Sa sút trí tuệ và bệnh alzheimer

SA SÚT TRÍ TUỆ và BỆNH ALZHEIMER TS Trần Công Thắng BM Thần Kinh- ĐHYD TP.HCM Mục tiêu Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt của sa sút trí tuệ. Trình bày được đặc điểm sinh lý bệnh, các yếu tố giúp chẩn đoán sớm bệnh Alzheimer và điều trị bệnh Alzheimer hiện nay. video Định nghĩa SSTT là một hội chứng mắc phải với biểu hiện mất chức năng nhận thức, thay đổi về hành vi và mất các chức năng xã hội. Chẩn đoán chuẩn của SSTT (theo DSM- IV) đòi hỏi phải có sự giảm sút về trí nhớ và các chức năng nhận thức khác đủ nặng để ảnh hưởng đến sinh hoạt của cuộc sống hàng ngày Nguyên nhân Là hậu quả của mất tế bào thần kinh và/ mất sự liên kết giữa các tế bào thần kinh Có nhiều cách phân chia nguyên nhân: theo vị trí, theo nguyên phát/thứ phát, theo thời gian, Nguyên nhân Vỏ não Bệnh Alzheimer Sa sút trí tuệ trán- thái dương (FTD). Do rượu Dưới vỏ Sa sút trí tuệ do nhồi máu đa ổ (chất trắng) Bệnh Parkinson (PD) Liệt trên nhân tiến triển Bệnh Huntington Não úng thủy áp lực bình thường (NPH) Sa sút trí tuệ liên quan với AIDS. Vỏ- dưới vỏ Sa sút trí tuệ do căn nguyên mạch máu Sa sút trí tuệ kèm thể Lewy (DLB) Thoái hoá vỏ não-hạch nền. Lan toả Bệnh Prion bao gồm bệnh Creutzfeldt-Jacob (CJD). Nguyên nhân khác Nguyên nhân chuyển hoá- nhiễm độc: Suy giáp Thiếu Vitamin B12 Thuốc/ kim loại Nhiễm trùng, bao gồm Giang mai thần kinh, nhiễm HIV Chấn thương sọ não. U não, u màng não. Tỉ lệ các nguyên nhân Major Dementia Subtypes Fratiglioni L et al. Neurology. 2000;54 S10-5 Alzheimer's disease 60-70% Vascular dementia 15-20% Other dementias, eg, Lewy body disease Parkinson’s disease 10-25% TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Các thay đổi nhận thức: Quên (mới xuất hiện), khó hiểu trong giao tiếp bằng lời nói và chữ viết, khó khăn trong việc tìm từ để dùng, rối loạn định hướng, không biết các sự kiện phổ biến. Các triệu chứng tâm thần: Chứng tự kỷ hoặc lãnh đạm, trầm cảm, nghi ngờ, lo âu, mất ngủ, chứng sợ, hoang tưởng, ảo giác hoặc kích động. Thay đổi nhân cách: Các mối quan hệ không thích hợp, bàng quan, tránh các sinh hoạt xã hội, bởn cợt tán tỉnh quá mức, dễ thất vọng, có các cơn giận dữ. Có vấn đề về hành vi: Đi lang thang, kích động, làm ồn, đứng ngồi không yên. Thay đổi các hoạt động hàng ngày: Khó khăn trong chạy xe, bị lạc đường, quên công thức nấu ăn, thờ ơ chăm sóc bản thân, gia đình, khó khăn trong quản lý tiền bạc, sai lầm trong công việc. KHÁM LÂM SÀNG Hoûi beänh söû Khaùm toång quaùt Khaùm thaàn kinh Laøm caùc baøi ñaùnh giaù trí nhôù vaø chöùc naêng nhaän thöùc. TRẮC NGHIỆM THẦN KINH TÂM LÝ Tầm soát: MMSE Đánh giá chuyên biệt – Chú ý tập trung – Trí nhớ – Ngôn ngữ – Kiến trúc thị giác – Chức năng điều hành – Thức hành động tác Đánh giá hành vi tâm thần: trầm cảm (GDS), rối loạn tâm thần (NPI) Hoạt động sống hàng ngày (ADL, IADL) Taàm soaùt baèng MMSE MMSE – Định hướng thời gian, không gian (10đ) – Nhớ 3 từ (3 đ) – Chú ý và tính toán (5đ) – Nhớ lại từ (3đ) – Ngôn ngữ (8đ) – Vẽ hình (1đ) Điểm cắt : 24** - 18-24: nhẹ - trung bình - 10-17: nặng - <10: rất nặng Từ 25-27: khả năng MCI CHẨN ĐOÁN SSTT THEO DSM-IV A. Khiếm khuyết nhận thức trong 2 nhóm sau: 1. Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng học các thông tin mới hoặc nhớ lại các thông tin đã học trước đây) 2. Rối loạn trong một (hoặc nhiều) nhận thức sau: a. Rối loạn ngôn ngữ (Aphasia) b. Giảm khả năng thức hiện các động tác vận động dù chức năng cảm giác còn nguyên vẹn (Apraxia) c. Không nhận biết hoặc xác định được đồ vật dù chức năng cảm giác còn nguyên vẹn (Agnosia) d. Rối loạn chức năng thực hiện các hoạt động kết hợp (như lên kế hoạch, tổ chức, phân công theo trình tự, tóm tắt) B. Các khiếm khuyết nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 gây ra sự suy giảm đáng quan tâm về chức năng xã hội hoặc công việc khi so với khả năng bình thường trước đây. C. Bệnh nhân không đang bị sảng (delirium). D. Các rối loạn không phải là biểu hiện của trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Bênh Alzheimer VaD DLB FTD CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN (tt) Bệnh Huntington Thoái hóa vỏ não-hạch nền Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) HIV-associated Dementia (HAD) CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN (tt) BỆNH ALZHEIMER GIỚI THIỆU Ca bệnh Alzheimer đầu tiên được mô tả vào năm 1906. Từ đó đến nay, số lượng bệnh Alzheimer được báo cáo ngày càng gia tăng, đặc biệt khi tuổi thọ của con người ngày càng gia tăng. The Incidence of AD in the USA is Increasing Dramatically 0 50 100 150 200 250 300 350 2000 2010 2020 2030 Age 65-74 Age 75-84 Age 85+  5% of people over 65 have dementia  This increases to 10% after 75 years of age  After 85 years of age, 40%- 50% of the population are at least in the early stages of AD Hebert LE et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2001;15:169-73; Cummings et al. JAMA. 2002;287:2335-8. A n n u a l N u m b e r o f In c id e n t C a s e s in t h e U n it e d S ta te s ( in 1 0 0 0 s ) Year TỈ LỆ MẮC BỆNH ALZHEIMER Tăng dần theo tuổi Tiêu chuẩn NINCDS-ADRDA trong chẩn đoán bệnh Alzheimer Definite AD Tiêu chuẩn chẩn đoán của probable AD. Mô bệnh học phù hợp với bệnh Alzheimer. Probable AD Bệnh sử và test tâm thần kinh phù hợp với sa sút trí tuệ Giảm sút tăng dần về trí nhớ và một loại nhận thức. Không có rối loạn ý thức. Khởi phát giữa 40-90 tuổi Không có bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý não gây sa sút trí tuệ. Possible AD Sa sút trí tuệ với khởi phát và diễn tiến khác Có sự hiện diện bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý não khác. Giảm sút tăng dần một chức năng nhận thức. GP bệnh học Alzheimer - Mảng amyloid - Đám rối sợi TK Sinh bệnh học Alzheimer (1) Sự tạo thành amyloid -42 Sinh bệnh học Alzheimer (2) Sự tạo thành đám rối sợi thần kinh từ Tau- protein MRI trong chẩn đoán AD MRI trong chẩn đoán AD ??? Phân biệt teo não trong AD hay tuổi già MRI trong chẩn đoán AD Jack CR Jr, Petersen RC, Xu YC, et al. Neurology 1997; 49:786–794. Phân biệt Alzheimer với nhóm chứng đạt độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 80%. Vai trò của PET scan Jeffrey RP, Coleman RE, Doraiswamy PM. Radiology 2003; 226:315–336 FDG PET: đo lường việc sử dụng glucose trên não BN AD FDDNP, PIB gắn vào mảng A và NFT giúp phân biệt AD và bình thường Tiêu chuẩn chẩn đoán Alzheimer 2007 1. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 734–46. Tiêu chuẩn chẩn đoán Alzheimer 2007 Tiêu chuẩn chẩn đoán Probable AD: Tiêu chuẩn A cộng với một hoặc nhiều đặc điểm hổ trợ B, C, D hoặc E Tiêu chuẩn chẩn đoán chính A. Giảm trí nhớ xuất hiện sớm và có các đặc điểm sau: 1. Giảm từ từ và tăng dần trong hơn 6 tháng, được ghi nhận bởi bệnh nhân hoặc người thân. 2. Có bằng chứng khách quan về giảm trí nhớ trong các test đánh giá: thường bao gồm khiếm khuyết sự nhớ lại sau khi quá trình mã hóa đã được kiểm soát. 3. Giảm trí nhớ có thể biểu hiện độc lập hoặc đi kèm với giảm các chức năng nhận thức khác lúc khởi bệnh hoặc trong quá trình tiến triển bệnh Alzheimer Tiêu chuẩn chẩn đoán Alzheimer 2007 Tiêu chuẩn chẩn đoán Probable AD: Tiêu chuẩn A cộng với một hoặc nhiều đặc điểm hổ trợ B, C, D hoặc E Các đặc điểm hổ trợ: B. Hiện diện teo thùy thái dương trong  Giảm thể tích vùng hải mã, vỏ não khứu trong, amygdala khi đánh giá bằng các thang điểm thị giác hoặc bằng phương pháp định lượng vùng trên MRI não (đã được chuẩn hóa ở não người bình thường) C. Bất thường về chất đánh dấu sinh học trong dịch não tủy  Nồng độ -amyloid42 thấp, nồng độ tau-protein tăng, hoặc nồng độ phospho-tau tăng, hoặc kết hợp cả ba.  Các chất đánh dấu khác được chứng minh trong tương lai D. Các dạng hình ảnh chức năng đặc hiệu trên PET  Chuyển hóa glucose bị giảm ở vùng đính – thái dương hai bên.  Hiện diện các gắn kết được chứng minh có liên quan trong tương lai như PIB hoặc FDDNP. E. Chứng minh có đột biến gen trội bệnh Alzheimer trong dòng họ gia đình. Tiêu chuẩn NIA-AA (2011) Probable AD dementia: Core clinical criteria Thỏa chẩn đoán SSTT: – Giảm nhận thức/rối loạn hành vi ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày – Giảm so với trước đây – Không do sảng hoặc rối loạn tâm thần gây ra – SGNT được phát hiện và chẩn đoán qua việc kết hợp hỏi bệnh sử người thân và khám trạng thái tâm thần kinh. Test đánh giá được sử dụng khi bệnh sử và khám không cung cấp một chẩn đoán tin cậy – SGNT hoặc hành vi ảnh hưởng ít nhất 2 nhóm sau: (1) Giảm trí nhớ; (2) Giảm chức năng điều hành; (3) Giảm CN thị giác không gian; (4) Giảm CN ngôn ngữ; (5) Thay đổi cá tính, hành vi. Tiêu chuẩn NIA-AA (2011) Probable AD dementia: Core clinical criteria Thỏa chẩn đoán SSTT, kèm thêm đặc tính sau: – Khởi phát từ từ – Có sự ghi nhận suy giảm nhận thức trong bệnh sử do người thân cung cấp – Triệu chứng khởi đầu và nổi bật trong quá trình bệnh: Giảm trí nhớ, hoặc Giảm chức năng khác giảm trí nhớ (ngôn ngữ, thị giác không gian, điều hành) – Không có bằng chứng lâm sàng và CLS của bệnh lý khác như bệnh mạch máu não (tiền sử đột quỵ, hình ảnh nhồi máu, XHN, WML nặng), DLB, FTD, Tiêu chuẩn NIA-AA (2011) Probable AD dementia: Core clinical criteria Mức độ chắc chắn của chẩn đoán tăng thêm khi: – Có bằng chứng suy giảm nhận thức và/ hành vi trên các test đánh giá theo dõi định kỳ – Có bằng chứng của các đột biến gien gây bệnh Alzheimer (APP, PS1, PS2) ĐIỀU TRỊ Tiến bộ điều trị AD theo thời gian 1906 Ca AD đầu tiên 1980s Giả thuyết Cholinergic 1988 1993 1997, 1998, 2001 2004 Memantine Tiến bộ điều trị AD theo thời gian 1906 Ca AD đầu tiên 1980s Giả thuyết Cholinergic 1993 Tacrine, ChEI đầu tiên 1997, 1998, 2001 Donepezil, Rivastigmin, Galantamine ChEIs là thuốc được đề nghị sử dụng hàng đầu khi có chẩn đoán Alzheimer giai đoạn nhẹ đến trung bình Tiến bộ điều trị AD theo thời gian 1906 Ca AD đầu tiên 1980s Giả thuyết Cholinergic 1988 Giả thuyết Glutamic 1997, 1998, 2001 2004 Tiến bộ điều trị AD theo thời gian 1906 Ca AD đầu tiên 1980s Giả thuyết Cholinergic 1988 Giả thuyết Glutamic 2004 Memantine •Alzheimer giai đoạn từ trung bình đến nặng •Có thể dùng một mình hoặc phối hợp với nhóm ChEIs 1989 2002 FDA công nhận Phương pháp phòng ngừa Cần làm gì để tăng khả năng chịu đựng của não chống lại các tổn thương do hậu quả lắng đọng amyloid gây ra? Một câu trả lời không được vui nhưng khá rõ ràng: hãy sống cẩn thận. Điều này có nghĩa là: – Hãy tránh hoặc điều trị các yếu tố nguy cơ mạch máu, – Ăn uống đúng mực, – Tạo tinh thần sảng khoái – Giữ cơ thể gọn gàng. Phương pháp phòng ngừa hữu hiệu Larson (2006)1 đã theo dõi hai nhóm: – 1295 người dân sống trong cộng đồng không tập thể dục hoặc tập ít hơn ba lần một tuần – 445 người tập thể dục đều đặn từ ba lần mỗi tuần trở lên. Qua 6 năm theo dõi, nhóm tập thể dục đã giảm hơn 40% nguy cơ sa sút trí tuệ và thời gian khởi bệnh sa sút trí tuệ chậm hơn 4 năm ở tuổi 80 khi so với nhóm không tập thể dục. Kết quả này đã ủng hộ quan điểm tập thể dục làm kích thích các protein tham gia cải tạo các tế bào thần kinh. 1. Larson EB, Wang L, Bowen JD, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 73–81. THE END