Chăm sóc bệnh nhân thở máy - Đặng Thanh Tuấn

30/5/2016 1 BS. ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY MỤC TIÊU CHĂM SÓC 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Biết lắp ráp và cài đặt các thông số máy thở Biết cài đặt và xử trí các báo động căn bản Biết nhận định và xử trí các biến chứng thở máy Biết duy trì và thông đường thở hiệu quả Biết chăm sóc hỗ trợ: dinh dưỡng, VLTL Biết phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện 30/5/2016 2 BỆNH NHÂN THỞ MÁY 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Chế độ thở máy phù hợp Thông đường thở hiệu quả Vật lý trị liệu Dinh dưỡng qua sonde dạ dày Phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện CHUẨN BỊ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Rửa tay Chai sát trùng tay nhanh đầu giường Hệ thống oxy đầu giường Gắn lưu lượng kế Bình làm ẩm đổ nước cất Bóng giúp thở phù hợp tuổi BN: bóng có túi dự trữ, van PEEP (nếu cần) và dây nối bóng vào nguồn oxy Mask phù hợp (để cần thiết khi đặt lại NKQ) Máy pulse oximeter: sensor phù hợp 30/5/2016 3 BỆNH NHÂN THỞ MÁY 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com CHUẨN BỊ BÓNG GIÚP THỞ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com 30/5/2016 4 CHUẨN BỊ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Hệ thống hút: Ống hút đàm 2 cỡ: hút mũi miệng và hút NKQ Chén chun, găng hấp, nước muối sinh lý vô trùng Đổ bình chứa dịch khi đã đầy 3/4 Nguồn hút trung tâm: chỉnh áp lực -100 mmHg Airway hoặc cây đè lưỡi có quấn gạc Giường bệnh:  Sạch, gọn Vị trí các máy móc, dịch truyền thuận lợi Chuẩn bị dụng cụ hút đàm 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com 30/5/2016 5 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com LÂM SÀNG: mỗi ít nhất 2 giờ Tri giác: AVPU  Sắc môi: hồng, tím  Sinh hiệu: M, HA, To, NT  SpO2 Xem NKQ: chiều dài, cố định, đàm Nhìn di động lồng ngực, nghe phế âm, ran phổi Cài đặt giới hạn báo động monitor ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Thông khí có hiệu quả Di động lồng ngực: đều, phế âm đều 2 bên Co kéo (-) Môi hồng, SaO2 > 92% Mạch, HA ổn, chi ấm Nằm yên, tỉnh táo 30/5/2016 6 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com CẬN LÂM SÀNG: Khí máu: Đầu tiên sau thở máy 30 ph – 1 giờ Ngày 1 – 2 lần hoặc hơn, tùy y lệnh XQ phổi: ngay sau đặt NKQ: vị trí NKQ, tổn thương phổi sau 24 – 48 giờ hoặc khi cần xác định TKMP, VP ĐÁNH GIÁ MÁY THỞ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Hoạt động máy thở: Hệ thống ống máy thở: rò rỉ, cố định Nước bình làm ấm & ẩm: nước cất vô trùng Nhiệt độ khí thở: 37 ± 0,5oC Bẫy nước: vị trí thấp nhất, đổ nước đọng khi > ½ bẫy nước 30/5/2016 7 ĐÁNH GIÁ MÁY THỞ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Các thông số thở máy phù hợp y lệnh Các giới hạn báo động: High Pressure = peak + 10 (< 40 cmH2O)  Low Pressure = PEEP + 5 cmH2O High Minute volume = 120% VE  Low Minute volume = 80% VE High Tidal volume = 120% VT  Low Tidal volume = 80% VT  FiO2 = ± 5% FiO2 cài đặt An toàn BN trong thở máy 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Cài đặt thông số thở máy: BS chịu trách nhiệm các thông số ghi HSBA ĐD chịu trách nhiệm kiểm tra đúng thông số giữa HSBA và thực tế trên máy 30/5/2016 8 Thông đường thở 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Tư thế: đầu cao 30o, ngữa đầu Giảm trào ngược gây VP hít, càng sớm càng tốt Xoay trở / 2 giờ Gối chống trào ngược Cố định ống NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Cách dán băng keo Ghi ID, chiều dài trên băng keo 30/5/2016 9 Cố định ống NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Cố định ống NKQ dùng cần treo so với buộc vào drap cuộn Hút đàm qua NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Nguyên tắc: Đảm bảo kỹ thuật vô trùng Tránh gây thiếu oxy khi hút Chỉ định: Chỉ hút đàm khi có đàm Tiếng thở rồ rồ Đàm trong ống NKQ Báo động áp lực cao Phổi ran ứ đọng BN tím tái, SpO2  30/5/2016 10 Hút đàm qua NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Các điểm lưu ý: 2 ĐD: 1 chính – 1 phụ Dụng cụ vô trùng: ống hút, găng, chén chun, nước muối sinh lý, găng, ống tiêm 3cc Ống hút: < ½ đường kính trong NKQ Hút đàm qua NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Áp lực hút:  trẻ nhỏ - 80 đến -100 mmHg  trẻ lớn -100 đến -120 mmHg Các điểm lưu ý: Bóp bóng/máy thở FiO2 100% (↑ 20%) trước, trong và sau hút + SpO2 theo dõi liên tục Chiều sâu khi hút: không quá đầu ống NKQ 1cm Thời gian 1 lần hút: 10 giây (= nhịp thở ĐD) Không nhỏ NaCl vào NKQ 30/5/2016 11 Hút đàm qua NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Có cần thường quy nhỏ nước muối sinh lý làm loãng đàm ? Bơm nước muối 0,9% làm loãng đàm có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng và thiếu oxy máu khi hút đàm qua NKQ Khuyến cáo hiện tại: Không dùng nước muối khi hút đàm Nếu đàm đặc: thay ống hút đàm khác Nhỏ nước muối chỉ khi đàm quá đặc Hút đàm qua NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Hút đàm: chiều dài ống hút đưa vào ? Không quá đầu dưới ống NKQ Dán thước đo hút đàm lên giường bệnh Đánh dấu mức cần đo bằng viết aceton Mỗi lần hút phải đo chiều dài ống cần đưa vào 30/5/2016 12 Hút đàm qua NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Nồng độ oxy bóp bóng giữa 2 lần hút: 100% ? Không oxy nồng độ cao: thiếu oxy máu khi hút Dùng oxy 100% cho sơ sinh (sinh non): ROP Khuyến cáo: dùng oxy giữa 2 lần hút cao hơn để oxy máu SpO2 > 90%, PaO2 > 60mmHg)  FiO2 cao hơn FiO2 cài đặt 20% Chỉ dùng FiO2 100% khi: Trước hút BN bị thiếu oxy máu nặng, FiO2 > 60% BN cao áp phổi Hút đàm qua NKQ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Giữa 2 đợt hút: bóp bóng bằng tay hay thở máy:  Thở máy: giảm nguy cơ TKMP khi hút đàm Áp dụng khi: BN nằm yên, không chống máy BN có các thông số thở máy cao (FiO2, PEEP)  Bóp bóng bằng tay: Phối hợp VLTL BN chống máy nhiều BN cao áp phổi cần tăng thông khí ĐD phải có kỹ thuật tốt 30/5/2016 13 Vật lý trị liệu 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com BN thở máy Nằm lâu  Phản xạ ho  Tiết đàm Ứ đọng đàm Tắc nghẽn Nhiễm trùng Thông khí Hút đàm VLTL Vật lý trị liệu 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Thực hiện: do NV VLTL và ĐD chăm sóc Kỹ thuật VLTL hô hấp: KT rung KT giảm thông khí Hút đàm: lấy chất tiết ra ngoài VLTL vận động ngừa biến chứng do bất động Xoay trở mỗi 2 giờ: ngừa loét 30/5/2016 14 Phối hợp trong VLTL hô hấp 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Dinh dưỡng 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Mục đích:  cung cấp đủ NC nước, điện giải, E  tăng sức đề kháng phục hồi sức cơ HH Những ngày đầu nuôi ăn TM: cân đối L:P:G Khi BN ổn: Nuôi ăn qua sonde DD:  an toàn  ít tốn kém dễ thực hiện 30/5/2016 15 Dinh dưỡng qua sonde dạ dày 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Chế độ dinh dưỡng:  Sữa CT1 ( 6 th): 0,65 kcal/ml  Sữa DD: 1 kcal/ml Bột mặn 10% XLM: 1 kcal/ml Bột Enalaz 25% + 3% dầu ăn (1,5 kcal/ml) Dinh dưỡng qua sonde dạ dày 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Kiểm tra sonde DD: vị trí, lượng thức ăn dư Thức ăn sữa, bột XLM, nhỏ giọt chậm 1-2 giờ Nằm đầu cao 15-300C trong & sau ăn 1-2 giờ Tráng ống = nước chín Theo dõi tình trạng dung nạp: ói ọc, bụng chướng, tiêu chảy Thay sonde DD mỗi 5 ngày 30/5/2016 16 Phòng ngừa nhiễm khuẩn BV 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com NTBV / BN thở máy Dụng cụ không vô trùng Kỹ thuật ĐD không đúng ng.tắc vô trùng Yếu tố cơ địa Môi trường Nhiều thủ thuật xâm lấn Rửa tay 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Ít tốn kém, hiệu quả nhất Rửa tay: Trước/sau khi chăm sóc BN Sát trùng tay nhanh: cần làm thao tác cấp cứu 30/5/2016 17 Trang bị cho rửa tay 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com 3 giường bệnh 1 bồn rửa tay Vệ sinh răng miệng 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Bao gồm: Chải răng 2 lần/ngày Hút dịch trong miệng  Lau miệng bằng nước chín Các loại dung dịch Chlorhexidine oral care, nước súc miệng tác dụng tốt hơn dùng nước muối sinh lý 30/5/2016 18 Dụng cụ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Vô trùng, sử dụng 1 lần: Ống NKQ, ống hút đàm Khử khuẩn dùng lại: Hấp ẩm (121oC), hấp plasma, sấy ozon Dụng cụ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Nhân viên chuyên nghiệp về khử trùng dụng cụ sử dụng lại tại các khoa ICU, phòng khử trùng dụng cụ (rửa, sấy) đủ điều kiện Bảo quản dụng cụ, máy móc tại khoa 30/5/2016 19 Khử trùng bóng giúp thở 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Trước khi ngâm: tháo rời từng bộ phận Sau khi sấy ozon Bảo quản dụng cụ 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com 30/5/2016 20 Nước đổ bình làm ẩm 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Đổ nước ứ đọng 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com 30/5/2016 21 Bộ dây máy thở 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com Bộ dây máy thở Mỗi BN Hấp ẩm 121oC, 15 phút Thay mỗi tuần 2 lần, hoặc khi dơ (chất nôn, máu) Nước cất vô trùng đổ bình làm ẩm, hoặc truyền = dây truyền dịch Nhớ đổ nước tích tụ trong bẫy nước khi đầy ½ bẫy nước Khử trùng bộ dây máy thở mỗi 72h 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com 30/5/2016 22 Vệ sinh khoa phòng 03/2014dangthanhtuan65@gmail.com