Xét nghiệm Lactate máu trong hồi sức cấp cứu - Ý nghĩa lâm sàng - Đỗ Ngọc Sơn

XÉT NGHIỆM LACTATE MÁU TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TS. Đỗ Ngọc Sơn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai Ý NGHĨA LÂM SÀNG Nội dung 1. Khái niệm về lactate máu và toan acid lactic 2. Vai trò của lactate trong tiên lượng bệnh nhân hồi sức cấp cứu 3. Nhiễm toan chuyển hóa do d-lactate Ca lâm sàng 1 Bệnh nhân nam 46 tuổi • Vào cấp cứu vì sốt, thiểu niệu • Tiền sử: nghiện rượu nhiều năm • Bệnh sử: 2 ngày trước vào viện, đau bụng hạ sườn phải, sốt cao. Tự điều trị ở nhà không đỡ, đến cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng sốt cao, khó thở, huyết áp tụt. Bệnh nhân được truyền dịch, dùng Noradrenalin và chuyển đến Khoa cấp cứu. Ca lâm sàng 1 Khám lúc vào viện: • Tỉnh • Nhịp tim 120/phút • Huyết áp 70/40 mmHg • Nhiệt độ 39oC • SpO2 94% • Gan to 7 cm dưới bờ sườn, chắc Ca lâm sàng 1 Xét nghiệm: CTM: HC 2,88 G/L; Hb 10 g/L; HCT 33%; BC 6 G/L, BCTT 94% Sinh hóa: Ure 9,5 mmol/L; Creatinin 262 µmol/L; glucose 14,43 mmol/L; HbA1c 9,2%; protein 46,8 g/L; albumin 26,4 g/L; GOT 123 U/L; GPT 71,2 U/L; bilirubin toàn phần 49,8 µmol/L; bilirubin trực tiếp 47,12 µmol/L. Natri 135 mEq/L; K 3,36 mEq/L; Cl 98,7 mEq/L. Ca lâm sàng 1 Khí máu động mạch: pH 7,27; pCO2 23,4 mmHg; PaO2 221 mmHg (O2 mask 6 L/phút); HCO3 13 mmol/L; lactate 8,6 mmol/L. AG 24; PaCO2 ước tính 26 mmHg; / > 1. Khái niệm về lactate và toan acid lactic Chuyển hóa lactate trong tổ chức • Cơ thể sản xuất ~ 1500 mmole/ngày • Lactate đi vào máu và chuyển hóa chủ yếu ở gan (chu trình Cori) • Tất cả các tổ chức sinh lactate ở điều kiện yếm khí • Pyruvate được chuyển thành lactate nhờ enzyme lactate dehydrogenase (LDH) Chuyển hóa lactate trong tổ chức • Cơ vân sản xuất một lượng lớn lactate khi vận động thể lực • Lactate được chuyển hóa thành glucose tại gan (60%) và tại thận (30%) • Một số lactate được chuyển hóa thành CO2 và nước (chu trình Krebs) Chuyển hoá acid lactic Lactate/pyruvate = 10/1 Thải trừ lactic Toan do acid lactic • Là tình trạng tăng nồng độ lactate trong huyết tương • Nguyên nhân: – Suy tuần hoàn – Rối loạn chuyển hóa carbohydrate Phân loại toan lactic theo Cohen-Woods Type A • Do thiếu ô xy tổ chức (thường gặp nhất) • Thiếu ô xy gây rối loạn quá trình phosphoryl hóa và giảm tổng hợp ATP • Tế bào thủy phân glucose yếm khí để tổng hợp ATP tạo thành sản phẩm cuối là lactate • Lượng ô xy cần để phục hồi tình trạng thiếu ô xy được gọi là nợ ô xy (oxygen debt) Phân loại toan lactic • Type A do thiếu cung cấp ô xy tổ chức: – Nhồi máu cơ tim – Nhồi máu phổi – Chảy máu không kiểm soát được – Giảm tưới máu tổ chức: sốc, ngừng tuần hoàn, suy tim cấp – Vận động cơ thiếu khí Phân loại toan lactic Type B • Do rối loạn chuyển hóa carbohydrate – Toan acid lactic có tính chất di truyền do thiếu enzyme pyruvate dehydrogenase • Suy gan mạn kèm sốc hoặc chảy máu nặng • Suy gan • Ngộ độc thuốc Phân loại toan lactic Type B • Type B1: do bệnh toàn thân như suy thận, suy gan, đái tháo đường và bệnh ác tính. • Type B2: do một số nhóm thuốc hoặc độc chất như biguanides, rượu, sắt, isoniazid, zidovudine, và salicylates. • Type B3: do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thiếu glucose-6-phosphatase (bệnh von Gierke), thiếu fructose-1,6-diphosphatase; pyruvate carboxylase, pyruvate dehydrogenase. Thuốc gây toan lactic Thuốc Chất độc Acetaminophen Kháng vi rút Đồng vận beta giao cảm 5-Flurouracil Halothane Sắt Isoniazid Linezolid Nitroprussiade Propofol Salicylate Sorbitol Sulfasalazine Acid valproic Monoxide carbon Cocain Cyanide Diethyl ether Rượu Cồn công nghiệp Chẩn đoán và điều trị • Chẩn đoán dựa vào nồng độ lactate máu – Tăng acid lactic máu: 2 – 5 mmol/L – Toan lactic nặng: > 5 mmol/L • Điều trị: – Điều trị các bệnh lý nền – Đảm bảo đủ ô xy tổ chức – Tránh dùng natri bicarbonate Ý nghĩa lâm sàng lactate Câu hỏi 1. Giá trị lactate có vai trò tiên lượng như thế nào? 2. Độ thanh thải lactate (lactate clearance) có ý nghĩa gì? 3. Ý nghĩa của bình thường hóa lactate trong điều trị là gì? 4. Các hướng dẫn điều trị liên quan đến lactate máu? Tương quan giữa nồng độ lactate khi vào cấp cứu với tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm trùng Shapiro NI et al., Ann Emerg Med. 2005; 45:524-28. Tương quan giữa nồng độ lactate, tụt huyết áp và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện cấp cứu thành công Cocchi M.N. et al, Circulation. 2013; 128: A87 Tương quan giữa nồng độ lactate máu với tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân cấp cứu chấn thương Reesgnier M.A., et al., Anesthesiology 2012;117:1276-88 Thanh thải lactate vs. tiên lượng trên sepsis và sepsis nặng trong 24h Marty P et al. Annals of Intensive Care 2013;3:3 Thanh thải lactate 6h đầu vs. tiên lượng trên sepsis và sốc nhiễm khuẩn Bryant Nguyen H et al. Critical Care Medicine 2004; 32:1637-1642 Thanh thải lactate 6h đầu vs. marker yếu tố viêm, đông máu, chết chương trình Bryant Nguyen H et al. Journal of Inflammation 2010,7:6 Thanh thải lactate 6h đầu vs. mức độ nặng lâm sàng Bryant Nguyen H et al. Journal of Inflammation 2010,7:6 Thanh thải lactate 6h đầu vs. tỷ lệ tử vong Bryant Nguyen H et al. Journal of Inflammation 2010,7:6 Thanh thải lactate 2h đầu vs. tiên lượng bệnh nhân ngừng tuần hoàn Thanh thải lactate 2h đầu vs. tiên lượng bệnh nhân ngừng tuần hoàn Scott S. et al., Critical Care Research and Practice 2010 Bình thường hóa lactate 6h đầu vs. tiên lượng bệnh nhân sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn Puskarich M.A. et al., Chest 2013;143(6):1548-1553 Surviving Sepsis Campaign bundles VIỆC CẦN HOÀN THÀNH TRONG VÒNG 3 GIỜ: 1) Đo nồng độ lactate máu 2) Cấy máu trước khi cho kháng sinh 3) Dùng kháng sinh phổ rộng 4) Truyền dịch tinh thể 30 mL/kg nếu có tụt huyết áp hoặc lactate 4 mmol/L VIỆC CẦN HOÀN THÀNH TRONG VÒNG 6 GIỜ: 5) Dùng thuốc vận mạch (nếu tụt huyết áp không đáp ứng với hồi sức dịch để duy trì huyết áp trung bình [MAP] 65 mmHg) 6) Nếu tụt huyết áp kéo dài mặc dù đã bù dịch (sốc nhiễm khuẩn) hoặc lactate khởi đầu ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL): • Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)* • Đo bão hòa ô xy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)* 7) Đo lại lactate máu nếu lactate ban đầu tăng* *Các thông số đích CVP 8 mmHg, ScvO2 70%, và lactate trở về bình thường Phác đồ xử trí tăng lactate máu trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp Attana P et al., European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2012;1(2):115-121 D-lactate D-Lactate: nguồn bên ngoài • Rau quả lên men • Ringer lactate và dịch lọc thận chứa dl-lactate (50/50) • Propylene glycol: dung môi dược phẩm D-Lactate: nguồn bên trong • Tại ruột, glucose được chuyển hóa bởi vi khuẩn ruột thành lactate: L-Lactate D-Lactate • Được tổng hợp qua con đường methyl-glyoxal (một phần của chuyển hóa threonine) D-Lactate Pyruvate ↔ dl-Lactate qua Lactate Dehydrogenase NHƯNG Pyruvate ↔ l-Lactate cần l-LDH Pyruvate ↔ d-Lactate cần d-LDH Người và động vật không có d-LDH D-Lactate: thải trừ • d-hydroxy-acid-dehydrogenase – Enzyme của ti thể – Trong nhiều tổ chức (đặc biệt là gan và thận) – Chuyển d-lactate (và cơ chất khác) thành pyruvate • d-lactate được chuyển hóa chậm hơn so với l- lactate Toan do d-Lactic Tăng d-Lactate huyết tương Triệu chứng thần kinh Tỷ lệ % Rối loạn ý thức* 100 RL ngôn ngữ 65 Thất điều 45 Rối loạn tư thế 34 Yếu 21 Rối loạn phối hợp động tác 21 Hành động kích động 17 Mất khả năng tập trung 14 Rung giật 14 Prevalence of neurologic symptoms and signs in 29 patients with D-lactic acidosis * From mild drowsiness to coma. Adapted from: Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. Medicine 1998; 77:73. Triệu chứng thần kinh Triệu chứng thần kinh Tỷ lệ % Ảo giác 10 Sảng 10 Hoang tưởng 7 Dễ kích động 3 Đói quá mức 3 Đau đầu 3 Sụp mi bán phần 3 Sảng rung 3 Nhìn mờ 3 Yếu tố nguy cơ Bất kể yếu tố nào gây tăng lượng carbohydrate chưa được tiêu hóa đến đại tràng Yếu tố nguy cơ • Hội chứng ruột ngắn #1 Phẫu thuật cắt đoạn ruột #2 Nối tắt ruột (phẫu thuật giảm béo) – Dinh dưỡng qua ống thông • Rối loạn hấp thu ruột? – Viêm tụy mạn Yếu tố khởi phát • Ăn quá nhiều – Đặc biệt thức ăn chứa carbohydrate • Thay đổi công thức dinh dưỡng đường tiêu hóa Xét nghiệm • Chức năng thận: giảm hoặc bình thường • Toan chuyển hóa tăng AG – Có thể có toan chuyển hóa không tăng AG • Tăng d-lactate trong huyết tương và nước tiểu – Nồng độ huyết tương > 3 mmol/L Xét nghiệm • Dịch não tủy: nồng độ d-lactate tương đương huyết thanh • Điện não đồ: sóng chậm, điện thế cao lan tỏa hai bên không có điểm khư trú • Cấy phân: ưu thế khuẩn kị khí gram dương – Lactobacillus – Bifidobacterium – Eubacterium Điều trị • Điều trị cấp theo nguyên tắc ABC. Nhịn ăn và truyền Dextrose 5%. • Bệnh nhân ăn qua ống thông: điều chỉnh chế phẩm dinh dưỡng. • Đổi chế độ ăn giàu tinh bột thay cho cho chế độ ăn nhiều carbohydrate. • Phẫu thuật: bỏ nối tắt • Kháng sinh đường uống: neomycin, vancomycin, kanamycin, metronidazole • Bicarbonate: toan chuyển hóa nặng Điều trị • Tăng pH lòng ruột – CaCO3, MgCl2 – HCO3 • Thận nhân tạo – Điều chỉnh tình trạng nhiễm toan – Loại bỏ d-Lactate Case 2 Bệnh nhân nữ 18 tuổi Tiền sử đái tháo đường type 1 Phát hiện trong tình trạng lơ mơ, gọi hỏi không trả lời. Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện tỉnh trong tình trạng hô mê, xét nghiệm thấy đường máu tăng  Khoa cấp cứu BV Bạch Mai Case 2 Khám lúc vào viện: - Hôn mê Glagow 6; nhịp tim 110/phút; Huyết áp 110/70 mmHg; nhịp thở 28/min; SpO2 89%. Case 2 Xét nghiệm: - CTM: HC 5,14 T/L; Hb 147g/L; BC 21,8G/L; ĐNTT 85%; TC 296 G/L. - Sinh hóa: Ure 12,8 mmol/L; creatinin 137 µmol/L; glucose 24,7 mmol/L; HbA1c 16,1%; bilirubin toàn phần 9,1 µmol/L; bilirubin trực tiếp 3,7 µmol/L; natri 129 mEq/L; kali 3,4 mEq/L; clo 96,5 mEq/L. Case 2 - Khí máu ĐM: pH 6,9; pCO2 18,6 mmHg; PaO2 211 mmHg; 5,9 mmol/L, lactat 1 mmol/L. AG: 27; PaCO2 ước tính 18; / <1 - ALTT máu 323 mosmol/kgH2O; ALTT niệu 426 mosmol/kgH2O. - Xét nghiệm nước tiểu: pH6; keton 8 mmol/L - Dịch não tủy: bình thường 6.6 6.7 6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 pH 05 10 15 20 25 HCO3- 05 10 15 20 25 30 BE (-) D-lactate trong toan ceton D-lactic acid được tổng hợp từ methylglyoxal, một chất chuyển hóa của cả acetone và dihydroxyacetone phosphate Causes of lactic acidosis. Uptodate.com D-lactate trong toan ceton Lu J., et al., Clinca Chimica Acta 412 (2011):286-291 D-lactate trong toan ceton Lu J., et al., Clinca Chimica Acta 412 (2011):286-291 Điểm lưu ý • Trong toan do tăng l-lactate mức tăng AG lớn hơn mức giảm HCO3 (/<1). • Trong toan do tăng d-lactate mức tăng AG nhỏ hơn mức giảm HCO3 (/>1). Kết luận • Lactate là chỉ số tiên lượng độc lập mức độ nặng bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Cải thiện lactate làm tăng tỉ lệ sống của bệnh nhân. • Định lượng lactate giúp theo dõi đáp ứng điều trị. Độ thanh thải lactate trong 24 h đầu có vai trò tiên lượng. • D-lactate là một rối loạn nên được chú ý trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu đặt biệt khi có toan chuyển hóa kéo dài. Trân trọng cảm ơn