Tai biến mạch máu não các marker protein s100 và nse trong nhồi máu não

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE TRONG NHỒI MÁU NÃO NCS Hoàng Trọng Hanh 4.966.230 1.397.973 21.965.804 549.765 2.434.855 1.021.880 2.153.425 366.766 I. NHẮC LẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO  TBMMN là "Dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu". Loại trừ nguyên nhân chấn thương.  Phân loại - Thể nhồi máu não (80%): Nguyên nhân + Tắc mạch não: Xơ vữa ĐM. Viêm ĐM. Bóc tách ĐM. Các bệnh về máu. U não chèn ép. + Co mạch: sau XHDN, nguyên nhân không rõ + Lấp mạch: nguồn gốc từ xơ vữa, từ tim. - Chảy máu não (20%): Nguyên nhân  - Tăng HA: thường gặp xuất huyết ĐM não giữa, nhánh sâu.  - Vỡ túi phồng ĐM hoặc ĐTM  - Xuất huyết nguyên nhân không xác định  - Bệnh gây chảy máu  - xuất huyết do u  - Sau NMN  - Viêm nhiễm động tĩnh mạch, . Biểu hiện Nhồi máu não Xuất huyết não 1- Tam chứng khởi đầu + Nhức đầu + Rối loạn ý thức + Nôn Không hoặc rất hiếm, nếu có thì từ ngày thứ 2 trở đi Đầy đủ phổ biến ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu 2- Thời gian tiến tới toàn phát Nhanh, từng nấc, có thể đỡ nhanh Nặng lên liên tục trong 12h đầu 3- Dấu hiệu màng não Không Hay gặp 4- Chỉ số Siriraj +1 5- Dịch não tủy Trong Máu không đông hoặc màu vàng hay trong 6- CT-Scan sọ não Vùng giảm tỷ trọng sau 24 - 48 giờ Tăng tỷ trọng thuần nhất, phù xung quanh, chèn ép, máu trong não thất 7- Dấu toàn thân Không sốt Sốt trong giai đoạn toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng 8- Bệnh nguyên Xơ vữa (người lớn tuổi ) Bệnh tim (trẻ) Tăng huyết áp Dị dạng mạch não Nhåi m¸u n·o c¹nh n·o thÊt bªn bªn tr¸i. Nhåi m¸u diÖn réng b¸n cÇu ph¶i. Vïng gi¶m tû träng t-¬ng øng víi khu vùc cÊp m¸u cña ®éng m¹ch n·o gi÷a. §-êng gi÷a bÞ ®Èy nhÑ sang tr¸i, n·o thÊt bªn bªn tr¸i bÞ xãa. II. CƠ CHẾ BỆNH SINH Thiếu máu cục bộ não Ngừng cung cấp Hoạt hóa Giải phóng Không tạo O2 và glucose phospholipase glutamate ADN proteine Ngưng P- hóa Giải phóng Tác động vào và tổng hợp ATP axit arachidonic thụ thể NMDA và AMPA Phân hủy G Tăng Tăng Tăng Ca++ trong yếm khí prostaglandine hoạt động men tế bào và hoạt hóa oxy hóa NO Tạo axit lactic Co mạch Tăng tổng hợp huyết khối gốc tự do Giảm pH trong Thiếu máu tế bào Ca++ vào tế bào Tổn thương và hủy hoại tế bào TK II.CƠ CHẾ BỆNH SINH Xuất huyết não Áp lực MM tăng Thành mạch RL.Đông máu Ch¶y m¸u ®åi thÞ xuyªn vµo n·o thÊt bªn bªn tr¸i. Ch¶y m¸u b¸n cÇu ph¶i trong rèi lo¹n ®«ng m¸u, cã h×nh møc dÞch n»m ngang bªn trong khèi m¸u tô. III. ĐIỀU TRỊ  Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng.  Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây: 3.1.Các biện pháp tái lập tuần hoàn não (chỉ cho NMN):  Các thuốc làm tiêu huyết khối (rt-PA 0,9mg/kg tĩnh mạch). Chống chỉ định: khi chảy máu não, HA trên 185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu 400mg/dL, có rối loạn ý thức, vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng ba tháng, nhồi máu cơ tim mới.  Các thuốc chống đông như heparine  Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren)...chủ yếu dự phòng cấp 2.  Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène) là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày. III. ĐIỀU TRỊ 3.2. Các biện pháp bảo vệ tế bào não:  Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc) nếu dùng sớm trước 48 giờ cũng có hiệu quả.  Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA.  Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang còn trong giai đoạn đánh giá.  Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay vinpocetine 15- 30 mg/ngày...  Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày.  MgSO4 16mmol chuyền tĩnh mạch,duy trì 65mmol/24giờ. III. ĐIỀU TRỊ Các biện pháp khác: 1. Điều trị HA 2. Sốt 3. Động kinh/co giật 4. Nuôi dưỡng/ săn sóc 5. Chống loét mục/ bội nhiễm 6. Vật lý trị liệu IV.DỰ PHÒNG 1.CẤP 1: Tránh các yếu tố nguy cơ 2.CẤP 2: Khi đã có YTNC thì can thiệp 3.CẤP 3: Khi đã có tai biến thì tránh tái phát • Chẩn đoán sớm giúp điều trị có hiệu quả và tiên lượng chính xác hơn. • Có nhiều kỹ thuật để chẩn đoán TBMMN và dự đoán kết quả điều trị như là như CT,MRI... • Gần đây các chất chỉ điểm sinh học như: S100 beta, MBP(myelin basic protein) , thrombomodulin, NSE, and beta globin DNA. CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE TRONG NMN Trong đó protein S100, NSE đã giúp chẩn đoán sớm và tiên lượng,theo dõi bệnh, đặc biệt trong NMN.  Các XN này ít tốn kém hơn nên có thể XN lặp đi lặp lại, giúp tiên lượng và chẩn đoán sớm NMN trong khi chưa thấy tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính. IV. PROTEIN S100 VÀ NSE MÁU, YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM CỦA NMN 1 S100 gì?  S100:1965 Moore phân lập S100 từ não bò, đặc hiệu cho hệ TK, gọi S100 vì hoà loãng ở dung dịch NH3 sulfate bão hòa 100% tại pH trung tính. S100 là một calcium acid gắn protein được tìm thấy ở nồng độ cao trong TB TK đệm và TB hình sao. - Nồng độ S100 trong máu Bình thường: 0,046-0,105 microgram/L - S100 tăng trong vòng 3 giờ đầu ngay cả tổn thương rất nhỏ ở não - S100 thấy ở tổn thương não do các nguyên nhân như tổn thương não do đột quỵ, chấn thương,... Tại điểm cắt là 0,105microgram/L, kết quả so sánh giữa S100 và CT scan sọ như sau: CT scan positive CT scan negative Total Elecsys S100 positive 83 670 753 Elecsys S100 negative 1 329 330 Total 84 999 1083 - Cấu trúc: Đơn vị α và β. Loại β rất đặc hiệu cho tế bào não. + β–β: Tế bào thần kinh đệm và tế bào sao. + α – β: chỉ tế bào thần kinh đệm + α – α: có trong sợi cơ, tim và thận. - Chuyển hoá: ở thận và bài tiết ra nước tiểu, có thời gian bán hủy sinh học là khoảng 2 giờ 2. NSE: enzyme phân hủy đường. Nồng độ NSE trong máu bình thường 15,7 – 17,0 ng/mL - Cấu trúc: gồm có 3 tiểu đơn vị α, β và γ. + α :ở trong nhiều loại mô của động vật có vú. + β : ở trong cơ tim và sợi cơ vân. + α γ và γ γ : được biết đến như là enolase đặc hiệu TK hoặc γ-enolase phát hiện đầu tiên ở tế bào nội tiết TK - Tăng NSE huyết thanh trong NMN, XHN, xuất huyết dưới nhện, chấn thương đầu - NSE yếu tố tiên lượng và là chất chỉ điểm trong theo dõi điều trị. - Có mối tương quan chặt giữa giá trị NSE và giai đoạn bệnh. 3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ S100 và NSE - 1997 Missler, cs đo S100 ở thời điểm 10 ngày sau NMN đã giúp tiên đoán thể tích NMN và kết quả lâm sàng lâu dài là chính xác hơn NSE máu - 2004 Michael, cs nghiên cứu dược động học của S100 và NSE, và mối liên quan của chúng với vị trí tắc mạch ở bệnh nhân NMN cấp cho thấy S100 giúp theo dõi NMN cấp, hơn thế nữa S100 còn cung cấp thông tin liên quan đến kết quả lâm sàng - 2004 YC Wu, cs nghiên cứu, NSE máu sau NMN là chất chỉ điểm hữu ích để dự đoán thể tích ổ nhồi máu và kết quả lâm sàng - 2006 Edward, cs nghiên cứu thấy có mối tương quan của S100, NSE với đặc điểm chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng trong NMN cấp, S100 tăng trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ - 2009 Daniel, CS nghiên cứu 1146 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh bị nghi ngờ đột quỵ S100 beta giúp có thêm thông tin chẩn đoán nhạy và có giá trị trong việc đánh giá sớm đột quỵ. Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhanh sẽ cho phép điều trị sớm. 4. CLS CTSCAN: Ghi lại các hình ảnh thương tổn NMN Định lượng S100 và NSE máu, theo kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phân cực trên máy hóa sinh miễn dịch tự động Cobas 6000 tại BV. TW Huế. Các XN khác Phương pháp định lượng S100, NSE máu Nguyên tắc: Sandwich Các bước: + Giai đoạn ủ đầu tiên + Giai đoạn ủ lần hai + Hỗn hợp phản ứng được chuyển vào buồng đo Những thành phần không được gắn kết sau đó bị loại bỏ nhờ dung dịch rửa Procell. Ruthenium trở nên kích hoạt và tín hiệu phát quang được hình thành. Tín hiệu sẽ được đo qua bộ phận nhân quang + Kết quả xác định nhờ vào đường cong chuẩn đã được xác lập trước Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT [1]. Nguyễn Văn Đăng (2000),“ Tai biến thiếu máu cục bộ não“, Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học Hà Nội [2]. Hoàng Khánh (2010). Tai Biến Mạch Máu Não, Bài Giảng Sau Đại Học Thần kinh học, Nhà xuất bản Đại học Huế. [3]. Hồ Hữu Lương (1998). Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản y học Hà Nội TIẾNG ANH [4]. Anand N,Stead LG(2005) .Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke. MEDLINE [5]. Christian Foerch, MD; Oliver C. Singer, MD ; Tobias Neumann-Haefelin,MD et al (2005). Evaluation of serum s100b as a surrogate marker for long-term outcome and infarct volume in acute middle cerebral artery infarction. [6]. Daniel T.Laskowitz, MD, MHS; Scott E. Kasner,MD; Jeffrey Saver,MD et al Study group(2009). Clinical usefulness of a biomarker-based diagnostic test for acute stroke. “ The biomarker rapid assessment in ischemic injury (brain) study. [7]. F sedaghat and A Notopoulos et al (2008). S100 protein family and its application in clinical practice [8]. Missler, Ulrich MD, Wiesmann, Martin MD; Friedrich , ChristineMD et al. (1997). S100 protein and neuron-specific enolase concentration in blood as indicatiors of infarction volume and prognosis in acute ischemic stroke. American heart association. [9]. YC Wu,MD, PhD, YB Zhao, MD, PhD (2004). Correlation between serum level of neuron-specific enolase and long-term funtional outcome after acute cerebral infarction: prospective study