Ứng dụng học thuyết Mercer – Phát triển sự tương tác mẹ - Con - vào mô hình chăm sóc nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ sinh con so, trẻ có cân nặng lúc sinh thấp

Mục tiêu nghiên cứu:so sánh hiệu quảviệc nuôi con bằng sữa mẹcủa các bà mẹsanh

lần đầu, trẻcó cân nặng thấp khi sinh giữa hai nhóm có và không áp dụng mô hình chăm

sóc mới tại hai bệnh viện phụsản thành phốHồChí Minh.

Thiết kếnghiên cứu: Nghiên cứu bán thực nghiệm.

Phương pháp nghiên cứu:Phương pháp chọn mẫu có mục đích, 20 bà mẹsanh lần đầu,

trẻcó có cân nặng thấp lúc sinh, chia làm hai nhóm. Nhóm can thiệp (n=10) tại bệnh viện

Hùng Vương nhận sựchăm sóc của hộsinh có áp dụng học thuyết của Mercer. Nhóm

chứng (n=10) tại bệnh viện TừDũ, nhận được chăm sóc kangaroo thông thường. Bảng

câu hỏi đánh giá hiệu quảviệc nuôi con bằng sữa mẹdựa vào các hoạt động phát triển sự

tương tác mẹ- con được thực hiện bởi nghiên cứu viên đã được kiểm tra tính giá trịvà độ

tin cậy với hệsốCronbach Alpha là .93.

pdf9 trang | Chia sẻ: Mr Hưng | Lượt xem: 584 | Lượt tải: 0download
Nội dung tài liệu Ứng dụng học thuyết Mercer – Phát triển sự tương tác mẹ - Con - vào mô hình chăm sóc nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ sinh con so, trẻ có cân nặng lúc sinh thấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
1 Ứng dụng học thuyết Mercer – phát triển sự tương tác mẹ - con - vào mô hình chăm sóc nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ sinh con so, trẻ có cân nặng lúc sinh thấp. Lữ Thị Trúc Mai* . .Boonyanurak, Puangrat** .Vitoonmaeta, Manasaporn*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: so sánh hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ của các bà mẹ sanh lần đầu, trẻ có cân nặng thấp khi sinh giữa hai nhóm có và không áp dụng mô hình chăm sóc mới tại hai bệnh viện phụ sản thành phố Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bán thực nghiệm. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp chọn mẫu có mục đích, 20 bà mẹ sanh lần đầu, trẻ có có cân nặng thấp lúc sinh, chia làm hai nhóm. Nhóm can thiệp (n=10) tại bệnh viện Hùng Vương nhận sự chăm sóc của hộ sinh có áp dụng học thuyết của Mercer. Nhóm chứng (n=10) tại bệnh viện Từ Dũ, nhận được chăm sóc kangaroo thông thường. Bảng câu hỏi đánh giá hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ dựa vào các hoạt động phát triển sự tương tác mẹ - con được thực hiện bởi nghiên cứu viên đã được kiểm tra tính giá trị và độ tin cậy với hệ số Cronbach Alpha là .93. Kết quả: có sự khác biệt đáng kể về mức độ hiệu quả trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ giữa hai nhóm sau khi can thiệp và của nhóm can thiệp trước và sau khi can thiệp. Trước can thiệp, mức độ này là thấp, sau can thiệp, mức độ nhận thức cao hơn có ý nghĩa thống kê (Z = -2,805, p = 0,005). Điều đó có nghĩa mô hình chăm sóc tập trung vào việc phát triển mối quan hệ mẹ con tác động mạnh mẽ đến hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Từ khóa: Trẻ có cân nặng thấp khi sinh, Nuôi con bằng sữa mẹ, Trở thành người mẹ. Effects Of The Use Of Nursing Service Model That Integrates Mercer's Theory For Breastfeeding Primipara Mothers Who Have Low Birth Weight Newborns On Breastfeeding Self-Efficacy As Perceived By Mothers ABSTRACT Objective To study level of means and to compare means of breastfeeding self efficacy perceived by Primipara Mothers who have low birth weight newborns after the use of Nursing Service Model that integrates Mercer’s theory and the use of Task-Oriented Model in two Maternity Hospitals in Ho Chi Minh City, Vietnam. Design A quasi – experiment study designed for two groups by pre-post test. 2 Method Purposive sampling included 20 primipara mothers who had low birth weight newborns. Ten subjects were in experimental group from Hungvuong Hospital received nursing service model that integrates Mercer’s theory developed by researcher to be used by professional nurse as the handbook. Ten subjects were in control group from Tudu Hospital received task-oriented model. Self-efficacy of breastfeeding questionnaires based on mother –child attachment developed by researcher went through content validity and Alpha’s Cronbach reliability procedures. Data were collected pre- and post- experimentation then data were analyzed to answer 2 hypotheses. Results Means of breastfeeding self-efficacy in experimental group after experimentation were at highest and high level which for task-oriented model were at medium and low level. After experimentation means of breastfeeding self-efficacy of experimental group were statistical significantly higher than control group at p<.05 as well as after experimentation means of experimental group were higher than before. The results revealed that primipara mother who received care from nursing service model that integrates Mercer’s theory tended to develop high confidence and high control in performing breastfeeding for low birth weight newborn. Key words: low birth weight newborn, breastfeeding, self – efficacy, Becoming a mother. ĐẶT VẤN ĐỀ Lý do tiến hành nghiên cứu Một trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh thấp là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi, bao gồm trẻ sinh sớm kèm theo suy dinh dưỡng bào thai hoặc trẻ sinh đủ tháng nhưng nhẹ cân so với tuổi thai1. Trẻ có cân nặng thấp khi sinh có tỷ lệ biến chứng cao hơn hơn so với trẻ đủ tháng hoặc có cân nặng khi sinh từ 2500 gram trở lên2. Bà mẹ của trẻ sinh ra nhẹ cân dễ có những căng thẳng bởi cuộc sinh của mình, thường cảm nhận có sự mất mát và cảm thấy có lỗi về việc thai kỳ của họ bị chấm dứt đột ngột. Thường bà mẹ sinh con nhẹ cân hay trì hoãn việc nuôi con bằng sữa mẹ vì họ luôn lo lắng về tình trạng của con mình, e ngại về khả năng bú mẹ của trẻ do vậy và không đủ tự tin khi bế trẻ cho bú. Hộ sinh cần giúp cho bà mẹ hiểu nhu cầu đặc biệt của trẻ, tạo cơ hội cho bà mẹ nằm cạnh con và thực hiện sớm việc bú mẹ ngay khi tình trạng của bé cho phép. Người mẹ cần có nhiều thời gian ở bên cạnh con, kết hợp giữa chăm sóc và tình yêu thương, trẻ sẽ có nhiều cơ hội sống và phát triển tốt hơn (Luong, 2012). Trở thành một người mẹ theo nội dung học thuyết của Mercer là một thuật ngữ mới được sử dụng để mô tả và giải thích quá trình mà phụ nữ sẽ trải qua khi thay đổi từ một người phụ nữ thành một người mẹ3. Sự thay đổi này sẽ có thể ảnh hưởng đến cá nhân và gia đình họ trong nhiều phương diện khác nhau (Cowan, 2000). Quá trình trở thành một người mẹ bắt đầu từ khi có thai và tiếp tục phát triển sau khi sinh, người mẹ phải thích 3 nghi với vai trò mới mà khởi đầu là việc tương tác giữa họ với con mình. Ứng dụng học thuyết của Mercer, can thiệp của hộ sinh bao gồm phát triển sự tương tác mẹ - con, tăng cường việc tiếp xúc sớm giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh, tư vấn, giáo dục sức khỏe và cung cấp những hỗ trợ cần thiết nhằm tăng tính hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ con so sinh con có cân nặng lúc sinh thấp là mục tiêu của nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu mô hình chăm sóc có ứng dụng học thuyết Mercer nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ ở bà mẹ sinh con lần đầu, con có cân nặng thấp khi sinh. Mục tiêu cụ thể: 1. Nghiên cứu hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ của bà mẹ con so sinh con nhẹ cân của hai nhóm can thiệp và nhóm chứng trước và sau can thiệp. 2. So sánh mức độ hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ của bà mẹ con so sinh con nhẹ cân sau khi can thiệp giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng. 3. So sánh các trị số trung bình về hiệu quả trong nuôi con bằng sữa mẹ của bà mẹ con so sinh con nhẹ cân trong nhóm can thiệp trước và sau khi can thiệp. Tóm tắt Học thuyết Mô hình chăm sóc ứng dụng học thuyết Mercer là một tập hợp các hoạt động can thiệp của hộ sinh trên sản phụ sanh con so, con nhẹ cân hoặc non tháng, bao gồm việc giúp bà mẹ tương tác sớm với con mình và thực hành nuôi con bằng sữa mẹ hiệu quả trong tuần đầu sau sinh. Các hoạt động chăm sóc bao gồm: 1. Phát triển mối quan hệ mẹ con và cung cấp sự hỗ trợ: cung cấp thông tin liên quan đến trẻ nhẹ cân và nhu cầu của trẻ, tạo cơ hội để mẹ và con tương tác với nhau, cung cấp một môi trường an toàn cho bà mẹ và các thành viên trong gia đình cùng tham gia chăm sóc trẻ. 2. Đánh giá sự tương tác giữa mẹ và con thông qua các hoạt động chăm sóc của bà mẹ Đánh giá sự gắn kết mẹ con thông qua quan sát việc thực hiện da kề da và qua sự chăm sóc trẻ; đánh giá cách bà mẹ đáp ứng nhu cầu của trẻ. Quan sát cách trẻ sơ sinh đáp ứng với sự chăm sóc của người mẹ thông qua sự hài lòng của trẻ: biểu hiện nhận đủ sữa (thỏa mãn sau bú, ngủ tốt, ổn định hô hấp và tuần hoàn, tiểu nhiều, tăng cân). 3. Cung cấp sự hỗ trợ trong nuôi con bằng sữa mẹ Giúp người mẹ hiểu nhu cầu của trẻ, hiểu sữa mẹ là thức ăn tốt nhất và phù hợp nhất đối với trẻ sơ sinh. Khi người mẹ biết rằng sữa mẹ là phù hợp nhất đối với trẻ sơ sinh nhẹ cân sẽ bắt đầu việc cho con bú mẹ và và dành hoàn toàn thời gian cho công việc này. Bà mẹ ngày càng thấy tự tin hơn và khẳng định khả năng thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của mình. 4 Bảng câu hỏi được thiết lập dựa vào hai thành phần chính: (1) Phát triển mối quan hệ mẹ - con: Đề cập đến hành vi của người mẹ trong quá trình cho con bú. (2) Mong đợi việc nuôi con bằng sữa mẹ hiệu quả: Đề cập đến việc thể hiện sự tự tin và quyết định duy trì nuôi con bằng sữa mẹ. Người mẹ luôn quan tâm đến sự thành công của việc nuôi con bằng sữa mẹ qua nỗ lực cải thiện kỹ năng cho con bú mẹ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bán thực nghiệm Dân số và cỡ mẫu Dân số gồm 20 bà mẹ, được chia làm hai nhóm; 10 bà mẹ tham gia nhóm nghiên cứu thuộc bệnh viện Hùng Vương và 10 bà mẹ tham gia nhóm chứng thuộc bệnh viện Từ Dũ. Tiêu chuẩn thu nhận Các sản phụ sanh lần I, sanh không can thiệp có thời kỳ hậu sản bình thường đã xuất viện, sinh con có cân nặng từ 1500gr – 2000gr, trẻ ổn định, có thể nằm với mẹ tại phòng chăm sóc kangaroo của bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ các sản phụ không tham gia nghiên cứu liên tục. Công cụ nghiên cứu Cẩm nang hộ sinh được sử dụng làm tài liệu hướng dẫn cho các hộ sinh để tham gia chăm sóc và hỗ trợ cho các bà mẹ trong nhóm can thiệp. Bộ câu hỏi đánh giá hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ Bộ câu hỏi đánh giá hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ (BFDSEQ) dựa trên học thuyết của4 Bandura (1997) bao gồm 25 câu với 5 mức độ đánh giá. Những công cụ nghiên cứu trên đã được kiểm tra tính giá trị và độ tin cậy bởi 3 chuyên gia của trường đại học với hệ số Cronbach Alpha là .93 sau khi tiến hành thử nghiệm 30 trường hợp. Thu thập số liệu Nhóm chứng (n=10). − Kiểm tra trước can thiệp (pre-test): Nghiên cứu viên đưa bảng câu hỏi để đánh giá cho các bà mẹ trong nhóm chứng vào ngày thứ nhất tại đơn vị kangaroo. − Hộ sinh thực hiện công việc chăm sóc và tư vấn bình thường hàng ngày. − Vào ngày thứ 3, các bà mẹ được nhận một bảng câu hỏi cùng với nội dung như ngày đầu (post-test). Nhóm can thiệp (n=10) Mỗi hộ sinh được phân công chăm sóc 5 trường hợp, thực hiện liên tục trong 3 ngày theo quy trình sau: − Kiểm tra trước can thiệp: Nghiên cứu viên đưa bảng câu hỏi kiểm tra thử cho đối tượng nghiên cứu vào ngày thứ nhất tại đơn vị kangaroo. 5 − Tiến hành can thiệp theo quy trình đã được tập huấn và theo hướng dẫn của quyển Cẩm nang. − Vào ngày thứ 3, các bà mẹ được nhận một bảng câu hỏi như lần I để lượng giá. − Nghiên cứu hoàn thành khi nghiên cứu viên thực hiện đủ 10 mẫu cho nhóm can thiệp. Kết quả Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu nhỏ (20 trường hợp), 70% trong nhóm chứng có độ tuổi từ 23-25, trong đó công nhân viên chiếm 40 %, 40 % học hết tiểu học. Tỷ lệ sinh con có cân nặng lúc sinh từ 2000-2499 gam trong nhóm này là 50 %. Trong khi ở nhóm can thiệp, độ tuổi từ 18-22 chiếm tỷ lệ 60%, 40% làm nghề buôn bán và tỷ lệ tốt nghiệp trung học phổ thông là 50 %. Tỷ lệ sinh con cân nặng từ 1500-1999 trong nhóm này là 70% (bảng1). Bảng 1_ dữ liệu nhân khẩu học của các bà mẹ sinh con có cân nặng thấp khi sinh. dữ liệu nhân khẩu học Nhóm chứng n=10 Nhóm can thiệp n=10 Tổng n=20 n % n % N % Tuổi 18 – 22 3 30 6 60 9 45 23 – 25 7 70 4 40 11 55 Nghề nghiệp Nội trợ 3 30 2 20 5 25 Buôn bán 3 30 4 40 7 35 Công nhân viên 4 40 3 30 7 35 Khác 1 10 1 5 Trình độ văn hóa Tiểu học 4 40 2 20 6 30 Cấp II 3 30 3 30 6 30 Cấp III 2 20 5 50 7 35 Đại học 1 10 2 20 3 15 Cân nặng trẻ lúc sinh 1500-1999 5 50 7 70 12 60 2000-2499 5 50 3 30 8 40 2. Mức độ thay đổi hành vi đạt được trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ ở các bà mẹ sinh con so con có cân nặng thấp khi sinh trước và sau can thiệp trong nhóm chứng đều đạt ở mức độ trung bình. Trong khi đó đối với nhóm can thiệp, trước khi can thiệp thì đạt ở mức độ thấp và trung bình và đạt mức độ cao sau khi can thiệp (bảng 2). 6 Bảng 2. Các mức độ thay đổi hành vi trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ trước và sau khi can thiệp của hai nhóm. Nội dung Nhóm can thiệp n=10 Nhóm chứng n=10 Trị số trung bình Phân bố chuẩn Mức đô Trị số trung bình Phân bố chuẩn Mức đô Phát triển mối quan hệ mẹ con Trước can thiệp 2.3385 .54538 Thấp 2.7846 .72142 TB Sau can thiệp 3.7231 .41535 Cao 3.3077 .46154 TB Hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ Trước can thiệp 2.3385 .54538 Thấp 2.7846 .72142 TB Sau can thiệp 3.7231 .41535 Cao 3.3077 .46154 TB Tổng Trước can thiệp 2.8520 .66871 TB 3.2860 .58389 TB Sau can thiệp 3.6120 .43820 Cao 3.1780 .77209 TB 3. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ nhận thức hiệu quả nuôi con bằng sữa mẹ giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng sau khi can thiệp. Điều này bác bỏ giả định thứ nhất (bảng 4). Tuy nhiên, ở nhóm can thiệp; mức độ này sau khi can thiệp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước khi can thiệp ở giá trị P<.05, chấp nhận giả định thứ hai (bảng 5). Bảng 4. So sánh mức độ hiệu quả trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ giữa hai nhóm sau can thiệp bằng phép kiểm định Mann Witney. Nội dung can thiệp Cỡ mẫu Mức độ hiệu quả Z P Phát triển sự tương tác mẹ-con Nhóm chứng 3.3077 .46154 8.05 80.50 -1.857 .063 Nhóm can thiệp 3.7231 .41535 12.95 129.50 Hiệu quả NCBSM Nhóm chứng 3.3077 .46154 9.25 92.50 -.951 .341 Nhóm can thiệp 3.7231 .41535 11.75 117.50 Total Nhóm chứng 3.1780 .77209 8.70 87.00 -1.364 .173 Nhóm can thiệp 3.6120 .43820 12.30 123.00 7 Bảng 5_ So sánh mức độ hiệu quả trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của nhóm can thiệp trước và sau can thiệp bằng phép kiểm định Wilcoxon. *P < .05 Bàn luận Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về mức độ thay đổi nhận thức trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của nhóm can thiệp trước và sau khi can thiệp. Trước can thiệp, mức độ này là thấp, sau can thiệp, mức độ nhận thức cao hơn có ý nghĩa thống kê (Z = - 2,805, p = 0,005). Hộ sinh có vai trò quan trọng trong việc xác định nhu cầu cần được hỗ trợ cho các bà mẹ con so sinh con có cân nặng lúc sinh thấp (Walker, Crain, & Thompson, 1986). Ứng dụng học thuyết của Mercer, can thiệp của hộ sinh nhằm phát triển sự tương tác mẹ - con, tăng cường việc tiếp xúc sớm giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh bao gồm sự tư vấn, giáo dục sức khỏe và cung cấp những hỗ trợ cần thiết. Hộ sinh giúp người mẹ hiểu rõ nhu cầu của trẻ, cung cấp kiến thức về lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ sinh nhẹ cân và hiệu quả từ việc tiếp xúc sớm giữa bà mẹ và trẻ thông qua việc cho con bú mẹ sớm. Theo nghiên cứu của Kim P., Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia, 20115. Mặc dù với cỡ mẫu nhỏ, nhà nghiên cứu đã chứng minh có mối liên hệ giữa hoạt động của bộ não và hành vi của người mẹ. Nội tiết cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành các phản xạ, ví dụ phản xạ oxytocin, được tạo ra từ động tác nút vú của trẻ, việc nghe tiếng con khóc hoặc tình thương yêu đối với con mình giúp hình thành mối liên kết tình cảm giữa trẻ sơ sinh và bà mẹ; và mức độ này là cao hơn ở những trường hợp cho con bú mẹ. Trong khi đó, ở nhóm chứng, không có sự khác biệt đáng kể khi so sánh mức độ hiệu quả trước và sau khi can thiệp. Điều đó có nghĩa mô hình chăm sóc tập trung vào việc phát triển mối quan hệ mẹ con tác động mạnh mẽ đến hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Nội dung can thiệp Mức độ hiệu quả Phát triển sự tương tác mẹ - con Z * P Trước can thiệp 2.3385 .54538 12.95 129.50 -2.805* .005 Sau can thiệp 3.7231 .41535 5.50 55.00 Hiệu quả việc NCBSM Trước can thiệp 2.3385 .54538 5.50 55.00 -2.805* .005 Sau can thiệp 3.7231 .41535 5.50 55.00 Tổng Trước can thiệp 2.8520 .66871 5.50 55.00 -2.805* .005 Sau can thiệp 3.6120 .43820 5.50 55.00 8 Các đối tượng nhiên cứu được chia làm hai nhóm, có độ tuổi trung bình từ 18 - 25. Từ Bảng 1 cho thấy tuổi của bà mẹ có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu: tuổi của các bà mẹ trong nhóm can thiệp nhỏ hơn so với nhóm chứng. Những bà mẹ lớn tuổi hơn thường có nhiều kinh nghiệm chăm sóc con và nuôi con bằng sữa mẹ hơn so với những bà mẹ trẻ tuổi6. Trẻ sơ sinh trong nhóm chứng có trọng lượng từ 2000 - 2499 gam và khả năng bú mẹ ở trẻ có trọng lượng lớn hơn thường tốt hơn so với trẻ sinh dưới 2000 gam (Tổ chức Y tế Thế giới, 2009). Khuyến cáo Từ nghiên cứu này, mô hình chăm sóc mới cần được áp dụng cho các bà mẹ trẻ sinh con nhẹ cân trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ. Điều này rất quan trọng để tăng tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ thành công. Nghiên cứu cho thấy khi trẻ luôn được đặt nằm cạnh mẹ, việc bú mẹ sẽ được thực hiện dễ dàng hơn và trẻ sẽ sớm ổn định hơn. Do đó, cần tạo nhiều cơ hội để bà mẹ tiếp xúc sớm với con mình và cho con bú. Hộ sinh có thể ứng dụng những kiến thức của mình trong các hoạt động chăm sóc và hỗ trợ mà điều này, không chỉ áp dụng cho các bà mẹ trong nhóm nghiên cứu mà còn có thể thực hiện cho các bà mẹ khác. References 1. WHO, 2003 2. Matthews & Mac Dorman, 2008, Children at Risk: The Precarious State of Children's Well-Being in America. 3. Diana Beck, Phyllis Long, Care for the preterm baby, Chapter 5 - Care of low birth weigh. 4. Mercer, R.T., 2004, Becoming a mother versus maternal roleattainment, Journal of Nursing Scholarship. 5. Bandura, A. (27,2006). Social learning theory. Retrieved November, from ry.htm. 6. Kim Pilyoung, 2011 Breastfeeding is important to Mother - Baby Bonding [Journal]. 7. Infant Feeding Survey 1995 and 2000 cited in “Equality and Inequalities in Health and Social Care in Northern Ireland: A Statistical Overview, 2004:106. 8. WHO, 2009 i *Sinh viên lớp cao học quản lý điều dưỡng, trường Đại học Saint Louis, Bangkok, Thái Lan ** Phó giáo sư, Tiến sĩ điều dưỡng 9 ***Tiến sĩ điều dưỡng

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfphattriensutuongtacmecon_023.pdf
Tài liệu liên quan