Phẫu thuật thay thế bàng quang bằng hồi tràng (kiểu áp lực thấp)

PHẪU THUẬT THAY THẾ BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG (KIỂU ÁP LỰC THẤP) TÓM TẮT 32 trường hợp tạo hình bàng quang bằng ruột được thực hiện tại khoa Niệu BV Bình Dân từ năm 1993 đến nay, sau cắt bỏ toàn phần bàng quang - tiền liệt tuyến vì ung thư bàng quang. Ðể có được một bàng quang tân tạo với áp lực thấp, kỹ thuật mở ống được áp dụng: Một đoạn hồi tràng khoảng 50 cm được sử dụng, cắt mở ở bờ tự do và khâu lại hình túi theo kiểu CAMEY II (có biến cải).Mặc dù phẫu thuật lớn và thời gian dài trên 5 giờ, kết quả ban đầu rất khả quan: tỷ lệ tử vong và biến chứng chấp nhận được, bàng quang tân tạo chứa đựng nước tiểu với dung tích lớn và áp lực thấp đồng thời bảo vệ được đường tiểu trên. Ða số bệnh nhân đi tiểu tự chủ, cả ngày lẫn đêm. Mục đích của phẫu thuật là đem lại một đời sống tâm sinh lý và xã hội thoải mái cho bệnh nhân. SUMMARY LOW PRESSURE BLADDER SUBSTITUTION WITH SMALL INTESTINE Dao Quang Oanh - Nguyen Van An * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 3 - No 1 - 1999: 160-164 32 intestinocystoplasties of replacement, after radical cystectomy for bladder tumor, have been realized since 1993 in the department of Urology, Binh Dan hospital. To obtain a low pressure reservoir, the technique of detubularization is applied: an ileal segment measuring 50 to 60 cm in length is isolated, opened along its antimesenteric border and folded over itself in the form of a pouch (CAMEY II modified procedure). We have satisfactory preliminary results: low mortality and acceptable postoperative complications. The new bladder has a good capacity, a low pressure, at the same time protects the upper urinary tract. Most of the patients have daytime continence. Nocturnal enuresis is rare. The goal is to improve the quality of life: offer to the patient a chance to feel comfortable after a major operation MỞ ÐẦU. Có rất nhiều bệnh lý tại bàng quang do xạ trị, lao, thần kinh, dị tật bẩm sinh, chấn thương .. gây nhiều tổn hại trên cấu trúc và chức năng của cơ quan làm cho bàng quang không thể sử dụng được hoặc phải cắt bỏ. Chỉ định tạo hình bàng quang được đặt ra trong bối cảnh này và vật liệu được sử dụng thường là một đoạn ống tiêu hóa. Tùy tác giả, một đoạn ruột non hay (và) ruột già, ở những vị trí khác nhau, có chiều dài khác khau, được dùng để làm rộng hoặc để thay thế một phần hay toàn phần bàng quang. Bướu bàng quang đứng hàng đầu trong các nguyên nhân kể trên, đặc biệt như ở Việt Nam khi người bệnh thường chỉ đến khám sau một thời gian dài có triệu chứng. Lựa chọn phương thức chuyển lưu nước tiểu cần được cân nhắc một cách thận trọng. Ước muốn của người bệnh và cũng là của Bs điều trị là tái tạo cơ quan đã mất để người bệnh có thể trở lại cuộc sống bình thường. Với mục đích vừa kể, từ 1993 đến nay, tại Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã thực hiện được 32 trường hợp tạo hình thay thế bàng quang bằng hồi tràng kiểu áp lực thấp trong phẫu thuật cắt bỏ toàn phần bàng quang và tiền liệt tuyến với kết quả gần rất khả quan và được bệnh nhân chấp nhận. TIÊU CHUẨN LỰA BỆNH VÀ PHƯƠNG THỨC PHẪU THUẬT. Tiêu chuẩn lựa bệnh: Bệnh nhân nam, thể trạng và dinh dưỡng tốt. Có chỉ định cắt bỏ bàng quang toàn phần. Hệ thống tiêu hóa tốt, nhất là đoạn ruột được sử dụng. Không biểu hiện suy thận trước mổ. Các xét nghiệm thực hiện: Ngoài những xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm sau đây được làm trước, sau mổ và được lập lại nhiều lần trong các kỳ tái khám: Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận, nước và điện giải. Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) và âm vang ký (siêu âm) để biết hình ảnh thận, bàng quang và bàng quang tân tạo. Xạ ký bàng quang tân tạo bằng thuốc cản quang tìm hiện tượng ngược dòng Áp lực đồ bàng quang Trong phần này, cần khảo sát: Trước mổ: bướu bàng quang loại gì, mức độ thâm nhiễm và ảnh hưởng đến niệu quản vàthận, cổ bàng quang và tiền liệt tuyến. Ðã di căn sang hạch ở chậu hông bé chưa ? mục đích là để xác định chỉ định cắt bỏ bàng quang toàn phần là thỏa đáng. Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân: yếu tố dinh dưỡng, protein trong máu... để xác định bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật và sẽ lành vết thương tốt. Sau mổ: đánh giá bàng quang mới - dung tích, sức co bóp, chức năng đi tiểu, nước tiểu tồn lưu.. - chỗ cắm 2 niệu quản và chỗ nối bàng quang mới vào niệu đạo - sự thay đổi của bàng quang theo thời gian, có to dần ra không, và ảnh hưởng lâu dài đến thận. Kỹ thuật: Ðường mổ: Ðường giưã dưới rốn Thì cắt bàng quang - tiền liệt tuyến - túi tinh: chú ý giữ đầu niệu đạo còn lại bằng 4 mũi chỉ để sẵn. Thì tạo hình bàng quang bằng hồi tràng: Chọn một đoạn hồi tràng dài 50-60cm, có mạch máu nuôi tốt và cách van hồi manh tràng 20cm. Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để không căng khi nối bàng quang tân tạo vào niệu đạo. Mở ống ruột: Cắt mở ruột tại bờ tự do. Chú ý vị trí sẽ khâu vào niệu đạo. Sắp xếp ruột lại hình túi bằng cách gấp ruột 2 lần, lần thứ 1 tương tự phương pháp CAMEY(4), lần thứ 2 thẳng góc với lần đầu để khi khâu lại sẽ được một túi gần hình tròn Cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo (Phương pháp LEDUC - CAMEY): có đặt 2 thông niệu quản số 5 Fr. Khâu nối bàng quang tân tạo vào niệu đạo: có đặt 1 thông niệu đạo Foley số 16 Fr. Mở bàng quang ra da bằng 1 thông lớn (tối thiểu số 24 Fr) có nhiều lỗ ở về phía đầu thông. Chỉ sử dụng: Polyglycolic acid 4/0 để khâu ruột và 2/0 hoặc 1/0 để khâu bàng quang vào niệu đạo. Hậu phẫu: Ngoài thông mũi - dạ dày (thường được rút vào ngày hậu phẫu 3) bệnh nhân còn mang thêm 4 thông: 2 thông niệu quản,1 thông niệu đạo, 1 thông bàng quang và được dẫn lưu bằng 3 penrose lớn tại 2 bên hố chậu (ngoài phúc mạc) và tại vị trí của túi cùng Douglas (trong phúc mạc). Trong ngày đầu hậu phẫu, bàng quang tân tạo được bơm rửa nhẹ nhàng bằng nước muối đẳng trương 9%o mỗi 3 giờ một lần. Trong những ngày sau, việc bơm rửa bàng quang được thực hiện 3 lần mỗi ngày vào buổi sáng, buổi chiều và trong đêm. Mục đích là để rửa sạch chất nhày do ruột tiết ra. Trung bình các dẫn lưu và các ống thông được rút tuần tự vào các ngày hậu phẫu sau: (Dẫn lưu trong phúc mạc: Rút ngày 4 (Dẫn lưu ngoài phúc mạc: Rút ngày 6 (2 thông niệu quản: Rút ngày 12 (Thông bàng quang: Rút ngày 16 (Thông niệu đạo: Rút ngày 20