Tìm hiểu về Loét dạ dày

i chung thường diễn biến không có triệu chứng cho tới khi đã muộn. Các triệu chứng gồm có: sút cân, đau bụng, chán ăn, nôn, thay đổi các thói quen về ăn uống. ít gặp hơn là các triệu chứng về rối loạn nuốt, thiếu máu và xuất huyết. Khi khối u lớn, nhất là ở môn vị, tiền môn vị sẽ gây chít hẹp, cuối cùng bệnh nhân tử vong thường do suy mòn gây nên. 2. Chẩn đoán 58 Có nhiều phương pháp để chẩn đoán và việc phát hiện sớm ung thư dạ dày là rất quan trọng - Phương pháp nội soi: ngày nay nhờ sự ra đời và cải tiến không ngừng, các máy nội soi dạ dày ống mềm đã giúp cho chẩn đoán ung thư dạ dày ngày càng chính xác hơn và đã phát hiện được ung thư ở giai đoạn sớm. Ơí Nhật Bản, nơi nội soi cho toàn bộ nhân dân qua các chương trình chiếu lên màn hình tại chỗ đã chẩn đoán được ung thư dạ dày sớm chiếm khoảng 35% các trường hợp ung thư dạ dày mới được phát hiện. (tỷ lệ này ở châu Âu mới là 10-15%). ở nước ta, hiện nay nhiều bệnh viện đã được trang bị máy nội soi, việc chẩn đoán ung thư dạ dày có nhiều tiến bộ , nhưng ung thư dạ dày còn ít được phát hiện sớm. - Phương pháp tế bào học : tế bào học chải qua máy nội soi và tế bào học áp mảng sinh thiết được áp dụng phổ biến hơn cả. Các phương pháp này đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh và độ chính xác tới 80-85%. -Phương pháp mô bệnh học sinh thiết: khi soi dạ dày kết hợp với sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp không thể thiếu được trong chẩn đoán ung thư dạ dày , đặc biệt là trong việc phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm. Ðể nâng cao hiệu quả chẩn đoán ung thư dạ dày người ta thường kết hợp 3 phương pháp với nhau, kết quả đạt từ 90-97%. 3. Ðiều trị Ðiều trị chủ yếu bằng phẫu thuật 4. Tiên lượng Việc tiên lượng ung thư dạ dày phụ thuộc vào độ sâu của sự xâm lấn, phạm vi, khoảng cách của các di căn hạch và di căn xa, các tip mô học. tỷ lệ sống thêm 5 năm sau điều trị phẫu thuật đối với ung thư dạ dày sớm là 90-95%. Ngược lại với ung thư dạ dày muộn, tỷ lệ sống thêm 5 năm vẫn dưới 10%. 59 XƠ GAN Mục tiêu học tập 1.Nêu được các nguyên nhân chính trong bệnh căn của xơ gan 2.Nêu được hình thái tổn thương đại thể và vi thể của xơ gan I. ÐẠI CƯƠNG Xơ gan là một bệnh tiến triển mạn tính, nặng, không hồi phục. Xơ gan có các đặc điểm: -Cấu trúc bình thường của gan đảo lộn, tổn thương toàn gan. - Tăng sinh xơ lan tỏa tạo thành các vách xơ. - Các tế bào gan bị tổn thương, thoái hóa, hoại tử và tái tạo thành các nốt gan tân tạo. Hình thái bệnh lý của xơ gan không do nguyên nhân quyết định. Các yếu tố gây bệnh khác nhau có thể tạo nên hình thái tổn thương như nhau. Trái lại cùng một yếu tố gây bệnh có thể phát triển những hình thái tổn thương theo chiều hướng khác nhau. Căn cứ vào kích thước các nốt gan tân tạo người ta chia xơ gan ra làm 2 loại: - Xơ gan cục nhỏ: hầu hết các nốt gan tân tạo có đường kính dưới 3cm. Ví dụ như trong xơ gan do rượu. - Xơ gan cục lớn: đa số các nốt gan tân tạo có đường kính trên 3 mm Ví dụ xơ gan sau hoại tử. Hình1: Gan thoái hóa mỡ và xơ hóa do rượu Hình2 : Bệnh Willson Các nguyên nhân gây xơ gan bao gồm: -Rượu 60-70% -Viêm gan do virus 10% -Bệnh đường mật 5-10 % -Bệnh nhiễm sắc tố sắt tiên phát -Bệnh Willson: hiếm -Bệnh thiếu Alpha1- antrypsin: hiếm 60 -Không rõ căn nguyên: 10-15% II. SINH BỆNH HỌC Rượu và các chất biến dưỡng của rượu có tác dụng độc với tế bào gan cũng như với các tế bào khác của cơ thể. Mỗi ngày uống trên 160 gam Ethanon trong 10-20 năm sẽ gây ra tổn thương nặng ở gan. Trong giai đoạn đầu rượu gây ra thoái hóa mỡ. Sau đó nếu tiếp tục uống ruợu, khoảng 10- 15% người nghiện rượu bị xơ gan.Ngoài ra rượu còn có thể gây ra viêm gan do rượu. 1. Sinh bệnh học của gan thoái hóa mỡ Trong tế bào gan rượu có tác dụng: -Tăng tổng hợp acid béo -Giảm oxy hóa các acid béo trong ty lạp thể -Giảm vận chuyển các lipoprotein ra ngoài tế bào gan. Do đó gây ứ đọng mỡ trong các tế bào gan. 2. Sinh bệnh học của xơ gan Do tác dụng của rượu,các tế bào gan thoái hóa,hoại tử. Các tế bào gan còn lại tái tạo, hình thành các nốt gan tân tạo. Ðồng thời quá trình xơ hóa tiến triển trong Hình 3 : Gan thoái hóa mỡ do rượu toàn gan, tạo thành các vách xơ mảnh, vây quanh các nốt gan tân tạo, hình ảnh đặc trưng của xơ gan. Hiện nay người ta vẫn chưa biết rõ cơ chế của xơ hóa. Các tế bào gan thoái hóa, hoại tử , rượu và các chất biến dưỡng có thể là những kích thích gây xơ hóa. III. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Ðại thể Trong giai đoạn đầu gan lớn, thường trên 2 kg, màu nâu vàng, dính mỡ. Sau nhiều năm gan trở nên teo nhỏ, màu nâu, rắn chắc, bờ sắc cạnh.Trên bề mặt của gan và khắp trong gan có nhiều nốt gan tái tạo, đa số có đường kính dưới 3 mm, vây quanh bởi các vách xơ mảnh. 2.Vi thể Hình 4: Tiểu thùy giả trong xơ gan Hình 5: giải xơ bó chặt tiểu thùy gan Tổn thương lan rộng toàn gan, cấu trúc bình thường của gan bị đảo lộn. Tổ chức xơ phát triển mạnh và lan tỏa, tạo thành các vách xơ chia cắt các tiểu thùy gan, nối liền tĩnh mạch trung tâm với khoảng cửa, cũng như giữa khoảng cửa với khoảng cửa. Các tế bào gan thoái hóa, hoại tử và tái tạo hình thành các nốt gan tân tạo bị vây quanh bởi những vách xơ. Trong những vách xơ này xâm nhiễm nhiều tế bào lymphocyte tăng sinh nhiều ống mật tân tạo. 61 IV. LÂM SÀNG xơ gan do rượu tiến triển chậm, âm thầm, không có triệu chứng lâm sàng trong nhiều năm. Trong giai đoạn gan thoái hóa mỡ, bilirubin và phosphates alkaline trong huyết thanh có thể tăng nhẹ. Xơ gan có thể biểu hiện bằng 2 hội chứng lâm sàng: -Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ dưới da bụng, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch trực tràng ( trĩ). -Hội chứng suy tế bào gan: suy nhược, chán ăn, sụt cân, các nốt nhện ở 1/2 trên thân mình, ban đỏ lòng bàn tay, giãn mạch, vàng da, phù chi dưới, rói loạn nội tiết. Bệnh nhân có thể chết do: Suy gan - hôn mê gan, hoặc xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản, hoặc nhiễm trùng. UNG THƯ BIỂU MÔ GAN NGUYÊN PHÁT Mục tiêu học tập 1.Nắm vững đặc điểm dịch tễ học của ung thư gan 2.Nêu được 3 nguyên nhân chính trong bệnh căn của ung thư gan 3.Nêu được 3 hình thái tổn thương đại thể và 2 tip vi thể của ung thư gan I. ÐẠI CƯƠNG Ung thư gan nguyên phát là một u các tính phát sinh từ các thành phần tế bào biểu mô hoặc liên kết tạo nên gan. Ðại đa số ung thư gan nguyên phát là ung thư biểu mô ( trên 90%), ung thư của tổ chức liên kết gan rất hiếm gặp. Bệnh rất hiểm nghèo, tử vong cao và sớm (có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nhân ung thư tử vong tại các bệnh việnViệt Ðức, Bạch Mai, Việt Xô) . Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo vùng địa lý: cao nhất ở Trung quốc, Ðông Nam á và châu phi nhiệt đới. Tỷ lệ mắc bệnh thấp ở Châu Âu , bắc Mỹ và Uïc. Bệnh thường gặp lứa tuổi từ 20-40 tuổi ở những vùng có tỷ lệ ung thư cao và trên 60 tuổi ở vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp. Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ khối u gan vẫn được coi là phương thức điều trị có hiệu quả nhất để hy vọng kéo dài thêm đời sống người bệnh.Tuy vậy, do bệnh thường được phát hiện rất muộn nên kết quả điều trị phẫu thuật cũng rất hạn chế. Trên thế giới ung thư gan vẫn được coi là bệnh nan giải vì cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, ở giai đoạn sớm bệnh không có triệu chứng gì đặc biệt, nhưng đến khi lâm sàng đã rõ thì mọi việc chữa chạy dường như đã muộn. Nam giới bị carcinoma tế bào gan nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ 1/8 đối với những vùng có tỷ lệ ung thư cao, và 2/1 -3/1 đối với những vùng có tỷ lệ ung thư thấp. 85 -90% carcinoma tế bào gan xuất hiện trên một gan xơ. Ung thư biểu mô ống mật (cholangiocarcinoma) gặp nhiều ở Ðông Nam á, thường gặp ở người già, nam nữ mắc b?nh ngang nhau. Loại ung thư này không liên hệ với xơ gan. 62 II. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC 1.Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepato cellular carcinoma) Có 3 yếu tố quan trọng liên quan với căn nguyên của ung thư biểu mô tế bào gan: - Vi rus HBV. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có một mối liên hệ rõ rệt giữa nhiễm HBV và carcinoma tế bào gan. Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan cao nhất gặp ở những vùng có dịch địa phương HBV như Viễn Ðông và châu Phi.Ở Ðài loan những người bị nhiễm HBV có nguy cơ bị carcinoma tế bào gan gấp 200 lần những người bình thường. - Alfatoxin B-1 là một độc chất được sản xuất bởi nấm Aspergilus flavus, một loại nấm phát triển trên lạc, gạo ngô bảo quản kém. Một số vùng của Châu Phi và Ðông Nam á người ta nhận thấy có một mối tương quan mật thiết giữa nồng độ Alfatoxin B-1 trong thực phẩm và và tỷ lệ carcinoma tế bào gan. - Xơ gan: Khoảng 85-90% carcinoma tế bào gan xảy ra trên gan xơ.Một số loại gan xơ có tỷ lệ kết hợp với ung thư gan cao hơn các loại khác như xơ gan sau hoại tử ( 13-24%) và xơ gan sắc tô ú(18-22%). Trong khi chỉ có 3% xơ gan do rượu có biến chứng carcinoma tế bào gan. 2. Ung thư biểu mô ống mật (cholangiocarcinoma) Tỷ lệ ung thư biểu mô ống mật cao ở Ðông Nam Aï có liên quan với bệnh sán lá gan do clonorchis sinensis và opistorchis viverrini. Tuy nhiên cơ chế gây ung thư không rõ. III. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Ðại thể Carcinoma tế bào gan và của ung thư biểu mô ống mật có thể có một trong 3 dạng sau: Hình 1: Ung thư gan thể khối -Một khối u lớn đơn độc chiếm một thùy gan hoặc 1/2 lá gan. -Nhiều khối u rải rác trong gan,một số khối u có thể to đến 5 cm đường kính. -Mô ung thư xâm nhiễm lan tràn. Gan to,thường nặng từ 2-3kg. Mô ung thư có màu trắng vàng, đôi khi có những vùng xuất huyết và hoại tử. 2. Vi thể 2.1. Ung thư biểu mô tế bào gan Trong các thể ung thư biệt hóa tốt và vừa, các tế bào ung thư gần giống với tế bào gan và xếp thành bè, tuy nhiên các bè tế bào gan ung thư có bề ngang rộng hơn gồm nhiều tế bào và được phân cách bởi các xoang mao mạch nan hoa. Ðôi khi các tế bào K sắp xếp thành dạng nang hoặc giả tuyến, dạng nhú hoặc dạng đảo. Hình 2: ung thư gan thể bè Các tế bào K có thể chế tiết mật. Mô liên kết nâng đỡ rất ít hoặc không có. Trong các ung thư biệt hóa kém , tế bào u có thể : - Rất đa dạng với nhiều tế bào giảm sản khổng lồ có nhiều nhân . 63 - Các tế bào u ít dính vào nhau, thường là đứng tách rời và trở nên tròn, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất lớn. Tuy có sự biến dạng như vậy nhưng quan sát kỹ có thể phát hiện thấy các hạt sắc tố mật, những hốc chứa glycogen (khi nhuộm PAS) chứng tỏ chúng vẫn có nguồn gốc từ tế bào gan. -Hoặc gồm các tế bào nhỏ hoàn toàn không biệt hóa. 2.2. Ung thư biểu mô ống mật Ðây là loại Adenocarcinoma, xuất phát từ các ống mật trong gan. Các tế bào K có hình lập phương hoặc hình trụ thấp sắp xếp thành ống hoặc tuyến. Các tế bào u có thể chế nhầy. Khối u có nhiều mô đệm xơ. 4.Liên hệ giải phẫu bệnh - lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của ung thư gan là: gan to, sờ có u cục và lớn nhanh. Hình 3: Ung thư biểu mô ống mật Alpha-fetoprotein huyết thanh tăng cao trong 60-75% các trường hợp ung thư tế bào gan. K gan nguyên phát thường di căn đến các hạch bạch huyết trong vùng, phổi, xương và tuyến thượng thận. Tiên lượng rất xấu, bệnh nhân thường chết trong vòng 6 tháng.