Đặc điểm chấn thương bụng kín– vết thương thấu bụng tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 248 ĐẶC ĐIỂM CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN– VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ Trần Hiếu Nhân*, Nguyễn Văn Tống*, Nguyễn Văn Nghĩa*, La Văn Phú*, Nguyễn Hữu Kỳ Phương*, Lê Tòng Bá*, Đoàn Anh Vũ*, Đặng Chí Nguyên*,Phạm Văn Lình* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương bụng kín (CTBK) và vết thương thấu bụng (VTTB) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tỷ lệ tử vong cao nếu các thương tổn không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thương – vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu và tiền cứu Kết quả: Từ tháng 09/2010 đến 03/2013, có 153 bệnh nhân (BN) CT-VTTB. Tuổi trung bình 33,16 ± 13,867. Nam/nữ = 6,3/1. Nguyên nhân do tai nạn giao thông (TNGT) 67,4% và bạch khí 85,5%. Sốc lúc vào viện 20,3%. Triệu chứng lâm sàng CTBK: đau bụng (95,9%), hội chứng xuất huyết nội (XHN) 24,5%, viêm phúc mạc (VPM) 9,2%. Triệu chứng lâm sàng VTTB: vết thương bụng 96,4%, thám sát thấu bụng và phòi tạng 54,5%. Siêu âm ghi nhận dịch ổ bụng 84,3%, CT scan bụng được chỉ định ở 35,7% BN CTBK, VTTB 0%, X quang bụng ghi nhận 14,8% có hơi tự do trong ổ bụng. Điều trị phẫu thuật ở 100% BN tổn thương tạng rỗng, điều trị bảo tồn cho gan 45,1%, lách 41%. Biến chứng sau mổ 13,4%, thời gian nằm viện trung bình 8,18 ± 3,57. Tỷ lệ tử vong chung là 2,5%, nhóm phẫu thuật là 4,1% . Kết luận: CT-VTTB mang tính phối hợp cao. Siêu âm, CT scan bụng giúp chẩn đoán chính xác hơn. Biền chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong cao do chấn thương phối hợp. Từ khóa: Chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA AND ABDOMINAL PENETRATING WOUND AT CAN THO CITY GENERAL HOSPITAL Tran Hieu Nhan, Nguyen Van Tong, Nguyen Van Nghia, La Van Phu, Nguyen Huu Ky Phuong, Le Tong Ba, Doan Anh Vu, Dang Chi Nguyen, Pham Van Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 248 - 252 Introduction: Blunt abdominal trauma (BAT) and abdominal penetrating wound (APW) is a common surgical emergency. High mortality rate if diagnosis and treatment delays. Objective: Study on clinical, subclinical features and treatment result of BAT and APW at Can Tho City general hospital. Methods: Describe retrospective and prospective study. Results: From 09/2010 to 03/2013, there were 153 patients of BAT and APW. Average age is 33.16 ± 13,867. Male / female = 6.3 / 1. About the causes, traffic accidents accounts for 67.4%, stab wound 85.5%. Shock admission at 20.3%. Clinical symptoms of BAT: abdominal pain (95.9%), internal bleeding signs 24.5%, peritoneal sign 9.2%. Clinical symptoms of APW: abdominal wounds 96.4%, peritoneal penetrating at wound * BM Ngoại DHYD Cần Thơ; Khoa Ngoại TH BV ĐKTP Cần Thơ. Tác giả liên hệ: ThS.BS Trần Hiếu Nhân ĐT: 0918111388 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 249 exploration and evisceration 54.5%. Ultrasound recorded 84.3% peritoneal fluid, abdominal CT scan is indicated in 35.7% of patients with BAT, APW 0%, abdominal radiographs recorded 14.8% have free gas in the abdomen. Surgical treatment in 100% of patients with hollow viscus, nonoperative management of liver 45.1%, spleen 41%. Post-operative complications 13.4%, the average hospital stay is 8.18 ± 3.5 days. Overall mortality rate is 2.5%, 4.1% in surgical group. Conclusion: Polytraumatic frequency in the BAT and APW is high. Ultrasound, CT scan abdomen help to diagnose more accurately. Postoperative complications and mortality rate are high by polytrauma. Keywords: Abdominal trauma, Abdominal penetrating. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng kín (CTBK) và vết thương thấu bụng (VTTB) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tỷ lệ tử vong cao nếu các thương tổn không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Điều trị có nhiều phương pháp, không phải mọi trường hợp tổn thương tạng đặc do chấn thương hay vết thương thủng phúc mạc đều cần phẫu thuật(9,8,1). Trong khi mổ chậm trễ ở những trường hợp tổn thương tạng rỗng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân(9,2). Do đó chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thương-vết thương thấu bụng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Hồi cứu: Bao gồm tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân CT-VTTB được điều trị tại Bệnh viện đa khoa TPCT Tiền cứu: Tất cả bệnh nhân CT-VTTB được điều trị tại khoa Ngoại TH Bệnh viện đa khoa TPCT từ lúc bắt đầu thực hiện cho đến 03/2013. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân chấn thương thành bụng (không có tổn thương tạng ghi nhận qua các CLS hình ảnh học) được điều trị nội khoa. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu: 153 mẫu Phương pháp thu thập số liệu Các số liệu của bệnh nhân được thu thập và điền vào bệnh án mẫu. Phương tiện nghiên cứu Mẫu thu thập số liệu Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0. Các biến số cần thu thập Đặc điểm chung, đặc điểm LS, đặc điểm CLS, kết quả điều trị. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 98 BN CTBK và 55 BN VTTB ghi nhận kết quả sau: Tuổi Trung bình 33,16 ± 13,867 tuổi. tuổi thường gặp 20-39 tuổi (63%). Giới tính Nam 86,3%, nữ 13,7%. Nam/nữ=6,3/1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương Bảng 1: Nguyên nhân CTBK (n=98) VTTB (n=55) NN-CC BN(%) NN-CC BN(%) Va đập 55(56,1) B. khí 47(85,5) TNGT 55(67,4) Ẩu đả 47(85,5) Sốc lúc vào viện Bảng 2: Sốc Số BN Tỷ lệ (%) Có sốc 31 79,7 Không sốc 122 20,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 250 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3: CTBK Hội chứng Số BN Tỷ lệ (%) XHN 24 24,5 VPM 9 9,2 VTTB: Vết thương bụng (96,4%) Thám sát thấu bụng hay phòi tạng (54,5%) Chấn thương phối hợp CTPH Số BN Tỷ lệ (%) Không 104 68 CT Ngực 19 12,4 CTSN 1 0,7 CTCH 21 13,7 Khác 8 5,2 Tổng 153 100 Siêu âm bụng Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) Dịch ổ bụng 129 86 TT gan 39 26 TT lách 36 14 TT thận 3 2 N 150 CT scan bụng Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) Dịch ổ bụng 26 74,3 TT gan 15 42,9 TT lách 14 40 TT thận 3 14,3 N 35 X quang bụng không chuẩn bị Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) Hơi TD 15 18,8 TK-TMMP 4 2,6 N 80 Phương pháp điều trị PPĐT Số BN Tỷ lệ (%) Bảo tồn 56 36,6 Mổ hở 74 48,4 Mổ nội soi 11 7,2 NS chuyển hở 12 7,8 Tổng 153 100 Tổn thương tạng và PPĐT TT tạng Số BN PT Lách 39 23 Gan 51 28 Thận 4 1 Tụy 7 5 Dạ dày 10 10 Tá tràng 4 4 Ruột non 24 24 Đại tràng 5 5 Trực tràng 1 1 Bàng quang 2 2 Cơ hoành 5 5 Mạc nối/mạc treo 13 13 N 153 Biến chứng sau mổ Biến chúng Số BN Tỷ lệ (%) Chảy máu sau mổ 2 2,1 Nhiễm trùng vết mổ 9 9,3 Bung thành bụng 1 1 Áp xe tồn lưu 1 1 Tổng 13/97 13,4 Thời gian nằm viện Trung bình 8,18 ± 3,57 ngày Tỷ lệ tử vong Có 4/153 BN tủ vong (2,5%) BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi trung bình là 33,16 ± 13,867 tuổi, (15 - 77 tuổi). Kết quả tương đồng với nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003) 30 ± 15,05 tuổi(8); Hussain MI (2009) 29,4 tuổi(4). Trong 153 BN chúng tôi nghiên cứu, tuổi thường gặp từ 20-39 tuổi (63%). Tỷ lệ này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của M.Ohene-Yeboah (2010)(7) cũng từ 20-39 tuổi (67,2%). Như vậy, chấn thương bụng thường gặp ở người trưởng thành và chủ yếu trong độ tuổi lao động. CTBK và VTTB gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ = 6,3/1. Nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003)(9), nam/nữ = 5,1/1. Nghiên cứu của M. Ohene-Yeboah (2010)(7) tỷ lệ nam/nữ = 8,1/1. Điều này có thể liên quan đến TNGT và nguyên nhân ẩu đả thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 251 Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân do tai nạn giao thông gặp ở 67,4% BN CTBK và cơ chế va đập do TNGT gặp ở 56,1% BN CTBK (11 trường hợp bị TNGT nhưng không rõ cơ chế chấn thương). Nguyên nhân thường gặp ở bênh nhân VTTB là ẩu đả và bị đâm và tác nhân chiếm đa số là bạch khí (85,5%). Nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003)(9) về VTTB, tác nhân do bạch khí chiếm 96,2%. M.Ohene-Yeboah (2010)(7), nguyên nhân tổn thương của VTTB là vết đâm bụng 61,1%, vết thương đạn bắn 20,7%. Đặc điểm lâm sàng Chúng tôi có 31/153 BN biểu hiện sốc khi vào viện (20,3%). Tỷ lệ khác biệt không nhiều so với nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003)(9) là 21,8%; nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2005)(6) là 12,7%. Triệu chứng lâm sàng của CTBK chủ yếu là đau bụng (95,9%) và ấn đau khu trú hay khắp bụng (98,9%). Các triệu chứng của HC XHN do vỡ tạng đặc (24,5%) và HC VPM do vỡ tạng rỗng (9,2%). HC XHN cũng gặp nhiều hơn HC VPM trong nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003)(9), như vậy chấn thương tạng đặc thường gặp hơn tạng rỗng trong CTBK. Triệu chứng lâm sàng của VTTB chủ yếu là vết thương bụng (96,4%) và thám sát thấu bụng hay phòi tạng (54,5%). Trong nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003) thì lòi tạng qua vết thương ghi nhận ở 29,5% và thám sát vết thương thấu bụng 21,9% TH. Chấn thương phối hợp gặp ở 32% BN, trong đó gặp nhiều nhất là CTCH 13,7%. Tỷ lệ CTPH cũng khá cao trong nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003)(8) là 47,6%. Đặc điểm cận lâm sàng Siêu âm bụng, ghi nhận dịch ổ bụng ở 86% BN, tỷ lệ này cũng rất cao trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2005)(6): (83,5%), Nguyễn Văn Hải (2007)(0), 83,2%. Ngoài ra, tổn thương gan và lách cũng ghi nhận qua siêu âm với tỷ lệ khá cao. CT scan bụng có giá trị hơn hẳn siêu âm trong phát hiện dịch ổ bụng và tổn thương tạng đặc. Dịch ổ bụng ghi nhận qua CT là 74,3%, tổn thương gan 42,9%, lách 40%, thận 8,6% trong nghiên cứu của chúng tôi. X quang bụng giúp chẩn đoán tổn thương tạng rỗng hơn tổn thương tạng đặc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hơi tự do trong ổ bụng hay liềm hơi dưới hoành ghi nhận ở 18,8% BN. Kết quả này không khác biệt nhiều so với kết quả nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003)(9,8). Kết quả điều trị Chỉ định phẫu thuật ở 58,2% BN CTBK và 72,7% BN VTTB, trong 97 trường hợp được điều trị phẫu thuật thì mổ hở chiếm ưu thế (76,3%), 23,7% (23 bệnh nhân) trường hợp được nội soi thám sát thì có 12 trường hợp phải chuyển mổ mở để xử lý thương tổn. Tỷ lệ này tương đối phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tổn thương tạng đối với CTBK thường gặp là tạng đặc (gan, lách), tạng rỗng gặp nhiều nhất là vỡ ruột non. Vấn đề điều trị phẫu thuật là không còn bàn cãi trong vỡ hoặc thủng tạng rỗng. Đối với tạng đặc, vấn đề điều trị bảo tồn đã và đang được nhiều tác giả quan tâm(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ điều trị bảo tồn tổn thương gan là 45,1%, và lách là 41%. So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải (2007)(0) điều trị bảo tồn tổn thương gan là 53,7%, nghiên cứu của Roland A.Hernandez (2010)(3) tỷ lệ bảo tồn không mổ lách là 65%. Biến chứng sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 13,4%, trong đó nhiễm trùng vết mổ 9,3%. tỷ lệ này cũng rất cao trong nghiên cứu của Trần Chánh Tín (2003)(9) và Nguyễn Văn Hải (2007)(0). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là 8,18 ± 3,57 ngày và điều trị phẫu thuật nằm viện lâu hơn so với bảo tồn không mổ (p < 0,001). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 BN tử vong, chiếm tỷ lệ 2,5%, tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị phẫu thuật là 4,1%, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở BN Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 252 CTBK và VTTB (p = 0,297), hay giữa phương pháp mổ hở hay mổ nội soi (p > 0,999). Tuy nhiên, sốc nặng do xuất huyết và tình trạng đa chấn thương là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong trong CTBK và VTTB. Nguyên nhân tử vong đa số là sốc mất máu nặng và tổn thương nhiều cơ quan (50%), 1 BN vỡ gan độ V và sốc mất máu nặng (25%) và 1 BN tử vong vì chấn thương sọ não nặng (25%). KẾT LUẬN CT-VTTB mang tính phối hợp cao. Siêu âm, CT scan, X quang bụng giúp chẩn đoán chính xác hơn tổn thương tạng. Phẫu thuật mở ưu thế hơn phẫu thuật nội soi trong xử lý thương tổn. Tỷ lệ tử vong và biền chứng sau mổ còn cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bradley EL III et al (1998), Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multi- institutional review, Annals of Surgery, vol.227, No.6: pp 861- 869. 2. Dossett LA, Cotton BA (2010), Abdominal trauma: evaluation and decision making, Emergancy Surgery, Blackwell Publishing Ltd: pp 139-144. 3. Hernandez RA et al (2010), Abdominal trauma: operative or nonoperative management, Emergency Surgery, Blackwell Publishing Ltd: pp 185-191. 4. Hussian MI et al (2009), Operative management of liver trauma. A 10-year experience in Riyadh, Saudi Arabia, Saudi Med J, King Saud Medical Complex, University Unit (C): pp 942-946. 5. Nguyễn Văn Hải, Đỗ Hải Kỷ (2007), Kết quả điều trị vỡ gan chấn thương, Y học TP.HCM, tập 14, phụ bản số 2, tr 101-105. 6. Nguyễn Văn Long (2005), Vài nhận xét trong bảo tồn lách không mổ ở người trưởng thành, Y học TP.HCM, tập 9, phụ bản số 1: tr 72-78. 7. Ohene-Yeboah M et al (2010), Penetrating abdominal injuries in adults seen at two teaching hospital in Ghana, Ghana medical journal, vol.14, No.3: pp 103-108. 8. Trần Chánh Tín và cs (2003), Chẩn đoán chấn thương bụng kín, Y học TP.HCM, tập 7, phụ bản số 1: tr 122-126. 9. Trần Chánh Tín và cs (2003), Chẩn đoán và điều trị vết thương bụng, Y học TP.HCM, tập 7, phụ bản số 1, tr 119-121. Ngày nhận bài báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014