Tai biến mạch máu não (kỳ 1)

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 1) Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993) tai biến mạch máu não (TBMN) hay đột quỵ là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung th. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 730000 ca đột quỵ, tỷ lệ tử vong chiếm tới 27%. Tại Viện Tim mạch Việt nam (19962000) tính trung bình cứ 2 ngày có một bệnh nhân vào viện vì TBMN. Tử vong do TBMN chiếm 1/4 tỷ lệ tử vong chung tại Viện Tim mạch. Ngay tại các nớc phát triển, TBMN vẫn là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hởng lớn tới sức khoẻ, tâm thần và đời sống ng- ời bệnh, các di chứng tàn phế trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội. TBMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân TBMN có liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch thờng lớn hơn bệnh nhân TBMN có liên quan đến bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. TBMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong năm, song thờng xảy ra 110 giờ sáng và vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) hay lạnh nhất (tháng 12,1 theo thống kê của Viện Tim mạch Việt nam). I. Phân loại tai biến mạch máu não (TBMN) A. TBMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú chức năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thờng do một mạch máu não bị vỡ hoặc tắc. TBMN có các loại tổn thơng chính là chảy máu não, chảy máu màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại. 1. Chảy máu não do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao hoặc dị dạng mạch máu não. 2. Nhũn não xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc thờng do 3 nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhũn não do giảm tới máu não. Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thành động mạch não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não. a. Nhũn não do mảng xơ vữa chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, động mạch sống, động mạch nền) song cũng xảy ra ở các động mạch não nhỏ và vừa ở bất kỳ vùng nào. Thơng tổn lúc đầu chỉ là mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau cùng gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù không có xơ vữa từ trớc, hay gặp ở bệnh nhân có tình trạng tăng đông. Khuyết não (lacunar stroke) thờng vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohyalinolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp). a. TBMN do cục tắc bắn từ xa thờng gây tắc các động mạch não đờng kính trung bình, nhất là động mạch não giữa và các nhánh chính của hệ thống động mạch sống nền. Nguồn gốc của các cục tắc này chủ yếu từ tim, một số ít hình thành ngay tại vùng xơ vữa của phần đầu các động mạch não. Gần một nửa nguyên nhân cục tắc từ tim là huyết khối hình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối loạn chức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch nghịch thờng hoặc nhồi máu cơ tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từ quai ĐMC, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. b. TBMN do giảm tới máu não xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều cha đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máu của các động mạch não. Kinh điển là vùng giáp ranh giữa động mạch não trớc và động mạch não giữa, là vùng chi phối vận động các chi. Hẹp động mạch cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây thiếu máu vùng này, nhất là sau khi đã có tụt huyết áp. c. Tách thành động mạch não hay gặp ở động mạch cảnh trong hoặc động mạch sống, do chấn thơng hoặc tự phát (50%). Tách thành động mạch cũng có thể gặp ở các động mạch có hiện tợng loạn sản xơ cơ. d. Đột quỵ còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các bệnh tự miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn. Một số ít trờng hợp đột quỵ do huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những trờng hợp này hay có kèm theo chảy máu não, động kinh và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. 3. TBMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient ischemic attack): ngời bệnh đột nhiên bị liệt nửa ngời hoặc một nhóm cơ nh liệt nửa mặt, nói nghịu, đột nhiên không nhai đợc, tay buông rơi đồ vật đang cầm; nh- ng các dấu hiệu này thoái triển hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân do tắc một động mạch não nhng cục máu đông lại tự tiêu đợc. Bảng 81. Dự báo vị trí tổn thơng động mạch não. Khởi phát Động mạch tổn th- ơng Nguyên nhân thờng gặp Thất ngôn + Liệt 1/2 ngời Động mạch não giữa Cục tắc từ xa hoặc do mảng xơ vữa Yếu nửa ngời đơn thuần và/hoặc mất cảm giác nửa ngời đơn thuần Khuyết não Mảng xơ vữa nhỏ Yếu chân nhiều hơn tay, đái dầm, thay đổi tính tình Động mạch não trớc Cục tắc từ xa hoặc do mảng xơ vữa Mất thị trờng đơn thuần Động mạch não sau Cục tắc từ xa hoặc do mảng xơ vữa Yếu tứ chi, liệt thần kinh sọ, thất điều Động mạch nền Mảng xơ vữa B. Hỏi bệnh và khám lâm sàng thần kinh tỉ mỉ cho phép xác định sơ bộ vùng mạch não bị tổn thơng và nguyên nhân gây ra TBMN. Chẳng hạn: bệnh nhân có thất vận ngôn và liệt nửa ngời phải sẽ có thơng tổn của động mạch não giữa bên trái, thờng do cục tắc từ động mạch cảnh hoặc nguồn gốc động mạch. Ngợc lại, yếu mặt, tay và chân mà không có các dấu hiệu khác thờng gợi ý tổn thơng khuyết não do tắc các mạch nhỏ nằm sâu trong não. 1. Không thể phân biệt chính xác nhũn não và xuất huyết não trên lâm sàng dù có nhiều điểm gợi ý nh: diễn biến của xuất huyết não thờng đột ngột hơn, kèm dấu hiệu màng não và chọc dịch tuỷ sống có máu không đông khi chảy máu nãomàng não... trong khi nhũn não thờng có tiền triệu đi trớc, hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp (2/3 TBMN ở bệnh nhân THA là nhũn não, chỉ 1/3 là xuất huyết não), có các dấu hiệu hẹp, tắc động mạch cảnh, có tiền sử đái tháo đờng, hay kèm sốt... 2. Những yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMN là tăng huyết áp, đái tháo đờng, bệnh tim (bệnh van hai lá, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim...), thiếu máu não thoáng qua, béo phì, nghiện rợu, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng axít uric máu.