Quy trình cải tiến chất lượng

ông một số tiêu chuẩn đã cho. Các biện pháp đề xuất phải:  Loại bỏ hoặc trung lập hóa được các nguyên nhân.  Tối ưu hóa được chi phí.  Có thể chấp nhận nguyên nhân. Biện pháp: Loại bỏ nguyên nhân (Remedies: Removing the Causes). Đối với mỗi biện pháp đề xuất, cần phải làm sáng tỏ 3 ý sau trước khi biện pháp được chấp nhận: 1. Nhóm dự án chấp nhận đề xuất dựa trên sự suy xét logic – nghĩa là đề xuất đáp ứng một số tiêu chuẩn đã cho. 2. Đề xuất đã được kiểm thử từ trước trên một phạm vi hẹp ở trong hoạt động thực tế hay trong phòng thí nghiệm. 3. Đề xuất được kiểm thử rộng rãi trong hoạt động thực tế. Trong một số doanh nghiệp, cần phải làm sáng tỏ một ý thứ tư nữa: trách nhiệm của các nhóm dự án không rõ ràng, hoặc chỉ giới hạn trong việc khuyến nghị các biện pháp, họ không có trách nhiệm thực thi biện pháp. Kết quả sẽ tốt hơn nhiều trong các công ty giao trách nhiệm rõ ràng cho các nhóm nhằm đảm bảo các biện pháp đề xuất được lật đi, lật lại và khẳng định được tính hiệu quả khi áp dụng trong thực tế. Nhiều biện pháp bao hàm các thay đổi về công nghệ và thông thường người ta thích mua thiết bị mới hơn là sử dụng thiết bị hiện có. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp biện pháp tối ưu là sử dụng tốt hơn thiết bị hiện có. [Ví dụ, xem Black and Stump (1987); cũng xem Bigelow and Floyd (1990)]. Trên thực tế, những dự án với tỷ lệ hoàn vốn đầu tư cao thường liên quan đến các thay đổi về quản lý hơn là các thay đổi về công nghệ. Bằng chứng ấn tượng cho nhận định này là khi các nhóm dự án cải tiến chất lượng từ nước Mỹ sang thăm các đồng nghiệp Nhật Bản để học hỏi tại sao Nhật Bản lại dẫn đầu thế giới về chất lượng. Các chuyến thăm tới các nhà máy sản xuất thép, cao su, mạch tích hợp, ô tô… Những người Mỹ ngạc nhiên khi thấy các thiết bị được sử dụng tại các nhà máy của Nhật cũng y hệt như những gì đang được sử dụng tại Mỹ – tất cả chúng đều được mua từ cùng những nhà cung cấp. Sự khác nhau về chất lượng là do sự khác nhau trong cách sử dụng thiết bị của hai bên, phía Nhật đã sử dụng thiết bị tốt hơn phía Mỹ (đây là kinh nghiệm cá nhân của tác giả). Những biện pháp liên quan đến việc thay đổi quản lý bao gồm xem xét lại chính sách, kế hoạch, tổ chức, tiêu chuẩn, thủ tục. Các biện pháp này đòi hỏi những kỹ năng đặc biệt trong việc giải quyết các phản ứng thuộc về văn hóa (xem dưới đây). Biện pháp: Tối ưu hóa chi phí (Remedies: Optimizing the Costs). Chi tiết về định lượng hóa các chi phí liên quan đến chất lượng, xem Bài 8 – Chất lượng và Chi phí. Biện pháp: Có thể chấp nhận (Remedies: Acceptability). Bất kỳ biện pháp nào liên quan đến sự thay đổi của một thứ gì đó – thiết kế lại sản phẩm hoặc quy trình, xem xét lại công cụ, và/hoặc đào tạo lại nhân viên. Mỗi thay đổi như vậy đều nằm ngoài quyền hạn của một bộ phận chức năng nhất định, nếu bộ phận đó có trách nhiệm đưa ra biện pháp cho dự án cải tiến. Thông thường quyền hạn được tôn trọng, vậy nên trách nhiệm thực hiện sự thay đổi phụ thuộc vào bộ phận đưa ra biện pháp cải tiến chứ không phụ thuộc vào nhóm dự án. Thông thường, mọi việc sẽ đơn giản hơn nếu ai đó trong bộ phận có trách nhiệm đưa ra biện pháp là một thành viên của nhóm dự án. Một thành viên như vậy sẽ tận dụng vị trí của mình để thúc đẩy thông qua biện pháp được đề xuất và thúc đẩy sự thay đổi của các bộ phận khác. Vấn đề sẽ phức tạp hơn nếu bộ phận đưa ra biện pháp không có đại diện trong nhóm dự án. Nhóm giờ đây phải thuyết phục bộ phận đưa ra đề xuất thích ứng biện pháp của mình với các bộ phận khác. Sự thuyết phục này có thể đụng phải sự phản kháng vì các lý do văn hóa, do không có đại diện trong nhóm dự án. Nhóm dự án có thể phải nhờ đến các kênh cấp cao hơn để thuyết phục. Biện pháp cho những khiếm khuyết nghiêm trọng nhưng hiếm khi xảy ra (The Remedy for Rare but Critical Defects). Một số khiếm khuyết, đôi khi là rất hiếm khi xảy ra, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đối với cuộc sống hoặc tài sản. Đối với các khiếm khuyết như vậy, dưới đây là một số biện pháp đặc biệt.  Tăng cường sự an toàn bằng các vật liệu bổ sung, thiết kế cho những trường hợp sử dụng ngoài ý muốn của nhà sản xuất. Nhưng tất cả đều làm tăng chi phí.  Tăng các tình huống kiểm thử cho những trường hợp nghiêm trọng.  Giảm bớt sự linh hoạt của quy trình. Cách này thường được thực hiện khi các khiếm khuyết có nguồn gốc từ quá trình sản xuất.  Kiểm thử tự động 100%. Cách kiểm thử này được sử dụng nhiều do sự phát triển của công nghệ: các phương pháp kiểm thử không phá hủy, các thiết bị kiểm thử tự động, các kiểm soát được tin học hóa. Biện pháp sao chép (Remedy through Replication). Một trong số các hình thức sao chép là nhân bản (cloning), đã thảo luận từ trước trong bài này, mục Lựa chọn Dự án – Nhân bản. Bằng cách nhân bản, một biện pháp được phát triển trong một dự án có thể sẽ được ứng dụng đâu đó trong một tình huống tương tự. Sao chép cũng có thể được hoàn thành bằng một biện pháp chung áp dụng cho một loại lỗi nhất định. Kiểm thử trong điều kiện hoạt động (Test Under Operating Conditions). Các biện pháp thường được kiểm tra trong phòng thí nghiệm trước khi đưa ra thực tế. Một cách tiếp cận chung là phát triển một mô hình giả định, sau đó xây dựng và kiểm thử một số nguyên mẫu. Đây là cách có thể làm mịn dần các biện pháp chưa đầy đủ. Ngay cả khi cách này bị giới hạn như một sự dự đoán kết quả thực tế khi triển khai biện pháp vào thế giới thực.  Mô hình lý thuyết dựa trên các giả định không bao giờ được đầy đủ hoàn toàn.  Các nguyên mẫu được xây dựng trong môi trường phòng thí nghiệm thay vì trong môi trường hoạt động thực.  Kiểm thử được thực hiện trên một kích thước mẫu nhỏ và trong các điều kiện được kiểm soát chặt chẽ.  Kiểm thử được thực hiện bởi các kỹ thuật viên được đào tạo và dưới sự hướng dẫn của các giám sát viên và các kỹ sư. Các giới hạn trên và những giới hạn khác tạo ra nguy cơ là biện pháp, mặc dù đã vượt qua được các cuộc kiểm tra trong phòng thí nghiệm, không đáp ứng được các điều kiện hoạt động thực tế. Điều này khiến một số doanh nghiệp đòi hỏi các nhóm dự án phải tiếp tục làm việc cho đến khi biện pháp đã chứng tỏ sự hiệu quả trong các điều kiện hoạt động thực tế. Kiểm soát ở mức hoạt động mới; Lưu giữ kết quả (Control at the New Level; Holding the Gains). Để tạo điều kiện cho lực lượng làm việc trực tiếp lưu giữ được kết quả, cần phải (1) chuyển giao thành công biện pháp cải tiến từ phòng thí nghiệm ra thực tế, (2) xây dựng một phương pháp có hệ thống nhằm lưu giữ được các kết quả – tức xây dựng quy trình kiểm soát. Một cách lý tưởng, sự thay đổi biện pháp là không thể bị đảo ngược. Vì vậy, cần thực hiện định kỳ các cuộc kiểm toán để đảm bảo sự thay đổi được duy trì thích hợp. Trong một dự án đúc kim loại nổi tiếng, một thay đổi liên quan đến việc thay thế các muôi múc cũ bằng một loại muôi to hơn. Để cho sự thay đổi là không thể đảo ngược, các muôi múc cũ bị hủy bỏ. Một biện pháp khác là yêu cầu dụng cụ nấu kim loại sử dụng cân để đo chính xác lượng kim loại được đưa vào lò. Sự thay đổi này có thể bị đảo ngược, vì một số dụng cụ nấu kim loại không sử dụng cân, người ta ước tính khối lượng bằng mắt và cảm nhận. Khi đưa biện pháp vào hoạt động thực thì cũng phải xem xét lại các tiêu chuẩn, thủ tục vận hành, cùng với tất cả các chi tiết cần thiết cho việc đào tạo, kiểm soát và kiểm toán. Các vấn đề này có khuynh hướng được giải quyết tốt về mặt công nghệ. Ngược lại, các tiêu chuẩn và thủ tục thường không giải đáp được câu hỏi tại sao tiêu chuẩn này lại cần được đáp ứng, điều gì sẽ diễn ra nếu nó không được đáp ứng, tại sao lại bảo trì thiết bị, tại sao lại sử dụng phương pháp làm việc này… Nếu không giải quyết được các câu hỏi này thì khả năng lưu giữ kết quả sẽ bị ảnh hưởng. Khi đưa biện pháp vào hoạt động thực tế thì cũng phải cung cấp cả thông tin liên quan đến thay đổi, bao gồm cả việc đào tạo chính thức sử dụng quy trình và phương pháp mới, lý do tại sao lại thay đổi, trách nhiệm mới trong việc ra quyết định và hoạt động, các số liệu quan trọng xuất hiện trong dự án. Bước cuối cùng là thiết lập các kiểm soát để lưu giữ kết quả thông qua vòng lặp phản hồi – một quy trình đánh giá hiệu quả hiện tại, so sánh với tiêu chuẩn, và thực hiện hành động san bằng sự khác biệt. (Đã thảo luận trong Bài 4 – Quy trình kiểm soát chất lượng; sẽ thảo luận trong Bài 45 – Quy trình kiểm soát thống kê; Bài 11 – Họ tiêu chuẩn ISO9000). LỜI NGƯỜI DỊCH. Trong kỳ trước, Juran trình bày hai cuộc hành trình để xử lý lãng phí kinh niên:  Hành trình chẩn đoán để tìm ra nguyên nhân của lãng phí kinh niên.  Hành trình đề ra biện pháp để tìm cách xử lý nguyên nhân trên. Sự tồn tại của lãng phí kinh niên là do những lỗi tiềm ẩn trong hệ thống sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, một phần lỗi đó có nguồn gốc từ con người. Kỳ này, ông áp dụng hai hành trình trên để xử lý lỗi do con người gây ra. Chúng ta đã được biết tổng kết sau đây:  Nguyên nhân gây lỗi từ cấp nhân viên quản lý – những người có trách nhiệm ra quyết định, chiếm 80% tổng số nguyên nhân.  Nguyên nhân gây lỗi từ cấp nhân viên thực thi chiếm 20% tổng số nguyên nhân. Nhưng rất tiếc là những biện pháp được đề xuất dưới đây chỉ tìm cách xử lý 20% lỗi của nhân viên làm việc trực tiếp mà thôi, 80% còn lại sẽ được bàn ở những bài khác. Trước hết, Juran không đồng tình với quan điểm thông thường của cấp quản lý cho rằng: lỗi có nguyên nhân từ lực lượng làm việc trực tiếp là do họ thiếu động lực làm việc. Các nghiên cứu của ông cho thấy chỉ một phần nhỏ trong số lỗi của lực lượng làm việc trực tiếp có nguyên nhân từ sự thiếu động lực làm việc. Vì vậy biện pháp xử lý không chỉ đơn giản là “động viên người lao động”, mà phải phân loại lỗi và với mỗi loại phải có những cách xử lý tương ứng. Juran phân các lỗi của nhân viên làm việc trực tiếp thành 4 loại sau, mỗi loại ông đều đề xuất một số biện pháp xử lý: lỗi do vô ý; lỗi kỹ thuật; lỗi có thể nhận biết; lỗi truyền thông. Người dịch thấy trong khi làm việc thì lỗi truyền thông là lỗi hay gặp nhất, đúng với câu “Nói một đằng, làm một nẻo”. Mà khi làm việc thì không thể thiếu giao tiếp – tức truyền thông theo cách nói của Juran, vì chỉ có thông qua giao tiếp (nói và viết) con người mới có thể hợp tác làm việc cùng nhau. Truyền thông chính là chất keo gắn kết các cá nhân thành một nhóm, từ đó mới tạo nên sự hợp tác, tạo nên làm việc nhóm. Nhưng về sau thì người dịch hiểu rằng trong tư duy của mình “đường” và “nẻo” là hai thứ khác nhau, nhưng người kia thì lại cho rằng chúng là một. Vấn đề là phải tìm cách sao cho khi trao đổi với nhau, những từ ngữ tương tự nhau sẽ tạo ra những ý nghĩ giống nhau trong đầu mỗi người, có như vậy thì mới tránh được lỗi truyền thông. Nội dung kỳ 7 SAI LỖI CỦA CON NGƯỜI: CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN PHÁP XỬ LÝ  Phạm vi lỗi của lực lượng làm việc trực tiếp.  Các loại lỗi của lực lượng làm việc trực tiếp.  Lỗi do vô ý.  Biện pháp xử lý đối với lỗi do vô ý.  Lỗi kỹ thuật.  Biện pháp xử lý đối với lỗi kỹ thuật.  Lỗi có thể nhận biết.  Biện pháp xử lý đối với lỗi có thể nhận biết.  Lỗi truyền thông.  Biện pháp xử lý đối với lỗi truyền thông. SAI LỖI CỦA CON NGƯỜI: CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN PHÁP XỬ LÝ (HUMAN ERROR: DIAGNOSIS AND REMEDY) Trong một số dự án, con người cũng là nguyên nhân gây ra lỗi. Đó có thể là nhân viên quản lý, giám sát viên, chuyên gia và lực lượng làm việc trực tiếp (work force). Ngoại trừ lỗi do lực lượng làm việc trực tiếp gây ra đã có khá nhiều nghiên cứu, các nghiên cứu đối với lỗi do những người khác gây ra vẫn còn ít được quan tâm. Ở mục này, chúng ta chỉ tập trung vào lỗi có nguyên nhân từ lực lượng làm việc trực tiếp. Phạm vi lỗi của lực lượng làm việc trực tiếp (Extent of Work Force Errors). Hầu hết các lỗi đều có thể kiểm soát bởi cấp quản lý (controllable by management). Các lỗi có thể kiểm soát bởi nhân viên thực thi (workers) nếu và chỉ nếu tiêu chuẩn tự kiểm soát được đáp ứng – nghĩa là nhân viên có các phương tiện để:  Biết họ cần làm những gì.  Biết hiệu suất công việc hiện tại của họ.  Biết cách điều chỉnh hiệu suất công việc của họ. Chúng ta đã biết tổng kết phổ biến sau về nguyên nhân gây lỗi:  Nguyên nhân gây lỗi từ cấp quản lý chiếm 80% tổng số nguyên nhân.  Nguyên nhân gây lỗi từ cấp nhân viên thực thi chiếm 20% tổng số nguyên nhân. Các loại lỗi của lực lượng làm việc trực tiếp (Specifies of Work Force Error). Một nhận định đã tồn tại từ lâu trong cấp quản lý là: lỗi có nguyên nhân từ lực lượng làm việc trực tiếp là do họ thiếu động lực làm việc. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy có nhiều loại lỗi và chỉ một phần nhỏ trong đó có nguyên nhân từ sự thiếu động lực làm việc của nhân viên. BẢNG 5.8. Ma trận lỗi của Người viết chính sách bảo hiểm Loại lỗi Người viết Tổng A B C D E F 1 0 0 1 0 2 1 4 2 1 0 0 0 1 0 2 3 0 16 1 0 2 0 19 4 0 0 0 0 1 0 1 5 2 1 3 1 4 2 13 6 0 0 0 0 3 0 3 … … … … … … … … 27 28 29 Tổng 6 20 8 3 36 7 80 Bảng 5.8 thể hiện sự phân bố của 80 lỗi do 6 nhân viên văn phòng gây ra trong khi chuẩn bị các hợp đồng về chính sách bảo hiểm. Có tất cả 29 loại lỗi và chúng bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân. Loại lỗi số 3 xuất hiện 19 lần, trong đó nhân viên B gây ra 16 lần. Trừ lỗi loại số 3, nhân viên B mắc ít lỗi khác. Không có gì phải phàn nàn nhiều về nhân viên B, ngoại trừ hay mắc lỗi loại số 3. Cũng không có gì sai với các hướng dẫn công việc, do không có ai phàn nàn gì về loại lỗi số 3. Điều đó thể hiện rằng nhân viên B và không nhân viên nào khác diễn giải sai một hướng dẫn công việc để từ đó phạm phải 16 lỗi loại số 3. Loại lỗi số 5 lại là một kiểu khác. Tổng cộng có 13 lỗi loại này, và mọi nhân viên đều gây ra lỗi, chỉ nhiều hay ít mà thôi. Thực tế này gợi ý một cách tiếp cận để chẩn đoán nguyên nhân khác với loại lỗi số 3. Một hiện tượng đáng chú ý là cột của nhân viên E, E có tất cả 36 lỗi và chiếm gần một nửa của 80 lỗi tổng cộng. Tại sao E lại mắc nhiều lỗi như vậy? Có thể cho rằng E đã phạm phải hầu hết các nguyên nhân gây ra lỗi như không được đào tạo đầy đủ, thiếu năng lực thực thi công việc. Cần nghiên cứu sâu hơn nhưng một số nhà quản lý thích đi từ hiện tượng thẳng đến biện pháp – tìm một công việc có yêu cầu thấp hơn cho nhân viên E. Bảng 5.8 liệt kê nhiều loại lỗi của nhân viên. Biện pháp xử lý không chỉ đơn giản là “động viên người lao động”. Phân tích các bảng như vậy, tìm hiểu nhiều hơn về nguyên nhân, định danh 4 loại lỗi chính của nhân viên: lỗi do vô ý, lỗi kỹ thuật, lỗi có thể nhận biết, lỗi truyền thông. Các loại lỗi đó được thảo luận dưới đây. Lỗi do vô ý (Inavertent Errors). “Vô ý” nghĩa là “nguyên nhân gây ra lỗi là do sự thiếu chú ý”. Lỗi do vô ý xảy ra là vì con người trong khi làm việc không thể duy trì được sự chú ý của mình vào công việc. (Binh lính và tướng lĩnh xưa được giới hạn độ dài của phiên gác để tránh những rủi ro của sự thiếu chú ý.) (Nếu sự không chú ý là có tính toán thì lỗi xảy ra là có ý thức chứ không phải là vô ý.) Hiểu biết về các đặc tính của lỗi do vô ý giúp chẩn đoán để chỉ ra một lỗi có thuộc loại đó hay không. Các đặc tính đó là:  Không chủ tâm. Nhân viên không muốn gây ra lỗi.  Không ý thức được. Tại thời điểm gây ra lỗi, nhân viên không nhận thức được việc đó.  Không dự đoán được. Không có cách gì để biết được khi nào thì lỗi tiếp theo sẽ diễn ra, kiểu lỗi nào, hoặc nhân viên nào sẽ gây ra lỗi. Do không thể đự đoán nên loại lỗi này là ngẫu nhiên. Ngược lại, dữ liệu thể hiện sự ngẫu nhiên của lỗi thì có thể cho rằng lỗi đó là do vô ý. Nguyên nhân của lỗi do vô ý là sự không… chú ý vào công việc. Nhưng nguyên nhân của sự không chú ý là gì? Câu trả lời khá phức tạp, đó có thể là nguyên nhân tâm lý (sự căng thẳng), nguyên nhân sinh lý (mệt mỏi). Nguyên nhân thật sự của sự không chú ý không thể hiểu được đầy đủ, ngay cả đối với các chuyên gia. Biện pháp xử lý đối với lỗi do vô ý (Remedies for Inavertent Errors). Biện pháp xử lý được tiếp cận từ hai hướng:  Giảm bớt sự phụ thuộc của hoạt động làm việc vào sự chú ý của con người bằng cách: thiết kế an toàn, đếm ngược, tín hiệu báo động, tự động hóa, robot. (Sử dụng mã vạch làm giảm đáng kể lỗi khi xác định tên hàng hóa).  Tạo điều kiện để nhân viên tăng sự chú ý. Tổ chức lại công việc để giảm bớt mệt mỏi và căng thẳng. Lỗi kỹ thuật (Technique Errors). Lỗi kỹ thuật xảy ra do nhân viên thiếu một số yêu cầu – kỹ thuật cơ bản, kỹ năng, tri thức cần thiết để tránh lỗi diễn ra. Loại lỗi này có một số đặc tính bề ngoài:  Không chủ tâm. Nhân viên không muốn gây ra lỗi.  Đặc trưng. Lỗi loại này có những dấu hiệu rất riêng giữa các loại lỗi khác.  Nhất quán. Những nhân viên thiếu hiểu biết kỹ thuật cơ bản thường gây ra lỗi loại này so với những nhân viên đã hiểu biết. Sự nhất quán có thể thấy từ số liệu về lỗi.  Không thể tránh được. Các nhân viên thiếu kinh nghiệm không thể phù hợp về mặt hiệu suất với nhân viên nhiều kinh nghiệm do họ (nhân viên thiếu kinh nghiệm) không biết “điều gì tạo ra sự khác biệt”. Một ví dụ về lỗi kỹ thuật là lắp ráp súng thể thao. Súng được 22 người thợ có kỹ năng lắp ráp, mỗi trong số họ lắp ráp các khẩu súng từ các linh kiện. Sau khi kiểm tra an toàn, khoảng 10% số lượng súng không thể mở ra để loại bỏ các vỏ đạn đã bắn – một khiếm khuyết được gọi là “khó mở sau khi bắn”. Để xử lý khiếm khuyết này thì cần phải tháo rời súng và lắp lại, thời gian thực hiện chừng 2 giờ trên mỗi khẩu súng bị lỗi – một lãng phí đáng kể. Sau khi đã thảo luận khá nhiều, một bảng như Bảng 5.10 đã được chuẩn bị để thể hiện hiệu suất của những người lắp ráp. Bảng này thể hiện tần số xuất hiện của lỗi “khó mở sau khi bắn” của mỗi người thợ trong thời gian 6 tháng. BẢNG 5.10. Phân tích ma trận để chỉ ra các lỗi kỹ thuật Người thợ Tháng 11 Tháng 12 Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 Tháng 4 Tổng 1 4 1 0 0 0 0 5 2 1 2 0 5 1 0 9 3 3 1 0 3 0 3 10 4 1 1 0 2 2 4 10 5 0 1 0 10 2 1 14 6 2 1 0 2 2 15 22 … … … … … … … … 17 18 8 3 37 9 23 98 18 16 17 0 22 36 11 102 19 27 13 4 62 4 14 124 20 6 5 2 61 22 29 125 21 39 10 2 45 20 14 130 22 26 17 4 75 31 35 188 Tổng 234 146 34 496 239 241 1390 % lỗi 10,6 6,6 1,8 22,6 10,9 11,0 10,5 5 tốt nhất 9 6 0 20 5 8 48 5 kém nhất 114 62 12 265 113 103 669 Tỷ lệ 13 10 ∞ 13 23 13 14 Phân tích bảng này, ta rút ra một vài số liệu ý nghĩa:  Tỷ lệ khiếm khuyết của bộ phận lắp ráp biến đổi rộng từ tháng này qua tháng khác, từ thấp là 1,8% trong tháng 1 đến cao là 22,6% trong tháng 2. Do mọi người thợ dường như đều bị lỗi nên tỷ lệ này có nguyên nhân ở bên ngoài bộ phận lắp ráp. (Phân tích tiếp theo sẽ chứng thực điều này). Tỷ lệ hiệu suất làm việc (performances) của 5 người tốt nhất và 5 người kém nhất thể hiện một sự nhất quán đáng ngạc nhiên. Trong mỗi tháng của thời hạn 6 tháng, hiệu suất của 5 người kém nhất tăng tới một tỷ lệ lỗi ít nhất lớn hơn 10 lần tổng số lỗi của 5 người tốt nhất. Phải có lý do gì đó mới xảy ra một sự khác biệt nhất quán như vậy. Lý do này được tìm thấy khi nghiên cứu phương pháp làm việc – kỹ thuật của mỗi người thợ.  Mẹo làm việc: nghiên cứu các phương pháp làm việc thể hiện rằng những người thợ kỹ năng tốt sử dụng một cái giũa để mài một trong số các cạnh của một phụ tùng phức tạp. Những người thợ kỹ năng kém hơn thì không làm như vậy. Điều này tạo nên cái được gọi là mẹo làm việc - một sự khác biệt nhỏ trong phương pháp làm việc đã tạo ra một sự khác biệt lớn trong kết quả công việc. (Cho đến khi chẩn đoán này được thực hiện, những người thợ có kỹ năng cũng không nhận biết được rằng việc gọt giũa của họ đã làm giảm đáng kể lỗi “khó mở sau khi bắn”.) Thông thường sự khác nhau trong hiệu suất làm việc của các nhân viên có nguyên nhân từ những mẹo xử lý công việc của một số nhân viên, chúng được gọi là “mẹo hay”. Trong trường hợp lắp ráp súng trên thì mẹo chỉ là gọt giũa, mài trơn một phụ tùng tích hợp. Trong những trường hợp khác, sự khác nhau ấy là do sự gây hại không chủ tâm đối với sản phẩm của một số nhân viên kém kỹ năng – một kiểu “mẹo dở”. Có một quy tắc hay được dùng để dự đoán liệu sự khác nhau về hiệu suất giữa nhân viên là do mẹo hay hoặc mẹo dở. Nếu số nhân viên có kỹ năng chỉ chiếm phần nhỏ thì sự khác biệt có thể là do một mẹo hay. Nếu số nhân viên kém kỹ năng chiếm phần nhỏ thì sự khác biệt có thể là một mẹo dở. Trong một dây chuyền lắp ráp máy bay, phân tích dữ liệu về hiệu suất làm việc của các cá nhân nhân viên thì thấy rằng một nhân viên đáp ứng nhất quán yêu cầu công việc, những người khác thì không. Nhân viên đó nói rằng anh sử dụng một cái tô-vít thích hợp mang theo từ nhà và điều chỉnh lại động cơ. Doanh nghiệp sau đó đã thay thế tất cả động cơ với mong muốn tăng chất lượng và năng suất làm việc. Việc phân tích dữ liệu trong một xưởng khác cũng cho thấy rằng chỉ một nhân viên làm ra sản phẩm kém chất lượng. Nghiên cứu kỹ hơn tại nơi làm việc thì thấy rằng anh này trong khi thao tác tay quay hay động vào băng chuyền ở gần đó. Tại sao? Tại vì anh nhân viên thuận tay trái mà vị trí làm việc lại được thiết kế quá bất tiện cho người thuận tay trái. Trường hợp lắp ráp súng đã cho thấy rằng sẽ là nguy hiểm nếu giả định sự khác nhau trong hiệu suất làm việc của nhân viên là do một số người thiếu động lực. Một giả định như vậy là sai lầm trong trường hợp các lỗi kỹ thuật. Lỗi kỹ thuật cứ tồn tại cho tới tận khi những cách thức được tìm ra để cung cấp cho nhân viên kém kỹ năng câu trả lời cho câu hỏi “Tôi nên làm gì để tạo được sự khác niệt so với những gì tôi đang làm?” Các câu hỏi như vậy được trả lời như thế nào? Các nhóm cải tiến hiệu suất làm việc của nhân viên có thể có câu trả lời. Nếu không có câu trả lời thì nhân viên cứ tiếp tục làm những gì họ đang làm (và tiếp tục tạo ra những lỗi tương tự) cho đến khi nào câu trả lời được cấp quản lý tìm ra. Biện pháp xử lý đối với lỗi kỹ thuật (Remedies for Technique Errors). Giải pháp cho đa số các trường hợp lỗi kỹ thuật có thể được tìm ra qua cách tiếp cận chung sau: 1. Thu thập dữ liệu về hiệu suất làm việc cá nhân. 2. Phân tích dữ liệu để tìm những khác biệt nhất quán giữa nhân viên với nhân viên. 3. Trong trường hợp những khác biệt nhất quán, hãy nghiên cứu cách làm việc của những nhân viên tốt nhất và kém nhất để tìm ra được sự khác biệt về mặt kỹ thuật. 4. Nghiên cứu sâu hơn sự khác biệt đó để phát hiện ra mẹo hay đã tạo ra kết quả tốt (hoặc mẹo dở tạo ra kết quả tồi). 5. Phổ biến mẹo hay cho mọi người bằng những cách sau:  Đào tạo những nhân viên kém kỹ năng về mẹo hay hoặc cách thức tránh mẹo dở.  Thay đổi công nghệ sao cho quy trình bao hàm luôn cả mẹo hay.  Điều chỉnh quy trình sao cho thúc đẩy việc sử dụng mẹo hay và không thể sử dụng mẹo dở.  Kiểm soát và thanh tra để lưu giữ kết quả. Lỗi có thể nhận biết (Conscious Errors). Lỗi này liên quan đến những yếu tố tâm lý đặc biệt. Lỗi có thể nhận biết là:  Nhận biết được. Tại thời điểm gây ra lỗi, nhân viên nhận thức được điều đó.  Cố ý. Lỗi này là kết quả của một quan điểm hành động có cân nhắc trong phần công việc của cá nhân nhân viên.  Bền bỉ. Nhân viên tạo ra lỗi này có khuynh hướng tiếp tục làm như vậy. Lỗi này cũng thể hiện ra ngoài qua một số bằng chứng duy nhất. Trong khi lỗi do vô ý thể hiện một cách ngẫu nhiên thì loại lỗi này thể hiện sự nhất quán – một số nhân viên tạo ra lỗi một cách nhất quán so với người khác. Nếu lỗi kỹ thuật được giới hạn chỉ trong một hoặc một số loại thì lỗi có thể nhận biết có khuynh hướng diễn ra trong một miền rộng hơn các loại lỗi. Những nhân viên làm ra lỗi này rất đáng bị phạt, nhưng nguyên tắc này cũng chỉ đúng một phần. Nhiều loại lỗi này lại được khởi xướng bởi chính cấp quản lý. Một nguồn thường tạo ra lỗi loại này là môi trường làm việc căng thẳng do lạm dụng hình phạt. Trong môi trường như vậy, nhân viên tự bảo vệ chính mình bằng cách vi phạm các quy tắc của doanh nghiệp. Họ che dấu các lỗi, họ bao che cho nhau. Một nguồn lớn khác nữa là sự xung đột giữa các ưu tiên. Ví dụ, trong một thị trường của người bán, ưu tiên đáp ứng lịch biểu giao hàng có thể sẽ khiến người ta bỏ qua ưu tiên về tiêu chuẩn chất lượng. Áp lực đáp ứng lịch biểu của các cấp quản lý truyền xuống dưới các bộ phận trực tiếp có thể dẫn tới việc nhân viên bỏ qua các quy định về tiêu chuẩn chất lượng. Ngoài ra, một số hành vi có chủ ý tốt của cấp quản lý cũng có thể gây ra hiệu ứng xấu. Ví dụ, cấp quản lý khởi động một chiến dịch cổ động để thúc đẩy mọi người làm việc tốt hơn.Tuy nhiên, chiến dịch này lại không có ý định giải quyết một số vấn đề chất lượng đã được nhân viên biết rõ: nguyên liệu kém chất lượng từ nhà cung cấp, quy trình kém khả năng, kém bảo trì thiết bị… Vì vậy, cấp quản lý đã đánh mất tính chính đáng