Viêm gan do siêu vi gan B ở trẻ sơ sinh

Trình bày cách chẩn đoán bệnh viêm gan do siêu vi gan B ở trẻ sơ sinh

Trình bày giá trị các huyết thanh chẩn đoán bệnh siêu vi gan B, chẩn đoán giai đoạn cửa sổ.

Trình bày các đường lây truyền của siêu vi gan B qua trẻ sơ sinh

Trình bày diễn tiến bệnh ở tuổi trưởng từ mầm bệnh từ giai đoạn sơ sinh

Trình bày cách phòng ngừa bệnh viêm gan do siêu vi gan B

 

ppt56 trang | Chia sẻ: Mr Hưng | Ngày: 15/09/2016 | Lượt xem: 76 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang nội dung tài liệu Viêm gan do siêu vi gan B ở trẻ sơ sinh, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
HUỲNH THỊ DUY HƯƠNGBS CK2 NHI SƠ SINHTS DỊCH TỄ HỌCGiảng Viên Chính Bộ Môn Nhi - ĐHYD Tp.HCMMỤC TIÊU BÀI GiẢNGTrình bày cách chẩn đoán bệnh viêm gan do siêu vi gan B ở trẻ sơ sinhTrình bày giá trị các huyết thanh chẩn đoán bệnh siêu vi gan B, chẩn đoán giai đoạn cửa sổ. Trình bày các đường lây truyền của siêu vi gan B qua trẻ sơ sinhTrình bày diễn tiến bệnh ở tuổi trưởng từ mầm bệnh từ giai đoạn sơ sinhTrình bày cách phòng ngừa bệnh viêm gan do siêu vi gan B DÀN BÀIĐẠI CƯƠNG LÂM SÀNGCẬN LÂM SÀNGCHẨN ĐÓAN (HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN)ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN DiỄN TiẾN VÀ TIÊN LƯỢNGPHÒNG NGỪA THEO HƯỚNG CSSKBĐKẾT LUẬNĐẠI CƯƠNG Viêm gan(VG) do siêu vi gan B(HBV) là vấn đề y tế công cộng quan trọng trên toàn thế giới. HBV: virus có liên quan nhiều nhất với quá trình thai nghén, là nguyên nhân gây viêm gan thường gặp nhất ở sơ sinh. Tỷ lệ nam giới mang mầm bệnh luôn cao hơn nữ giới. LÂM SÀNG VG do HBV ỏ sơ sinh: thường ở dạng không triệu chứng. Nhưng chắc chắn sẽ diễn tiến đến nhiễm khuẩn mạn tính với HBsAg (+). 40% trẻ mang mầm bệnh về sau sẽ bị xơ gan hoặc ung thư gan. CẬN LÂM SÀNG Men gan bình thường hoặc chỉ có bất thường nhẹ. Sinh thiết gan: giai đọan đầu bình thường, thể VG mãn có thể  xơ gan, tăng nguy cơ ung thư tế bào gan nguyên phát (Primary Hepatocellular Carcinoma) CHẨN ĐÓAN Thường không có triệu chứng lâm sàng và không có các dấu hiệu sinh hóa của bệnh ngay khi sinh. Dạng thường gặp: HBsAg lưu hành trong máu mãn tính, từ 2–5 tháng tuổi (HBsAg xuất hiện trong huyết thanh của sơ sinh từ tuần thứ 5 – 7, đạt nồng độ cao nhất vào tuần thứ 10, trước khi khởi phát triệu chứng)CHẨN ĐÓAN Đôi khi, không tìm thấy HBsAg mà chỉ phát hiện được Anti-HBs lúc 6 – 12 tháng tuổi Lâm sàng (ít gặp): vàng da, sốt, gan to, bú kém giai đọan hồi phục/diễn tiến thành viêm gan hoạt động mạn Chẩn đóan xác định: huyết thanh chẩn đóan ở mẹ trong thời ký sơ sinh và huyết thanh chẩn đóan ở con từ 6 tháng tuổi. Các men và Bilirubine/máu  xác định tình trạng lan tỏa của tổn thương gan ALTHBsAgHBeAgAnti-HBeAnti-HBc6102453610245378ThángNămNhững thay đổi về huyết thanh và sinh hóa của bệnh nhân bị VGSVB không triệu chứng lâm sàng (subclinical hepatitis B infection) diễn tiến thành tình trạng người mang mầm bệnh mạn tính (Ftrom Krugman, S. : Hepatitis B virus & the neonate. Ann. N. Y. Acad. Sci. 549:129, 1988)ThángNăm6102453610245378VÀNG DAVÀNG DAVÀNG DAVÀNG DAALTALTALTHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc IgMAnti-HBc (IgM + IgG)Những thay đổi về huyết thanh, hoá học và sinh hoá của VG HBV cấp tính diễn tiến đến hồi phục (From Krugman, Hepatitis B virus & the neonate. Ann. N. Y. Acad. Sci. 549:129, 1988)HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN HBsAg: xuất hiện sớm, chứng tỏ đang mang mầm bệnh, thường trước lúc phát hiện bệnh lý gan, tồn tại trong máu đi kèm với tổn thương gan, kéo dài nhiều tháng/nhiều năm mẹ có HBsAg(+): trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát bệnh lý viêm gan mãnMẹ mang mầm bệnh mãn/trẻ được truyền máu ngay sau khi sinh có thể VG HBV nặng, thậm chí thể tối cấp/sơ sinh Vài tuần sau khi biểu hiện bệnh, HBsAg có thể (-) nhưng chưa tạo được kháng thể anti-HBs HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN Anti-HBsDương tính sau khi hết nhiễm khuẩn. Xuất hiện ở giai đọan phục hồi, tồn tại nhiều năm và là dấu chỉ điểm chứng tỏ bệnh nhân đã có miễn dịch tốt, hoàn toàn đủ kha năng chống lại các trường hợp tái nhiễm về sau HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN HBcAg: do HBcAg nằm trong áo bọc của HBsAg  không phát hiện được HBcAg trong bệnh viêm gan HBV HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN Anti-HBc: Xuất hiện trong huyết thanh 1–2 tuần sau khi HBsAg xuất hiện và nhiều tuần đến nhiều tháng trước khi nồng độ Anti-HBs đủ cao có thể phát hiện trong huyết thanh“Khoảng trống miễn dịch”: là khoảng thời gian giữa lúc HBsAg(-)/nồng độ HBsAg dưới ngưỡng phát hiện, và lúc anti-HBs (-)/nồng độ anti-HBs dưới ngưỡng phát hiện HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN Anti-HBc: bằng chứng nhiễm HBV hiện hành/mới nhiễm trong thời gian “khoảng trống miễn dịch” người có anti-HBc(+), HBsAg(-), anti-HBs(-) vẫn có thể truyền được bệnh VG HBVXét nghiệm miễn dịch hiện đại tăng mức độ nhạy cảm đối với HBsAg và anti-HBs  thu nhỏ “khoảng trống miễn dịch”Anti-HBc có thể tồn tại một thời gian dài với nồng độ cao sau khi HBsAg biến mất HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN  IgM anti-HBc Tồn tại khoảng 4 – 6 tháng (tối đa: 40 tuần) chỉ điểm quan trọng cho tình trạng mới nhiễm HBV hay VG HBV cấp Trong “khoảng trống miễn dịch”: HBsAg(-), anti-HBs(-) & IgM anti-HBc(+) IgG anti-HBc Ưu thế sau 6 tháng giai đọan cấp bệnh nhân viêm gan mãn có IgG anti-HBc(+)HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN HBeAg: xuất hiện đồng thời với HBsAg khi HBeAg (+)Biểu hiện HBV đang có nồng độ cao trong máu. Giai đọan bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao.Anti-HBe: xuất hiện 2-4 tuần sau khi HBeAg biến mất, khi anti-HBe (+): hết sự nhân đôi của virusBiểu hiện khả năng lây nhiễm của bệnh giảm.Mẹ HBsAg (+) với anti-HBe(+) ít khả năng lây cho conĐƯỜNG LÂY TRUYỀN Từ thập niên 70: chứng minh được mẹ có HBsAg(+) lây nhiễm HBV cho trẻ sơ sinh với nguy cơ trẻ mang mầm bệnh mạn tính rất cao.Tiếp xúc trong lúc sinh và một thời gian ngắn sau khi sinh với mẹ có HBsAg (+) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Các trẻ này, nếu không được điều trị, 70 – 90 % diễn tiến thành nhiễm HBV mãn. Nguy cơ nhiễm HBV mãn tỷ lệ nghịch với độ tuổi. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN Giai đọan sơ sinh: 2,5% trẻ có mẹ bị nhiễm HBV có xét nghiệm HBsAg(+)  nhiễm HBV đã xay ra từ trong tử cung ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN Một trong 3 cơ chế sauCơ chế I: Trẻ bị nhiễm HBV ngay khi sinh từ mẹ là người mang mầm bệnh mãn tính. Đây là cơ chế lây nhiễm thường gặp nhất.Hầu hết không triệu chứng và trở thành người mang mầm bệnh mãn (nếu không được điều trị). Mẹ có HBeAg (+) và HBsAg (+) nguy cơ nhiễm HBV cho con là 90%-100%.Mẹ có HBeAg (-) và HBsAg (+)nguy cơ nhiễm HBV cho con là 20%. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN Cơ chế II: Trẻ bị nhiễm HBV từ mẹ bị nhiễm HBV cấpNếu mẹ bị viêm gan trong quý III của thai kỳ hay một thời gian ngắn ngay sau sinh  nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV đạt 80%. Nếu mẹ bị VGSVB trong 2 quý đầu của thai kỳ  khả năng lây cho sơ sinh # 10 – 15% ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN Cơ chế III: Bị nhiễm HBV từ mẹ đang bị viêm gan hoạt động mãn tínhCHÚ ÝNhiễm HBV đa số xảy ra tại thời điểm lúc sinh hoặc giai đọan sớm sau sinh. Lây qua nhau: hiếm gặp.Nghiên cứu  không chống chỉ định bú mẹ ở những trẻ có mẹ bị VG HBV dù chưa được tạo miễn dịch (trừ khi viêm vú, nứt nẻ đầu vú  con nuốt máu mẹ đã bị nhiễm HBV) CHÚ ÝYếu tố nguy cơ quan trọng khác: tiêm chích, truyền máu, chăm sóc trực tiếp, tiếp xúc với những người mang mầm bệnh, dịch tiết bị hoại nhiễmMẹ có HbeAg(+) có khả năng lây HBV cho con nhiều hơn so với những bà mẹ chỉ mang HBsAg (+) đơn thuầnCHÚ ÝBà mẹ có thể truyền HBeAg cho con qua những lần mang thai sau. Nghiên cứu cho thấy: mẹ không có triệu chứng có nguy cơ gây VG HBV thể tối cấp cao hơn so với mẹ bị VG HBV cấp có triệu chứng. CHÚ ÝLây HBV chủ yếu xảy ra trong khi sinh hoặc sau sinh. Điều này được củng cố bởi các lý lẽ sau: Mẫu máu dây rốn HBsAg(-), trẻ sơ sinh lại bị nhiễm HBV sau đóXét nghiệm huyết thanh (-) lúc sinh, sau 1 – 3 tháng tuổi lại có xét nghiệm huyết thanh (+)CHÚ ÝAnti-HBs ở mẹ dễ dàng truyền qua nhau thai  có khả năng bảo vệ cho thai nhi.Sơ sinh bị VG HBV thường có HBsAg(+) kéo dài, dù lâm sàng vẫn tốt. Trong 1% - 2% trường hợp, VG HBV thể tối cấp vẫn có thể xảy ra và có thể tái diễn trong những lần mang thai sau. CHÚ ÝSơ sinh có mẹ HBsAg(+) hoặc các bà mẹ bị viêm gan cấp  tỷ lệ mắc bệnh ở sơ sinh non tháng là 35%  cao hơn nữa ở trẻ sơ sinh có trọng lượng lúc sinh thấp (LBW). DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNGMột giai đọan từ 1 – 2 chục năm gọi là giai đọan dung nạp miễn dịch: virus sao chép, sinh sôi [HBsAg(+), HbeAg(+), HBV DNA(+)] nhưng hệ thống miễn dịch lại không tấn công những tế bào gan bị nhiễm  hình ảnh mô học tương đối bình thường, men gan không tăng/tăng nhẹ/dao động. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNGỞ hầu hết các bệnh nhân, hướng diễn biến như sauVirus ngưng sao chép, HbeAg(-), Anti-Be(+), diễn tiến của bệnh lý viêm gan mạn tính được cải thiện rõ Một số trường hợp có biểu hiện lâm sàng viêm gan rất rõ, men gan  có thể gây nhầm nhiễm HBV cấp tínhDiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNGDù diễn tiến xơ gan có thể đã chấm dứt, nhưng bệnh nhân vẫn còn trong giai đọan tiềm tàng nguy cơ diễn tiến thành ung thư gan.Nhiều bệnh nhân dù đã có HBeAg(-) nhưng diễn tiến của bệnh lý gan mạn tính vẫn tiếp tục và tiên lượng xấu hơn.Tiên lượng của VG HBV rất khó đánh giá, đa số là diễn tiến tốt trong giai đọan sơ sinh do khả năng tái tạo tốt hơn của tế bào gan sau hoại tử cấp. DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNGMức độ nặng của bệnh tùy thuộc vào 2 yếu tố Số lượng virus TuổiDiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNGDiễn tiến chung80 – 90% mang mầm bệnh mãn tính (HBsAg(+) và thường không triệu chứng). 40% trong số này diễn tiến thành xơ gan/ung thư gan lúc 30 – 40 tuổi. (Nguy cơ ung thư gan cao hơn người có HBsAg (-) #217 lần). Một ít trẻ có Anti-HBs(+) sau một thời gian mang HBsAg thoáng quaMột số ít trẻ (thường có mẹ mang mầm bệnh không triệu chứng) có anti-HBs(-) nhưng không phát hiện được kháng nguyên. LÂY HBV THEO ĐƯỜNG MẸ-CONNHIỄM Ở MẸNHIỄM Ở CONVG HBV cấp trong quý thứ 1/quý thứ 2 của thai kỳ Hiếm (10 – 15%)VG HBV cấp trong quý thứ 3 của thai kỳ80 % NGƯỜI MANG MÃN TÍNHNhiễm HBVDiễn tiến thành người mang mầm bệnh mãn tính (nếu không được điều trị)HBsAg (+) & HBeAg (-)10 – 20 %HBsAg (+) & HBeAg (+)90 – 100%90%HBsAg (+) & Anti-HBe (+)10 – 20 %15%DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNGNhiễm HBV, nhất là ở những người mang mầm bệnh mạn tính là một bệnh lý nặng. # 25% người mang mầm bệnh HBV tử vong vì di chứng (xơ gan, ung thư tế bào gan nguyên phát). Có một số trẻ sơ sinh bị VG HBV với HBsAg (+) bị bệnh thiếu α1- Anti Trypsin bẩm sinh. Tiên lượng trong tình huống này thường xấu, nhưng vẫn có một số bệnh nhân vẫn không triệu chứng cho đến lúc 21 tuổi. PHÒNG NGỪA THEO HƯỚNG CSSKBĐ VG HBV là một bệnh hoàn toàn có thể phòng ngừaDựa vào dịch tễ học, cấu tạo sinh học của siêu vi B và các phản ứng miễn dịch của cơ thể ở mức độ phân tử, chúng ta có thể áp dụng những biện pháp dự phòng như sau đây.Biện pháp tổng quát Kiểm soát môi trường có chứa HBV Ngăn chận sự xâm nhập của HBV qua da và niêm mạc Tiệt trùng các dụng cụ y tế (kim tiêm, ống tiêm ). Tránh tiếp xúc các dịch tiết, máu, niêm mạc bị trầy xước .. Bị nhiễm hoặc nghi ngờ bị hoại nhiễm HBV. Phải kiểm tra HBsAg trong mẫu máu người cho. Biện pháp tổng quát Kiểm tra HBsAg thường quy ở thai phụNhân viên y tế tiếp xúc bé phải mang găng, khẩu trang, rửa tay thường xuyên khi nghi ngờ bị hoại nhiễm HBV trước mỗi lần tiếp xúc với bé.Biện pháp tổng quát Kiểm soát nguồn lây trong gia đình Tiệt trùng tất cả các dụng cụ cá nhân của bé và mẹ mà có nghi ngờ là tiếp xúc với máu, nước tiểu, phân, nước bọt, tinh dịch từ nguồn nghi ngờ bị nhiễm HBV.Chích ngừa VG HBV cho tất cả những ai (kể cả trẻ em) trong gia đình có tiếp xúc thân mật với người mang HBsAg (+) hay mới trở về từ vùng dịch tễ của VG HBV. Biện pháp tổng quát Kiểm soát nguồn lây trong bệnh viện Xử lý tốt máu, dịch tiết, của người bị VG HBVDụng cụ tiêm chích, truyền máu chỉ dùng một lầnNhân viên y tế phải mang găng tay, khẩu trang khi tiếp xúc bệnh nhân bị VG HBV. Chủng ngừa VG HBV cho nhân viên y tế.Tạo miễn dịch chủ động và thụ động cho ss có nguy cơ Miễn dịch thụ động (HBIG = Hepatitis B Immune Globulin) và tạo miễn dịch chủ động bằng vacin VG HBV.Thời gian ủ bệnh của VG HBV từ 6 tuần–6 tháng; tần suất nhiễm HBV trong tử cung thấp nhiễm HBV thường xảy ra tại thời điểm lúc sinh  Các phương pháp này có hiệu quả nhiềuTạo miễn dịch chủ động và thụ động cho ss có nguy cơ HBIG bảo vệ nhất thời trong suốt 6 tuần đầu tiên sau sinh, trong khi đó VACIN có thể tạo ra tác dụng miễn dịch lâu dài  chỉ định HBIG đối với những trường hợp vừa mới tiếp xúc HBV mà cơ thể chưa có khả năng tạo miễn dịch hoặc có dùng thuốc chủng ngừa nhưng chưa tạo được kháng thể ở mức độ bảo vệ.BiỆN PHÁP DỰ PHÒNG TỐT VG HBV Kiểm tra HBsAg thường quy cho tất cả thai phụ trong thai kỳNên chủng ngừa VG HBV cho tất cả các trẻ sơ sinh theo phác đồ sau đâyMẹ có HBsAg (-)LẦNRECOMBIVAX –HBEngerix-BLỊCH CHỦNGI2,5 mg (0,25 ml)10 mg (0,5 ml )0 – 2 ngày sau sinh (ngay tại p. sinh)II““1 – 2 tháng tuổiIII““6 – 18 tháng tuổiLần chủng II cách lần chủng I tối thiểu là 1 thángLần chủng III cách lần chủng II tối thiểu là 3 thángMột kiểu lịch chủng khácLần I : lúc 2 tháng tuổiLần II : lúc 4 tháng tuổi Lần III : lúc 6 - 18 tháng tuổi Một kiểu lịch chủng khác (vùng dịch tễ cao)Lần I : ngay sau sinh (trong vòng 24 giờ đầu)Lần II: lúc 1 tháng tuổi Lần III: lúc 2 tháng tuổi Lần IV: lúc 12 tháng tuổi Mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(+) Tất cả các trẻ này cần được tiêm HIBG và VACIN ngay sau sinh LẦNVACINXÉT NGHIỆMHBIGRecombivax- HBEngerix-BLịch chủngLiềuLịch chủngI5 mg (0,5 ml)TB10 mg(0,5 ml)TB<7 ngày tuổi0,5 ml TBCàng nhanh càng tốt (trong vòng 12 giờ)II““1 tháng tuổiIII““6 tháng tuổi9 tháng tuổiHBsAg?Anti-HBs?(nếu anti-HBs<10 mUI/ml, thêm 2 liều vacin nữa)Kết quả xét nghiệm lúc 9 tháng tuổi (Ủy ban bệnh truyền nhiễm, Elk Grove, IL, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ, 1988) HBsAg(+): miễn dịch dự phòng bị thất bại.HBsAg(-) & Anti-HBs (-): Chỉ định tiếp liều vacin thứ tư. Lập lại xét nghiệm huyết thanh tìm HBsAg và anti-HBs sau đó 1 tháng Với phương pháp trên, ngăn chận được 85% - 90% trường hợp trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV diễn tiến thành người mang mầm bệnh mãn tính.HBIG và VACIN có thể thực hiện cùng lúc cho sơ sinh nhưng phải ở vị trí khác, với ống tiêm khác (đảm bảo cho sự hấp thu của vacin và tránh sự trung hòa thuốc). Vị trí trước trên của cơ đùi là thích hợp nhất. Mỗi bên một mũi tiêmTừ 1970: ngừa nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh bằng HBIG trong vòng 48 tiếng sau sinh, tránh cho khoảng 75% trẻ nhiễm HBV trở thành tình trạng mang mầm bệnhCuối 1970: nhiều nghiên cứu về hiệu quả của sự phối hợp HBIG và VACIN HBV cho thấy hiệu quả dự phòng lên đến 85 – 95%  áp dụng như một chương trình cộng đồng cho mẹ và con (mẹ là những sản phụ có HBsAg (+) hoặc người có nhiều yếu tố nguy cơ nhất định có khả năng HBsAg(+)). Ở các quốc gia đang phát triển (trong đó có VN), xét nghiệm & kinh phí còn hạn chế để tầm soát sản phụ và HBIG đắt  nhiều nghiên cứu dùng duy nhất vacin HBV trong dự phòng: hiệu quả # 75% trong dự phòng.Nghiên cứu 1997 chứng minh hiệu quả dự phòng của chích ngừa vacin HBV còn ngang bằng với cả sự phối hợp HBIG + Vacin HBV # 95%Điều này cho phép sử dụng vacin HBV đơn lẻ trong chương trình tiêm chủng dự phòng người mang mầm bệnh mãn tính và cũng không cần phải tầm soát các sản phụ như trước đây. Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới, cần phải chủng ngừa vacin VG HBV cho tất cả trẻ sơ sinh sau khi ra đời nhằm giảm bớt nguồn lây cho xã hội và tránh các biến chứng muôn về sau (xơ gan & ung thư tế bào gan nguyên phát)KẾT LUẬN Kiểm soát VG HBV trên toàn cầu là điều có thể thực hiện được. Tiệm chủng HBV cần phải được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, áp dụng cho tất cá các nước (1998)Hầu hết các trường hợp nhiễm HBV trong giai đọan ấu nhi đều trở thành người mang mầm bệnh mãn tính, do đó cần phải chỉ định vacin trong giai đọan này nhằm kiểm soát được bệnh trong cộng đồng. Các bác sĩ nhi khoa và các cán bộ y tế nói chung có ảnh hưởng rất lớn trên chương trình tiêm chủng này. Hơn ai hết, các bác sĩ nhi cần phải nắm vững bệnh lý VG HBV, phải hiểu rõ tính nghiêm trọng của VG HBV sơ sinh, phải đóng vai trò hết sức tích cực trong chiến lược kiểm soát bệnh trên quy mô chung toàn thế giới “ Mỗi năm, viêm gan HBV gây tử vong # 1 triệu người (thời điểm 1997), và khoảng 350 triệu người mang virus HBV mãn tính. Thế nhưng với những loại vacin an toàn và hiệu quả hiện nay, chúng ta hoàn toàn có thể ngăn chận được diễn tiến thành người mang mầm bệnh mãn tính mới ở trẻ em bị nhiễm HBV. “ (Mark A. Kane, MD, MPH, Chương Trình Tiêm Chủng Mở Rộng, WHO) CÁM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pptvgbss_nxpowerlite_8747.ppt
Tài liệu liên quan