Phẫu thuật ngoài tim sau khi can thiệp đặt stent mạch vành

PHẪU THUẬT NGOÀI TIM SAU KHI CAN THIỆP ĐẶT STENT MẠCH VÀNH Noncardiac Surgery (NCS) After Coronary Artery Stenting Bs Lê Tùng Lam – Bệnh viện Hữu nghị Hà nội Phẫu thuật ngoài tim sau đặt stent mạch vành • Phương pháp điều trị bệnh mạch vành bằng can thiệp đặt stent (PCI) ngày càng phát triển ở Việt Nam cũng như trên thế giới. • BN cần phẫu thuật sau PCI thường gặp (khoảng 5%/năm). • The balance of risk in the perioperative period that give rise to a major clinical dilemma in patients presenting for surgery after the implantation of coronary stents Cân bằng giữa nguy cơ huyết khối trong stent và chảy máu Stent thrombosis Bleeding Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu sau PCI • Phối hợp clopidogrel và aspirin để ngăn ngừa huyết khối trong stent • Guidelines hiện tại khuyến cáo thời gian dùng >1 tháng với BMS và >1 năm với DES nếu BN không có nguy cơ cao chảy máu. Tỉ lệ cộng dồn phẫu thuật và chảy máu Theo dõi 11.151 bệnh nhân sau PCI ở New Zealand từ năm 1996 – 2001 (Circ Cardiovasc Interv 2009; 2; 213-221) Tỉ lệ xuất hiện các loại phẫu thuật sau 5 năm theo dõi Theo dõi 11.151 bệnh nhân sau PCI ở New Zealand từ năm 1996 – 2001 (Circ Cardiovasc Interv 2009; 2; 213-221) Huyết khối trong stent • HK trong stent có hậu quả nghiêm trọng, tỉ lệ NMCT cấp và tử vong cao • Ngừng sớm clopidogrel và/hoặc aspirin thường gặp ở BN phẫu thuật sau PCI. • Ngừng sớm clopidogrel và/hoặc aspirin là yếu tố dự đoán mạnh mẽ huyết khối trong stent. • Trong và sau phẫu thuật có tình trạng tăng đông kéo dài ít nhất sau 7 ngày phẫu thuật. • Tăng mức độ ngưng tập TC sau PT 24–48 h. Thay đổi đông máu trong và sau phẫu thuật • Bộ XN đông máu cơ bản trước phẫu thuật PT, APTT, Fibrinogen, và số lượng tiểu cầu. Yếu tố liên quan đến huyết khối cấp tính trong stent • Dừng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu • Tình trạng tăng đông, tăng hoạt hoá tiểu cầu trong và sau phẫu thuật • Nội mạc hoá stent chưa hoàn toàn Coronary stent thrombosis and Noncardiac Surgery (Circulation 2007; 116;e378-e382) Flow chart to determine the risk of stent thrombosis (Circulation 2007; 116;e378-e382) Bare metal stent Drug eluting stent <6 weeks ≥6 weeks ≥1 year < 1 year none Few many Previous coronary stent and need for noncardiac surgery What type of stent How long since ST was implanted? How long since ST was implanted? High risk High riskPresent of additional risk factors*? High riskLow risk Moderate risk Addition risk factors for stent thrombosis Coronary anatomy Stent - indication Patient - Bifurcation stenting - Ostial stenting - Small (<3mm) stent diameter - Long (>18mm)stent length - Overlaping stents - Multiple stents - Suboptimal result - Acute coronary syndrome - Diabetes - Renal impairment - Advanced age - Low ejection fraction Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery (European Heart Journal-Volume 30-issue 22 ) Thời điểm phẫu thuật sau PCI (1953 Bn phẫu thuật 2003-2004 ở Scotland ) Circ cardiovasc Interv.2010;3:236-242 <6w 6w to 1 y 1y to 2 ys p All n=59 n= 732 n= 1148 Death/any IHD event 25(42.4%) 106(24.5%) 134(11.7%) <0.0001 Death 3(5.1%) 7(0.9%) 2(0.2%) <0.0001 MI 5(8.5%) 5(0.7%) 7(0.6%) <0.0001 BMS n=40 n= 477 n= 866 Death/any IHD event 18(45%) 65(13.6%) 101(11.7%) <0.001 Death 2(5%) 5(1%) 1(0.1%) <0.0001 MI 5(8.5%) 5(0.7%) 7(0.6%) <0.0001 DES n=19 n= 255 n= 282 Death/any IHD event 7(36.8%) 41(16.1%) 35(12.4%) <0.017 Death 1(5.3%) 2(0.8%) 1(0.4%) <0.049 MI 2(10.5%) 2(0.8%) 3(1.1%) <0.001 BMS vs DES BMS DES p Death/any IHD event 13.3% 14.6% 0.3 Death 0.6% 0.7% 0.8 MI 0.7% 1.2% 0.3 (1953 Bn phẫu thuật 2003-2004 ở Scotland ) Circ cardiovasc Interv.2010;3:236-242 Bare metal stent ( squares ) drug eluting stent ( cicrles ) ACS vs Stable coronay artery disease Acute Stable p Death/any IHD event 65% 32 0.037 (within 1 month of coronary stent implantation) (1953 Bn phẫu thuật 2003-2004 ở Scotland) Circ cardiovasc Interv.2010;3:236-242 Acute coronary syndrome ACS (triangles) Stable coronary artery disease (diamonds) Rate of MACES with or without emergent surgery • From April 22,2003 to December 31,2006,a total of 520 patients underwent NCS within 2 years after PCI with a DES at Mayo Clinic Anesthesiology: October 2008 - Volume 109 - Issue 4 - pp 596-604 Total (n) MACES (n) % p Yes 28 5 17.9% 0.006 No 492 23 4.7% Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy (J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124) Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy (J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124) Thời gian phẫu thuật trong vòng 2 năm sau PCI (sử dụng DES) Tiếp tục hay dừng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu 3 month Patients and % 30 (15.6%) 162 (84.4 %) Continued Discontinued Patients and % 101 (53 %) 91 (47%) Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy (J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124) Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy (J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124) Early Surgery and Interruption of Antiplatelet Therapy (J Am Coll Cardiol, 2007; 49:122-124) • Bệnh nhân phải truyền máu ở nhóm ngừng và không ngừng thuốc ƯCNTTC Continued Discontinued p Blood transfusion 24 Patients (24%) 18 Patients (20%) 0.5 Unit of homologues’ blood 3 2 0.51 Nguy cơ chảy máu • Gia tăng chảy máu ở BN dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu. • Thiếu bằng chứng về sự khác nhau biến chứng chảy máu nặng và phải truyền máu ở BN phẫu thuật sau PCI dừng hay không thuốc ƯCNTTC. • Không gia tăng tỉ lệ tử vong do chảy máu ở BN phẫu thuật có dùng aspirin • Phải cân nhắc tới hậu quả chảy máu cho từng loại phẫu thuật Categorized according to American college of Cardiology-American Heart Association classification Hight risk: Vascular – Any emergency Intermediate risk: Nose; mouth, pharynx Digestive – Musculoskeletal system Respirtory – Nervous - Endocrine system Low risk: Ear Hemi and Lymphatic system Urinary system - Male and Female genital Integumentary system Miscellaneous Phẫu thuật có thể trì hoãn ở BN sau PCI • Guidelines từ ACC/AHA: Nên trì hoãn 6 tuần với BMS và 1 năm với DES • Không ngừng Aspirin: tăng huyết khối, không gây biến chứng chảy máu quá mức Phẫu thuật có thể trì hoãn ở BN sau PCI • Nguy cơ và hậu quả chảy máu lớn hơn huyết khối trong stent thì ngừng clopidogrel 5 – 10 ngày trước phẫu thuật • Heparin (UFH) và (LMWH) được đề xuất dùng trong thời gian ngừng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu nhưng hiệu quả chưa được chứng minh • Ngược lại có thể không cần ngừng thuốc ƯCNTTC. Phẫu thuật cấp cứu ở BN sau PCI • Tăng tỷ lệ biến cố tim mạch chính (MACES). • Không ngừng các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu. • Nếu BN có nguy cơ chảy máu cao,hoặc tuỳ theo loại phẫu thuật có thể truyền tiểu cầu trước phẫu thuật, > 50 G/L so với trước truyền. Anticoagulant therapy (European society of cardiology) Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu sau phẫu thuật • Nên dùng lại càng sớm càng tốt, ngay khi đánh giá nguy cơ chảy máu đã giảm sút • Thường cho sau phẫu thuật ngày đầu tiên. • Với những BN nguy cơ huyết khối cao, nên dùng liều nạp clopidogrel 300 hoặc 600 mg Theo dõi BN sau phẫu thuật • Sớm chuyển bệnh nhân về đơn vị theo dõi và điều trị mạch vành. • Theo dõi lâm sàng, điện tim, men tim, công thức máu để phát hiện sớm nhất huyết khối hoặc chảy máu. • Đánh giá ECG, Troponin T sau 1; 3 và 7 ngày phẫu thuật Nghi ngờ huyết khối trong stent • Dấu hiệu không đặc hiệu • Khi nghi ngờ cần chuyển BN đến ngay đơn vị tim mạch can thiệp • Xét chụp và tái thông stent có huyết khối hoặc tổn thương mạch vành thủ phạm khác • Có thể điều trị tích cực chống đông và ức chế ngưng tập tiểu cầu, tuy nhiên cân nhắc nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật Kết luận • BN phẫu thuật sau PCI tăng nguy cơ huyết khối trong stent và chảy máu: Tăng tỉ lệ tử vong. • Thời gian phẫu thuật sớm, ngừng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ các biến cố huyết khối. • Phân tầng nguy cơ huyết khối và chảy máu để có lựa chọn phù hợp về thời gian, chiến lược điều trị ức chế ngưng tập tiểu cầu, chống đông trước trong và sau phẫu thuật. • Là quá trình rối loạn đông cầm máu phức tạp, chưa có sự đồng thuận cao giữa các khuyến cáo, các nghiên cứu. Kết luận