Đặc điểm dẫn truyền thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường tại bv đại học y dược tp. Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 448 ĐẶC ĐIỂM DẪN TRUYỀN THẦN KINH NGOẠI BIÊN   TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG   TẠI BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH  Trần Vũ Hoàng Dương*, Nguyễn Thị Lệ**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dẫn truyền thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân Đái tháo đường tại Phòng  khám Thận và Nội tiết – BV Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh.  Đối tượng và phương pháp: Cắt ngang mô tả 37 trường hợp được chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường.  Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân than phiền về tình trạng rối loạn cảm giác chủ quan ở chi chiếm 35,1%. Khi phân  tích kết quả đo dẫn truyền thần kinh: tỷ lệ bất thường của dây thần kinh giữa‐vận động 54,1%; dây thần kinh  giữa‐cảm giác 91,9%; dây thần kinh trụ 83,8%; dây thần kinh quay 62,2%; dây thần kinh chày 46,0%; dây thần  kinh mác sâu 91,9%; dây thần kinh mác nông 43,2%. Bất thường về vận tốc dẫn truyền gặp ở tất cả các dây  thần kinh khảo sát. Nhóm bệnh nhân có triệu chứng dị cảm tay có tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm và giảm vận tốc  dẫn truyền của dây thần kinh giữa‐cảm giác cao hơn nhóm không có triệu chứng (p <0,05), tương tự ở nhóm  bệnh nhân có dị cảm chân và tỷ lệ giảm vận tốc dẫn truyền của dây thần kinh mác nông (p <0,01).   Kết luận: Tổn thương thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường có tính chất lan tỏa với đặc điểm  kéo dài thời gian tiềm, giảm biên độ điện thế, giảm vận tốc dẫn truyền. Cần lưu ý vai trò của dây thần kinh giữa  và dây thần kinh mác trong việc phát hiện sớm biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường.  Từ khóa: đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, đo dẫn truyền thần kinh,  thời gian tiềm, biên độ điện thế, vận tốc dẫn truyền.  ABSTRACT  CONDUCTION CHARACTERISTICS OF PERIPHERAL NERVES  IN DIABETIC PATIENTS AT THE HCMC UNIVERSITY MEDICAL CENTER  Tran Vu Hoang Duong, Nguyen Thi Le   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 448 ‐ 452  Objective:  To  evaluate  the  conduction  characteristics  of  peripheral  nerves  in  diabetic  patients  at  the  Nephrology and Endocrinology outpatients department of HCMC University Medical Center.  Method: This is a cross‐sectional study investigating 37 diabetic patients.  Results: Rate of patients who have  sensory  symptoms was 35.1%. Rate of abnormalities  found  in nerve  conduction studies (NCS)  involved  the median motor nerve, median sensory nerve, ulnar nerve, radial nerve,  tibial nerve, peroneal nerve, superficial peroneal nerve was 54.1%, 91.9%, 83.8%, 62.2%, 46.0%, 91.9%, and  43.2%,  respectively. A  reduction  in  conduction  velocity were  noted  in  all  of  the  above  nerves which were  measured. The median sensory nerve conduction study reveals a higher rate of a prolonged distal latency and a  reduction in conduction velocity in patients with paresthesia of the upper limbs in comparison with those who  have no symptoms (p <0.05). Similarly, the peroneal nerve conduction study reveals a reduction in conduction  velocity in patients with paresthesia of the lower limbs comparison with those who have no symptoms (p <0.01).  Conclusion: Diabetic peripheral neuropathy is widespread. Its NCS is characterized by a prolonged distal  * Khóa Y2007, khoa Y, ĐH Y Dược TP. HCM         ** Bộ môn Sinh lý, ĐH Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: Trần Vũ Hoàng Dương   ĐT: 0987232045 Email: [email protected]  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 449 latency, a decrease in action potential amplitude, and a reduction in conduction velocity. Median and peroneal  nerve conduction study plays a role in early detection of diabetic neuropathy.  Key words: diabetes mellitus, diabetic peripheral neuropathy (DPN), nerve conduction study (NCS), distal  latency, action potential amplitude, conduction velocity.  ĐẶT VẤN ĐỀ  ĐTĐ  là  bệnh  lý mạn  tính  có  nhiều  biến  chứng. Tỷ lệ mắc của bệnh ngày càng gia tăng  song  hành  với  lối  sống  ít  vận  động  và  tình  trạng  thừa cân‐béo phì. Biến chứng  thần kinh  ngoại  biên  là  một  trong  những  biến  chứng  xuất  hiện  sớm  và  thường  gặp  ở  bệnh  nhân  ĐTĐ. Đây là biến chứng ít gây tử vong nhưng  ảnh hưởng đáng kể đến chất  lượng cuộc sống  hàng  ngày  của  người  bệnh  do  tình  trạng  rối  loạn về cảm giác và những tổn thương khó hồi  phục về vận động như teo cơ, yếu  liệt gây ra.  Bệnh biểu hiện  lâm sàng  rất đa dạng và  tiềm  ẩn, do đó ít được chú ý khám xét để chẩn đoán  và điều trị kịp thời.  Hiện nay, với sự hỗ  trợ của phương pháp  chẩn  đoán  điện  sinh  lý  bao  gồm  nhiều  kỹ  thuật,  trong  đó  quan  trọng  nhất  là  đo  dẫn  truyền thần kinh, đã đem lại một công cụ hữu  ích  cho  việc  phát  hiện  sớm  bệnh  thần  kinh  ngoại biên nói chung và bệnh thần kinh ngoại  biên do ĐTĐ nói riêng.  Ở nước  ta, đã có vài công  trình nghiên cứu  nhằm  tìm hiểu đặc điểm  tổn  thương  thần kinh  ngoại biên do ĐTĐ, nhưng vẫn chưa đủ để đánh  giá một cách chi tiết về biến chứng này, đặc biệt  là thông qua các chỉ số dẫn truyền thần kinh. Vì  vậy, chúng  tôi  thực hiện đề  tài này nhằm cung  cấp  thêm một  số  thông  tin  về  đặc  điểm  dẫn  truyền thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ,  góp phần ứng dụng điện chẩn đoán  trong  lâm  sàng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân được chẩn đoán Đái tháo đường  tại phòng khám Thận và Nội tiết – BV Đại học Y  Dược TP.HCM từ tháng 04/2013 đến 07/2013.  Tiêu chuẩn chọn vào  Bệnh nhân  được  chẩn  đoán  ĐTĐ  theo  tiêu  chí của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2010,  đồng ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại ra  Bệnh nhân  có bệnh  lý khác gây  bệnh  thần  kinh  ngoại  biên:  nghiện  rượu,  bệnh  hệ  thống,  thuốc, suy dinh dưỡng.  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang mô tả.  Cỡ mẫu  Ước  lượng  cỡ mẫu nhằm  xác  định  giá  trị  trung  bình  vận  tốc  dẫn  truyền  của  các  dây  thần  kinh  ngoại  biên  được  khảo  sát  ở  bệnh  nhân ĐTĐ.  Tính cỡ mẫu theo công thức:  Trong đó:  Z = 1,96 với khoảng tin cậy 95% (α = 0,05).  σ = độ lệch chuẩn. Theo tác giả Albert (3), độ  lệch  chuẩn về vận  tốc dẫn  truyền  của dây TK  mác trên bệnh nhân ĐTĐ là 1,5 m/s.  d=Khoảng chính xác mong muốn là 0,5 m/s.  → Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 35.  Kỹ thuật chọn mẫu  Liên tục không xác suất.  Phương pháp thu thập số liệu  Dùng  phiếu  thu  thập  số  liệu  ghi  nhận  kết  quả qua hỏi bệnh, xét nghiệm và đo dẫn truyền  thần  kinh  bằng máy  đo  điện  cơ Neuro‐MEP‐ Micro.  Xử lý số liệu  Giá  trị  bình  thường  của  kết  quả  đo  dẫn  truyền thần kinh được tham khảo từ tài liệu của  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 450 tác giả Barbara(1). Các  tính  toán  thống kê  được  thực hiện bằng phần mềm STATA 10.  KẾT QUẢ  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thực  hiện  tại  phòng khám Thận và Nội  tiết – BV Đại học Y  Dược  TP.HCM  từ  tháng  04/2013  đến  tháng  07/2013, số liệu ghi nhận trên 37 bệnh nhân được  chẩn đoán và điều trị ĐTĐ.  Bảng 1: Tỷ lệ rối loạn cảm giác chủ quan ở chi  Rối loạn cảm giác Số BN (n) Tỷ lệ (%) Có 13 35,1% Không 24 64,9% Tổng cộng 37 100% Trong những bệnh nhân có rối loạn cảm giác  chủ quan: tỷ lệ dị cảm ở chân là 84,6%, dị cảm ở  tay là 76,9%.  Bảng 2: Kết quả đo dẫn truyền thần kinh  Dây thần kinh Đặc điểm Thời gian tiềm Biên độ điện thế Vận tốc dẫn truyền TK giữa-vận động 4,09 ± 0,86 9,34 ± 2,58 51,08 ± 6,2 TK giữa-cảm giác 3,30 ± 0,86 10,93 ± 5,65 44,80 ± 10,47 TK trụ-vận động 2,44 ± 0,31 5,90 ± 1,39 50,93 ± 5,15 TK trụ-cảm giác 2,12 ± 0,39 12,15 ± 5,44 57,27 ± 8,04 TK quay 1,90 ± 0,51 22,22 ± 16,04 58,69 ± 10,46 TK chày 4,53 ± 0,76 9,62 ± 4,62 40,34 ± 5,70 TK mác sâu 4,00 ± 1,00 3,21 ± 1,66 38,33 ± 4,87 TK mác nông 2,80 ± 0,85 10,61 ± 4,76 48,67 ± 12,79 Đơn vị: thời gian tiềm: m/s; biên độ điện thế:  mV (vận động) hoặc μV (cảm giác); vận tốc dẫn  truyền: m/s.  Bảng 3: Tỷ lệ bất thường thời gian tiềm  Dây thần kinh Số BN (n) Tỷ lệ (%) TK giữa-vận động 10 27,0% TK giữa-cảm giác 13 35,1% TK trụ-vận động 0 0% TK trụ-cảm giác 1 2,7% TK quay 1 2,7% TK chày 1 2,7% TK mác sâu 1 2,7% TK mác nông 2 5,4% Bảng 4: Tỷ lệ bất thường biên độ điện thế  Dây thần kinh Số BN (n) Tỷ lệ (%) TK giữa-vận động 0 0% TK giữa-cảm giác 34 91,9% Dây thần kinh Số BN (n) Tỷ lệ (%) TK trụ-vận động 30 81,1% TK trụ-cảm giác 31 83,8% TK quay 18 48,7% TK chày 3 8,1% TK mác sâu 9 24,3% TK mác nông 4 10,8% Bảng 5: Tỷ lệ bất thường vận tốc dẫn truyền  Dây thần kinh Số BN (n) Tỷ lệ (%) TK giữa-vận động 15 40,5% TK giữa-cảm giác 26 70,3% TK trụ-vận động 11 29,7% TK trụ-cảm giác 6 16,2% TK quay 8 21,6% TK chày 17 45,9% TK mác sâu 34 91,9% TK mác nông 12 32,4% Bảng 6: Tỷ lệ bất thường của các dây thần kinh  Dây thần kinh Số BN (n) Tỷ lệ (%) TK giữa-vận động 20 54,1% TK giữa-cảm giác 34 91,9% TK trụ-vận động 31 83,8% TK trụ-cảm giác 31 83,8% TK quay 23 62,1% TK chày 17 45,9% TK mác sâu 34 91,9% TK mác nông 16 43,2% Bảng 7: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với đặc  điểm dẫn truyền thần kinh  Thời gian tiềm TK giữa-cảm giác Tê tay Tổng cộng Có Không Kéo dài 7 6 13 Bình thường 3 21 24 Tổng cộng 10 27 37 Khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  tỷ  lệ  bất  thường  thời  gian  tiềm  của  dây  TK  giữa‐cảm  giác  ở 2 nhóm  có và không  có  triệu  chứng  tê  tay (p<0,05).  Bảng 8  Vận tốc dẫn truyền TK giữa-cảm giác Tê tay Tổng cộng Có Không Chậm 10 16 26 Bình thường 0 11 11 Tổng cộng 10 27 37 Khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  tỷ  lệ  bất  thường vận  tốc dẫn  truyền  của dây TK giữa‐ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 451 cảm giác ở 2 nhóm có và không có triệu chứng  tê tay (p <0,01).  Bảng 9  Vận tốc dẫn truyền TK mác nông Tê chân Tổng cộng Có Không Chậm 7 5 12 Bình thường 4 21 25 Tổng cộng 11 26 37 Khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  tỷ  lệ  bất  thường  vận  tốc  dẫn  truyền  của  dây  TK  mác  nông  ở 2 nhóm  có và không  có  triệu  chứng  tê  chân (p <0,01).  BÀN LUẬN  Triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan ở chi  Tỷ lệ bệnh nhân than phiền về tình trạng dị  cảm ở chân cao hơn ở tay. Điều này phù hợp với  y văn khi nhận thấy biến chứng thần kinh ngoại  biên do ĐTĐ chủ yếu là tình trạng viêm đa dây  thần kinh đối xứng ngọn chi xảy ra ở chi dưới  nhiều hơn chi trên.  Đặc điểm qua đo dẫn truyền thần kinh  Bất thường thời gian tiềm  Tỷ  lệ bất  thường cao nhất ở chi  trên  là dây  TK giữa‐cảm giác 35,1%, chi dưới là dây TK mác  nông  5,4%.  Điều  này  củng  cố  quan  điểm  tổn  thương thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ  ảnh hưởng sớm lên các dây TK cảm giác hơn các  dây TK vận động.  Bất thường biên độ điện thế  Tỷ  lệ bất  thường cao nhất ở chi  trên  là dây  TK giữa‐cảm giác 91,9%, cao hơn so với kết quả  của  tác giả  Imada 38%. Sự khác biệt này  là do  chúng  tôi chọn giá  trị ngưỡng bình  thường cao  hơn  tác  giả  (chúng  tôi:  >20μV,  Imada:  >12μV).  Trong khi  đó  ở  chi dưới,  tỷ  lệ bất  thường  cao  nhất là dây TK mác sâu 24,3%. Kết quả này một  lần  nữa  cho  thấy  biến  chứng  thần  kinh  ngoại  biên do ĐTĐ ảnh hưởng nhiều trên các dây TK  cảm giác. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ở  bệnh  nhân  ĐTĐ,  các  sợi  thần  kinh  có  đường  kính nhỏ thường dễ bị tổn thương hơn các sợi có  đường kính trung bình và lớn.  Bất thường vận tốc dẫn truyền  Như đã biết, đặc trưng của tổn thương thần  kinh  ngoại  biên  do  hủy myelin  là  hiện  tượng  giảm vận tốc dẫn truyền. Ở bệnh nhân ĐTĐ có  sự hủy myelin  thứ phát xảy  ra  trên  từng  đoạn  của sợi trục do những bất thường về chuyển hóa  sinh ra bởi tình trạng đường huyết tăng cao. Kết  quả của chúng  tôi cho  thấy bất  thường vận  tốc  dẫn truyền gặp ở tất cả các dây thần kinh khảo  sát,  thể  hiện  tính  chất  lan  tỏa  của  tổn  thương  thần  kinh  ngoại  biên  do  ĐTĐ mà  các  tác  giả  Aaron I. Vinik(11) và Lê Quang Cường(6) đã từng  ghi nhận. Trong đó, bất thường về vận tốc dẫn  truyền  của TK mác  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  (mác  sâu: 91,9%; mác nông: 32,4%).  Bảng 10: Tỷ lệ bất thường vận tốc dẫn truyền của  thần kinh mác sâu qua các nghiên cứu  Tác giả Tỷ lệ Giá trị bình thường Lawrence 77% >47,1 ms/s Skillman 73% >49,3 m/s Nguyễn Mai Hòa 13,33% >42 m/s Chúng tôi 91,9% >40 m/s Khi  so  sánh với  các nghiên  cứu khác,  tỷ  lệ  này có sự khác biệt là do khác nhau của quần thể  nghiên  cứu  và  cách  chọn  giá  trị  ngưỡng  bình  thường,  nhưng  đều  cho  thấy  tổn  thương  thần  kinh ngoại biên do ĐTĐ xảy ra ở chi dưới nhiều  hơn  chi  trên và  ở  chi dưới  thì những  thay  đổi  của  TK  mác  gặp  nhiều  hơn  so  với  TK  chày.  Nghiên cứu của  tác giả Nguyễn Mai Hòa  từng  ghi nhận tỷ lệ bất thường vận tốc dẫn truyền của  TK chày là 6,67%, thấp hơn khá nhiều so với TK  mác  13,33%. Tác  giả  J.Partanen(8)  nhận  xét  qua  một nghiên cứu sau 10 năm diễn  tiến  tự nhiên  của 133 bệnh nhân ĐTĐ  type 2, mức giảm vận  tốc dẫn truyền cao nhất là TK mác sâu 3m/s (từ  43,3m/s xuống còn 40,3m/s).  Đối với chi trên, bất thường về vận tốc dẫn  truyền  gặp  nhiều  ở  dây  TK  giữa  (cảm  giác:  70,3%; vận động: 40,5%). Tỷ lệ này có khác biệt  với nghiên cứu của tác giả Imada 40%, do chúng  tôi  chọn  ngưỡng  bình  thường  khác  tác  giả  (chúng tôi: >50m/s, Imada: >48m/s).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 452 Liên quan giữa  triệu  chứng  lâm  sàng với  đặc điểm dẫn truyền thần kinh  So  sánh  tỷ  lệ  bất  thường  đặc  điểm  dẫn  truyền  thần  kinh  của  các  dây  thần  kinh  cảm  giác,  chúng  tôi  nhận  thấy  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  ở  2  nhóm  bệnh  nhân  có  và  không  có  triệu  chứng  rối  loạn  cảm  giác  chủ  quan. Với những bệnh nhân có triệu chứng dị  cảm ở tay, tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm và giảm  vận  tốc  dẫn  truyền  của  dây  thần  kinh  giữa‐ cảm  giác  cao  hơn  so  với  nhóm  không  có  dị  cảm (p <0,05). Kết quả tương tự cũng được ghi  nhận  ở  chi  dưới,  giữa  triệu  chứng  dị  cảm  ở  chân với tỷ lệ giảm vận tốc dẫn truyền của dây  thần kinh mác nông (p <0,01).  Tuy  nhiên,  có  một  tỷ  lệ  các  bệnh  nhân:  hoặc  là  đã  ghi nhận  được những  bất  thường  khi đo dẫn  truyền  thần kinh nhưng vẫn chưa  có  than phiền về  tình  trạng rối  loạn cảm giác;  hoặc  là đã có than phiền về  tình  trạng dị cảm  nhưng  kết  quả  đo  dẫn  truyền  thần  kinh  còn  trong giới hạn bình thường. Điều này cho thấy  có một  tỷ  lệ  không  tương  xứng  giữa  các  bất  thường khi đo dẫn  truyền  thần kinh với biểu  hiện  lâm  sàng  đa  dạng  của  bệnh  thần  kinh  ngoại biên do ĐTĐ, tương tự như kết quả của  tác giả Lê Quang Cường(6). Do đó, để phát hiện  sớm  biến  chứng  thần  kinh  ngoại  biên  trên  bệnh  nhân  ĐTĐ,  rất  cần  thiết  phối  hợp  giữa  các triệu chứng lâm sàng và phân tích kết quả  đo dẫn truyền thần kinh.  KẾT LUẬN  Tổn  thương  thần kinh ngoại biên do ĐTĐ  có tính chất lan tỏa với hiện tượng kéo dài thời  gian tiềm, giảm biên độ điện thế, giảm vận tốc  dẫn truyền. Trong đó, giảm vận tốc dẫn truyền  gặp  ở  tất cả các dây  thần kinh  được khảo  sát  cho  thấy  tổn  thương  đặc  trưng  là  tình  trạng  hủy myelin.  Tỷ  lệ bất  thường  cao nhất  ở  chi  trên  là TK  giữa  (cảm giác: 91,9%, vận động: 54,1%) và chi  dưới  là  TK  mác  (mác  nông:  43,2%,  mác  sâu:  91,9%)  gợi  ý  tính  nhạy  cảm  của  hai  dây  thần  kinh này  trong việc phát hiện  sớm biến  chứng  thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ.  Có một tỷ lệ phân ly giữa tình trạng rối loạn  cảm  giác  chủ  quan  ở  chi  và  kết  quả  đo  dẫn  truyền  thần  kinh  tương  ứng,  do  đó  cần  thiết  phối hợp giữa triệu chứng lâm sàng và phân tích  kết quả đo dẫn truyền thần kinh để có thể phát  hiện  sớm  biến  chứng  thần  kinh  ngoại  biên  ở  bệnh nhân ĐTĐ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Barbara  (2005),  Electromyography  and  neuromuscular  disorders:  clinical‐electrophysiologic correlations 2nd, pp.03‐230.  2. Diệp Thị Thanh Bình (2006), Nội Tiết Học, Nhà xuất bản Y Học,  Tp. Hồ Chí Minh, tr.71‐80.  3. Đỗ Trung Quân  (2006), Biến  chứng bệnh  Đái  tháo  đường và  Điều trị. Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr.09‐198.  4. Dyck PJ, OʹBrien PC, Litchy WJ, Harper CM, Klein CJ  (2005),  “Monotonicity  of  nerve  tests  in  diabetes:  subclinical  nerve  dysfunction  precedes diagnosis  of polyneuropathy”, Diabetes  Care, Vol.28 (9), pp.2192‐2200.  5. Lamontagne A, Buchthal F (1970), “Electrophysiological studies  in diabetic neuropathy”,  Journal of Neurology, Neurosurgery  and Psychiatry, Vol.33, pp.442‐452.  6. Lê Quang Cường  (1999), Nghiên  cứu  biểu  hiện  thần  kinh  ngoại  vi  ở  người  trưởng  thành  Đái  tháo  đường  bằng  ghi  điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh, Luận án tiến sĩ Y  học, Đại học Y Hà Nội.  7. Nguyễn Thị Lệ và Lê Quốc Tuấn (2013), Khảo sát vận tốc dẫn  truyền  trên dây  thần kinh giữa, Giáo  trình  thực hành Sinh  lý  học, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, tr.140‐155.  8. Partanen J (1995), “Natural history of peripheral neuropathy in  patients with  non‐insulin‐dependent  diabetes mellitus”, New  England Journal Medicine, Vol.333 (2), pp.89‐94.  9. Tesfaye  S,  Boulton  AJ, Dyck  PJ,  Freeman  R, Horowitz M,  Kempler  P,  Lauria  G,  Malik  RA,  Spallone  V,  Vinik  A,  Bernardi L, Valensi P  (2010), “Diabetic Neuropathies: Update  on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and  Treatments”, Diabetes Care, Vol.33 (10), pp.2285–2293.  10. Vinik  AI  (1999),  “Diabetic  neuropathy:  pathogenesis  and  therapy”.  The  American  Journal  of  Medicine,  Vol.107  (2B),  pp.17‐26.  11. Vinik AI  (2011), Complications  of diabetes mellitus, Williams  textbook of Endocrinology 12th Ed, Section VIII, pp.1492‐1501.  12. Vũ Anh Nhị (1996), Nghiên cứu bệnh  lý thần kinh ngoại biên  do Đái tháo đường bằng phương pháp chẩn đoán điện, Luận  án phó TS khoa học Y dược, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014