Tổng quan về cắt thực quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 1 TỔNG QUAN VỀ CẮT THỰC QUẢN Lê Quang Nghĩa* TÓM TẮT Lịch sử phẫu thuật ung thư thực quản rất phong phú và hào hứng. Từ 2000 năm trước, người Trung Hoa đã mô tả bệnh lý này. Bước đột phá đầu tiên là năm 1868, Kussmaul thử nội soi thực quản. Không có tiến bộ về gây mê-hồi sức thì ngành này không thể phát triển được. Năm 1876, Mac-Even phục hồi kỹ thuật gây mê nội khí quản do Vesal thực hiện lần đầu trên thú vào thế kỷ 16. Năm 1869, Trendelenburg cũng gây mê qua lỗ mở khí quản ra da. Theodore Billroth, năm 1871, là người đầu tiên cắt thực quản và nối lại thành công trên chó. Ông là người nghĩ rằng có thể cắt thực quản cổ bị ung thư trên người vào thì đầu, thì sau đưa thực quản ngực lên nối lại. Bước đột phá thứ hai do Czerny, cộng sự của Billroth, năm 1877, thực hiện thành công lần đầu tiên cắt thực quản trên người. Bệnh nhân sống được hơn một năm. Trong vòng 25 năm tiếp theo nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật cắt thực quản cổ. Điểm thu hút lúc này là tìm cách ráp nối đường tiêu hóa lại. Bước đột phá thứ ba là Franz Torek, năm 1913, lần đầu tiên mở ngực trái cắt thực quản bị ung thư đoạn giữa. Ông mở ngực trái, sau khi cắt toàn bộ thực quản ngực thì thực quản cổ được đưa ra da. Cuộc mổ kéo dài 1 giờ 45 phút. Bệnh nhân là phụ nữ 67 tuổi. Đây là một tiến bộ vượt bậc thời bấy giờ. Sau khi có tiến bộ về gây mê mổ ngực các phẫu thuật viên đã thực hiện phẫu thuật càng ngày càng nhiều. Năm 1946, Ivor Lewis cắt thực quản với 3 đường mổ: cổ trái, ngực phải và bụng. Sau đó Scanlon khuyến cáo nên nối ở cổ với chủ trương: xì ở cổ chỉ mất đường nối nhưng không mất bệnh nhân. Năm 1978, Orringer nỗi tiếng với cắt thực quản không mở ngực(7). Một bước tiến dài là mổ qua nội soi với danh tiếng của Luketich(6). Các bước tiến được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Tóm tắt các sự kiện lịch sử liên quan đến mổ cắt thực quản. Năm Sự kiện 1849 Long lần đầu tiên dùng dùng ether để gây mê 1868 Kaussmaul lần đầu tiên đưa ống nội soi qua thực quản và dạ dày 1869 Trendelenburg gây mê nội khí quản 1871 Billroth cắt và nối thực quản cổ trên chó 1897 Czerny lần đầu tiên cắt thực quản cổ thành công trên người 1889 Roentgen nghiên cứu về X quang 1898 Rehn mở trung thất sau bên phải để cắt thực quản ngực trên 2 bệnh nhân nhưng thất bại 1901 Dobromysslow thực hiện thành công lần đầu tiên cắt thực quản ngực và nối lại trên chó 1905 Beck mô tả cách dùng ống dạ dày dựa vào bờ cong lớn và mạch nuôi là động mạch vị mạc nối phải 1907 Wendell cắt ung thư thực quản 1/3 dưới nối ngay nhưng bệnh nhân tử vong ngày hôm sau 1908 Volecker cắt ung thư thực quản-tâm vị và nối ngay ngã bụng 1913 Zaaijer cắt ung thư tâm vị ngã ngực-bụng 1913 Torek, lần đầu tiên cắt ung thư thực quản ngực thành công 1913 Denk mô tả cách cắt thực quản không mở ngực 1931 Turner mô tả kỹ thuật khác cắt thực quản không mở ngực 1933 Oshawa cắt ung thư thực quản ngực và nối ngay trên 18 bệnh nhân (thành công 8) 1938 Adams là phẫu thuật viên Mỹ đầu tiên cắt thực quản ngã ngực và nối ngay 1946 Ivor Lewis cắt thực quản và nối ngay ngã ngực phải 1947 Sweet báo cáo 212 trường hợp cắt thực quản bị ung thư (tử vong 17% và sống 5 năm 8%) *ĐH Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: GS.TS. Lê Quang Nghĩa ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 2 Năm Sự kiện 1963 Logan báo cáo 853 trường hợp cắt thực quản (tử vong 29%) 1978 Orringer và Sloan hoàn chỉnh kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực của Gray Turner 1984 Leichman phối hợp xạ trị và hóa trị 5FU-Cisplatin (37% có đáp ứng và 27% tử vong) 1997 Nhiều nghiên cứu lâm sàng nhắm về điều trị đa mô thức 2003 Luketich cắt thực quản qua nội soi ngực và bụng KỸ THUẬT CẮT THỰC QUẢN CỔ ĐIỂN (MỔ MỞ) (1,8,4,2) Phẫu thuật được Ivor Lewis trình bày lần đầu tiên tại Hội Ngoại khoa Luân Đôn vào năm 1946. Đây là phẫu thuật được dùng nhiều nhất trên thế giới để điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa cho đến 1/3 dưới của thực quản. Lewis phối hợp 2 đường mổ bụng và ngực phải để cắt tổn thương nằm ở 1/3 giữa thực quản (hình 63). Kỹ thuật này được dùng như điều trị phẫu thuật trừ căn cũng như điều trị tạm. Phẫu trường ở ngực rộng nên có thể cắt bán phần thực quản và nạo vét hạch trung thất. Hình 1. Phối hợp 2 đường mổ bụng và ngực phải. CHỈ ĐỊNH -Ung thư thực quản 1/3 giữa. -Ung thư thực quản 1/3 dưới tế bào vảy. -Hẹp thực quản 1 đoạn dài cắt TQ không mở ngực không giải quyết. CHỐNG CHỈ ĐỊNH -Di căn xa -Không có dò thực quản-khí quản -Bướu không dài > 5 cm trên X quang cản quang -Bệnh tim mạch-hô hấp nặng CÔNG TÁC TƯ TƯỞNG VỚI THÂN NHÂN-BỆNH NHÂN -Có thể liệt thần kinh quật ngược 2 bên -Liệt thần kinh phế vị -Tổn thương ống ngực gây tràn dưỡng trấp màng phổi GÂY MÊ Cần gây mê nội khí quản với ống Carlens. TƯ THẾ CỦA BỆNH NHÂN. -Bệnh nhân nằm nghiêng cho thì ngực. -Thì bụng nằm ngửa -Có thể nằm nghiêng 45 độ để tránh thay đổi tư thế bệnh nhân trong khi mổ. Tuy nhiên tư thế nằm gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong cả 2 thì ngực lẫn bụng KỸ THUẬT MỔ -Mở ngực phải liên sườn 5 (cắt sườn hoặc không) -Bóc tách màng phổi, cột và cắt cung tĩnh mạch đơn -Bóc tách trên và dưới bướu hoặc đoạn hẹp -Cắt đầu trên thực quản sát đỉnh phổi, khâu cột tạm 2 đầu thực quản -Đóng ngực như thường lệ -Đặt bệnh nhân nằm ngửa lại -Kíp mổ phía trên mở cổ trái, bóc tách thực quản cổ -Rút thực quản cổ đã cắt trong ngực đưa ra ngoài cổ -Kíp mổ ở dưới mở bụng đường giữa trên rốn, bọc lộ thực quản bụng -Rút cả thực quản ngực đã bóc tách hết trong ngực đưa xuống bụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 3 -Cắt bỏ thực quản có bướu và uống dạ dày thành 1 ống theo Akiyama -Đưa mảnh ghép này qua trung thất sau lên cổ nối với thực quản cổ Hình 2. Thế nằm của bệnh nhân. Hình 3. Mở ngực phải thấy cung tĩnh mạch đơn Hình 4. Cột và cắt cung tĩnh mạch đơn. Hình 5. Bóc tách trên và dưới bướu qua ngả ngực phải, cắt ngang thực quản sát đỉnh phổi Hình 6. Mảnh ghép nằm trong trung thất sau. Hình 7. Mở cổ trái Hình 8. Mở bụng bóc tách vòng ngang thực quản bụng. Hình 9. Bóc tách dạ dày, giữ cuống mạch và uốn thành ống Hình 10. Khâu tăng cường bờ cong nhỏ dạ dày. Hình 11. Đưa ống dạ dày lên nối ở cổ với thực quản còn lại Hình 12. Làm miệng nối Hình 13. Đặt ống ngang qua miệng nối Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 4 Hình 14. Khâu mặt trước miệng nối Hình 15. Miệng nối đã hoàn thành Hình 16. Vị trí các trocar Hình 17. Bóc tách thực quản qua nội soi ngực Hình 18. Cắt cung tĩnh mạch đơn qua nội soi ngực Hình 19. Trở lại thì bụng. Sau 7 ngày cho bệnh nhân chụp X quang thực quản kiểm tra với chất cản quang không phải barít (Gastrografin). Nếu không có bục hay dò miệng nối chúng ta cho bệnh nhân ăn lại dần dần. Phẫu thuật này trong tay người nhiều kinh nghiệm tỏ ra an toàn như Lee và Miller (1997) đã thực hiện phẫu thuật này cho 400 bệnh nhân với tỷ lệ bục miệng nối là 1-2% và tỷ lệ tử vong là 2%. KỸ THUẬT CẮT THỰC QUẢN CÓ NỘI SOI NGỰC HỖ TRỢ(3,6,5) Chỉ định và kỹ thuật Chỉ định tương tự như cắt thực quản cổ điển. Về kỹ thuật cần lưu ý: -Bệnh nhân được gây mê có nội khí quản với ống Carlens. -Bệnh nhân nằm nghiêng trái 90 độ. -Dùng kỹ thuật 5 trocar bóc tách, cột và dùng clip kiểm soát rồi cắt cung tĩnh mạch đơn. Dùng dissector bóc tách toàn bộ thực quản ngực. Cắt thực quản mang bướu. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa lại. Thì cổ và thì bụng tương tự như mổ mở từ trước đến giờ. Một số tác giả áp dụng kỹ thuật mổ với tư thế bệnh nhân nằm úp cho kết quả tốt. Luketich hiện là người có số liệu cắt thực quản qua nội soi ngực và nội soi bụng nhiều nhất trên thế giới. Một tác giả Đài Loan và một số tác giả khác báo cáo kỹ thuật cắt thực quản với nội soi ngực qua 1 lỗ trocar. KỸ THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHÔNG MỞ NGỰC (PHẪU THUẬT ORRINGER)(7) Năm 1913 Denk là người đầu tiên thực hiện trên xác người và trên thú bằng cách dùng dụng cụ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 5 kéo tuột tĩnh mạch để tách thực quản ra khỏi trung thất sau. Năm 1933 Turner thực hiện thành công trường hợp cắt thực quản không mở ngực đầu tiên do ung thư và ở lần mổ thứ nhì đã dùng vạt da trước xương ức để tạo hình thực quản. Lúc này gây mê nội khí quản phát triển nên việc mở ngực cắt thực quản trở nên an toàn và nhìn thấy rõ nên kỹ thuật cắt không mở ngực bị quên lảng và chỉ thỉnh thoảng được dùng đến như là một thì của phẫu thuật cắt thanh quản -hầu trong ung thư thanh quản hay ung thư thực quản cổ mà trong đó dạ dày được uốn thành một ống dùng để tạo hình đường tiêu hóa. Năm 1960 Ong và Lee, LeQuesne và Ranger (1966) báo cáo các trường hợp đầu tiên thành công khi nối dạ dày vào hầu sau khi cắt hầu- thanh quản và cắt thực quản qua ngã ngực. Trong các trường hợp này và các trường hợp của Akiyama (1971), toàn bộ thực quản ngực còn bình thường được cắt bỏ. Năm 1974 Kirk dùng cách cắt thực quản không mở ngực để điều trị tạm cho 5 bệnh nhân bị ung thư thực quản đã tiến triển xa. Năm 1977 Thomas và Dedo trị 4 bệnh nhân bị bỏng hầu-thực quản nặng bằng cách cắt thực quản không mở ngực và qua trung thất sau đưa ống dạ dày lên nối với hầu. Năm 1999, người nổi tiếng về cắt thực quản không mở ngực này là Orringer nên kỹ thuật còn được gọi là kỹ thuật Orringer hoặc transhiatal esophagectomy. Bệnh nhân nằm ngửa, gối kê dưới cổ như mổ tuyến giáp để vào cổ dễ. Cằm bệnh nhân xoay qua phải vì ở cổ thực quản bên trái dễ tìm hơn. Hai tay để dọc theo mình. 1.Thì bụng: mở bụng giữa trên và ngang rốn trước. Thám sát vùng thực quản bụng và trung thất quanh lỗ cơ hoành. Nếu bướu bóc tách ra khỏi các cơ quan lân cận dễ dàng là có thể thực hiện phẫu thuật an toàn. Cùng ngã bụng có thể đáng giá tình trạng hạch và xem có di căn qua các cơ quan khác như gan,buồng trứng...hay không. Ngoài ra,phẫu thuật viên còn phải xem qua tình trạng dạ dày hay đại tràng để tiện chọn cơ quan thay thế thực quản sau khi cắt bỏ cấu trúc này. Sau khi quyết định cắt thực quản lúc này có thể khởi thêm thì cổ nếu có phẫu thuật viên thứ hai có kinh nghiệm mổ thực quản. Dạ dày được bóc tách tương tự như khi cắt toàn bộ dạ dày chỉ khác là giữ cẩn thận các cung mạch máu nuôi nhất là cung vị-mạc nối phải và trái. Phẫu thuật viên bụng khởi bóc tách mặt sau thực quản. Điều cần nhớ là bóc tách chậm và đi sát thành thực quản cũng như giữ theo đường giữa. Lúc này, phẫu thuật viên phía cổ có thể bóc tách tương tự từ trên đi xuống cũng giữ sát thực quản để tránh rách khí quản. Sau đó chuyển qua bóc tách mặt trước thực quản. Lúc cả 2 phẫu thuật viên trên và dưới đều không tiến thêm được nữa thỉ còn lại một đoạn thực quản 5 -7 cm phải bóc tách mù. Phẫu thuật viên bụng dùng kềm mang gạc để bóc tách mặt sau đoạn này và thường là dễ dàng. Kềm mang gạc ló ra ở vết mổ cổ được neo tại đây. 2. Thì cổ: phẫu thuật viên phía cổ sẽ cắt đôi thực quản cổ. Đầu dưới thực quản cổ được khâu bít bằng chỉ khâu cỡ lớn. Sợi chỉ này được cột vào kềm mang gạc. Qua đó, phẫu thuật viên bụng sẽ lôi lộn đầu trên thực quản về phía sau đồng thời kéo nó xuống dưới bụng. Trong khi thực hiện thao tác này, tay phải phẫu thuật viên nằm trong trung thất sau đón lấy đầu trên thực quản để kéo tiếp. Dọc đường đi sẽ gặp một vài cản trở nhỏ có thể kẹp và cắt dễ dàng. Sau khi rút được toàn bộ thực quản ngực và toàn dạ dày làm một khối phẫu thuật viên chuẩn bị cho việc uốn dạ dày thành một ống theo kỹ thuật của Akiyama. Nếu vì lý do gì không dùng được dạ dày thì chọn một đoạn đại tràng theo ý thích của phẫu thuật viên. Thì kế tiếp, ống dạ dày đặt trong đường đi cũ của thực quản được đưa lên nối với đoạn thực Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 6 quản cổ còn lại. Chúng tôi chuộng cách nối một lớp mũi rời. Cổ được dẫn lưu với 1 penrose. Môn vị nếu kiểm tra thấy thông tốt, không hẹp, chúng tôi không mở rộng môn vị thường xuyên. Bụng được đóng lại như thường lệ sau khi mở hổng tràng ra da nuôi ăn trong những ngày đầu. Hình 20. Cắt thực quản không mở ngực. Hình 21. Cắt thực quản không mở ngực. Hình 22. Tạo hình làm ống thực quản. Hình 23. Cắt thực quản không mở ngực. Đưa ống dạ dày lên cổ. Hình 24. Cắt thực quản không mở ngực. Vị trí của ống dạ dày. Hình 25. Cắt thực quản qua lỗ hoành. Ngả vào lỗ hoành. Hình 26. Cắt rộng vùng lỗ hoành. Hình 27. Từ lỗ hoành nội soi phía trước thực quản. Hình 28. Từ lỗ hoành nội soi phía sau thực quản. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 7 Hình 29. Phần mô được phẫu tích. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Akiyama H (1990): Surgery for Cancer of the Esophagus. Williams & Wilkins. pp. 259-264. 2. Clavien PA et al: (2007) Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer. 2007. 3. Dallemagne B et al (1993): Thoracoscopic Esophageal Resection in Nagy A.G et al (eds): Minimally invasive surgery in gastrointestinal cancer. Churchill Livingstone. 4. Izbicki JR et al (2009): Surgery of the esophagus. Textbook and Surgical Practice. Springer. 2009. 5. Kakegawa T et al (2009): A history of esophageal surgery in the twentieth century. Gen Thorac Cardiovas Surg 57: 55-63. 6. Luketich JD et al (2003): Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg 238: 486-494. 2003. 7. Orringer MB et al (1999): Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements . Ann Surg 230: 392-403. 8. Pearson FG et al (1995): Esophageal Surgery. Churchill Livingstone. Ngày nhận bài báo: 10/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng 20/2/2013