Chăm sóc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện

đạt hiệu quả tốt hơn (Hình 9.37). Tiếp tục giữ nhƣ thế, có thể đổi tay nếu cần, cho tới khi dịch của phần phù nề chảy ra dƣới băng hãm xuống thân dƣơng vật (Hình 9.38). Da quy đầu có thể kéo đƣợc qua quy đầu (Hình 9.39) NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Nghẹt bao quy đầu nên đƣợc điều trị gấp bằng cách giảm bớt bằng tay da quy đầu hoặc khe hở ở lƣng dƣơng vật. Hẹp bao quy đầu có thể tránh đƣợc bằng cách giảm lƣợng da quy đầu và làm sạch quy đầu dƣơng vật thƣờng quy Hẹp bao quy đầu có thể đƣợc điều trị dứt điểm bằng cắt bao quy đầu hoặc rạch đƣờng rãnh giữa lƣng 222 Chăm sóc hậu phẫu 223 Yêu cầu bệnh nhân dùng băng treo cố định bìu trong 48 tiếng sau phẫu thuật Hẹp bao quy đầu và nghẹt bao quy đầu có thể được điều trị dứt điểm băng cắt bao quy đầu nhưng cũng có thể được điều trị bằng đường rạch giữa lưng da quy đầu. Đường rạch lưng có thể được thực hiện bằng thâm nhiễm trực tiếp da quy đầu bằng xylocaine 1% không có epinephrine (adrenaline) Kẹp da quy đầu bằng hai chiếc kẹp động mạch và rạch một đường giữa hai kẹp đó (Hình 9.40) XOẮN TINH HOÀN Xoắn tinh hoàn thƣờng gặp ở trẻ em và vị thành niên. Các yếu tố gây bệnh là do dị tật bẩm sinh của bìu, bao gồm: Mạc treo tinh hoàn dài Tinh hoàn lạc vị Khi bị xoắn tinh hoàn, bệnh nhân sẽ cảm thấy tinh hoàn rất đau đớn, thậm chí là đau cả vùng bụng và tinh hoàn có thể bị sƣng to. Đồng thời tinh hoàn cũng bị co rút. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể có cảm giác buồn nôn và toàn thân bị sốt. Chẩn đoán phân biệt bao gồm: Viêm tinh hoàn-mào tinh hoàn: bệnh nhân thƣờng có triệu chứng niệu bao gồm chảy mủ niệu đạo U tinh hoàn Điều trị Điều trị gấp băng phẫu thuật để: Tháo xoắn tinh hoàn Điều chỉnh tinh hoàn NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Khi bị xoắn, tinh hoàn có thể bị hoại tử sau 4 giờ; việc điều trị trong tình huống nhƣ thế là cấp thiết. Khi tinh hoàn bị hỏng cần phẫu thuật cắt tinh hoàn để bảo vệ tinh hoàn bên kia khỏi bị ảnh hƣởng lây nhiễm. Một tinh hoàn vẫn đảm bảo khả năng sinh sản 224 Bộc lộ bên kia và điều chỉnh tƣơng tự để ngăn ngừa việc tinh hoàn lành bị lây nhiễm bệnh Không đƣợc trì hoãn việc phẫu thuật khi bị xoắn tinh hoàn. Làm tất cả để có thể cứu đƣợc tinh hoàn. Không nên vội vàng cắt tinh hoàn ngay cả khi nó đã có vẻ nhƣ bị hoại tử. Nên tham vấn ý kiến ngƣời khác trong các trƣờng hợp nhƣ vậy. Bọc tinh hoàn bị bệnh bằng băng ẩm, đợi ít nhất 5 phút và kiẻm tra xem có tiến triển gì không thông qua màu sắc. Không đƣợc vội vàng khi thực hiện bƣớc này. Từ từ tháo xoắn cho tinh hoàn. Tuy nhiên, nếu tinh hoàn đã bị hỏng thì cần lấy ra vì nó có thể làm ảnh hƣởng đến chức năng của tinh hoàn bên kia TRÀN DỊCH TINH NÃO BÌU Tràn dịch tinh não bìu là sự tích tụ bất thƣờng của dịch trong túi màng tinh hoàn (Hình 9.41). Kết quả là nó bị sƣng rất to và gây khó chịu. Ở ngƣời trƣởng thành, dịch tinh não ở trong bìu; điều trị bằng phẫu thuật có thể thực hiện ngay sau khi phát hiện và không cần đến chuyên gia phẫu thuật. NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Tràn dịch tinh não khác với thoát vị vì Nó không lan rộng trên dây chằng bẹn Nó cho ánh sáng xuyên qua Nó không giảm đƣợc Nó không truyền xung lực ho Ở trẻ em, tràn dịch tinh não thƣờng liên quan với khoang phúc mạc; Đó là một dạng của thoát vị và đƣợc xử lý nhƣ đối với thoát vị Tràn dịch tinh não không liên quan ở trẻ em dƣới 1 tuổi có thể tự điều chỉnh mà không cần phải can thiệp Xử lý bằng phẫu thuật tràn dịch tinh não ở ngƣời trƣởng thành không phù hợp với trẻ em 225 Chẩn đoán Sờ nắn để xác nhận xem bìu có bị sƣng không; bìu sẽ có thể mềm hoặc căng, lên xuống thất thƣờng và có thể che tinh hoàn và mào tinh hoàn. Điều trị Không đƣợc hút vì điều này chỉ giúp giảm tạm thời và việc hút lại sẽ gây ra nguy cơ nhiễm trùng. Tiêm sclerosants cũng không đƣợc chỉ định vì nó đau và mặc dù có thể làm giảm viêm nhƣng nó không phải là cách chữa. Phẫu thuật là cách điều trị hiệu quả nhất. Trong số rất nhiều các phƣơng pháp phẫu thuật thì lộn màng tinh là đơn giản nhất mặc dù có khả năng tái phát. Rửa da bìu và điều trị các tổn thƣơng bằng gạc tẩm dung dịch muối. Kĩ thuật 1. Gây tê thâm nhiễm tại chỗ hoặc gây tê tuỷ sống hay gây mê toàn thân. Vô trùng vùng da rộng. Đặt khăn tiệt trùng dƣới bìu (Hình 9.42); Kéo bìu bằng kẹp mô. 2. Ấn vào tinh mạc để làm căng nó, rạch một đƣờng xiên qua tinh mạc tại nếp gấp da (Hình 9.43) hoặc tại đƣờng giữa để đỡ bị chảy máu. Tiếp tục đƣờng rạch qua các lớp của thành bìu. Thắt các mạch bằng các mũi khâu với chỉ tự tiêu cỡ 2/0 (Hình 9.44) 226 3. Dùng kéo tìm mặt phẳng kẽ nứt giữa túi và lớp phủ dạng sợi. Dùng kéo và gạc tiếp tục việc tách đến cuối thừng tinh nơi gắn với màng tinh (Hình 9.45, 9.46). Nếu túi vô tình bị hở thì túm đầu của vết hở bằng kẹp và đƣa một ngón tay vào trong túi để căng nó và lớp mô nằm dƣới nhƣ một sự hỗ trợ khi cắt. Làm thủng túi và thu dịch vào một cái bát (Hình 9.47). Túm lấy đầu của lỗ bằng kẹp và sau khi chắc chắn rằng mào tinh hoàn không bị dính vào bề mặt sau thì rạch dọc túi bằng kéo (Hình 9.48) 4. Lộn tinh hoàn và mào tinh hoàn qua lỗ và kiểm tra để xét nghiệm lao, sán máng và ung thƣ. Nếu bị ung thƣ, không trả tinh hoàn về bìu. Kẹp, chia cấu trúc thừng và lấy tinh hoàn ra. Sinh thiết tinh hoàn sau đó đƣa bệnh nhân lên tuyến trên nếu nghi ngờ bị lao hoặc sán máng. Ghép đầu của túi bị lộn sau thừng tinh và mào tinh hoàn bằng vài mũi khâu rời với chỉ tự tiêu cỡ 2/0(Hình 9.49). Duy trì việc cầm máu; điều quan trọng là phải cầm máu dù rất ít để giảm tối đa nguy cơ hình thành ổ tụ máu. Đặt ống dẫn lƣu cao su, đƣa vào trong qua đƣờng rạch hình chữ thập và gắn nó vào da bằng một mũi chỉ (Hình 9.50, 9.51) 227 5. Đặt tinh hoàn và thừng tinh về vị trí cũ. Đóng cơ trơn bằng các mũi khâu rời với chỉ tự tiêu cỡ 2/0 và khâu da bằng mũi khâu rời với chỉ không tiêu cỡ 2/0 (Hình 9.52, 9.53). Băng bằng băng nén và sau đó là băng chữ T. Chăm sóc Treo bìu. Tháo dẫn lƣu sau 24-48 tiếng. 228 Biến chứng Biến chứng có thể xảy ra bao gồm hình thành ổ tụ huyết, nhiễm trùng và tái phát. Nếu ổ tụ huyết vẫn phát triển mặc dù trong khi mổ đã chú ý đến việc cầm máu thì tháo vài mũi chỉ từ vết mỏ, mở các mép bằng kẹp động mạch lớn để các cục máu thoát ra. Có thể thực hiện lại sau vài ngày. Kháng sinh không phải lúc nào cũng ngăn ngừa đƣợc nhiễm trùng. Nếu bị nhiễm trùng cần thực hiện liệu pháp kháng sinh và dẫn lƣu vết mổ. Mặc dù đã đƣợc điều trị nhƣng có thể phải mất 2 tháng mới hết đƣợc nhiễm trùng. CẮT ỐNG DẤN TINH Cắt ống dẫn tinh là biện pháp triệt sản ở nam giới. Giải thích cho bệnh nhân hiểu rằng phẫu thuật là không thể phục hồi và tạm thời. Nhấn mạnh rằng phẫu thuật luôn thành công nhƣng việc triển sản không đƣợc đảm bảo hoàn toàn vì vẫn có khả năng bị thất bại và sự triệt sản sẽ không thực hiện ngay mà có thể sau 8 tuần thì bệnh nhân mới đƣợc triệt sản hoàn toàn. Cần quan tâm đến các quy định của pháp luật. Sau khi cắt ống dẫn tinh phải thực hiện phân tích tinh trùng tại tuần thứ 6-8 để xác nhận sự triệt sản. Kĩ thuật 1. Khi cắt ống dẫn tinh thƣờng cần phải gây mê tại chỗ cho bệnh nhân. 2. Đặt bệnh nhân ở tƣ thế cắt sỏi. Sửa và cạo lông bìu và cơ quan sinh dục ngoài. Nếu sử dụng gây mê tại chỗ thì tiêm lidocaine 1% và rạch một đƣờng dài 2-3 cm tại đƣờng rãnh của bìu (Hình 9.54) . Thâm nhiễm các mô ở sâu hơn, lấy từng lớp một để tiêm thuốc. Sau khi xong một lớp thì dừng lại vài phút để cho thuốc tê ngấm. 3. Giữ ống từ một phía bằng một chiếc kẹp mô và thâm nhiễm bao mô nối của nó bằng lidocaine (Hình 9.55). Mở bao, cô lập ống bằng kẹp động mạch (Hình 9.56) và cắt khoảng 1cm (Hình 9.57). Hai đầu cắt sẽ có dạng hình nón với các mô cơ xơ phía ngoài đƣợc lấy kéo ra từ ống. 229 4. Thắt đầu tinh hoàn và để lại chỗ cũ trong bao mô nối (Hình 9.58).Quay đầu gần lại và thắt nó làm sao đó để nó nằm ngoài túi. Nhắc lại quy trình với ống bên kia.Khâu bìu bằng vài mũi chỉ tự tiêu cỡ 2/0, đảm bảo rằng nó bao gồm cả lớp cơ trơn bìu (Hình 9.59) Kĩ thuật này đƣợc sử dụng rộng rãi. Các bác sĩ thực hành ít kinh nghiệm hơn có thể cho rằng cách dễ hơn là tìm ống bằng cách túm nó giữa ngón cái và ngón thƣờng bên cạnh kế bên của cổ bìu, rạch da ngay trên nó, kẹp ống bằng kẹp mô trƣớc khi nó bị trƣợt mất. Một cách khác là cố định từng ống dƣới da bằng cách đƣa kim dƣới da sau khi gây mê tại chỗ bằng lidocaine 1% đã có hiệu quả. Rạch 1 cm dƣới ống ở một bên và treo nó bằng kẹp. Tiến hành chia và thắt ống nhƣ đã mô tả ở trên. Sau đó rạch một đƣờng trên ống bên kia và nhắc lại quy trình. 9.3 ĐÁY CHẬU TỔN THƢƠNG SINH DỤC NỮ Tổn thƣơng là do chấn thƣơng không ngờ tới, tấn công tình dục và ở một vài nơi là do cắt một bộ phận cơ quan sinh dục nữ 230 Kĩ thuật 1. Khám tại chỗ vùng sinh dục. Kiểm tra các tổn thƣơng liên quan. Tìm kiếm thông tin về loại dụng cụ gây tổn thƣơng, các vật sắc có thể đâm thủng các cơ quan bên cạnh. 2. Dẫn lƣu bàng quang nếu bệnh nhân bị bí tiểu. Sửa chữa tất cả vết rách trừ khi vết rách đó quá nông. Có thể cần gây mê khi khám và xử trí các tổn thƣơng nghiêm trọng. 3. Kiểm tra các vết rách ở màng trinh, sau đó đƣa banh vào để kiểm tra toàn bộ thành âm đạo, cấu trúc hình vòm và cổ tử cung. 4. Vệ sinh da bằng xà phòng và nƣớc, rửa vết rách bằng dung dịch muối và thắt các mạch bị chảy máu. Chỉ cắt các mô bị hỏng. 5. Sửa chữa các vết rách sâu bằng chỉ tự tiêu không cần nén và khâu da bằng chỉ không tiêu. 6. Thực hiện mở bụng nếu phúc mạc bị thủng. Nếu bị tụ máu âm hộ thì thâm nhiễm vùng tổn thƣơng bằng gây mê tại chỗ và lấy các cục máu tụ. Biến chứng Có thể có các biến chứng nhƣ: Nhiễm trùng Tụ máu ở mô cận tử cung Rò trực tràng-âm đạo Đau khi giao hợp Những biến chứng này có thể đƣợc phòng ngừa bằng việc cầm máu và sửa chữa các vết rách tốt. Hiếp dâm Nếu có chứng cứ của hiếp dâm cần báo cáo chi tiết về những kết quả khám nghiệm và tuân theo các quy định của pháp luât về vấn đề này. Dùng một liều penicillin để bảo vệ bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn. Không để bệnh nhân bị mang thai. sử dụng một IUD hoặc thuốc ngừa thai khẩn cấp với hai viên kiểm soát sinh ngay lập tức và hai viên nữa trong 12 giờ. Chống nôn bằng cách dùng thuốc kiểm soát sinh. Sắp xếp việc tƣ vấn tâm lý 231 CẮT BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ Cắt bộ phận sinh dục nữ (FGM) vẫn tiếp tục đƣợc thực hiện tại một vài nơi trên thế giới. Đại đa số các trƣờng hợp đƣợc thực hiện bằng dao cạo không đƣợc tiệt trùng và ngƣời thực hiện không qua đào tạo. Tập quán và tôn giáo là nguyên nhân của các hành vi trên. Không có chỉ định y tế cho FGM. Quy trình cắt rất khác nhau và thƣờng chia làm ba loại : Loại một, loại hai và loại ba. Loại ba mang tính huỷ diệt nhất. Điều trị 1. Điều trị giống nhƣ các tổn thƣơng âm đao khác bằng cách mở ổ vết thƣơng, rửa bằng dung dịch muối và loại bỏ dị vật. 2. Lấy đi lƣợng biểu bì tối thiểu và dẫn lƣu áp-xe. Cho dùng kháng sinh đối với những vết thƣơng bị nhiễm trùng, viêm tế bào hoặc áp-xe 3. Dẫn lƣu bàng quang và tiêm phòng uốn ván đối với những bệnh nhân chƣa tiêm phòng. 4. Cắt mô biểu bì để giúp nƣớc tiểu thoát ra và giao hợp 5. Đối với việc sinh nở, cần quan tâm đến khu vực Caesarean trong các ca nghiêm trọng. Các vết thƣơng bị cắt đã lành ở âm đạo hay đáy chậu bị chít hẹp có thể cần đến sự chăm sóc phụ khoa chuyên biệt. ÁP-XE ĐÁY CHẬU Áp-xe Bartholin Bệnh nhân kêu đau, nhói và sƣng ở âm hộ tại phần giữa và phần sau môi lớn. Chẩn đoán phân biệt của các khối ở môi bao gồm: U nang của quá trình âm đạo Thoát vị môi NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT Cắt bộ phận sinh dục nữ: Các biến chứng cấp bao gồm: o Xuất huyết o Sốc o Bí tiểu o Niệu đạo và hậu môn bị tổn thƣơng o Viêm tế bào o Áp-xe Các biến chứng mãn tính bao gồm: o Rối loạn chức năng sinh dục o Rối loạn tâm lý o Nghẹt đƣờng niệu o Sẹo lồi o U nang biểu bì rộng o Hẹp âm đạo 232 Các trƣờng hợp này ở bên canh tuyến Bartholin. Lấy một mẩu âm đạo để xét nghiệm gonococci và các vi khuẩn khác. Điều trị u nang Bartholin bằng cách mở thông nang nhƣng nếu bị áp-xe thì cần chích và dẫn lƣu. Can thiệp giấc ngủ đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp cần can thiệp gấp. Chẩn đoán áp-xe thông qua các biểu hiện sau: Đóng mủ Đau nhói Mềm trông thấy Thay đổi bất thƣờng Kĩ thuật Rất dễ thực hiện rạch và dẫn lƣu, hầu nhƣ không chảy máu và mau lành bệnh. 1. Đặt bệnh nhân ở tƣ thế cắt sỏi, vệ sinh và đắp đáy chậu 2. Rạch một đƣờng dài gần hết phần nhô lên của ổ áp-xe tại điểm nối giữa âm hộ và âm đạo (Hình 9.60) 3. Làm sâu vết rạch và mở rộng ổ áp-xe. Dẫn lƣu mủ và lấy mẫu để xét nghiệm vi khuẩn. Đóng khoang bằng gạc tẩm dung dịch muối và sử dụng băng ngoài. TỤ HUYẾT ÂM ĐAỌ Tụ huyết âm đạo xuất hiện trong trƣờng hợp màng trinh không bị thủng nhƣng cũng có thể xuất hiện trong trƣờng hợp âm hộ bị chít chẹt do sự bộc lộ các chất gây kích ứng hoặc do nhiễm trùng, chấn thƣơng hoặc loạn dƣỡng. Bệnh nhân bị mất kinh và đau bụng theo chu kì hoặc bí tiểu cấp. Khám phát hiện một khối ở bụng dƣới khó chạm vào đƣợc. Đó chính là âm đạo bị phồng với dạ con ở trên đỉnh. Các chấn đoán phân biệt bao gồm: Có thai Lao phúc mạc Thận khung chậu U nang buồng trứng 233 Kĩ thuật Điều trị tụ huyết âm đạo do màng trinh chƣa bị thủng bằng phẫu thuật với rạch và dẫn lƣu trong khi gây mê cục bộ hoặc gây mê toàn thân 1. Đặt bệnh nhân nằm ở tƣ thế cắt sỏi, vệ sinh và đắp đáy chậu 2. Rạch một đƣờng qua màng phình lên. Lộn đáy vết thƣơng và khâu gắn chúng với mô âm đạo bên cạnh bằng các mũi khâu rời với chỉ tự tiêu cỡ 2/0 (Hình 9.61, 9.62) 3. Để cho máu chảy và đắp gạc tiệt trùng. Cho dùng kháng sinh trong 48 giờ. 4. Không khám âm đạo sau khi phẫu thuật từ 1-2 tháng. Biến chứng Biến chứng bao gồm Viêm vòi trứng Viêm phúc mạc NHIỄM TRÙNG ĐÁY CHẬU Ở NAM GIỚI Hoại tử Fournier Hoại tử Fournier là một viêm mạc chết hoại vùng đáy chậu, thƣờng ảnh hƣởng nhiều nhất đến bìu của ngƣời trƣởng thành. Nguồn lây nhiễm là đƣờng dục niệu và đƣờng dạ dày-ruột non với khuẩn E coli là vi khuẩn ƣa khí và Bacteroides là vi khuẩn kị khí. Nghẹt niệu quản thƣờng liên quan đến nhiễm khuẩn đƣờng niệu. Bệnh nhân bị sƣng bìu và đau . 234 .Có thể xuất hiện vết cặn. Da bìu có thể bình thƣờng nhƣng thƣờng mất màu và phù nề. Nếu xuất hiện các vùng đen có thể chắc chắn đó là hoại tử bìu. Hoại tử khí ít khi gặp. Các biểu hiện toàn thân là sốt, mất nƣớc và tim đập nhanh. Điều trị Điều trị kháng sinh phổ rộng toàn thân, hút dịch, tiêm phòng uốn ván và mở ổ phẫu thuật hoàn chỉnh, có thể phải mở rộng. Thực hiện đa mở ổ hàng ngày để loại bỏ toàn bộ mô bị hoại. Nhiễm khuẩn không kiểm soát đƣợc có thể gây tử vong. Bìu có nhiều khả năng sẽ hồi phục ở lần liền sẹo kì 2. Sử dụng các miếng da ghép để che các mô còn tốt. Áp-xe quanh niệu đạo Các nhiễm trùng của tuyến quanh niệu đạo ở nam giới chuyển hoá thành viêm niệu đạo lậu cầu hoặc nghẹt niệu đạo có thể dẫn đến hình thành áp -xe. Điều trị Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lƣu. Hút băng kim có thể sẽ thích hợp đối với các ổ áp xe nhỏ quanh niệu đạo. Sử dụng chuyển dòng niệu đối với các áp-xe to và rò đƣờng niệu 235 Phần 4 Chăm sóc cấp cứu sản khoa 236 Tăng huyết áp khi mang thai 10.1. TĂNG HUYẾT ÁP Tăng huyết áp là bệnh lý thƣờng gặp nhất ở phụ nữ mang thai và cũng là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng thậm chí cả tử vong cho mẹ và thai nhi. Có tới 15% phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp và 25% trƣờng hợp đẻ non là do tăng huyết áp. Tăng huyết áp gặp trong rất nhiều tình huống khác nhau, trong đó tiền sản giật là một biến chứng nguy hiểm nhất. Các loại tăng huyết áp và hậu quả tim mạch Tăng huyết áp thai nghén Tăng huyết áp vô căn Tiền sản giật Sản giật Tăng huyết áp thai nghén có thể được chẩn đoán dựa vào trị số huyết áp đo được hoặc dựa vào sự tăng huyết áp tương đối so với trước khi mang thai. Khi huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 90 mmHg thì được gọi là tăng huyết áp. Nếu huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg so với mức huyết áp đo được ở thời điểm trước khi mang thai thì cũng được gọi là tăng huyết áp thai nghén. Tăng huyết áp vô căn Tăng huyết áp vô căn chiếm 3-5% số lần mang thai của phụ nữ và có xu hƣớng ngày càng tăng do phụ nữ ngày nay thƣờng sinh con muộn hơn (từ 30 - 40 tuổi). Nếu những phụ nữ này đƣợc kiểm soát huyết áp tốt thì quá trình mang thai vẫn có thể diễn ra bình thƣờng. Tuy nhiên nếu tăng huyết áp vô căn nặng NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Không điều trị tăng huyết áp khi mang thai có thể gây ra tử vong cho mẹ và trẻ khi sinh Sinh nở là biện pháp duy nhất chữa bệnh tiền sản giật và sản giật 10 237 (huyết áp tâm trƣơng trên 110 mmHg) trƣớc tuần thứ 20 của thai kỳ thì nguy cơ tiền sản giật tăng lên đến 46% và cũng tăng nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi. Tăng huyết áp thai nghén Gọi là tăng huyết áp thai nghén khi tăng huyết áp xảy ra vào nửa sau của thai kỳ ở các phụ nữ có số đo huyết áp trƣớc lúc mang thai hoàn toàn bình thƣờng, không kèm theo protein niệu nhiều (trên 0,3g/24h) và các dấu hiệu của tiền sản giật. Tăng huyết áp thai nghén chiếm 6-7% số lần mang thai của phụ nữ và khỏi hoàn toàn khi hết thời kỳ hậu sản. Nguy cơ tiền sản giật là 15-26%. Nếu tăng huyết áp xuất hiện vào tuần thứ 36 của thai kỳ thì nguy cơ chỉ còn 10%. Tiền sản giật và sản giật Tiền sản giật thƣờng xảy ra sau tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén và gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau. Trƣớc đây ngƣời ta chẩn đoán tiền sản giật dựa vào ba triệu chứng: tăng huyết áp, phù và protein niệu nhƣng quan niệm hiện đại thì cho rằng chỉ cần có tăng huyết áp thai nghén kèm với protein niệu nhiều là đủ để chẩn đoán tiền sản giật. Nguy cơ của thai nhi là chậm phát triển trong buồng tử cung và bị đẻ non. Hậu quả lâu dài trên hệ tim mạch: Những ngƣời bị tăng huyết áp ở lần mang thai đầu có nguy cơ cao bị tăng huyết áp ở lần mang thai sau. Họ còn có nguy cơ bị tăng huyết áp và đột qụy cao sau này. Những ngƣời bị tiền sản giật hoặc chậm phát triển bào thai trong buồng tử cung sẽ tăng nguy cơ bị bệnh và nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một điều hết sức đặc biệt là với những phụ nữ đã trải qua thời kỳ sinh nở mà không bị tăng huyết áp thì sẽ ít bị nguy cơ mắc bệnh tim mạch hơn những phụ nữ không sinh đẻ. Việc sinh đẻ cũng khiến phụ nữ giảm đƣợc nguy cơ mắc bệnh tim mạch về sau này, điều mà nam giới không thể có đƣợc. Những phụ nữ bị tăng huyết áp trƣớc khi mang thai cần đƣợc đánh giá kỹ lƣỡng để loại trừ những nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát nhƣ bệnh lý thận, nội tiết, đánh giá hiệu quả điều trị huyết áp và chỉnh liều thuốc để đạt hiệu quả hạ áp tối ƣu, tƣ vấn cho họ về nguy cơ xuất hiện tiền sản giật và việc phải thay đổi một số thuốc nếu họ đang muốn mang thai an toàn. Phần lớn những phụ nữ bị tăng huyết áp đều có thể mang thai và sinh nở bình thƣờng nếu họ đƣợc kiểm soát huyết áp tốt và đƣợc theo dõi chặt chẽ. 238 10.2. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ: XỬ TRÍ CHUYÊN BIỆT Tăng huyết áp khởi phát do mang thai Tăng huyết ápkhởi phát do mang thai có thể đƣợc xử trí ngoại trú: Điều chỉnh huyết áp, nƣớc tiểu (protein niệu) và tình trạng bào thai hàng tuần. Nếu huyết áp tăng hoặc có protein niệu cần cho bệnh nhân nhập viện để đánh giá và cho đẻ chỉ huy nếu cần. Tƣ vấn cho ngƣời mang thai và gia đình về những dấu hiệu nguy hiểm của tiền sản giật và sản giật Nếu theo dõi các biểu hiện thấy ổn định thì cho phép thực hiện sinh nở bình thƣờng. Tiền sản giật nhẹ Thai dƣới 36 tuần Nếu các biểu hiện không thay đổi hoặc bình thƣờng trở lại thì theo dõi 2 lần một tuần nhƣ đối với bệnh nhân ngoại trú. Điều chỉnh huyết áp, nƣớc tiểu (protein niệu) và điều kiện bào thai hàng tuần. Tƣ vấn cho ngƣời mang thai và gia đình về những dấu hiệu nguy hiểm của tiền sản giật và sản giật Khuyến khích bệnh nhân ăn theo thực đơn bình thƣờng, không khuyến khích việc hạn chế dùng muối. Không cho dùng thuốc chống co giật, chống tăng huyết áp, giảm đau hay thuốc an thần. Nếu việc theo dõi nhƣ đối với bệnh nhân ngoại trú không hiệu quả thì cho bệnh nhân nhập viện hoặc ở tại nơi gần bệnh viện để khi xuất hiện nguy cơ có thể ở lại và đến bệnh viện để kiểm tra. Cung cấp thức ăn theo thực đơn bình thƣờng, không hạn chế muối Điều chỉnh huyết áp (ngày hai lần), nƣớc tiểu (protein niệu) hàng ngày. Không cho dùng thuốc chống co giật, chống tăng huyết áp, giảm đau hay thuốc an thần trừ khi huyết áp tăng NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Bảo vệ bà mẹ bằng cách hạ huyết áp và phòng ngừa hoặc kiểm soát co giật Magiê sulfat là loại thuốc đƣợc ƣa dùng để phòng ngừa và điều trị co giật 239 Không cho dùng thuốc lợi tiểu; chúng có hại và chỉ đƣợc chỉ định khi bị tiền sản giật với phổi bị phù nề hoặc tim bị xung huyết. Nếu áp suất tâm trƣơng giảm đến mức bình thƣờng hoặc tình trạng ngƣời bệnh ổn định có thể cho về nhà. Tƣ vấn bệnh nhân nghỉ ngơi và theo dõi những triệu chứng của tiền sản giật nghiêm trọng. Thăm khám cho bệnh nhân hai lần một tuần để kiểm tra huyết áp, protein niệu và tình trạng bào thai và đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu của tiền sản giật nguy hiểm. Nếu huyết áp tâm trƣơng lại tăng lên thì cho bệnh nhân tái nhập viện Nếu các dấu hiệu không thay đổi và không thể theo dõi bệnh nhân ở ngoại trú thì giữ bệnh nhân lại bệnh viện Tiếp tục xử trí nhƣ và kiểm soát sự phát triển của bào thai bằng chiều cao của đáy khớp dính. Nếu các dấu hiệu phát triển bị hạn chế thì cho sinh sớm; nếu không, tiếp tục chăm sóc tại bệnh viện cho đến kì sinh Nếu protein niệu tăng cần xử trí nhƣ đối với các trƣờng hợp tiền sản giật nặng Thai hơn 36 tuần Nếu có dấu hiệu thoái triển của bào thai, đánh giá cổ tử cung và đẻ chỉ huy Nếu cổ tử cung tốt (mềm, mỏng, đã mở một phần) thì chọc thủng màng ối bằng một chiếc móc màng ối hoặc clamp Kocher rồi cho đẻ chỉ huy bằng thuốc oxytocin or prostaglandins Nếu cổ tử cung không tốt (chặt, dầy, đóng) thì làm mềm tử cung bằng Prostaglandins hoặc ống dẫn niệu Foley hoặc cho sinh tại khu vực mổ lấy thai. 240 Tiền sản giật nặng và sản giật Tiền sản giật nặng xuất hiện khi có ngày càng nhiều các dấu hiệu trong cột thứ 3 của bảng dƣới đây Tiền sản giật nhẹ Tiền sản giật nặng Huyết áp tâm trƣơng <110 110 Protein niệu Cho đến 2+ 3+ hoặc hơn Đau đầu Rối loạn nhìn thấy Tăng phản xạ Lƣợng nƣớc tiểu <400ml /24 giờ Đau thƣợng vị hoặc phần tƣ phải trên Phù nề phổi Không Không Không Không Không Không Xuất hiện một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu này Tiền sản giật nặng và sản giật đƣợc xử trí giống nhau ngoại trừ việc sinh nở diễn ra trong vòng 12 giờ với biểu hiện co giật mạnh khi sản giật. Xử trí Cần xử trí gấp đối với các bệnh nhân mang thai hoặc mới sinh có các biểu hiện đau đầu nghiêm trọng hay nhìn bị nhoè hình, các bệnh nhân mang thai hoặc mới sinh bị ngất hoặc co giật: 1. Đánh giá nhanh tình trạng chung của bệnh nhân bao gồm các dấu hiệu quan trọng (mạch, huyết áp, hô hấp) trong khi tìm hiểu bệnh sử các bệnh ở hiện tại hoặc trong quá khứ của bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân: Kiểm tra đƣờng khí và thở Đặt bệnh nhân nằm nghiêng Kiểm tra nhiệt độ và xem cổ có bị cứng không 2. Nếu bệnh nhân ngừng thở hoặc thở nông: Mở đƣờng khí và đặt nội khí quản nếu cần Hỗ trợ thông khí bằng túi Ambu và mặt nạ dƣỡng khí Cho dùng Ôxi 4-6 L mỗi phút 241 3. Nếu bệnh nhân còn thở, cho dùng ôxi 4-6L/phút bằng mặt nạ hoặc ống thông dò mũi 4. Nếu bệnh nhân co giật: Bảo vệ bệnh nhân để không bị tổn thƣơng nhƣng không đƣợc kìm giữ bệnh nhân Đặt bệnh nhân nằm nghiêng để giảm nguy cơ nuốt phải các chất bị nôn ra hoặc máu Sau cơn co giật, hút các chất từ miệng và họng bệnh nhân. Kiểm tra xem lƣỡi có bị cắn không, có bị sƣng không. 5. Cho dùng magiê sulfate. Nếu tiếp tục co giật mặc dù đã cho dùng magiê sulfat thì cho dùng diazepam 10 mg IV. 6. Nếu huyết áp tâm trƣơng trên 110 mmHg, cho dùng thuốc chống tăng huyết áp. Giảm huyết áp tâm trƣơng xuống dƣới 100 mmHg nhƣng không đƣợc thấp hơn 90 mmHg. 7. Dịch Bắt đầu bằng truyền IV Duy trì biểu đồ cân bằng dịch và điều khiển lƣợng dịch, lƣợng nƣớc tiểu ở mức cho phép Đặt ống dẫn niệu từ bàng quang để điều khiển lƣợng nƣớc tiểu và protein niệu Nếu lƣợng nƣớc tiểu ít hơn 30ml/giờ: Kiềm chế magiê sulfat cho đến khi lƣợng nƣớc tiểu có tiến triển Truyền liều dịch IV duy trì ( dung dịch muối thông thƣờng hoặc lactate Ringer) theo liều lƣợng 1 L/giờ Điều chỉnh sự phát triển của phù nề phổi Không được để bệnh nhân một mình. Cơn co giật sau khi hút chất nôn có thể gây tử vong cho cả người mẹ và thai nhi 8. Quan sát các dầu hiệu quan trọng, phản xạ và nhịp đập của thai nhi từng giờ