Thuốc chữa thiếu máu

THUỐC CHỮA THIẾU MÁU ThS. Đậu Thùy Dương TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÝ MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được vai trò sinh lý, dược động học và chỉ định của sắt. 2. Phân tích được nguồn gốc, vai trò sinh lý, chỉ định của vitamin B12, acid folic và nguyên tắc điều trị thiếu máu. 3TÀI LIỆU HỌC TẬP  Dược lý học (tập 2), NXB Giáo dục  Dược lý học lâm sàng, NXB Y học  Tài liệu tham khảo: – Dược thư Quốc gia Việt Nam – Goodman and Gilman: the pharmacological basis of therapeutics.12th, - McGraw- Hill – v.v 4Thiếu máu  Giảm số lượng hồng cầu hoặc Hb hoặc HCT. Chỉ số Nam Nữ RBC (T/l) < 4,0 < 3,5 Hb (g/dl) < 12 < 10 HCT (%) < 36% < 30% 5Nguyên nhân  Mất máu: cấp, mạn  Giảm sản xuất hồng cầu: – Thiếu “nguyên liệu” – Ức chế tủy xương – Thiếu / giảm đáp ứng với erythropoietin.  Tăng phá hủy hồng cầu, tan máu Thuốc chữa thiếu máu 1. Sắt 1.1. Vai trò và nhu cầu của cơ thể  Cơ thể chứa 3 – 5 g sắt (hồng cầu, cơ, enzym)  Nhu cầu: – Bình thường: 0,5 – 1 mg/ 24h – Hành kinh: 1 – 2 mg/ 24 h – Có thai: 5 – 6 mg/24 h 1. Sắt  Nguyên nhân thiếu hụt – Cung cấp không đủ – Mất cân bằng cung – cầu – Giảm hấp thu ở đường tiêu hóa – Chảy máu tiêu hóa  Hậu quả – Thiếu máu nhỏ, nhược sắc – Giảm hoạt động enzym Sự hấp thu sắt Chế độ ăn 10-20 mg Fe2+ ; Fe3+ Dạ dày Fe2+ ; Fe3+ => Fe2+ Lòng ruột Máu TB nm ruột + glycoprotein Tủy xương (tạo HC) 75% Cơ, enzym Dự trữ (gan, lách, tủy) Thải trừ 1.3. Chỉ định  Thiếu máu thiếu sắt – VD: sau cắt dạ dày, suy dinh dưỡng, giun móc  Phụ nữ có thai Uống xa bữa ăn (trước 1h hoặc sau 2h) 1. Sắt 1.4. Các chế phẩm sắt  Uống – Sắt sulfat, fumarat, clorid, ascorbat, gluconat. – TDKMM: buồn nôn, nôn, kích ứng, RL tiêu hóa, phân đen  Tiêm: sắt dextran – Ít TDKMM trên đường tiêu hóa – Người không thể dung nạp sắt (uống) 1. Sắt 1.5. Tương tác thuốc 1. Sắt Thuốc/ thức ăn Hậu quả Vitamin C Tăng hấp thu sắt Chè, café, trứng, sữa Giảm hấp thu sắt Kháng acid Cholestyramin KS tetracyclin, quinolon Giảm hấp thu cả 2 Hormon tuyến giáp Methyldopa Kẽm 1.6. Quá liều  Thường gặp ở trẻ em (liều 1 – 2 g)  Triệu chứng: – Nôn, tiêu chảy, đau bụng – Nhiễm toan chuyển hóa, xanh xao, tím tái, ngủ gà, thở nhanh, trụy tim mạch – Chết (6 – 24 giờ) 1. Sắt 1.6. Quá liều  Điều trị – Điều trị tích cực – Điều trị triệu chứng – Loại trừ chất độc  Gây nôn  Rửa ruột  Thải sắt 1. Sắt 2. Vitamin B12  Nguồn gốc  Nhu cầu  Dược động học  Vai trò sinh lý  Nguyên nhân/ dấu hiệu thiếu  Chỉ định 2. Vitamin B12 Nguồn gốc - Gan, thịt, cá, trứng - Không có ở thực vật Nhu cầu 0,3 – 2,6 μg/ ngày Vai trò - Tổng hợp acid nucleic. -Tham gia tạo hồng cầu. -Tham gia chu trình Krebs (Methylmalonyl-CoA => succinyl-CoA) - Duy trì nồng độ myelin trong các neuron 2. Vitamin B12 Nguyên nhân thiếu - Cung cấp không đủ - Mất cân bằng cung cầu - Giảm hấp thu ở ruột -Giảm yếu tố nội -RL chu kỳ gan ruột, bệnh lý tụy -Thiếu transcobalamin (di truyền) Dấu hiệu thiếu - Thiếu máu hồng cầu to kèm tổn thương thần kinh. -Tổn thương thần kinh 2. Vitamin B12 Vitamin B12 Chỉ định - Thiếu máu hồng cầu to kèm/ không kèm tổn thương thần kinh - Thiếu vitamin B12 - Ngộ độc cyanid (hydroxocobalamin) - Viêm dây thần kinh (?) Không được dùng cho các khối u ác tính 3. Acid folic Acid folic Nguồn gốc -Gan, thịt, cá, trứng, men bia - Rau xanh, hoa quả Nhu cầu 25-50 µg/ngày PNCT, CCB, TE: 100-200 µg. 3. Acid folic Vai trò - Tổng hợp acid nucleic. - Tham gia tạo hồng cầu. - Phát triển của thai Nguyên nhân thiếu - Cung cấp không đủ - Mất cân bằng cung cầu - Giảm hấp thu ở ruột -Tan máu -Rượu, các thuốc 3. Acid folic Dấu hiệu thiếu -Thiếu máu hồng cầu to không kèm tổn thương thần kinh -Dị tật ống thần kinh bẩm sinh ở thai nhi Chỉ định -Thiếu máu hồng cầu to không kèm tổn thương thần kinh -Thiếu acid folic -Thiếu máu tan máu -Dự phòng dị tật bẩm sinh ống thần kinh 4. Các thuốc khác  Vitamin B2: giảm => giảm acid folic  Vitamin B6: chuyển hóa THFA  Đồng – Tăng hấp thu sắt – Tăng tổng hợp enzym chứa sắt và Hb  Cobalt: tăng giải phóng EPO  Erythropoietin (EPO) EPO người tái tổ hợp Alpha, beta, theta, zeta ThậnTình trạng thiếu oxy Gan (10-14%) Tăng sản xuất erythropoietin ở tế bào cạnh cầu thận Tủy xương Tăng sản xuất hồng cầu Chỉ định EPO Thiếu máu trong các trường hợp sau:  Suy thận mạn  Hóa trị liệu ung thư  Trẻ đẻ non thiếu máu (không chất bảo quản)  Nguyên nhân khác (AIDS, viêm khớp dạng thấp...)  Giảm truyền máu trong/sau phẫu thuật Nguyên tắc điều trị  Kết hợp điều trị triệu chứng + điều trị nguyên nhân + bồi dưỡng cơ thể.  Mất máu cấp: hồi phục khối lượng tuần hoàn  Mất máu mạn: nguyên nhân + bổ sung sắt  Giảm sản xuất: điều trị nguyên nhân và bổ sung: – HC nhỏ: Fe + B6 + protid, lipid – HC to: B12 + acid folic – Tan máu: acid folic THUỐC ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN HÔ HẤP ThS. Đậu Thùy Dương MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân biệt được các cơ chế chính của: thuốc chữa ho, thuốc chữa hen, thuốc làm long đờm. 2. Trình bày được áp dụng điều trị và các tác dụng không mong muốn của: – Codein và dextromethorphan – N-acetyl cystein – Salbutamol – Theophylin TÀI LIỆU HỌC TẬP  Dược lý học tập 2  Dược lý học lâm sàng  Tài liệu phát tay  Tài liệu tham khảo 1. THUỐC CHỮA HO Đại cương  Ho là gì?  2 loại ho: – Ho khan – Ho có đờm  Dùng thuốc giảm ho khi ho quá nhiều, ảnh hưởng lớn đến người bệnh.  Không dùng trong trường hợp ho có đờm.  Phân loại thuốc giảm ho: – Thuốc giảm ho ngoại biên – Thuốc giảm ho trung ương. Thuốc giảm ho trung ương  Ức chế trực tiếp trung tâm ho ở hành não Thuốc: – Codein – Dextromethorphan – Kháng histamin H1 1.1. Codein  Codein là methylmorphin  Vào cơ thể, 10% được chuyển hóa thành morphin Morphin Codein Tác dụng của codein  Tác dụng giảm ho: – Giống morphin – Khô, quánh dịch tiết.  Các tác dụng khác kém morphin: – Giảm đau, an thần – Gây nghiện – Ức chế hô hấp – Táo bón, co thắt đường mật. Chỉ định của codein  Ho khan gây khó chịu, mất ngủ 10 đến 20mg/lần x 2-3 lần/ngày  Đau nhẹ và vừa 30mg/lần Không quá 240mg/ngày Tác dụng không mong muốn  Tiêu hóa: Táo bón, buồn nôn, nôn, co thắt đường mật  Thần kinh: – Đau đầu, chóng mặt, bồn chồn, rối loạn thị giác, ảo giác – Có thể gây nghiện (240 – 540mg/ngày trong thời gian dài) – Ức chế hô hấp  Dị ứng  Các triệu chứng khác: bí đái, đỏ mặt, toát mồ hôi, mệt mỏi Chống chỉ định của codein  Mẫn cảm với thuốc  Hen phế quản  Trẻ em dưới 1 tuổi  Suy hô hấp  Phụ nữ có thai  Suy thận, suy gan 1.2. Dextromethorphan  Tổng hợp  Đồng phân D của morphin  Không tác dụng lên receptor morphin => Không có tác dụng giảm đau, an thần, gây nghiện.  Chống ho tương tự codein  Ít TDKMM hơn codein. Dextromethorphan Chỉ định  Giảm ho Chống chỉ định  Quá mẫn với thuốc  Người đang điều trị bằng IMAO  Trẻ em dưới 2 tuổi. Thận trọng: Người có nguy cơ hoặc đang suy hô hấp, tiền sử hen, dị ứng. Tác dụng không mong muốn: mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, nhịp tim nhanh, nổi mày đay 2. THUỐC LÀM THAY ĐỔI BÀI TIẾT DỊCH KHÍ PHẾ QUẢN  Thuốc làm giảm tiết dịch  Thuốc làm long đờm – Thuốc làm tăng tiết dịch (terpin, natri benzoat) – Thuốc làm loãng chất nhầy (N-acetyl cystein, bromhexin) N - acetylcystein  Cắt cầu nối disulfit của các sợi mucopolysacharid  giảm độ nhớt của chất nhầy  dễ bị tống ra khỏi đường hô hấp.  Chỉ định – Bệnh lý hô hấp có đờm nhày quánh – Điều trị ngộ độc paracetamol N - acetylcystein  Tác dụng không mong muốn: – Viêm loét dạ dày – tá tràng – Co thắt khí phế quản – Buồn nôn, nôn – Dị ứng – Nhức đầu, buồn ngủ  Chống chỉ định: – Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng – Hen phế quản – Trẻ em dưới 2 tuổi  Không dùng với thuốc giảm ho, thuốc giảm tiết dịch phế quản. 3. THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Hen phế quản  Hen phế quản là hội chứng: – Viêm mạn tính đường hô hấp, – gây co thắt, phù nề, tăng xuất tiết ở phế quản, làm tắc nghẽn đường thở. Nguyên nhân: – Do dị ứng – Không do dị ứng 3.1. Thuốc làm giãn phế quản  Thuốc cường β2 giao cảm  Thuốc hủy phó giao cảm  Theophylin cường β2 giao cảm SABA (Short Acting) LABA (Long Acting) Tác dụng Ngắn Kéo dài 3-5 giờ Dài Kéo dài 12 giờ Chỉ định Cắt cơn hen Dự phòng, kiểm soát hen. Phối hợp corticoid. Thuốc Salbutamol, terbutalin Salmeterol, formoterol.. 3.1.1. Thuốc cường β2 giao cảm (Beta-2 Agonists) Salbutamol – Tác dụng  SABA  Kích thích receptor β2  Ít tác dụng lên β1 (tim)  Đường dùng: xịt, khí dung, phun sương, uống (viên, siro), tiêm Salbutamol – Tác dụng  Hô hấp – Giãn cơ trơn khí quản – Giảm tiết leukotrien và histamin từ tế bào mast ở phổi – Giảm tính thấm mao mạch phổi – Ức chế phospholipase A2  Tử cung – Giảm cơn co tử cung Tác dụng không mong muốn  Phản ứng quá mẫn  Tim mạch: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, giãn mạch ngoại vi  Run cơ  TKTW: nhức đầu, mất ngủ  Máu: hạ kali, tăng glucose, tăng acid béo tự do  Dùng nhiều: có hiện tượng quen thuốc nhanh Chỉ định của salbutamol  Hô hấp: – Cắt cơn hen – Phòng cơn co thắt phế quản do gắng sức – Tắc nghẽn đường hô hấp hồi phục được – Thăm dò chức năng hô hấp  Sản khoa: – Dọa đẻ non (tuần thứ 24 đến 33 của thai kỳ) Chống chỉ định của salbutamol Chống chỉ định  Dị ứng với thuốc  Điều trị dọa sẩy thai trong 3 đến 6 tháng đầu  Nhiễm khuẩn nước ối, chảy máu nhiều ở tử cung, khi tiếp tục mang thai có nhiều nguy cơ cho mẹ hoặc con, sản giật, tiền sản giật. 3.1.2. Thuốc hủy phó giao cảm  Muscarinic Antagonists  Phân loại: – SAMA: short – acting (ipratropium) – LAMA: long - acting (tiotropium)  Dẫn xuất amin bậc 4  Không qua được hàng rào máu não => Ít gây tác động lên TKTW  Đường hít  Tác dụng giãn phế quản chậm và không mạnh bằng SABA => dùng phối hợp SABA Ipratropium 3.1.3. Theophylin  Base xanthin  Có nhiều trong chè, cà phê, cacao. AMP vòngATP Adenyl cyclase Phosphodiesterase 5'-AMP Theophylin Giãn cơ trơn khí phế quản • Kích thích tim mạch •Kích thích TKTƯ •Giãn cơ trơn đường mật,niệu quản •Lợi niệu Trong điều trị hen phế quản  Trước đây: hàng đầu điều trị hen phế quản  Hiện nay ít dùng hơn vì: – Phạm vi điều trị hẹp – Giãn phế quản không mạnh bằng SABA. Tác dụng không mong muốn  Kích ứng đường tiêu hóa: buồn nôn, nôn, kích ứng dạ dày  Kích thích hệ thần kinh trung ương: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất ngủ, run, bồn chồn, kích động, co giật. Thường nghiêm trọng ở trẻ em.  Kích thích tim mạch: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp.  Phản ứng dị ứng Chỉ định  Hen phế quản: – Viên giải phóng nhanh không được dùng – Viên giải phóng chậm: dự phòng, kiểm soát hen – Truyền tĩnh mạch chậm dùng aminophylin  Theophylin + ethylendiamin  Tan trong nước gấp 20 lần Cơn hen nặng không đáp ứng SABA  Cơn ngừng thở ở trẻ thiếu tháng (hết sức thận trọng). Chống chỉ định  Quá mẫn xanthin  Bệnh loét dạ dày tá tràng tiến triển  Co giật, động kinh không kiểm soát được  Rối loạn chuyển hóa porphyrin 3.2. Thuốc chống viêm 3.2.1. Glucocorticoid  Dự phòng hen mạn tính – Chống viêm – Giảm bài tiết dịch nhầy phế quản – Giảm phản ứng dị ứng  Đường dùng: – Hít: dự phòng hen  TDKMM: Candida miệng, họng, khàn tiếng, ho  Kéo dài => TDKMM toàn thân – Toàn thân (uống, tiêm): cơn cấp nặng, hen mạn tính 62 3.2.2. Cromolyn  Bền vững màng tế bào mast  Giảm hóa ứng động bạch cầu  Dự phòng hen (hít, khí dung)  TDKMM: co thắt phế quản, ho, kích ứng họng Arachidonic acid 5-Lipoxygenase Leukotrienes Leukotrien receptor Montelukast, zafirlukast (–) Zileuton (–) 3.2.3. Kháng leukotrien 64 3.2.4. Kháng thể đơn dòng kháng IgE  Omalizumab  Kháng thể đơn dòng người tái tổ hợp  Hen do tác nhân đường hít, không kiểm soát được bằng glucocorticoid hít.