Bệnh xơ gan - Nguyễn Thị Xuân Tịnh

BỆNH XƠ GAN ThS. BSCK2. NGUYỄN THỊ XUÂN TỊNH Giảng viên chính – Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Huế MỤC TIÊU- YÊU CẦU • Nắm vững khái niệm đầy đủ bề bệnh xơ gan • Nguyên nhân hay gặp. • Lâm sàng chung và một số đặc điểm riêng cho từng nguyên nhân. • Chẩn đoán đƣợc bệnh xơ gan: 2 giai đoạn. • Biến chứng hay gặp của bệnh xơ gan. • Điều trị nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng hay gặp. • Biện pháp dự phòng. ĐỊNH NGHĨA • Giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn tính. • Đặc trƣng bởi tổn thƣơng mô học từ khoảng cửa với sự tăng sinh lan toả các nốt nhu mô gan giảm chức năng, đƣợc tổ chức xơ bọc quanh • Lâm sàng biểu hiện tình trạng tăng áp TMC và suy gan, qua 2 giai đoạn còn bù và mất bù. • Lâm sàng khá giống nhau. Một số nguyên nhân có triệu chứng đặc biệt NGUYÊN NHÂN • Virus VG B,D,C,G... • Rƣợu . • Di truyền: RL chuyển hoá đồng (Cu) tiên phát (bệnh Wilson), RL chuyển hoá sắt tiên phát (Hemochromatose), thiếu α1 anti- trypsin. • VXĐM, Xơ đƣờng mật. • Thuốc CƠ CHẾ SINH BỆNH XƠ GAN ↓sức cản tiểu ĐM ( giãn mạch) ↓Thể tích TH có hiệu quả Hoạt hóa hệ thống TK- TD Giữ muối Cổ trướng Co mạch thận H/C gan thận Giữ nước Giảm Natri máu (Aldosterone, renin, angiotensin, epinephrine, antidiuretic hormon) DIỄN TIẾN CỦA XƠ GAN Bệnh gan mạn XG còn bù XG mất bù Tủ vong Biến chứng - Xuất huyết TMT - Báng - Bệnh não gan - Vàng da TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG XƠ GAN Giai đoạn còn bù: - Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức thƣợng vị, mau mệt, RL sinh dục. - Khám : Dấu giãn mạch ở mặt, nốt nhện, hồng ban bàn tay, tuyến mang tai to (rƣợu), ngón tay dùi trống (XG mật), vòng kayser Fleischer, đầu móng tay xanh (XG đồng), gan lớn, chắc, lách lớn - Chẩn đoán bằng XN: SÂ bụng, sinh hoá máu, CTM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG XƠ GAN Giai đoạn mất bù: Triệu chứng suy gan và tăng áp cửa rõ hơn: Chảy máu da, niêm mạc, vú lớn (nam): Gan nhỏ dần, lách lớn, THBH da bụng, báng tự do, phù chân. Giai đoạn này có nhiều B/C: - Chảy máu từ các trƣớng TM. - Nhiễm trùng, rối loạn điện giải, bệnh não gan, H/C gan – thận, K gan BIỂU HIỆN NGOÀI GAN VÀ BỆNH PHỐI HỢP 1. Sỏi mật : Đa số sỏi màu, ở túi mật 2. Tổn thƣơng cầu thận: Xơ hoá cầu thận, lắng đọng IgA , suy thận sau choáng, hạ HA 3. Loét dạ dày tá tràng : loét tá tràng > loét dạ dày, đa số không triệu chứng, khó liền sẹo, dễ có biến chứng, tỷ lệ nhiễm HP cao 4. Viêm tuỵ mạn phối hợp trong xơ gan rƣợu. 5. Đái tháo đƣờng: 80% rối loạn dung nạp glucose, 20% đái tháo đƣờng thật sự, nhất là ở ngƣời xơ gan rƣợu và Child C. BIỂU HIỆN NGOÀI GAN VÀ BỆNH PHỐI HỢP 6. Ung thƣ gan nguyên phát: 7. Nhiễm khuẩn: sau chảy máu tiêu hóa 8. Chuột rút, teo cơ, co cơ Dupuytren (do rƣợu). 9. Phát triển quá mức vi khuẩn ruột non, giảm vận động ruột 10. Giảm chuyển hóa thuốc do giảm khối lƣợng tế bào gan. ẢNH HƢỞNG CỦA XƠ GAN - Phổi: Giãn mạch phổi Thiếu khí phổi H/C gan- phổi. - Tim: Suy tim tăng cung lƣợng do giảm xử dụng Oxy ngoại biên. - Não: Giãn mạch não Phù não, H/C não gan. - Giãn mạch ngoại biên ( phù, báng). - Thận: Co mạch thận H/C gan- thận - Giãn mạch tạng: Phát triển các tĩnh mạch trƣớng. - Huyết tán, bệng xƣơng khớp (Wilson) CHẨN ĐOÁN XƠ GAN LÂM SÀNG GỢI Ý • - Bệnh nhân bị bệnh gan mạn, có bất thƣờng ALT,AST,ALP. • - Mệt mỏi kéo dài, có nốt nhện, hồng ban. • - Gan lớn thùy (T), hay gan nhỏ hơn BT. • - Lách lớn. • - Dấu hiệu mất bù( Vàng da, báng, dấu rung vỗ cánh. • - Rối loạn chuyển hoá đồng trong Wilson CHẨN ĐOÁN XƠ GAN(TT) • CẬN LÂM SÀNG GỢI Ý • - Albumin máu thấp < 3.8 g/dL. • - Tỷ prothrombin: INR >1,3. • - Tăng bilirubin: > 1,5mg/dL. • - Tiểu cầu giảm: < 150.000/mm3. • - AST/ALT >1. • - US, CT: Gan bờ không đều , echo dày,có dạng nốt • - Lách lớn, THBH BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN XƠ GAN TĂNG ÁP TMC SUY GAN Xuất huyết TMT Báng Bệnh não gan Vàng da SBP (viêm phúc mạc (spontaneous bacterial peritonitis = SBP) H/C gan thận CHỈ ĐỊNH CHỌC BÁNG CHẨN ĐOÁN CHỈ ĐỊNH: - Báng xuất hiện lần đầu. - Bệnh nhân nhập viện điều trị. - Có dấu chứng của SBP. - Có suy thận. - Có bệnh lý não không giải thích đƣợc. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: -Tỷ prothrombin < 40% và hay là Tiểu cầu < 40 ngàn ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÒN BÙ Bệnh gan mạn XG còn bù XG mất bù Chết. Chẩn đoán. ST, LSàng - Tìm TM trướng. - Lớn: Chẹn ß. - Nhỏ: Nội soi mỗi 1-2 năm. - Không có: Nội soi mỗi 2-3 năm Sàng lọc HCC. US, α FP mỗi 6 th - Ngưng rượu. -Tiêm phòng VGA, B -Chế độ ăn, nghỉ ngơi Ghép gan ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ Bệnh gan mạn XG còn bù XG mất bù Chết CỔ TRƢỚNG Chẩn đoán - LS - US, CT Điều trị. -Spironolactone. - Không dùng NSAIDs Chẩn đoán sớm SBP - LS. - Chọc báng. - Không dùng Aminoside. Ghép gan ĐIỀU TRỊ BÁNG CHƢA CÓ BIẾN CHỨNG Điều trị lợi tiểu. • - Spironolactone: Từ 100-400mg/j. • - FS: Từ 40-160mg/j(thƣờng dùng phối hợp). Tăng liều: khi trong tuần đầu chỉ giảm< 1 kg và tuần thứ 2 giảm< 2 kg. Giảm liều: khi giảm cân>0,5kg/j không phù và >1kg/j có phù . Tác dụng phụ: Suy thận, hạ Na, tăng K, bệnh não- gan, vú lớn ĐIỀU TRỊ BÁNG & PHÙ CHỌC THÁO BÁNG. Chỉ định: - Cổ trƣớng căng, lớn. - Child B. - TC > 40.000/mm3, crea máu < 3mg%, Na niệu > 10 mmol/ng. Kỷ thuật: - Chọc 5-10lít/ lần và phải truyền trả lại mỗi 6 gr Albumin/ 1 lít dịch báng. - Truyền hoàn hồi dịch báng. ĐIỀU TRỊ BÁNG & PHÙ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ • Cân nặng hằng ngày: Giảm <0,5kg/ng ( không phù), 1kg/j ( có phù) đến khi hết báng, phù, chuyển sang điều trị duy trì. • Điều trị duy trì: Cách nhật rồi 2 lần/tuần • Theo dỏi điện giải máu: Natri. Kali mỗi 2 tuần/ lần. BÁNG TRƠ VỚI ĐIỀU TRỊ - Chọc tháo báng với lƣợng lớn. - Truyền albumin. - PVS ( shunt tĩnh mạch – phúc mạc) - TIPS. - Không có chỉ định ghép gan CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN VK GÂY NHIỄM TRÙNG - Giảm miễn dịch. - Quá phát vi khuẩn ruột ( thời gian vận chuyển vi khuẩn ruột bị chậm). - Tăng tính thấm của niêm mạc ruột LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG BÁNG • Sốt. • Vàng da tăng nhanh. • Đau bụng, báng tăng nhanh. • Lú lẫn. • Hạ HA. • Không triệu chứng CẬN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG BÁNG 1. DMB:- BC > 500/mm3, N > 250/mm3. - N < 250/ mm3: loại không tăng N - protein bất kỳ. - Soi tƣơi có VT, cấy (+) / (-) với 1 hay nhiều loại VT 2. CTM: BC tăng. 3. Cấy máu có thể (+) VI KHUẨN THƢỜNG GẶP Vi khuẩn: Tỷ lệ% - Trực khuẩn gram(-) 72% - + E. coli 47 - + Klebsiella spp 13 - + Khác 12 - Cầu khuẩn gram(+) 21 - + Steptococcus spp 11 - + Enterococcus sp 5 - + Staphylococcus sp 5 - Kỵ khí , vi ái khí 5 - Khác 2 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ • Cefotaxime 6g/24h.TM: Dùng 5 ngày nếu cấy máu (-); sau 48 giờ BC dịch báng giảm > 25% và trở về bình thƣờng sau 72 giờ. • Ceftriaxon 2g/24h hay Piperacillin/ Tazobactam ( nhóm ức chế β lactamase/ penicillin): 3,375g/6h. TM. Dùng 2 tuần nếu (+) hay đáp ứng chậm sau hơn 3 ngày điều trị ban đầu. • Augmentin, ofloxacin, không dùng aminoglycosides. • Kháng sinh diệt VK kỵ khí: hiện nay thấy không cần thiết . ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NTB - Đối tƣợng có nguy cơ cần điều trị dự phòng: B/N đang bị chảy máu TH, có tiền sử NTB, albumin máu < 1g/dL D.ppt - Dự phòng ngắn ngày: B/N đang bị chảy máu tiêu hóa: Norfloxacin 400mg x 2 lần/j x 7j, trƣớc khi nội soi TH ( có thể dùng Cepha III) - Dự phòng lâu dài: B/N hồi phục sau NTB: Norfloxacin 400mg/j, hay Bactrim 960mg/ng tối thiểu 6 tháng - Chú ý cung cấp albumin CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ TMTTQ Không điều trị, NS t/d TMT nhỏ. -NS t/d, có thể Dùng chẹn ß ? TMT vừa/lớn: -Chẹn ß không chọn lọc - EVL nếu CCĐ thuốc - Nội soi điều trị, thuốc. - KS. - TIPS, shunt PT - Chẹn ß + nitrate hay EVL - Chẹn ß + EVL - TIPS hay shunt PT XG không có TMT TMT nhỏ không CM TMT vừa/ lớn không CM TMT chảy máu TMT chảy máu tái phát Tình trạng TMT Mức độ can thiệp Khuyến cáo điều trị Dự phòng cấp 1 Dự phòng tái phát Dự phòng tiền cấp 1 CƠ SỞ, PHƢƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ TM TRƢỚNG Các phƣơng tiện LLƣợng Sức cản Áp lựcTMC mạch tạng trong gan Chất co mạch ↓ ↓ ↑ ↓ Co tĩnh mạch - ↓ ↓ Chất co mạch + Co tĩnh mạch ↓ ↓ ↓ ↓ Nội soi điều trị - - - TIPS, Shunt PT ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU CẤP TMTTQ Chảy máu TMT Chẩn đoán/ điều trị. Nội soi trong vòng 12h Điều trị khác. KS dự phòng Điều trị dự phòng Chảy máu tái phát: Chẹn ß trước rồi phối hợp EVL Ghép gan Bệnh gan Mạn Xơ gan Còn bù XG mất bù Chết ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU CẤP TMTTQ ĐIỀU TRỊ CHUNG: - Đặt đƣờng truyền TM: Truyền dịch, máu - Không truyền quá nhiều (khi Hb ~8g/dL, Hct không quá 30%). - Kháng sinh dự phòng. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU - Thuốc: Vasopressin,Terlipressin, Sandos-tatin, Nytroglycerin. - ST, EVL. - Phẩu thuật: TIPS , shunt. ĐIỀU TRỊ KHÁC - Thuốc kháng tiết dạ dày. - Thụt tháo phân. YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN CHẢY MÁU TMTTQ TMTTQ đang chảy máu TMTTQ có chấm đỏ Yếu tố tiên đoán chảy máu TMT: - TMT độ 3. - TMT có chấm đỏ. - Child B.C TĨNH MẠCH TRƢỚNG DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ - 10-15% có chảy máu. - Các thuốc hoạt mạch ít hiệu quả. - Điều trị chủ yếu: chƣa biết - Tiêm cyanoacrylate qua nội soi kiểm soát chảy máu 90%. - Chèn bóng cầm máu(ống Linton- Nachlas). - TIPS: Kiểm soát chảy máu 90% BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA • Hình ảnh nội soi khác nhau trên từng bệnh nhân: có thể nhẹ vừa hay nặng • Tổn thƣơng hình lát đá và có các chấm đỏ trên hình ảnh nội soi. • Phân bố thƣờng ở phình vị và thân nhiều hơn ở hang vị. • Khi giảm áp lực cửa hình ảnh tổn thƣơng cũng có đáp ứng • Điều trị: Chẹn β, TIPS BỆNH LÝ NÃO GAN PHÂN LOẠI: Có 3 týp: - Týp A: Liên quan đến các nguyên nhân gây suy gan cấp. - Týp B: Liên quan đến các nối tắt cửa chủ ngoài gan. - Týp C: Gặp trong xơ gan và các nối tắt cửa chủ bên trong BỆNH LÝ NÃO GAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - Gặp 30-70% trƣờng hợp xơ gan . - Phát hiện bằng các biểu hiện rối loạn tinh thần kinh,và các tét đánh giá . - Có thể cải thiện bằng thụt tháo, lactulose, kháng sinh diệt khuẩn cọng sinh CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ NÃO GAN • Tăng NH3 máu ĐM. • Tăng Glutamin dịch não tuỷ. • Bất thƣờng sóng điện não. CHẨN ĐOÁN • Có bệnh lý gan cấp hay mạn. • Có dấu suy gan ,+/- tăng áp TMC. • Có dấu tổn thƣơng thần kinh. • Có yếu tố nguy cơ . • Bất thƣờng về CLS và EEG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ NÃO GAN • Điều trị yếu tố khởi phát. • - Nhiễm trùng. • - Chảy máu tiêu hóa. • - Chế độ ăn giàu đạm • - Dùng thuốc an thần. • - Táo bón. • Lactulose: đi cầu khoảng 3 lần/j, thụt tháo. • Hạn chế protein ( ngắn ngày) • Kháng sinh diệt khuẩn • Ức chế thụ thể BZ: Flumazenil HỘI CHỨNG GAN THẬN • HRS týp 1 và 2 Diễn tiến tự nhiên của hội chứng gan thận YẾU TỐ NGUY CƠ H/C GAN THẬN TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HRS Năm tiêu chuẩn chính: Phải có . 1. Bệnh gan cấp hay mạn có suy gan tiến triển và TATMC 2. Giảm lọc cầu thận: Cre/ máu>1,5 mg/dl hay clearance/creatinin < 40ml/ph. 3. Trƣớc đó không có suy thận, sốc nhiễm trùng, dùng thuốc độc cho thận, mất dịch (tiêu chảy, nôn, dùng lợi tiểu quá liều). 4. Khi giảm lợi tiểu hay truyền dịch đẳng trƣơng 1,5L mà không làm giảm creatinin máu. 5. Protein niệu < 500mg/dLvà không kèm bệnh thận tắc nghẽn. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HRS Năm tiêu chuẩn kèm : có thể có. 1.Thể tích nƣớc tiểu < 500mL/24g. 2. Natri niệu:<10mEq/L. 3. Độ thẩm thấu nƣớc tiểu > huyết tƣơng. 4. HC niệu<50/1 vi trƣờng. 5. Natri máu< 130mEq/L. ĐIỀU TRỊ HRS VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG ĐIỀU TRỊ H/C GAN THẬN ↑Tăng sức cản trong gan ↑Tăng áp lực xoang H/C GAN THAN ↓↓Sức cản mao mạch (giãn mạch) ↓↓Thể tích TH hiệu quả ↑↑Hoạt hóa hệ thống TK- TDCo mạch thận XƠ GAN TiẾN TRIỂN Chất co mạch Albumin. TIPSTIPS ĐIỀU TRỊ HRS Điều trị chung: • Hạn chế muối đƣa vào < 2gr/ng. • Nếu Na/máu< 125mEq/L,hạn chế nƣớc < 1,5L/ng. • Điều trị tốt NT và chảy máu TH. • Giải thích cho bệnh nhân hay thân nhân về tiên lƣợng bệnh xấu. • Đánh giá việc có thể phải ghép gan. Điều trị tiếp theo: • 1.Ornipressin: làm co mạch tạng. • 2.Aprotinin: Úc chế kalikrein- kinin làm co mạch tạng, tăng máu đến thận. • TIPS: cải thiện creatinin 50%. DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG GAN THẬN YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NATRI MÁU thấp có thể là yếu tố thêm vào chỉ số MELD để tiên lượng YÊÚ TỐ TIÊN LƢỢNG Tƣơng quan giữa chỉ số Child và MELD với tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG(TT)CHỈ SỐ CHILD- PUGH 1đ 2đ 3đ Bệnh não gan Không Độ 1-2 Độ 3-4 Báng Không Nhẹ Vừa Bilirubin 3 Albumin >3,5 2,8-3,5 < 2,8 PT hay INR <4 < 1,7 4-6 1,7-2,3 >6 >3 ChildA: 5-6đ ChildB:7-9đ ChildC: 10-15đ 1đ 2đ 3đ TIÊN LƢỢNG XƠ GAN(TT) THỜI GIAN SỐNG TRUNG BÌNH - Xơ gan còn bù: 9 năm. - Xơ gan mất bù (Vàng da, bệnh não- gan, cổ trƣớng, chảy máu tĩnh mạch trƣớng): 1,6 năm - H/C gan- phổi: 10 tháng. - SBP 9 tháng. - H/C gan- thận:( týp1: 6 th, týp 2: 2 tuần) CÁC YẾU TỐ LÀM NẶNG CHO XƠ GAN ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN • Điều trị viêm gan SV B,C mạn. • Ngƣng rƣợu. • Điều trị viêm gan tự miễn. • Điều trị rối loạn chuyển hoá đồng DỰ PHÒNG • Phòng bệnh: Tiêm chủng viêm gan, uống rƣợu an toàn, bỏ rƣợu, phát hiện rối loạn di truyền. • Phòng biến chứng một khi gan xơ.