Tài liệu thực hành Cấp cứu chấn thương - Rối loạn thăng bằng toan kiềm

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM BS CKII PHẠM THỊ NGỌC THẢO ĐẠI CƯƠNG: pH : chỉ số bình thường: pH: 7,35- 7,45 Bao giờ cũng nên bắt đầu đánh giá tình trạng toan kiềm bằng việc xem pH. Thông số này cho biết toàn cảnh của thăng bằng toan kiềm, quyết định cho việc chỉ định điều trị triệu chứng PaCO2: chỉ số bình thường: PaCO2: 35- 45mmHg Được đánh giá ngay tiếp sau đánh giá pH. Thông số này được máy đo trực tiếp. HCO3: chỉ số bình thường: HCO3: 22- 26 mEq/L Thông số này chỉ được tính toán gián tiếp NHẬN BIẾT RỐI LOẠN TOAN KIỀM - Kỹ thuật phân tích rối loạn toan kiềm dựa vào phân tích khí máu động mạch - Trình tự phân tích: Đánh giá pH, PaCO2, HCO3. - Dựa vào pH và PaCO2 có thể phân chia rối loạn toan kiềm thành các loại chính sau: pH↑ pH⊥ pH↓ PaCO2 ↑ Kiềm chuyển hóa RL toan- kiềm hỗn hợp Toan hô hấp PaCO2 ⊥ Toan hô hấp Bình thường Toan chuyển hóa PaCO2 ↓ Kiềm hô hấp RL toan- kiềm hỗn hợp Toan chuyển hóa - Khi pH thay đổi cùng chiều với PaCO2 hoặc khi có thay đổi pH mà không có thay đổi PaCO2 thì đó là rối loạn chuyển hóa. - Khi pH thay đổi ngược chiều với PaCO2 thì đó là một rối loạn hô hấp RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM I. NHIỄM TOAN ( pH ↓ ) 1. Toan hô hấp: ( PaCO2 ↑ ) a. Chẩn đoán. - Cho rằng pH bình thường là 7,40 và PaCO2 bình thường là 40mmHg, có thể thiết lập: ΔpH ⏐ pH bệnh nhân – pH bình thường ⏐ Y= = Δ PaCO2 ⏐ PaCO2 bệnh nhân – PaCO2 bình thường ⏐ - Nếu Y = 0,008 thì đây là toan hô hấp cấp 1 - Nếu Y = 0,003 thì đây là toan hô hấp mãn - Nếu Y = 0,004- 0,008 thì đây là đợt cấp toan hô hấp mãn b. Nguyên nhân: Ức chế trung tâm hô hấp Ngộ độc thuốc an thần, thuốc gây nghiện Các tổn thương thần kinh trung ương, phù não Bệnh lý lồng ngực Gù vẹo cột sống Béo phì Bệnh lý thần kinh cơ Nhược cơ Guillain- Barrộ Sốt bại liệt Hạ kali nặng Tắc đường thở trên Bệnh lý phổi Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Suyễn Phù phổi cấp Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp c. Xử trí - Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn - Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thiện thông khí và giải quyết bệnh nguyên nhân 2. Toan chuyển hóa ( không có ↑ PaCO2 ) a. Chẩn đoán - Có thể dự đoán mức độ giảm PaCO2 để bù trừ cho giảm HCO3 , theo công thức : - X ( PaCO2 dự đoán ) = 1,5 × ( HCO3 ) + 8 ( ± 2 ) mEq/L - Nếu PaCO2 = X thì đây là toan chuyển hóa có bù trừ. - Nếu PaCO2 > X, trong trường hợp này có kèm một nhiễm toan hô hấp phối hợp - Nếu PaCO2 < X, trường hợp này nên đọc là có một nhiễm kiềm hô hấp phối hợp. 2 b. Một số xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán trong nhiễm toan chuyển hóa: - Khoảng trống anion ( anion gap ): Đây là sai biệt giữa tổng số ion âm không đo được và tổng số ion dương không đo được Trị số anion gap = UA – UC = ( Na+ K ) – ( Cl + HCO3 ) Trị số bình thường 16 mEq/L ± 2 ( công thức có K ) và 12 mEq/L ± 2 (công thức không có K) Giúp định hướng nhiễm toan chuyển hóa thành 2 cơ chế chính: nhiễm acid cố định có khoảng trống anion tăng (ngoại trừ nhiễm HCl) và mất HCO3 có khoảng trống anion bình thường . - Δ anion gap / Δ bicarbonate ( Δ AG / Δ HCO3 ) Giúp xác định thêm một cơ chế thứ hai gây nhiễm toan chuyển hóa (có khoảng trống anion bình thường) hoặc một tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa cùng hiện diện . *Δ AG / Δ HCO3 = 1 (trong nhiễm toan chuyển hóa do tăng acid cố định) *Δ AG / Δ HCO3 < 1, sự giảm bicarbonate không thể giải thích đơn thuần bằng cơ chế nhiễm acid cố định, như vậy phải có thêm một nguyên nhân chuyển hóa khác gây giảm bicarbonate cùng hiện diện (nhiễm toan chuyển hóa do mất HCO3) *Δ AG / Δ HCO3 > 1 , có nguyên nhân chuyển hóa khác cùng hiện diện giữ cho HCO3 không giảm nhiều mặc dù bệnh nhân bị nhiễm acid cố định (nhiễm kiềm chuyển hóa) . - Khoảng trống anion niệu: * Giúp phân biệt toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường, tức mất HCO3 qua đường thận hay đường tiêu hóa 3 * Toan chuyển hóa, thận đáp ứng tăng bài tiết NH4+ (không bệnh lý tại thận , mất HCO3 qua đường tiêu hóa)., nếu NH4 không gia tăng thích hợp hoặc giảm thì mất HCO3 có nguồn gốc tại thận * Khoảng trống anion niệu = UA – UC = Na + K _ Cl , bởi vì NH4+ chủ yếu được bài tiết dưới dạng kết hợp với Cl- nên : trị số âm: mất bicarbonate qua đường tiêu hóa, kèm chlor niệu tăng; trị số bằng không hoặc dương gợi ý mất bicarbonate qua thận (bệnh toan hóa ống thận) c. Nguyên nhân và xử trí: - Toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao: Nhiễm cétone: do tiểu đường, uống rượu và nhịn đói. Nhiễm cétone trên bệnh nhân tiểu đường: xử trí quan trọng nhất là sử dụng insulin, bù dịch. Uống rượu thường chỉ gây nhiễm cétone nếu có kèm theo nôn ói , suy dinh dưỡng và giảm thể tích dịch ngoại bào. Nhiễm acid lactic : do thiếu oxy mô (sốc, nhồi máu mạc treo), tăng chuyển hóa mô (co giật) và một số nguyên nhân khác như bệnh lý ác tính, hạ đường máu. Điều trị nhiễm toan acid lactic nên hướng tới xử trí nguyên nhân Suy thận: thường chỉ gây toan chuyển hóa khi độ lọc cầu thận giảm < 20- 30 ml/ phút. Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate: các biện pháp điều trị chủ yếu trong ngộ độc salicylate gồm tăng bài niệu, kiềm hóa nước tiểu, chạy thận nhân tạo. - Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường: Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate Dựa vào khoảng trống anion niệu có thể chẩn đoán mất bicarbonate qua thận hay tiêu hóa. Nguyên nhân mất bicarbonate qua thận: bệnh viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan hóa ống thận; Mất bicrbonate qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dẫn lưu, dò mật, tụy. Điều trị nên giải quyết hướng tới nguyên nhân - Sử dụng bicarbonate trong toan chuyển hóa: Trong trường hợp toan chuyển hóa do cơ chế mất bicarbonate thì nên cho bicarbonate Tính lượng bicarbonate thiếu hụt theo công thức = 0,5 × cân nặng × ( 24 – [ HCO3] ) Lượng bicarbonate này nên chia ra bù nhiều lần, cần thử lại pH máu để đánh giá đáp ứng điều trị. Lưa chọn nồng độ dung dịch bicarbonate tùy thuộc vào áp suất thẩm thấu máu. Theo dõi các biến chứng của truyền bicarbonate gồm: phù phổi, hạ kali và hạ canxi máu 4 II NHIỄM KIỀM ( pH ↑ ) 1. Kiềm hô hấp: ( PaCO2 ↓ ): Chẩn đoán : - Cho rằng pH bình thường là 7,40 và PaCO2 bình thường là 40mmHg , có thể thiết lập: Δ pH ⏐ pH bệnh nhân – pH bình thường ⏐ Y = = Δ PaCO2 ⏐ PaCO2 bệnh nhân – PaCO2 bình thường ⏐ - Nếu Y = 0,008 thì đây là kiềm hô hấp cấp - Nếu Y = 0,003 thì đây là kiềm hô hấp mãn - Nếu Y = 0,003- 0,008 thì đây là đợt cấp của kiềm hô hấp mãn Nguyên nhân: Thiếu oxy mô: bệnh phổi, thiếu máu nặng Kích thích trung tâm hô hấp Đau đớn , lo lắng Bệnh lý thần kinh, nhiễm trùng, u bướu Sốt Nhiễm trùng huyết Thuốc : salicylate, catecholamine Cường giáp 5 Bệnh gan Bệnh phổi Viêm phổi Nhồi máu phổi Phù phổi Tràn khí màng phổi Thở máy Điều trị : - Trên phương diện điều trị thì nguyên nhân cần xác định của kiềm hô hấp là thiếu oxy mô - Nói chung không cần điều chỉnh kiềm chuyển hóa và điều trị nên hướng tới giải quyết nguyên nhân - Trong trường hợp nặng có thể cho bệnh nhân thở lại qua túi giấy hoặc dùng thuốc an thần 2. Kiềm chuyển hóa ( Không giảm PaCO2 ) Chẩn đoán : - X ( PaCO2 dự đoán ) = 0,7 × ( HCO3 ) + 20 ( ± 1,5 ) mEq/L. Như vậy khi đem so sánh X với PaCO2 thực sự của bệnh nhân, thì sẽ có 3 khả năng: - Nếu PaCO2 = X thì đây là kiềm chuyển hóa có bù trừ - Nếu PaCO2 < X: trong trường hợp này có kèm một nhiễm kiềm hô hấp phối hợp. - Nếu PaCO2 > X: trong trường hợp này đọc là có kèm một nhiễm toan hô hấp phối hợp. Nguyên nhân và xử trí: 6 - Có hai loại: nhiễm kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp < 10- 20 mEq/L và nhiễm kiềm chuyển hóa có chlor niệu bình thường. • Kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp : do giảm thể tích dịch ngoại bào, mất acid HCl qua đường tiêu hóa, dùng thuốc lợi tiểu. Điều trị: bù dịch, thuốc kháng H2 hoặc Omeprazone . • Kiềm chuyển hóa có chlor niệu bình thường: do hạ kali máu nặng, cường aldosterone tiên phát..Nếu do giảm kali máu thì bù kali, còn do cường aldosterone thì dùng spironolactone. - Nói chung xử trí kiềm chuyển hóa hướng tới giải quyết nguyên nhân. Trường hợp nặng, có thể điều trị triệu chứng: truyền acid HCl , chạy thận nhân tạo, giảm thông khí kiểm soát. KẾT LUẬN : Ngoài các sơ đồ đơn giản này thì có thể dựa vào bảng dự đoán đáp ứng bù trừ giữa PaCO2 và HCO3 để phân tích rối loạn toan kiềm. Tuy nhiên thăm khám lâm sàng và nhất là hỏi bệnh sử là điều không thể thiếu được. Việc xử trí rối loạn toan kiềm bên cạnh các biện pháp điều trị triệu chứng thì luôn nên hướng tới giải quyết nguyên nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Figge J, Jabor A, Kazda A, et al. Anion gap and hypoalbunemia . Crit Care Med 2007; 26 (11) : 1807- 1810 2. Black RM. Metabolic acidosis and metabolic alkalosis. Intensive care medicine 2007 (3th). Little Brown and Company. Chap 80: 984- 999 3. Ewald GA, McKenzie CR (ed)- Manual of medical therapeutics 30 th ,2009- Little & Brown 4. Malley WJ (ed). Clinical blood gases: 2002 5. Paul L Marino (ed) 3ed 2007- Algorithms for Acid- Base Interpretations- The ICU Book. 7