Cách thực hiện và diễn giải một test gắng sức có kèm sự phân tích ở người khỏe mạnh

Cách thực hiện và diễn giải một test gắng sức có kèm sự phân tích ở người khỏe mạnh Kiểm tra và điều chỉnh ergospiromètre Đo lường theo chu kỳ những thay đổi khí bằng ergospiromètre dựa trên sự phân tích theo thời gian của hai đại lượng: lưu lượng thông khí và những nồng độ khí tương ứng (khí oxy O2 và khí carbonic CO2). Những đại lựơng này được mang đến theo thời gian trong những thì hít vào và thở ra, gồm: - Thông khí phút (VE); - Sự tiêu thụ oxy (VO2); - Và sản phẩm khí carbonic (VCO2). Máy đo lường sự đáp ứng rất nhanh theo thời gian này được nối với miệng cá thể qua trung gian một mặt nạ mặt (hình 1) hoặc một ống bịt miệng. Một sự lấy mẫu những dấu hiệu của lưu lượng và những nồng độ khí ở tần số 100 Hz bảo đảm sự đúng giai đoạn của nó. Vào thời gian thực hiện, những dòng khí oxy và khí carbonic đi vào và đi ra từ miệng của cá thể sẽ được tính. Những đo lường phụ thuộc vào vài yếu tố (nhiệt độ của những bộ phận phân tích, dụng cụ kẹp hoặc bịt của ống lấy mẫu, sự phun nứơc bọt trong hệ thống pneumotachographe, tình trạng trong phòng, sự rò rỉ khí ở miệng), vào quy trình và sự chính xác của máy xe đạp. Cần thiết theo dõi những nguyên nhân sai số này trong thời gian thực hiện và chăm lo một sự thông khí đầy đủ của phòng làm trắc nghiệm gắng sức. Hình 2: hình ảnh tổng thể trước trắc nghiệm gắng sức: theo dõi ECG, đo lường những trao đổi khí, độ bão hóa oxy qua da và kiểm tra huyết áp động mạch. Sự so chuẩn Phải làm theo những hướng dẫn của máy một cách cẩn thận: chờ thời gian khởi động đầy đủ những dụng cụ phân tích khí trước khi phân tích, kiểm tra chất lượng các chuẩn. Kiểm tra sự chính xác của máy ergospiromètre trong lúc thực hiện nhiều sự so chuẩn liên tiếp. Một cách hệ thống có 04 thời kỳ: a- Nhập vào ergospiromètre những dữ kiện trong phòng Áp lực của khí áp kế, nhiệt độ, độ ẩm và nồng độ của hổn hợp khí hít vào (khí phòng đơn thuần và khô gồm 20.93% O2 và 0.03% CO2). b- Thay đổi và chuẩn hoá bộ phận thu nhận lưu lượng trước mỗi trắc nghiệm Bắt buột chuẩn hoá các đại lượng hiện có của loại bộ phận thu nhận lưu lượng (áp lực sai biệt, sợi nóng, siêu âm, máy đo tốc độ gió). Sau sự so chuẩn, phải kiểm tra sự tuyến tính của lưu lượng trong suốt thời gian sử dụng. Ví dụ, để giúp một ống hình trụ (3 litres) hoạt động bằng cách thay đổi vận tốc piston, thể tích (3 litres trong tình trạng ATPx hoặc khoảng 3.3 litres trong tình trạng BTPS) phải được tái tạo một cách hệ thống. c- Thay đổi permapur Ống permapur (hình 1) tránh sự ngưng tụ hơi nước và điều chỉnh nhanh chóng nồng độ hơi nước của hỗn hợp khí ở tỉ lệ độ ẩm khí phòng (hằng định). Nó làm phân tán hơi nước đến thành ống và vì vậy cho phép sự làm khô giả tạo tất cả những hỗn hợp khí phân tích (mẫu, hít vào và thở ra). Rất mỏng manh nên phải thao tác với sự cẩn thận, thay đổi và làm khô sau mỗi trắc nghiệm gắng sức. d- Chuẩn hoá những dụng cụ phân tích khí Hai hỗn hợp khí với nồng độ chính xác đã biết được sử dụng. Ví dụ: khí phòng đơn thuần và một hỗn hợp khí chính xác (16% O2 và 5% CO2). Bậc thang những nồng độ khí được đưa đến chỗ đi vào của ống permapur cho phép: đo lường thời gian đáp ứng (đánh dấu thời kỳ của những dấu hiệu, sửa chữa sự biến dạng của chuyển động) và làm chính xác dụng cụ phân tích khí. Sự so chuẩn bao gồm điều chỉnh mức zero và độ nhạy của dụng cụ phân tích theo cách làm cho sự tương hợp chính xác giữa một áp lực điện và đại lượng sinh lý đo lường. Chọn lựa quy trình Thời gian toàn bộ trắc nghiệm Phải được thực hiện trong thời gian từ 8 - 20 phút. Trong khoảng này, thời gian gắng sức không ảnh hưởng đến VO2 max được đo lường. Một thời gian hơn 20 phút có nguy cơ đánh giá dưới mức sự đo lường VO2 do bởi đã đến mức kiệt sức (1), một thời gian dưới 8 phút mắc phải một sự gia tăng quá nhanh của công thực hiện và sẽ giới hạn những khả năng điều chỉnh những thông số tim và hô hấp (2,3). Tăng công thực hiện (charge) Sự gia tăng công suất phải được từ từ nhất nếu có thể; sự tăng mỗi phút sẽ dễ hơn cho những sự điều chỉnh thông khí (4). Ở charge đầu tiên có thể khởi động trước khoảng 2 - 3 phút. Một sự đánh giá những khả năng của cá thể trước gắng sức (5-8) phải cho phép đạt đích khi công suất và thời gian của các công thực hiện để đưa cá thể đến tối đa của các khả năng của cá thể trong khoảng 12 -15 phút. Đánh giá những khả năng của cá thể như thế nào? Khả năng của cá thể bắt buột phải lượng giá trước khi thực hiện gắng sức. Nhiều yếu tố cần được thu thập: - Chính xác các: hoạt động nghề nghiệp, hoạt động giải trí và hoạt động thể thao. Chúng ta có thể được sự trợ giúp bởi một bảng câu hỏi mà nêu ra những hoạt được thực hiện bởi bệnh nhân. Hiện có nhiều bảng câu hỏi, của Baecke(9) đơn giản để sử dụng. - Xác định: công suất và VO2 max theo lý thuyết từ giới tính và những dữ kiện đo đạc cơ thể (5). Những phương trình này cho phép tính VO2 max lý thuyết của một cá thể ở trạng thái tĩnh. Để vượt qua VO2 max lý thuyết ở công suất tối đa lý thuyết trên ergocyle (PMT): PMT = (VO2 max lý thuyết - VO2 lúc nghỉ)/10.3; Điều chỉnh các giá trị lý thuyết theo các mức hoạt động. Những giá trị được xác định dành cho một cá thể trạng thái tĩnh sẽ đựơc điều chỉnh bởi thêm 1.2g1.5 ở cá thể được tập luyện và thêm 0.6g1 ở cá thể không tập luyện. Ví dụ: Nam, 30 tuổi, 80 kg, 170 cm. Công suất tối đa theo lý thuyết (PMT) được tính từ những phương trình của Hansen và cs (5) : PMT = 254 watts Hoạt động đều đặn 2 giờ/tuần. PMT sửa chữa = 254 * 1.2 # 305 watts Quy trình đề xuất: - Khởi động 3 phút ở 20% của PMT # 60 watts; - Mỗi mức 1 phút ở 25 watts; - 13 phút gắng sức để đạt đến 310 watts (3 phút ở 60W + 10 lần 25 W mỗi phút). Khởi động 60 W/3 phút, tăng 25 W/phút. Trước trắc nghiệm gắng sức làm gì ? Thông tin cho bệnh nhân và có giấy đồng ý làm trắc nghiệm của bệnh nhân Phải giải thích cho cá thể sự thực hiện trắc nghiệm gắng sức, thời gian và khó khăn của nó. Dĩ nhiên làm cho họ hiểu đặc điểm tối đa của test, sự khó khăn ở những công thực hiện cuối cùng và giúp thích hợp với phương tiện nối kết dù là mặt nạ hay ống bịt miệng. Cũng là lúc cần có được sự đồng ý rõ ràng và được ký của cá thể. Phép đo đạc cơ thể và khối mỡ Trước tiên đo đạc cơ thể chính xác cho phép tính những giá trị của công suất tối đa và của VO2 max lý thuyết. Cân nặng phải đo chính xác vì những tiêu chuẩn tiên lượng hoặc những chỉ định phẫu thuật dựa trên VO2 max diễn đạt bằng ml/min/kg. Đo lường khối mỡ cũng không thể thiếu để tính những kết quả, được đo bởi nếp gấp da bằng một cái kẹp. Từ 4 nếp gấp da (vùng cơ nhị đầu, vùng cơ tam đầu, trên mào chậu và ngay dưới xương bả vai), các bảng tính cho phép đánh giá phần trăm khối mỡ (10). Những kết quả của VO2 cũng có thể được diễn đạt theo khối mỡ của cơ hoạt động. Phế dung ký dùng để tham khảo Một sự đo lường dung tích sống (CV), thể tích thở ra tối đa mỗi phút (VEMS) và sự thông khí tối đa phút (VMM) phải được thực hiện trước trắc nghiệm gắng sức. Quan trọng là có thể đánh giá những dự trữ thông khí khi gắng sức. Ghi lại sự thông khí được đo lường từ một giá trị lý thuyết phải được tính toán từ VEMS (35 x VEMS (2)), đo lường từ VMM. Xác định những giới hạn tối đa lý thuyết Trước khi thực hiện gắng sức, cần có nhiều giá trị tham khảo. Đó là những giá trị lý thuyết mà cho phép đánh giá khả năng còn lại trong lúc tiến hành lượng giá. - Tần số tim tối đa lý thuyết (FMT) được xác định từ công thức Astrand (11). - Dự trữ dẫn truyền lý thuyết (FMT - FC cơ bản). - Sự thông khí tối đa lý thuyết tính từ VMM hoặc từ VEMS (= 35 x VEMS) (2). - PMT đựơc xác định từ những phương trình của Hansen và cs (5) hoặc của Jones (6). Từ những giá trị lý thuyết này, những chương trình vi tính của ergospiromètre tính ra hai chỉ số mà cho phép đánh giá sự kiệt sức của những dự trữ khi trắc nghiệm gắng sức: - Dự trữ tim khi gắng sức RC; - Dự trữ thông khí khi gắng sức RV. Danh sách kiểm tra của trắc nghiệm gắng sức - Thông tin cho cá thể về test và cách thực hiện - Giấy đồng ý thiện hiện test - Đo cân nặng, chiều cao và khối mỡ của cá thể - Làm phế dung ký tham khảo: CV, VEMS, VMM - Tính theo lý thuyết: PMT, FMT, VMM, VO2 max - Xác định quy trình - Điều chỉnh máy đo lường sức cơ với xe đạp theo hình dạng của cá thể - Chọn lựa mặt nạ hoặc ống bịt miệng phù hợp với cá thể - Nhập vào ergospiromètre những dữ kiện trong phòng - Sử dụng một bộ phận thu nhận lưu lượng (capteur) mới và một permapur sạch, khô - Chuẩn hoá những lưu lượng và khí Thực hiện trắc nghiệm gắng sức Thực hiện trắc nghiệm gắng sức Sau khi điều chỉnh xe đạp gắng sức cho phù hợp, cá thể được nối với ergospiromètre (qua trung gian một mặt nạ mặt hoặc một ống bịt miệng) và ECG đựơc gắn (hình 2). Kiểm tra độ bão hoà oxy qua da và huyết áp. Trắc nghiệm gắng sức được bắt đầu bằng ghi lại giai đoạn lúc nghỉ. Giai đoạn này là cơ bản để phân tích trắc nghiệm gắng sức sau này. Cá thể nên được thư giãn, bác sĩ có vai trò quyết định, phải trấn an cá thể, làm yên lòng và theo dõi cá thể để không khí trong phòng không căng thẳng. Những tiêu chuẩn được tìm kiếm để hợp thức hoá lúc nghỉ gồm: - VO2 nhỏ hơn 5ml/min/kg (< 1.5 lần chuyển hoá cơ bản hoặc 3.5 ml/min/kg); - Hô hấp mỗi ngày (QR = VCO2/VO2) nhỏ hơn 0.85; ( Hô hấp mỗi ngày là một giá trị chuyển hoá và dinh dưỡng. Lúc nghỉ, dao động theo giai đoạn trong ngày và bản chất những thành phần ăn uống. Nó có thể thay đổi từ 0.7 (lúc đói, sử dụng mỡ) đến 1.0 (sau ăn với dư đường), giá trị trung bình tương ứng với thức ăn hỗn hợp và cân bằng là 0.85) - VE lúc nghỉ nhỏ hơn 10 - 15 L/min. Trắc nghiệm có thể tiến hành từ từ, hướng dẫn cá thể đến mức tối đa của các khả năng nếu không có chống chỉ định. Theo dõi ECG, độ bão hoà oxy qua da liên tục và ghi lại biểu đồ về huyết áp. Trong suốt thời gian trắc nghiệm gắng sức, cần phải lượng giá và tìm kiếm: - Một sự bất thường lâm sàng mà đưa đến ngừng gắng sức trước khi đạt được các thông số tối đa; - Khả năng còn lại theo lý thuyết của cá thể so với PMT và sự kiệt sức của RC và RV; - Một sự bất thường trên sự đo lường những trao đổi khí (VO2, VCO2). Có thể xem một watt oxy là trung bình từ 10.1 đến 10.3 mL oxy (12). Từ những mức ban đầu, VO2 được đo phải gần với VO2 lý thuyết được xác định từ sự liên quan VO2 lý thuyết = VO2 đo lúc nghỉ (L/min) + [10.3 x công suất (watts)]. Một sự không tương hợp giữa VO2 đo được và VO2 lý thuyết có thể chỉ ra một sai sót trong sự đo lường (ergospiromètre, ergocyle hoặc cả hai). Ví dụ Lúc nghỉ, trước gắng sức, trên ergocyle cá thể tiêu thụ trung bìnhVO2 = 300 mL/phút. Khi gắng sức đạt 150 watts, VO2 được đo đến cuối mức phải đạt được: VO2 đo được # VO2 lúc nghỉ + [(10.1g10.3) x 150 W]; VO2 đo được # 300 + 1545 # 1800g1900 mL/phút. Những tiêu chuẩn của sự tối đa Trắc nghiệm có thể theo "giới hạn triệu chứng", ngưng khi kiệt sức các khả năng tim, hô hấp hoặc cơ. Khi chúng ta nói VO2 đỉnh là tương ứng với VO2 mạnh nhất được đo lường trung bình trên một giai đoạn ít nhất 15 giây. Trắc nghiệm là tối đa khi có các tiêu chuẩn chính yếu của sự tối đa gồm: 1- Sự gia tăng ít hơn 2 mL/min/kg của cao nguyên VO2 giữa hai mức công thực hiện cuối cùng có thể được coi như là sự đạt được một cao nguyên (ít hơn 150 mL ở cá thể 70 - 80 kg); 2- QR hơn 1.1 khi gắng sức; 3- Lượng lactate máu hơn 8 mmol/L với một công suất tiến triễn bình thường (xét theo chuẩn PMT); 4- FC tối đa gần FMT (tuy nhiên điểm này còn bàn cãi do sự thay đổi đáng kể được quan sát thấy trong dân số khảo sát (14). VO2 max khi có ít nhất 03 trong 04 tiểu chuẩn trên. Giai đoạn hồi phục Sẽ là thụ động hay chủ động. Chủ động, được thực hiện ở cùng công suất với công suất khởi động, khoảng 03 phút, phòng ngừa dễ dàng hơn sự xuất hiện các khó chịu do hệ phó giao cảm (malaise vagal). Theo dõi hô hấp và tim kéo dài 06 phút sau giai đoạn hồi phục nếu không có bất thường. Bắt buột yêu cầu sớm giai đoạn này ở những cá thể có những lý do phải ngưng gắng sức, những cảm nhận có thể khác biệt về những tiêu chuẩn đích được xem xét bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Nếu nghi ngờ có sự co thắt phế quản khi gắng sức, một đường biểu diễn lưu lượng - thể tích mới sẽ được thực hiện giữa phút thứ 05 và thứ 10 của giai đoạn hồi phục. Sinh lý những điều chỉnh thông khí Khi trắc nghiệm gắng sức, các động học của sự điều chỉnh VE, VO2 và VCO2 là sự phản ảnh những thay đổi chuyển hoá thứ phát với sự gia tăng dần công áp dụng. Sự thông khí sẽ được biểu hiện bởi 03 độ dốc tăng dần liên tiếp (hình 3, 4, 5 và 6). \ Phần đầu tiên của sự điều chỉnh thông khí (hình 4) Khởi đầu gắng sức, sự thông khí tăng đáp ứng với sự bắt đầu chuyển động. Điều này chính yếu là những thụ thể cơ học ngoại biên mà qua trung gian một cung phản xạ dẫn đến sự tăng thông khí. Một khi sự ỳ của chuyển hoá hiếu khí bị mất, sự cung cấp O2 và sự thải CO2 là cân bằng, chuyển hoá là hiếu khí đảm bảo tốt nhất sự tạo ra ATP bởi sự oxy hoá những phân tử chính là những đường và mỡ. Trong giai đoạn này, chuyển hoá là hiếu khí hoàn toàn (hình 4) Phần thứ hai của sự điều chỉnh thông khí (hình 5) Những năng lượng cần thiết tăng tỉ lệ thuận với sự tăng cường độ gắng sức. Sự đòi hỏi hiếu khí càng lúc càng nhiều. VO2 tăng, và trên 40 - 60% giá trị tối đa của nó, cơ quan sẽ ưu tiên sử dụng những đường. Những lý do chính là: - Tỉ lệ ATP tốt nhất được tạo ra trên sự tiêu thụ O2 bằng con đường hiếu khí từ đường (6 so với 5.5 - 5.7 từ mỡ); - Sản phẩm của năng lượng ở mức của ly giải đường hiếu khí. Lưu lượng ly giải đường tăng, và tất cả sản phẩm acide pyruvique không thể được chuyển thành Acétyl CoA và đi vào trong chu trình KREBS. Một phần của acide pyruvique vì vậy được chuyển dạng thành acide lactique và sự dư thừa proton (H+) trong thời kỳ đầu được đệm bởi các bicarbonate. Tạo ra một sản phẩm quá mức CO2 so với O2 tiêu thụ. Sản phẩm CO2 có 02 nguồn gốc: một phần CO2 đến từ sự oxy hoá hiếu khí các phân tử (C6H12O6 + 6O2g6CO2 + 6H2O), phần khác CO2 là kết quả của sự đệm các proton bằng các bicarbonate (H+ + HCO3 - gH2CO3gH2O + CO2). VE tăng tỉ lệ với sự tăng VCO2 và nhanh hơn VO2. Trong giai đoạn này, sự chuyển hoá là "hiếu - kỵ khí bù trừ" vì tất cả những proton được đệm (hình 5). Phần thứ ba của sự điều chỉnh thông khí (hình 6) Khi gắng sức rất nhiều, những cơ chế mô tả ở trên càng lúc càng đòi hỏi và số lượng proton trở nên rất nhiều. Rất nhanh chóng vượt quá khả năng đệm bởi bicarbonate, gây ra một tình trạng acidose mà gây ra: - Một phần làm giảm hiệu quả cơ và dẫn đến ngưng gắng sức; - Phần khác, kích thích hơn nữa sự thông khí. Trong giai đoạn này, sự chuyển hoá là "hiếu - kỵ khí mất bù" (hình 6). Xác định những vùng chuyển tíêp (những ngưỡng) thông khí Sự xác định 03 giai đoạn này là cơ bản và nhiều hệ quả. Một trong những mục đích chính của trắc nghiệm gắng sức là xác định của 02 sự phá vỡ trong sự thông khí mà sẽ cho phép sự xác định 03 vùng sinh lý rất khác biệt. Ba đường biểu diễn mà phản ảnh những thay đổi sinh lý mô tả ở trên sẽ cho phép sự xác định các ngưỡng: - Tiến triễn của VE theo công suất (hình 3); - Những sự liên quan VE/VO2 và VE/VCO2 theo công suất (đường biểu diễn những cân bằng hô hấp) (hình 4, 5 và 6) ; - Sự liên quan VCO2 theo VO2 (đường biểu diễn Beaver)(15) (hình 7). Những cân bằng hô hấp (VE/VO2 và VE/VCO2) tạo thành đồ thị được thực hiện từ 03 thông số được đo lường liên tục (VE, VO2 và VCO2). Chúng phản ảnh những xác định các điều chỉnh hô hấp lúc gắng sức. Sự ổn định của tỉ lệ chỉ ra sự đầy đủ tốt giữa số lượng O2 đem đến mô hoặc số lượng CO2 đem đào thải, và sự thông khí cần thiết để đáp ứng hai yêu cầu này. Đặc biệt tỉ lệ VE/VCO2 biểu hiện một giá trị tiên lượng trong suy tim (16,17). Đường biểu diễn Beaver (15) (hình 7) là một phương tiện phụ thêm để xác định ngưỡng đầu tiên. Từ ngưỡng đầu tiên này, sự gia tốc của VE là do bởi sự gia tăng của VCO2 khi VO2 tiếp tục gia tăng tuyến tính. Ở bên phải, chỗ gấp nếp của sự liên quan VCO2/VO2 chỉ ra điều đó. Hai điều khi thực hành cần lưu ý: - Những phá vỡ này sẽ dễ dàng nhìn thấy hơn chỉ khi sự tăng của công thực hiện là đều đặn và rất từ từ như đã đề cập. Thường nhất, những chương trình vi tính đưa ra trên cùng đồ thị gắng sức và giai đoạn hồi phục. Hai đường biểu diễn vì vậy có thể thấy trên sự trình bày của Beaver, phần thấp hơn tương ứng với gắng sức, phần cao hơn tương ứng với giai đoạn hồi phục (hình 7). Những xác định tự động hoá không thay thế một sự xác định thông thường và những sự không tương hợp giữa sự tự động hoá và thông thường thỉnh thoảng rất quan trọng. Sự xác định thông thường là bắt buột và quan trọng hơn. Hình 8 trình bày một sự tổng hợp những sự điều chỉnh khác biệt được mô tả ở trên. Ngưỡng đầu tiên (ngưỡng thích nghi thông khí) được xác định bởi 03 đánh dấu đồ thị: - Sự vỡ thông khí đầu tiên; - Sự gia tăng độ dốc của VE/VO2 không thay đổi độ dốc VE/VCO2; - Sự gia tăng nhanh chóng của VCO2 theo VO2 (đường biểu diễn Beaver). Ngưỡng thứ hai SV2 (ngưỡng không thích nghi thông khí) được xác định bởi 02 đánh dấu đồ thị: - Sự vỡ thông khí thứ hai; - Sự gia tăng độ dốc VE/VCO2. Những kết quả của trắc nghiệm gắng sức Trong bảng tường trình nên ghi lại: 1- Định danh cá thể 2- Những điều kiện của phòng: - Áp lực của khí áp kế; - Nhiệt độ phòng; - Độ ẩm; - Ngày và giờ thực hiện test 3- Chỉ số đo: - Cân nặng, chiều cao; - Phần trăm khối mỡ. 4- Quy trình gắng sức: - Công suất và thời gian của sự khởi động; - Sự tăng và thời gian của các mức. 5- Những giá trị hô hấp cơ bản: - Đo lường và tính toán: CV, VEMS, VMM 6- Những dữ kiện FC, VO2, VE và công suất: - Giá trị tuyệt đối lúc nghỉ; - Giá trị tuyệt đối ghi nhận lúc gắng sức tối đa và phần trăm so với những giá trị theo lý thuyết; - Giá trị tuyệt đối ghi nhận ở ngưỡng thứ nhất và ngưỡng thứ hai và phần trăm so với những giá trị tối đa quan sát được. 7- Tiêu chuẩn ngưng nghiệm pháp: - Đạt đích, được xác định bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch; - Chủ quan, cảm nhận bởi cá thể. Kết luận Sự đem lại của việc đo lường những thay đổi khi làm trắc nghiệm gắng sức là cơ bản và có những hệ quả đa dạng. Những thông số được đo lường sẽ cho phép định lượng tốt hơn những khả năng thể lực, xác định những yếu tố mà giới hạn gắng sức và làm dễ dàng chương trình phục hồi. Điều này là một sự đo lường công bằng mà đặc biệt là những chỉ số tiên lượng trong suy tim được nhất trí công nhận. Sự đo lường này đòi hỏi một bộ máy cầu kỳ, cần đến những thủ thuật đặc biệt mà phải được thực hiện trước tất cả các sự lượng giá. Kỹ thuật này dần dần sẽ trở nên là thành phần thiết yếu của sự lượng giá tim mạch lúc gắng sức trong sự tiếp cận phân tích hô hấp tim và cơ.