Ung thư biểu mô dạ dày vai trò cắt lớp điện toán trong phân giai đoạn u tại chỗ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh  225 UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY VAI TRÒ CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN   TRONG PHÂN GIAI ĐOẠN U TẠI CHỖ  Đỗ thị Ngọc Hiếu*, Nguyễn Trung Tín**, Phạm Ngọc Hoa***, Võ Tấn Đức**,   Nguyễn Thị Thanh Thiên***  TÓM TẮT  Mở đầu: Ung thư biểu mô dạ dày là bệnh lý ác tính thường gặp, một trong những nguyên nhân gây tử  vong chính trong các bệnh lý ung thư. Lựa chọn phương thức điều trị thích hợp tuỳ vào giai đoạn u. Do đó, việc  đánh giá giai đoạn chính xác có vai trò quan trọng. Cắt lớp điện toán được xem là phương tiện chính để đánh giá  u xâm lấn tại chỗ (giai đoạn T) nhưng chưa được phổ biến ở Việt Nam.  Mục tiêu: Xác định giá trị của cắt lớp điện toán trong chẩn đoán các giai đoạn T theo AJCC lần thứ 7 và  trong chẩn đoán xâm lấn thanh mạc.   Đối tượng‐Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca. Thời gian từ 01‐12‐2011 đến 30‐03‐2013. Đối tượng  là những bệnh nhân được lâm sàng chẩn đoán ung thư dạ dày, chụp cắt lớp điện toán đúng qui trình trước phẫu  thuật, phẫu thuật tại BV Đại học Y Dược, TP HCM. Bệnh nhân nhịn ăn 6 giờ, uống trên 500ml nước trước  chụp, chụp thì động mạch và tĩnh mạch, tư thế nằm ngửa. Máy cắt lớp điện toán 64 dãy đầu thu, tái tạo MPR.  Đánh giá giai đoạn T trên cắt lớp điện toán, đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ và kết quả phẫu thuật.  Kết quả: 133 trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Tuổi trung bình 58 (21 đến 85), tỉ  lệ nam/nữ=2/1;  83% ở phần xa, 83% bắt quang, 98% ở giai đoạn tiến xa; khả năng chẩn đoán đúng giai đoạn T chung 78%; độ  nhạy và đặc hiệu của các giai đoạn T1, T2‐3, T4a, T4b lần lượt là 100% và 100%, 57% và 98%, 71% và 86%,  89% và 77%; trong chẩn đoán xâm lấn thanh mạc, độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 63%. Không thấy liên quan giữa  độ biệt hóa u cũng như tính chất bắt quang với độ chính xác đánh giá giai đoạn T trên cắt lớp điện toán (p <  0,05).  Kết luận: Cắt lớp điện toán đa dãy đầu thu có tái tạo MPR dùng nước làm chất tương phản lòng dạ dày có  độ chính xác cao trong phân loại T và đánh giá xâm lấn thanh mạc và nên được sử dụng rộng rãi.   Từ khóa: ung thư biểu mô (UTBM) dạ dày, cắt  lớp điện  toán đa dãy đầu  thu  (MDCT),  tái  tạo đa mặt  phẳng (MPR), cắt lớp điện toán dùng nước làm chất tương phản lòng dạ dày (hydro MDCT), phân loại u tại chỗ  (T staging), u phần xa‐phần gần (cardia‐noncardia tumor), National Comprehensive Cancer Network(NCCN).   ABSTRACTS  GASTRIC CANCER – ROLE OF MDCT IN T STAGING  Do Thi Ngoc Hieu, Nguyen Trung Tin, Vo Tan Duc, Pham Ngoc Hoa, Nguyen Thi Thanh Thien  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 225 ‐ 230  Background: Gastric  carcinoma  is a  common malignancy, one of  the major  causes of death  from  cancer  worldwide. Optimal therapeutic strategy depends on tumor stage. Therefore, accuracy staging has an important  role. MDCT was considered as a main imaging modality to access local tumor invasion (T‐ stage) but has not  been used widely in Viet Nam.   Purpose: To evaluate sensitivity, specificity of MDCT in T staging based on the 7th AJCC classification and  in diagnosing serosal invasion.   Methods: Case‐ series. From 01‐12‐2011 to 30‐03‐2012, Patients were diagnosed gastric cancer clinically,  * Khoa chẩn đoán hình ảnh, BV ĐHYD TP HCM  ** Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM   *** Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM   Tác giả liên lạc: BSCKI. Đỗ Thị Ngọc Hiếu ĐT: 0903763359 Email: [email protected]  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 226 had MDCT  following  determined  protocol  before  surgery,  and  underwent  operation  at University Medical  Center, HCM city. Patients fasted for at least 6 hours, had more than 500ml water before exam, were position  supine, and had IV contrast injection, scanned arterial and venous phase. 64 detector row computed tomography,  MPR reconstruction. T staging at MDCT was compared with T staging at post operative pathology and surgical  findings.  Results: 133 patients were  included, mean age 58 years (range of 21‐85), male/female ratio: 2/1. 83%  in  distal portion, 83% enhancement, 98% in advanced stage; The overall accuracy of T staging is 78%, sensitivity  and  specificity  of T1, T2‐3, T4a, T4b  are  100%  and  100%,  57%  and  98%,  71%  and  86%,  89%  and  77%  respectively; in diagnosing serosal invasion, sensitivity and specificity are 97% and 63%. No correlation between  tumor differentiations, enhancement characteristics and T staging accuracy at MDCT (p < 0.05).   Conclusion: hydro MDCT with MPR is high accuracy in T staging and determining serosal invasion and  should be used routinely in patient with gastric cancer.  MỞ ĐẦU  Ung thư biểu mô dạ dày là một trong những  bệnh ác  tính gây  tử vong hàng  đầu, Việt Nam  cũng  nằm  trong  khu  vực  có  tỉ  lệ  mắc  bệnh  cao(4,8). Việc xếp giai đoạn ung thư, đặc biệt đánh  giá u tại chỗ (giai đoạn T) có ảnh hưởng rất lớn  đến quyết định điều trị và tiên lượng. Trong các  phác đồ chẩn đoán, điều trị ung thư dạ dày trên  thế giới, cắt lớp điện toán đã được công nhận là  phương  tiện hình ảnh chính để phân giai đoạn  ung thư. Hệ thống phân giai đoạn TNM mới lần  thứ bảy của Hội Ung Thư Mỹ (AJCC) có những  thay đổi  trong xếp  loại T, kéo  theo  thay đổi về  tiêu chuẩn cắt lớp điện toán và còn chưa thống  nhất. Tại Việt nam,  cắt  lớp  điện  toán  đánh giá  giai đoạn T chưa phổ biến  thường qui. Nghiên  cứu của chúng tôi nhằm xác định giá trị của cắt  lớp  điện  toán  đa dãy  đầu  thu, dùng nước  làm  chất tương phản lòng dạ dày trong đánh giá các  giai đoạn T  theo  tiêu chuẩn mới và  trong chẩn  đoán  xâm  lấn  thanh mạc,  so  sánh  với  kết  quả  giải phẫu bệnh, phẫu thuật.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Mô tả loạt ca, từ 01/12/2011 đến 30/03/2013.  Đối  tượng nghiên cứu  là những bệnh nhân  được lâm sàng chẩn đoán ung thư dạ dày, chụp  cắt  lớp  điện  toán  (CLĐT)  đúng qui  trình  trước  phẫu  thuật  (PT),  PT  tại  Bệnh  Viện  Đại  học  Y  Dược Thành Phố Hồ Chí Minh  (BV ĐHYD TP  HCM).  Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  Thời  gian  chụp  CLĐT  đến  lúc PT  trên một  tháng, kết quả giải  phẫu  bệnh  (GPB)  sau  PT  không  phải  ung  thư  biểu mô  (UTBM), không  đánh giá giai  đoạn T  trên GPB lẫn PT và ung thư lan qua tâm vị đến  thực quản.  Bệnh nhân nhịn  ăn  6 giờ, uống  trên  500ml  nước,  tiêm  bắp  10mg  Scopolamin‐N‐ Butylbromide (Buscopan) 10‐15 phút trước chụp  nếu không  có  chống  chỉ  định. Máy GE 64 dãy  đầu  thu,  chụp  thì  động mạch  (30‐40  giây)  từ  đỉnh  hoành  đến  hết  dạ  dày  và  tĩnh mạch  (70  giây)  từ  hoành  đến  chậu.  Liều  cản  quang  1‐ 2ml/kg,  tốc  độ bơm 3‐4ml/giây. Chuẩn  trực  lát  cắt 64 x  0,625mm,  120kV,  150  ‐270mAs,  tái  tạo  MPR hình  đứng ngang,  đứng dọc  theo  trục u,  dày  1,25mm,  khoảng  cách  1mm.  Qui  trình  nghiên cứu: Bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng chỉ  định chụp CLĐT với chẩn đoán u dạ dày, người  nghiên  cứu  đọc  CLĐT  trên  efilm,  được  tham  khảo nội soi, thu thập tường trình PT và kết quả  GPB, so sánh với kết quả CLĐT trước PT.  Các tiêu chuẩn đánh giá  Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh theo AJCC‐ UICC  lần  thứ  bảy:  T1a:  xâm  lấn  đến  lớp  niêm mạc;  T1b: dưới niêm.T2:  lớp cơ; T3: dưới  thanh mạc;  T4a: thanh mạc; T4b: cấu trúc lân cận.  Tiêu  chuẩn  phân  giai  đoạn  T  trên CLĐT:  Giai đoạn T1: tăng quang có thể dày thành khu  trú lớp trong hay lớp giữa, còn thấy được viền  đậm độ  thấp, mỡ quanh dạ dày bình  thường.  T1a  có  thể  không  thấy;  T2‐3:  dày  kèm  tăng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh  227 quang  toàn bộ  thành,  lớp ngoài  cùng nguyên  vẹn, mỡ quanh dạ dày bình thường hoặc thâm  nhiễm mỏng; T4a:  lớp ngoài  cùng không  đều  hoặc dạng nốt và/ hoặc thâm nhiễm mỡ quanh  dạ dày; T4b: xóa mặt phẳng mỡ giữa dạ dày và  cấu trúc lân cận hoặc xâm lấn cấu trúc lân cận.  Mức  độ  bắt  quang  so  với  vùng  dạ  dày  bình  thường, gồm không bắt quang (bằng hoặc kém  hơn  vùng  bình  thường)  và  bắt  quang  (mạnh  đồng nhất hoặc không đồng nhất).  Tiêu  chuẩn  so  sánh:  Đối  chiếu  với  kết  quả  GPB: xác định T1, T2‐3, T4 (không phân biệt T4a,  b)  và  đối  chiếu  phối  hợp  kết  quả  GPB  ‐  PT:  trường hợp PT  cắt u  gởi GPB‐ GPB T4, PT  có  xâm lấn mô chung quanh coi như T4b, GPB T4,  PT không xâm lấn coi như T4a; các trường hợp  còn  lại  xếp  loại  theo  GPB;  nếu  PT  không  cắt  được u do xâm lấn, không có GPB, coi như T4b.  Phân tích thống kê  Tính khả năng  chẩn  đoán  đúng  chung  đối  chiếu với PT và GPB bằng số các trường hợp đọc  đúng chia tổng số(22). Tính độ nhạy, độ đặc hiệu,  PPV, NPV  theo  bảng  2x2. Khảo  sát  liên  quan  giữa hai biến định tính bằng phép kiểm Chi bình  phương  hoặc  phép  kiểm  chính  xác  Fisher  (p<0,05).  KẾT QUẢ   Có  133  trường  hợp,  132  trường  hợp  phát  hiện được u. Có GPB 106 trường hợp.Tuổi trung  bình 58 (21‐85). Tỉ lệ nam/nữ = 2,1. U ở phần xa  110  trường hợp  (83%), phần gần 8  trường hợp  (6%),  toàn  bộ  dạ  dày  15  trường  hợp  (11%).  Không  bắt  quang  23  trường  hợp  (17%),  bắt  quang  không  đồng nhất  51  trường hợp  (38%),  bắt quang mạnh 59 trường hợp (45%).  Các giai đoạn T  Bảng 1. Đối chiếu kết quả CLĐT và GPB  CLĐT T1 T2-3 T4a T4b Tổng(%) GPB T1 3 - - - 3(2,8) T2-3 - 12 5 4 21(19,8) T4 a&b - 2 39 41 82(77,4) Tổng(%) 3 (2,8) 14 (13,2) 44(41,5) 45(42,5) 106 (100) Chẩn đoán xâm lấn thanh mạc  Độ  nhạy:  97%;  đặc  hiệu:  63%;  chính  xác:  90%; PPV: 90%; NPV: 88%.  Liên  quan  giữa  độ  biệt  hóa mô  học  và  tính chất bắt quang với độ chính xác đánh  giá giai đoạn T  Bảng 2. Liên quan giữa độ biệt hóa mô học và tính  chất bắt quang với đánh giá giai đoạn T trên CLĐT  CLĐT Biệt hoá Chính xác Trên, dưới giai đoạn Tổng Tốt, vừa 29 5 34 Kém 66 6 72 Tổng 95 11 106 Bắt quang Khôngbắt quang 21 2 23 Bắt quang 99 11 110 Tổng 120 13 133 Fisher exact test p= 0,325. Fisher exact test p= 0,603  Khác biệt không có ý nghĩa thống kê.  Bảng 3. Đối chiếu kết quả CLĐT và GPB, PT  CLĐT GPB, PT T1 T2-3 T4a T4b Tổng T1 3 - - - 3 T2-3 - 12 5 4 21 T4a - 2 39 14 55 T4b - - 6 48 54 Tổng 3 14 50 66 133 Chẩn đoán đúng  Chung  cho  các  giai  đoạn:  77%  (102/133).  Giai đoạn T1: 100% (3/3). Giai đoạn T2‐3: 57%  (12/21). Giai đoạn T4a: 71%  (39/55); Giai đoạn  T4b: 89% (48/54).  Độ nhạy, đặc hiệu, của CLĐT chẩn đoán  các giai đoạnT  Giai  đoạn T1:  100% và  100%, T2‐3:  57% và  98%, T4a: 71% và 86%, T4b: 89% và 77%.  BÀN LUẬN  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  có  điểm  khác biệt về dịch tễ học UTBM dạ dày. Về vị trí,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 228 chúng tôi chỉ chia thành phần gần và phần xa do  sự khác nhau về dịch  tễ, yếu  tố nguy  cơ,  chẩn  đoán, điều trị, tiên lượng(4). Ung thư dạ dày chủ  yếu  ở  phần  xa.  Theo NCCN,  có  xu  hướng  di  chuyển ung thư từ phần xa lên phần gần dạ dày  ở các nước phương Tây(17) nhưng chưa thể hiện  trong những nghiên  cứu gần  đây  ở Việt Nam,  Nhật, Hàn Quốc, Trung quốc. U giai đoạn  tiến  xa, đặc biệt T4, nhiều nhất so với các nghiên cứu  khác, ngược với Nhật, Hàn Quốc, chủ yếu giai  đoạn T1(3,9,11,15,18,19).  Theo quan  điểm kinh  điển, CLĐT  chỉ  thấy  được tối đa ba lớp thành dạ dày: niêm mạc tăng  quang mạnh,  dưới  niêm  đậm  độ  thấp‐  trung  bình, cơ – thanh mạc mỏng, đậm độ cao nhẹ(7,16).  Điều này  tương quan  tốt với phân  loại T  theo  AJCC cũ. AJCC lần thứ bảy chia nhỏ giai đoạn T  theo  đúng  từng  lớp  mô  học  làm  tiêu  chuẩn  CLĐT  cũng phải  thay  đổi và  chưa  thống nhất.  Trong các nghiên cứu theo phân loại AJCC mới,  tác giả Kumano S và Makino T theo quan điểm  kinh điển(11,15); Kim  JW(9) nghiên cứu  lại mô học  các  lớp  thành  dạ  dày  cho  rằng  lớp  giữa  giảm  đậm độ tương ứng với dưới niêm và cơ. Chúng  tôi dùng phân  loại CLĐT  theo quan điểm kinh  điển (gộp T2, T3) do dễ so sánh với các nghiên  cứu trước và thực tế, GPB thường không đọc u  đến dưới  thanh mạc. Ngoài ra, chúng  tôi dùng  phân loại T1a có thể không thấy(6,15,21), T2‐3 có thể  có thâm nhiễm mỡ nhẹ chung quanh(5,20,21).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, CLĐT phát  hiện 132/133 trường hợp UTBM dạ dày. Tỉ lệ cao  này có thể do chủ yếu là ung thư tiến xa. So sánh  với các nghiên cứutheo AJCC cũ (gồm phân tích  gộp 32 nghiên cứu CLĐT từ 1998 đến 2009 (22),  nghiên  cứu  sau  đó  của Yan C  2009(25), Hwang  SW  2010(6), N.  Đ. Hưởng  2012(18));  bốn  nghiên  cứu theo AJCC lần thứ bảy và các nghiên cứu có  tính độ nhạy, đặc hiệu với CLĐT đa dãy đầu thu  và MPR, kết quả như  sau: Về  chẩn  đoán  đúng  chung, nghiên cứu của chúng tôi có giá trị chẩn  đoán đúng chung cao hơn N. Đ. Hưởng, có thể  do N. Đ. Hưởng chỉ sử dụng CLĐT hai dãy đầu  thu. So với các nghiên cứu  trên  thế giới, chúng  tôi có khả năng chẩn đoán đúng chung tương tự  các  nghiên  cứu  theo AJCC  cũ  dùng CLĐT  đa  dãy  đầu  thu  và  MPR;  thấp  hơn  các  ngh  iên  cứutheo AJCC  lần  thứ  bảy.  Điều  này  có  lẽ do  kinh nghiệm, các tác giả nghiên cứu theo AJCC  lần  thứ bảy  đều  từ Nhật, Hàn quốc,  là những  nước  có  tỉ  lệ UTBM  dạ  dày  cao,  riêng  tác  giả  Kumano  S  có  nghiên  cứu  theo  cả  hai  phân  loại(10,11). Giai đoạn T1: Chúng tôi có độ chính xác  cao nhất, nhưng  chỉ  có ba  trường hợp nên kết  quả  có  thể bị  sai  lệch. Giai  đoạn T2‐3: Nghiên  cứu của chúng tôi có độ nhạy thấp. Giá trị chẩn  đoán  thấp  hơn  nghiên  cứu  của Makino  T  và  Kumano  S(11,15);  cao  hơn  nghiên  cứu  của  HwangSW(Error! Unknown switch argument.), Yan C(25), tương  đương nghiên cứu của Kim JW(9), Pan Z(20), N. Đ.  Hưởng(18). Tất  cả  nghiên  cứu  đều  có  đặc  điểm  chẩn đoán đúng  thấp nhất đối với u giai  đoạn  T2‐3. Đây là khó khăn chungdo thâm nhiễm mỡ  quanh u có thể do viêm xơ hay tế bào u và khó  khăn trong tiêu chuẩn chẩn đoán u giai đoạn T2‐ 3: thứ nhất, không thấy được lớp thanh mạc và  mỡ dưới thanh mạc thay đổi trên từng người(14);  thứ hai, tiêu chuẩn phân  loại T2‐3 có thể  là mỡ  quanh  dạ  dày  bình  thường  hoặc  thâm  nhiễm  mỏng,  T4a  là  thâm  nhiễm mỡ  nhiều  quanh  u  nhưng  ranh  giới  để  phân  biệt  mức  độ  thâm  nhiễm mỡ không rõ(20); thứ ba, thanh mạc không  đều  dạng  nốt  là  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  T4a  nhưng  có  thể  lầm với giãn mạch máu và bạch  mạch. Ngoài những lý do đã biết trên, chúng tôi  giả thiết có thể do u lan vào các dây chằng, mạc  nối quanh dạ dày mà không phá vỡ phúc mạc  tạng như chú thích trong phân giai đoạn T2 của  AJCC: “u  có  thể đi qua  lớp  cơ vào dây  chằng,  mạc nối mà không xâm  lấn phúc mạc tạng bao  phủ các cấu  trúc này,  trường hợp này xếp giai  đoạn T3; nếu có xâm lấn phúc mạc tạng xếp giai  đoạn  T4”(17).CLĐT  có  thể  thấy  xâm  lấn  dây  chằng,  mạc  nối  nhưng  không  xác  định  được  xâm  lấn phúc mạc  tạng dẫn  đến  đọc  quá  giai  đoạn. Thêm vào đó,phân biệt T1 với T2‐3 cũng  khó trong trường hợp u T1 lan rộng ở lớp dưới  niêm, u tăng quang kém(2,13,15). Chín trường hợp  không chính xác của chúng  tôi  là đánh giá quá  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh  229 giai  đoạn‐năm  trường hợp xếp  thành T4a, bốn  trường hợp xếp thành T4b. Chúng tôi chưa thử  sử dụng  tiêu  chuẩn  của Habermann CR:  thâm  nhiễm mỡ  nhiều  hơn  hoặc  bằng một  phần  ba  kích  thước u mới  cho  là  xâm  lấn  thanh mạc(5).  Giai đoạn T4a: kết quả của chúng  tôi  tương  tự  Seevaratnam R,Lee  IJ và N.  Đ. Hưởng. Chúng  tôi  có  2  trường  hợp  đánh  giá  dưới  giai  đoạn  thành T2‐3 và 14  trường hợp đánh giá quá giai  đoạn thành T4b. Các trường hợp đánh giá dưới  giai  đoạn  tương  tự  như  trong  các  nghiên  cứu  khác,  có  thể do u  xâm  lấn  thanh mạc mức  tối  thiểu. Xu hướng đánh giá quá giai đoạn do tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  xâm  lấn  chưa  rõ  ràng. Giai  đoạn T4b: Ngoài nghiên cứu của Kumano S, chỉ  có  một  trường  hợp  giai  đoạn  T4b,  chính  xác  100%(11), nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  độ nhạy  cao  nhất,  độ  đặc  hiệu  thấp  nhất  so  với  các  nghiên cứu còn lại. Điều cần lưu ý là số trường  hợp xâm lấn chúng tôi nhiều hơn hẳn các nghiên  cứu khác. Chúng tôi có sáu trường hợp đọc dưới  giai đoạn  thành T4a khi hồi cứu  lại đều có  thể  thấy  vùng  xâm  lấn  bị  bỏ  sót hoặc  cho  là  bình  thường khi đọc CLĐT lần đầu.Năm trường hợp  theo phẫu  thuật viên nhận  định  là T4b nhưng  GPB chỉ đến lớp cơ, xếp giai đoạn T2‐3.  Về lý thuyết, tính bắt quang có thể thay đổi  theo độ biệt hóa u và ảnh hưởng đến độ chính  xác  đánh  giá  giai  đoạn T. Theo Balthazar EJ,  Kumano S, UTBM dạng xơ chai có thể bịđánh  giá dưới giai đoạn(1,10). Makino T nhận  thấy u  loại biệt hóa  tốt có xu hướng bị đánh giá quá  giai đoạn(15).Chúng tôi không thấy liên quan có  ý nghĩa  thống kê giữa  độ  chính xác  đánh giá  giai đoạn T và tính biệt hóa, bắt quang. Nghiên  cứu  của Hwang  SW  và Kim  JW  cũng  có  kết  quả  tương  tự(6,9).  Tuy  nhiên  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đa  số  ung  thư  giai  đoạn  tiến  xa,  thâm nhiễm mỡ quanh u cung cấp thêm thông  tin chẩn đoán, có  thể ảnh hưởng đến kết quả  phân  tích  vì  u  biệt  hóa  kém  gây  khó  khăn  chính trong phân biệt T1 và T2(15).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  các  hạn  chế:  Không sử dụng nội soi  ảo và  tất cả bệnh nhân  chụp tư thế nằm ngửa – điều này làm tăng khả  năng phát hiện u nhưng đây không phải là mục  tiêu nghiên cứu của chúng tôi. Phân loại T4b chủ  yếu dựa vào nhận định của phẫu thuật viên, đây  là hạn chế chính.  KẾT LUẬN  Cắt  lớp điện toán đa dãy đầu thu có tái tạo  đa mặt  phẳng  và  dùng  nước  làm  chất  tương  phản  lòng  dạ  dày  có  độ  chính  xác  cao  trong  đánh  giá  giai  đoạn  T  và  chẩn  đoán  xâm  lấn  thanh mạc, phù hợp với vai trò của một phương  tiện hình ảnh chính để phân giai đoạn u tại chỗ.  Đánh giá giai đoạn u tại chỗ cần đưa vào đọc kết  quả thường qui do tính chất quan trọng của nó ‐  giúp  lựa  chọn  cách  xử  lý  tiếp  theo  thích  hợp  nhất cho bệnh nhân và đó là mục đích của chẩn  đoán  hình  ảnh. Ngoài  ra,  cần  đẩy mạnh  phát  hiện  ung  thư  giai  đoạn  sớm  để  cải  thiện  tiên  lượng và chất lượng điều trị.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Balthazar EJ (1995). CT  in Patients with ScirrhousCarcinoma  of  the  GI  Tract:  Imaging  Findings  and  Value  for  Tumor  Detection and Staging. AJR, 165: 839‐845  2. Chen  CY  (2007).  Gastric  cancer:  preoperative  local staging with 3D multi‐detector row CT correlation with  surgical and histopathologic results. Radiology, 242(2):472‐82.  3. Furukawa  K  (2011),  Diagnosis  of  the  Invasion  Depth  of  Gastric  Cancer  Using  MDCT  With  Virtual  Gastroscopy:  Comparison With StagingWith Endoscopic Ultrasound. AJR,  197:.867–875.  4. Gore  RM  (2010).  Gastric  cancer,  Comtemporary  issues  in  cancer  imaging,  a  multidisciplinary  approach.  Cambridge  University Press  5. Habermann  CR  (2004).  Preoperative  Staging  of  Gastric  Adenocarcinoma: Comparison of Helical CT and Endoscopic  US. Radiology, 230: 465‐71.  6. Hwang SW (2010). Preoperative staging of gastric cancer by  endoscopic  ultrasonography  and  multidetector‐row  computed  tomography.  Journal  of  gastroenterology  and  hepatology, 25(3): 512–518.  7. Kadowaki  K  (2000). Helical  CT  imaging  of  gastric  cancer:  normal wall appearance and the potential for staging. Radiat  Med, 18(1): 47‐54.  8. Kim  JH  (2006).  Imaging  of  various gastric lesions  with  2D  MPR and CT gastrography performed with multidetector CT.  Radiographics, 26(4): 1101‐16.  9. Kim  JW  (2012).  Diagnostic  performance  of  64‐section  CT  using CT gastrography  in preoperative T  staging of gastric  cancer  according  to  7th  edition  of  AJCC  cancer  staging  manual. European Radiology, 22(3): 654‐66  10. Kumano  S  (2005).  T staging of gastric  cancer:  role  of multi‐ detector row CT. Radiology, 237(3): 961‐6.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 230 11. Kumano  S  (2012).  T‐staging of gastric  cancer of  air‐filling  multidetector‐row  CT:  Comparison  with  hydro‐ multidetector‐row CT. European Journal of Radiology, 81(11):  2953‐60.  12. Kwee RM (2009). Imaging in assessing lymph node status in  gastric cancer. Gastric cancer, 12(1): 6‐22.  13. Lee  IJ  (2010).  Diagnostic  performance  of  64‐channel  multidetector CT in  the  evaluation  of gastric  cancer:  differentiation  of  mucosal cancer (T1a)  from  submucosal  involvement (T1b and T2). Radiology, 255(3):805‐14.  14. Lee  MH  (2012).  Gastric  cancer:  Imaging  and staging with  MDCT based on  the 7th AJCC guidelines. Abdom  Imaging,  37(4):531‐40  15. Makino T  (2011). Preoperative T staging of gastric cancer by  multi‐detector  row  computed  tomography.  Surgery, 149(5):  672‐679.  16. Minami  M  (1992).  Gastric  tumors:  radiologic‐pathologic  correlation  and  accuracy  of  T  staging  with  dynamic  CT.  Radiology, 185(1):173‐8.  17. National  Comprehensive  Cancer  Network  (2011),  Gastric  cancer, NCCN guidelines, version 2.  18. Nguyễn Đình Hưởng (2012). Vai trò của chụp cắt lớp vi tính  trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày có đối chiếu với  phẫu thuật. Ung thư học Viêt nam, số 4: 179‐184.  19. Nguyễn Hoàng Bắc, Võ Duy  long  (2012), Phẫu  thuật cắt dạ  dày và nạo hạch D2 qua nội soi điều trị ung thư dạ dày. Y học  thực hành, số 1: 85‐89.  20. Pan  Z  (2010).  Determining gastric  cancer resectability  by  dynamic MDCT”.Eur Radiol, 20(3): 613‐20.  21. Park HS  (2010). Three‐dimensional MDCT  for preoperative  local staging of gastric cancer using gas and water distention  methods: a retrospective cohort study. AJR Am J Roentgenol,  195(6):1316‐23.  22. Seevaratnam R  (2011). How useful  is preoperative  imaging  for  tumor, node, metastasis  (TNM) staging of gastric  cancer?  A meta‐analysis. Gastric Cancer, 15: S3‐18.  23. Shen  Y  (2011).  Evaluation  of  early  gastric  cancer  at  multidetector CT with multiplanar  reformation  and  virtual  endoscopy. Radiographics, 31(1): 189‐99.  24. Shimizu  K  (2005).  Diagnosis  of gastric  cancer with  MDCT  using  the  water‐filling  method  and  multiplanar  reconstruction: CT‐histologic  correlation.  AJR  Am  J  Roentgenol, 185(5): 1152‐8.  25. Yan  C  (2009).  Value  of  multidetector‐row  computed  tomography  in  the preoperative T and N  staging of gastric  carcinoma:  a  large‐scale  Chinese  study.  J  Surg  Oncol,  100(3):205‐14.  Ngày nhận bài báo:       22/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   25/11/2013  Ngày bài báo được đăng :     05/01/2014