thì sẽ lấy sỏi bằng nội soi sau phúc mạc. Sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới: tán sỏi nội soi niệu quản (máy soi cứng 10,5Fr) với dụng cụ tán xung hơi. Kết quả Bảng 1 – Đặc điểm của bệnh nhân trước mổ Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) 47 ± 13 (20 – 74 tuổi) Nồng độ ure máu (trung bình ± độ lệch chuẩn) 33 ± 8,8 mg/dL (21 – 49 mg/dL) Vị trí hai bên của sỏi Sỏi thận hai bên Sỏi niệu quản (NQ) hai bên Sỏi NQ 1/3 trên 2 bên Sỏi NQ 1/3 giữa 2 bên Sỏi NQ 1/3 dưới 2 bên n=1 n=3 n=3 n=5 n=1 n=3 n=1 n=2 n=3 4,5% 13,6% 13,6% 22,7% 4,5% 13,6% 4,5% 9,1% 13,6% Sỏi NQ 1/3 trên+sỏi NQ 1/3 giữa Sỏi NQ 1/3 trên+sỏi NQ 1/3 dưới Sỏi thận + sỏi niệu quản Sỏi thận + sỏi NQ 1/3 trên Sỏi thận + sỏi NQ 1/3 giữa Sỏi thận + sỏi NQ 1/3 dưới Kích thước lớn nhất của sỏi bên phải Sỏi thận (n=5) Sỏi niệu quản 1/3 trên (n=6) Sỏi niệu quản 1/3 giữa 15,7±8,1mm 28 ± 7,5mm 13 ± 1,8mm 12,7±5,4mm 10,7±2,6mm (10 – 35mm) (15 – 35mm) (10 – 15mm) (7 – 20mm) (8 – 14mm) (n=4) Sỏi niệu quản 1/3 dưới (n=7) Kích thước lớn nhất của sỏi bên trái Sỏi thận (n=3) Sỏi niệu quản 1/3 trên (n=6) Sỏi niệu quản 1/3 giữa 15,7±7,5mm 31,7±2,8mm 14,4±2,6mm 14,8±6,3mm 11,6±2,7mm (10 – 35mm) ( 30 – 35mm) (11 – 18mm) (10 – 25mm) (8 – 15mm) (n=4) Sỏi niệu quản 1/3 dưới (n=7) Bảng 2 – Đặc điểm của phẫu thuật Thời điểm mổ Can thiệp 2 bên cùng một lần mổ Can thiệp một bên trì hoãn cách nhau 1 ngày Can thiệp một bên trì hoãn cách nhau 2 ngày Can thiệp một bên trì hoãn cách nhau 3 ngày Can thiệp một bên trì hoãn cách nhau 4 ngày n=16 n=1 n=2 n=2 n=1 72,7% 4,5% 9,1% 9,1% 4,5% Nội dung phẫu thuật hai bên Tán sỏi nội soi niệu quản (TSNS) Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi (NS_SPM) Lấy sỏi thận qua da (PCNL) PCNL + TSNS PCNL + NS_SPM NS_SPM + TSNS n=9 n=4 n=1 n=3 n=3 n=2 40,9% 18,2% 4,5% 13,6% 13,6% 9,1% Phân tích 6 trường hợp mổ trì hoãn Lần mổ đầu tiên: TSNS NS_SPM n=3 n=3 n=6 50% 50% 100% Lần mổ thứ hai: PCNL Trung bình thời gian nằm viện sau mổ là 3,8 ngày ± 2,1 (thay đổi từ 1 – 10 ngày). Tỷ lệ sạch sỏi 100%. Không có trường hợp nào bị tai biến – biến chứng trong mổ và sau mổ. Không cần truyền máu sau mổ. Tỷ lệ tử vong là 0%. Bàn luận Lựa chọn vị trí lấy sỏi đầu tiên: bên phải hoặc bên trái Đối với sỏi tiết niệu hai bên, nếu không lấy sỏi hai bên cùng lúc, lựa chọn lấy sỏi bên nào trước là vấn đề nan giải, còn nhiều bàn cãi và chưa thống nhất. Theo Ono(3), phải chụp xạ hình thận. Dựa vào chức năng của từng đơn vị thận (split renal function), phẫu thuật viên nên ưu tiên lấy sỏi ở đơn vị thận còn hoạt động tốt nhất, sau đó mới lấy sỏi ở đơn vị thận còn lại. Một số tác giả chủ trương lấy sỏi trước ở bên thận đau nhiều. Các tác giả này cho rằng đau là biểu hiện của tình trạng tắc nghẽn khi thận còn hoạt động. Tuy nhiên dấu hiệu đau có thể là hậu quả của viêm thận bể thận hoặc viêm quanh thận. Như vậy, nếu chỉ đơn thuần dựa vào dấu hiệu đau để lấy sỏi trước là chưa chính xác. Ngoài ra, phẫu thuật viên nên cân nhắc lấy sỏi trước ở bên phẫu thuật đơn giản, nguy cơ chảy máu hoặc tai biến thấp. Theo bảng 2, trong 6 trường hợp lấy sỏi trì hoãn, chúng tôi đều lựa chọn lấy sỏi trước ở bên phẫu thuật đơn giản (tán sỏi nội soi hoặc lấy sỏi nội soi sau phúc mạc) và lấy sỏi trì hoãn ở bên phẫu thuật phức tạp, nguy hiểm (lấy sỏi thận qua da). Thời điểm trì hoãn thay đổi từ 1 đến 4 ngày tùy thuộc vào tổng trạng của bệnh nhân. Chúng tôi mổ bên còn lại khi bệnh nhân tự đi lại được và mức độ đau chỉ còn từ 2 – 3 điểm do bệnh nhân tự đánh giá trên thang điểm 10. Thực hiện phẫu thuật hai bên cùng lúc hoặc trì hoãn Trong 16 trường hợp lấy sỏi cùng lúc trong một thời điểm mổ, chỉ duy nhất 1 trường hợp (6,25%) lấy sỏi qua da hai bên. Còn 15 trường hợp còn lại (93,75%) nội dung của phẫu thuật đều là tán sỏi nội soi niệu quản và/ hoặc lấy sỏi nội soi sau phúc mạc. Chúng tôi hạn chế lấy sỏi qua da hai bên cùng lúc mặc dù Silverstein cho rằng lấy sỏi qua da trì hoãn hoặc cùng lúc không khác biệt về tỷ lệ sạch sỏi và chảy máu sau mổ (4). Khi lấy sỏi hai bên cùng lúc, chúng tôi vẫn tuân thủ hai nguyên tắc nêu trên: lấy sỏi trước ở bên nào thận còn hoạt động tốt hơn và phẫu thuật dễ hơn. Với phương tiện kỹ thuật đầy đủ, phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm, nhiều tác giả chủ trương lấy sỏi hai bên cùng lúc một khi cuộc mổ đầu tiên kết thúc suông sẻ và tình trạng bệnh nhân ổn định để có thể tiếp tục mổ bên còn lại(4). Hiệu quả của phẫu thuật Lúc xuất viện, tỷ lệ sạch sỏi 100%. Không trường hợp nào cần truyền máu sau mổ. Không có tai biến trong mổ. Các bệnh nhân đều được dùng thuốc giảm đau uống từ ngày hậu phẫu thứ hai và ngưng hẳn thuốc khi xuất viện. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,8 ngày, dài nhất là 10 ngày và không lâu hơn các trường hợp mổ mở lấy sỏi ở một bên(2). Kết luận Đối với sỏi tiết niệu hai bên, có thể lấy sỏi một cách an toàn và hiệu quả bằng các biện pháp ít xâm hại cùng trong một thời điểm mổ hoặc trong cùng một lần nằm viện. Bảng 3: Mối tương quan giữa nội dung phẫu thuật với thời điểm mổ hai bên và vị trí sỏi hai bên TSN S N S _ SPM PCN L PCN L + TSNS PCN L + NS _ SPM N S _ SPM + TSNS Cùn g 1 lần mổ (số ca) 9 4 1 2 Sau 1 ngày (số ca) 1 Sau 2 ngày (số ca) 2 Sau 3 ngày (số ca) 1 1 Sau 4 ngày (số ca) 1 Sỏi thận 2 bên (số ca) 1 Sỏi NQ trên 2 1 2 bên (số ca) Sỏi NQ giữa 2 bên (số ca) 2 1 Sỏi NQ dưới 2 bên (số ca) 5 Sỏi NQ trên + NQ giữa (số ca) 1 Sỏi NQ trên + NQ dưới (số ca) 1 2 Sỏi thận + NQ trên (số ca) 1 Sỏi thận + NQ giữa (số ca) 2 Sỏi thận + NQ dưới (số ca) 3 Bảng 4: Mối tương quan giữa vị trí sỏi 2 bên và thời điểm mổ 2 bên Cùng 1 lần mổ Mổ sau 1 ngày Mổ sau 2 ngày Mổ sau 3 ngày Mổ sau 4 ngày Sỏi 1 thận 2 bên (số ca) Sỏi NQ trên 2 bên (số ca) 3 Sỏi NQ giữa 2 bên (số ca) 3 Sỏi NQ dưới 2 bên (số ca) 5 Sỏi NQ trên + NQ 1 giữa (số ca) Sỏi NQ trên + NQ dưới (số ca) 3 Sỏi thận + NQ trên (số ca) 1 Sỏi thận + NQ giữa (số ca) 1 1 Sỏi thận + NQ dưới 2 1 (số ca)