Trầm cảm và đái tháo đường

Trầm cảm và đái tháo đường Mục tiêu học tập • Thảo luận về tần suất bệnh và tác động của đái tháo đường và trầm cảm • Liệt kê các chiến lược sàng lọc trầm cảm • Xem xét các phương pháp điều trị cho BN đái tháo đường có trầm cảm Tỷ lệ trầm cảm ở BN đái tháo đường Study Subsets Người không bị ĐTĐ Người bệnh ĐTĐ Tất cả các nghiên cứu 11.4% 20.5% Type 1 8.6% 21.7% Type 2 6.4% 16.5% Nam 9.3% 15.0% Nữ 16.3% 24.3% Trong cộng đồng 12.7% 19.0% Tại phòng khám 15.1% 26.7% Chẩn đoán dựa vào phỏng vấn 5.0% 9.0% Tự báo cáo 14.4% 26.1% Phân tích gộp 42 nghiên cứu với 21.351 BN Tỷ lệ trầm cảm chưa điều chỉnh trong các nghiên cứu có đối chứng (%) Anderson RJ, et al. Diabetes Care 2001;24:1069-78. Đái tháo đường và trầm cảm • BN ĐTĐ bị trầm cảm sẽ: – Tự chăm sóc kém hơn (ví dụ thực hiện chế độ ăn, chế độ luyện tập và kiểm tra đường huyết) – Kém tuân thủ thuốc, nhiều sai sót hơn trong việc dùng các thuốc uống hạ đường huyết, hạ huyết áp và mỡ máu – Xu hướng dễ lười vận động, béo phì và hút thuốc lá Ciechanowski PS, et al. Arch Intern Med 2000;160:3278-85. Lin EHB, et al. Diabetes Care 2004; 27:2154-60. BN đái tháo đường bị trầm cảm có nguy cơ tử vong cao hơn (n=4184) 13% 18% 18% Lin EHB, et al. Ann Fam Med 2009;7:414-21. Trầm cảm và bệnh bệnh phối hợp • Trầm cảm là bệnh lý mạn tính phổ biến hàng thứ 2 ở các BN ngoại trú điều trị bởi các bác sỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu • Phần lớn các trường hợp không được phát hiện • Trầm cảm có liên quan đến giảm khả năng lao động, suy giảm nhận thức và tăng tỷ lệ tử vong • Điều trị sẽ cải thiện khí sắc, các chức năng, chất lượng cuộc sống và kết quả điều trị đái tháo đường Anderson RJ, et al. Diabetes Care 2001;24:1069-78. Loại khám chữa bệnh Có trầm cảm Không trầm cảm p* n Mean utilization n Mean utilization Đi khám bệnh 85 12 708 7 0.0001 Đi cấp cứu 29 1 144 1 0.1624 Số ngày điều trị nội trú 23 1 147 1 0.8983 Số thuốc được kê đơn 85 43 717 21 <0.0001 * p-value for mean log 10-transformed utilization adjusted for age, gender, race/ethnicity, health insurance, and comorbidity. So sánh về số lần trung bình khám chữa bệnh giữa những BN đái tháo đường có và không có trầm cảm ở Mỹ, 1996 Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12. So sánh về chi phí trung bình khám chữa bệnh giữa những BN đái tháo đường có và không có trầm cảm ở Mỹ, 1996 Loại chi phí Depressed Non-Depressed p-value* n Chi phí trung bìnha ($) n Chi phí trung bìnha ($) Chi phí cho việc đi lại 85 920 708 666 0.1235 Chi phí tại khoa cấp cứu 26 350 130 383 0.8524 Chi phí điều trị nội trú 23 10,082 147 7648 0.1802 Chi phí điều trị thuốc kê đơn 85 1392 717 666 <0.0001 Các loại chi phí y tế khác 35 188 239 211 0.7883 Tổng chi phí 85 247,492,008 732 55,406,559 <0.001 A Expenditures are adjusted for inflation with the Consumer Price Index to reflect August 2001 dollars. * p-value for mean log 10-transformed expenditures adjusted for age, gender, race/ethnicity, health insurance, and comorbidity. Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12. Đái tháo đường typ 2 làm tăng nguy cơ bị trầm cảm PHQ-9 Score ĐTĐ typ 2 (n=3530) Nguy cơ cao (n=5051) Nguy cơ thấp (n=5335) Tóm tắt điểm, trung bình (SD) 5.43 (5.72) 5.28 (5.58) 3.86 (4.88)a % bị trầm cảm tối thiểu 57.2 58.4 69.8a % bị trầm cảm nhẹ 23.3 23.5 18.9 % bị trầm cảm vừa – nặng 19.6 18.1 11.3a a p<0.01, T2D versus low risk PHQ = Patient Health Questionnaire; T2D = type 2 diabetes; SD = standard deviation Grandy S, et al. Int J Clin Pract 2008;62:562-8. 1 .0 0 .8 0 .6 0 .4 0 .2 0 10 20 30 40 50 60 70 Thời gian (tháng) S u rv iv a l P ro b a b ili ty All depressed No diabetes; usual care No diabetes; intensive care Diabetes; usual care Diabetes, intensive care Hậu quả của đái tháo đường và trầm cảm ở người lớn tuổi: Số liệu từ nghiên cứu Prospect 584 BN lớn tuổi được chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị trầm cảm tích cực hoặc thông thường Bogner HR, et al. Diabetes Care 2007;30:3005-10. BN lớn tuổi và trầm cảm • Người lớn tuổi có nguy cơ cao bị trầm cảm • Sàng lọc trầm cảm ở lần khám đầu • Bất cứ khi nào có sự suy giảm tình trạng lâm sàng không giải thích được • Trầm cảm mới xuất hiện hoặc tái phát = chuyển điều trị chuyên khoa ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009. Các hoạt động tự chăm sóc (trong 7 ngày qua) Trầm cảm điển hình (%) Không bi trầm cảm điển hình (%) Odds Ratio 95% CI Ăn lành mạnh một lần/tuần hoặc ít hơn 17.2 8.8 2.1 1.59-2.72 Ăn 5 suất hoa quả và rau một lần/tuần hoặc ít hơn 32.4 21.1 1.8 1.43-2.17 Ăn thức ăn nhiều mỡ 6 lần mỗi tuần 15.5 11.9 1.3 1.01-1.73 Hoạt động thể lực (30 phút) một lần/tuần hoặc ít hơn 44.1 27.3 1.9 1.53-2.27 Tập thể dục theo chế độ riêng một lần/tuần hoặc ít hơn 62.1 45.8 1.7 1.43-2.12 Có hút thuốc lá 16.1 7.7 1.9 1.42-2.51 Mối liên quan giữa trầm cảm và hành vi tự chăm sóc bệnh đái tháo đường Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12. Tác động của trầm cảm lên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở BN ĐTĐ 1 1.2 1.88 2.5 0 1 2 3 4 5 No Diabetes, No Depression No Diabetes, Depression Diabetes, No Depression Diabetes, Depression H a za rd R a ti o s People with or without diabetes/depression (1.03-1.40) (1.55-2.27) (2.04-3.08) Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12. Mối liên quan giữa trầm cảm nặng với triệu chứng ĐTĐ đã điều chỉnh cho biến chứng và nồng độ hemoglobin glycat hóa Triệu chứng ĐTĐ Trầm cảm điển hình (%) Không bi trầm cảm điển hình (%) Odds Ratio 95% CI Chân tay lạnh 49.4 32.4 1.93 1.57-2.38 Tê bì chân tay 51.3 32.6 1.98 1.61-2.43 Đau chân tay 46.0 25.2 2.23 1.81-2.75 Đái nhiều 54.5 33.7 2.24 1.82-2.75 Đói nhiều 44.7 20.3 2.66 2.16-3.28 Khát bất thường 46.2 16.9 3.30 2.67-4.08 Run rẩy 39.2 14.0 3.33 2.66-4.17 Nhìn mờ 38.2 14.2 3.42 2.74-4.27 Cảm giác ngất 10.9 2.7 4.00 2.74-5.86 Buồn ngủ ban ngày 84.4 52.3 4.96 3.79-6.48 Egede LE, Ellis C. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:302-12. Con đường kết nối trầm cảm với kết quả điều trị đái tháo đường Các triệu chứng trầm cảm nặng • Mệt/thiếu năng lượng • Giảm cảm giác thèm ăn • Giảm chú ý/thích thú • Giảm động lực • Thay đổi giấc ngủ • Cảm giác vô dụng/ tội lỗi Quan niệm riêng về ĐTĐ • Sự tự tin • Nhận biết các rào cản • Cách thức đối đầu • Lan truyền sự tự tin • Kiểm soát từng phần Hoạt động thể lực Liên lạc thầy thuốc/ BN Các hành vi tự chăm sóc Kết quả về thể chất • Kiểm soát ĐH • Huyết áp • Cholesterol • Các biến chứng Sử dụng dịch vụ y tế • Chăm sóc ngoại trú • Chăm sóc nội trú • Khám chữa bệnh cấp cứu HRQL = chất lượng sống liên quan đến sức khoẻ Adapted from Piette JD, et al. Am J Manag Care 2004;10(2 Pt 2):152-62. Chẩn đoán trầm cảm Chẩn đoán trầm cảm nặng cần có ≥ 5/9 triệu chứng sau, bao gồm khí sắc trầm cảm hoặc mất sự thích thú, trong giai đoạn 2 tuần giống nhau, gây đau buồn đáng kể trên lâm sàng hoặc suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng trong những lĩnh vực quan trọng khác Triệu chứng Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt trầm cảm nặng theo DSM-IV Khí sắc trầm cảm Khí sắc trầm cảm gần như cả ngày, hầu hết các ngày Mất sự thích thú Giảm rõ rệt hứng thú hoặc sự vui vẻ trong hầu hết các hoạt động Thay đổi cân nặng Tăng hoặc giảm cân nhiều ngoài ý muốn Rối loạn giấc ngủ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều ở hầu hết các ngày Vấn đề về vận động thần kinh Vận động quá đà hoặc chậm ở hầu hết các ngày Thiếu nặng lượng Mệt mỏi hoặc cảm giác không có nặng lượng ở hầu hết các ngày Cảm giác tội lỗi nặng Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi nặng ở hầu hết các ngày Kém tập trung Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung ở hầu hết các ngày Ý tưởng tự sát Liên tục nghĩ về cái chết hoặc tự tử Depression Management Toolkit. 2009. Available: Chẩn đoán phân loại trầm cảm Phân loại Tiêu chuẩn chẩn đoán Thời gian Trầm cảm không điển hình 2 - 4 triệu chứng trầm cảm, bao gồm khí sắc trầm cảm hoặc mất sự thích thú† >2 tuần Trầm cảm thường xuyên 3 hoặc 4 triệu chứng rối loạn tính khí, bao gồm khí sắc trầm cảm‡ >2 năm Trầm cảm điển hình >5 triệu chứng trầm cảm, bao gồm khí sắc trầm cảm hoặc mất sự thích thú >2 tuần Nhẹ Một vài (nếu có) triệu chứng vượt quá mức cần thiết để chẩn đoán; suy giảm tối thiểu chức năng Vừa Có nhiều triệu chứng trầm cảm hơn hoặc triệu chứng nặng hơn; suy giảm vừa chức năng Nặng Các triệu chứng trầm cảm nặng và lan tỏa; suy giảm rõ chức năng * Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed., which includes diagnostic criteria for major depression and dysthymia, but only research criteria for minor depression. † Depressive symptoms include: depressed mood; anhedonia; weight change; sleep disturbance; psychomotor problems; lack of energy; excessive guilt; poor concentration; suicidal ideation. ‡ Dysthymic symptoms include: depressed mood; poor appetite or overeating; sleep disturbance; lack of energy; low self-esteem; poor concentration; and hopelessness. Adrogué HJ, Madias NE. NEJM 2000;342(21):1581-89. Sàng lọc trầm cảm • Trầm cảm đóng góp độc lập vào việc gây tăng đường huyết và các biến chứng của đái tháo đường • Sử dụng bộ công cụ sàng lọc đơn giản và nhanh chóng: Thang điểm Beck hoặc thang điểm Zung ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009. Lộ trình chăm sóc trầm cảm Bước I: Phát hiện & Chẩn đoán Thầy thuốc lâm sàng nghi ngờ một BN bị trầm cảm – Cảm giác chung – Dụng cụ sàng lọc trầm cảm Tiếp đó sẽ có đánh giá chính thức để khẳng định chẩn đoán Bước II: Giáo dục bệnh nhân Sau khi đã có chẩn đoán xác định – Giáo dục và khuyến khích BN tham gia điều trị – Xác định điều tri phù hợp cho BN Bước III: Điều trị Thầy thuốc và BN lựa chọn tiếp cận quản lý điều trị trầm cảm: – Theo dõi sát, với tư vấn hỗ trợ – Thuốc chống trầm cảm – Chuyển chuyên khoa sức khỏe tâm thần để tư vấn tâm lý Bước IV: Theo dõi Theo dõi quá trình điều trị và sự cải thiện các triệu chứng Thay đổi điều trị nếu thấy phù hợp Depression Management Toolkit. 2009. Available: Các giai đoạn điều trị trầm cảm Điều trị sẽ cải thiện 50-60% các cơn trầm cảm Các giai đoạn điều trị Trạng thái bình thường Lui bệnh Triệu chứng Hội chứng Phục hồi Đáp ứng Tái phát Tái phát Tái phát Cấp 6-12 tuần Liên tục 4-9 tháng Duy trì (1 năm hoặc hơn) M ứ c đ ộ n ặ n g Thời gian Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl):28-34. Các thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ 2 để điều trị các rối loạn trầm cảm • Theo American College of Physicians: – Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các thuốc chống trầm cảm thế hệ thứ 2 (SSRIs, SSNRIs, SNRIs) – Mirtazapine khởi phát tác dụng nhanh hơn các SSRIs khác – Venlafaxine có thể gây buồn nôn và nôn nhiều hơn – Điều trị Mirtazapine và paroxetine hay đi kèm tăng cân hơn – Paroxetine gây rối loạn chức năng tình dục cao nhất Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33 Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:734-50. Khởi trị và theo dõi điều trị chống trầm cảm • Đánh giá đáp ứng và tác dụng ngoại ý mỗi 1-2 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cảm: • Theo dõi đáp ứng • Theo dõi sự kích động, lo âu, thay đổi hành vi và ý định tự sát Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33. Điều trị cho những BN không đáp ứng • 38% BN không đạt được sự đáp ứng đầy đủ với điều trị (50% Bn có giảm triệu chứng trầm cảm) • 54% BN không đạt được lui bệnh (biến mất các triệu chứng) • Khuyến cáo: thay đổi điều trị nếu không có đáp ứng đầy đủ sau 6-8 tuần Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33 Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:734-50. Thử nghiệm điều trị thay thế theo trình tự để làm giảm trầm cảm (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression - STAR*D) • Kết quả chính: lui bệnh • 4000 BN trầm cảm là người trưởng thành (tuổi 18- 75) • Được tiến hành tại các phòng khám sức khỏe ban đầu cũng như tại các khoa tâm thần • Mục tiêu: đánh giá các chiến lược điều trị trầm cảm kháng trị (Treatment-Resistant Depression -TRD) Rush A, et al. Control Clin Trials 2004;25:119-42. Tầm quan trọng của số liệu từ STAR*D • Xấp xỉ 25% BN đạt lui bệnh sau điều trị second- line • Một SSRI không được dung nạp/không có hiệu quả ≠ không dung nạp/không hiệu quả của một SSRI khác • Chuyển sang một thuốc khác (cùng nhóm hoặc khác nhóm), tăng liều thuốc đang dùng, và/hoặc tăng thuốc với CBT, tất cả đều là những cách hợp lý để cải thiện đáp ứng với điều trị của BN CBT = Cognitive Behavioural Therapy Duy trì đáp ứng hoặc lui bệnh Số liệu tổng hợp từ 31 thử nghiệm ngẫu nhiên với 4410 BN tham gia kéo dài tới 36 tháng • Tỷ lệ trung bình BN bị tái phát: • Placebo: 41% • Điều trị tích cực: 18% • Tiếp tục điều trị thuốc chống trầm cảm làm  tỷ suất chênh của tái phát tới 70% (p<0.00001) vs ngừng điều trị Geddes JR, et al. Lancet 2003;361:653-61. Duy trì đáp ứng hoặc lui bệnh • Lần đầu tiên: tiếp tục điều trị trong 4-9 tháng • Lần thứ hai: “Điều trị kéo dài hơn có thể có ichkéo dài nhiều năm tới suốt đời.” Gartlehner G, et al. Ann Intern Med 2008;149:725-33. Tóm tắt • Trầm cảm là bệnh lý kết hợp tiềm tàng ở những BN đái tháo đường typ 2 • Nhận biết trầm cảm là quan trọng bởi nếu không điều trị BN trầm cảm ĐTĐ sẽ gây hậu quả nặng • Có thể phát hiện và điều trị trầm cảm ở các phòng khám sức khỏe ban đầu, theo các chiến lược dựa trên bằng chứng về điều trị khởi đầu và điều trị cho những BN không có đáp ứng • Chuyển khám chuyên khoa sức khỏe tâm thần khi cần Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học