Góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí vết thương thận

Đặt vấn đề: Vết thương thận(VTT) là một cấp cứu niệu khoa thường gặp, làm thế nào để chẩn đoán chính

xác, không bỏ sót các thương tổn và lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý trong giai đoạn hiện nay?

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Đối

tượng là các trường hợp VTT được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2005 đến 07/2011.

Kết quả: Có 59 trường hợp (TH), tuổi trung bình là 26,32 tuổi, nam chiếm 89,8%; tất cả các TH đều do bị

đâm bằng vật sắc; Tiểu máu đại thể chiếm 76,3% TH; huyết động không ổn định chiếm 16,9%; siêu âm bụng:

61,2% có tụ dịch quanh thận, 34,7% có tổn thương nhu mô thận. CT scan 100% có tụ dịch quanh thận và

85,7% có tổ thương nhu mô thận. Điều trị phẫu thuật chiếm 74,6%, trong đó: khâu thận 84,1%, cắt thận

13,6%. Tổn thương kết hợp chiếm 30,5%, trong đó tổn thương tạng rỗng chiếm 66,7%. Biến chứng sau mổ

22%, trong đó chảy máu thứ phát chiếm 76,9%, rò nước tiểu chiếm 23,1%. Tử vong 1 TH chiếm 7,7%.Nhóm

không phẫu thuật: chiếm 25,4% có 3 TH bị biến chứng chảy máu thứ phát điều trị nội khoa thành công 2 TH còn

1 TH làm thuyên tắc mạch máu thận thành công. Điều trị xâm lấn tối thiểu bằng can thiệp nội mạch chiếm tỷ lệ

thấp (3/59 TH) và chỉ áp dụng để giải quyết biến chứng chảy máu dai dẳng.

Kết luận: VTT cần được chẩn đoán và xử trí sớm. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và CT

scan. Điều trị phẫu thuật khi tình trạng huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phối hợp. Điều trị không

phẫu thuật được áp dụng cho các trường hợp nhẹ, không kèm tổn thương kết hợp. Điều trị xâm lấn tối thiểu

bằng can thiệp nội mạch có hiệu quả cao nếu chỉ định hợp lý, kỹ thuật nên đươc phát huy.

Từ khóa: vết thương thận; điều trị phẫu thuật; điều trị không phẫu thuật

pdf7 trang | Chia sẻ: tieuaka001 | Lượt xem: 549 | Lượt tải: 0download
Nội dung tài liệu Góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí vết thương thận, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 16 GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ   VẾT THƯƠNG THẬN  Thái Minh Sâm*, Nguyễn Bá Quang*, Trần Ngọc Sinh**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Vết thương thận(VTT) là một cấp cứu niệu khoa thường gặp, làm thế nào để chẩn đoán chính  xác, không bỏ sót các thương tổn và lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý trong giai đoạn hiện nay?   Đối  tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Đối  tượng là các trường hợp VTT được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2005 đến 07/2011.  Kết quả: Có 59 trường hợp (TH), tuổi trung bình là 26,32 tuổi, nam chiếm 89,8%; tất cả các TH đều do bị  đâm bằng vật sắc; Tiểu máu đại thể chiếm 76,3% TH; huyết động không ổn định chiếm 16,9%; siêu âm bụng:  61,2% có  tụ dịch quanh  thận, 34,7% có  tổn  thương nhu mô  thận. CT scan 100% có  tụ dịch quanh  thận và  85,7%  có  tổ  thương nhu mô  thận. Điều  trị phẫu  thuật  chiếm 74,6%,  trong  đó:  khâu  thận 84,1%,  cắt  thận  13,6%. Tổn thương kết hợp chiếm 30,5%, trong đó tổn thương tạng rỗng chiếm 66,7%. Biến chứng sau mổ  22%, trong đó chảy máu thứ phát chiếm 76,9%, rò nước tiểu chiếm 23,1%. Tử vong 1 TH chiếm 7,7%.Nhóm  không phẫu thuật: chiếm 25,4% có 3 TH bị biến chứng chảy máu thứ phát điều trị nội khoa thành công 2 TH còn  1 TH làm thuyên tắc mạch máu thận thành công. Điều trị xâm lấn tối thiểu bằng can thiệp nội mạch chiếm tỷ lệ  thấp (3/59 TH) và chỉ áp dụng để giải quyết biến chứng chảy máu dai dẳng.  Kết luận: VTT cần được chẩn đoán và xử trí sớm. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và CT  scan. Điều trị phẫu thuật khi tình trạng huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phối hợp. Điều trị không  phẫu thuật được áp dụng cho các trường hợp nhẹ, không kèm tổn thương kết hợp. Điều trị xâm lấn tối thiểu  bằng can thiệp nội mạch có hiệu quả cao nếu chỉ định hợp lý, kỹ thuật nên đươc phát huy.   Từ khóa: vết thương thận; điều trị phẫu thuật; điều trị không phẫu thuật  ABSTRACT  EVALUATE DIAGNOSTIC RESULT AND MANAGEMENT OF PENETRATING RENAL TRAUMA AT  CHO RAY HOSPITAL  Thai Minh Sam, Nguyen Ba Quang, Tran Ngoc Sinh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 16 ‐ 22  Introduction: Penetrating renal  trauma  is a popular urology  emergency. How can we diagnose  injuries  exactly, do not miss these injuries and choose reasonable treatment optionsSo we do this research to answer this  question.  Material and Method: Retrospective case series  in patients with penetrating renal  injuries at Cho Ray  hospital from Jan 2005 to July 2011  Result: There were 59 penetrating renal trauma. Mean age is 26.32 years old, Male account for 89.8%; all  cases is due to stabbing. Visual hematuria accounted for 76.3 %; hemodynamic instability accounted for 16.9%.  61.2% of cases had perinephric fluid and 34.7% of cases had parenchymal disruption in abdominal ultrasound.  There were 100% of patients with perinephric  fluid and 85.7% of patients with parachymal disruption  in CT  Scan.  Operative  mangement  accounted  for  74.6%:  nephrectomy  13.6%,  kidney  suture  84.1%.  Multiple  * Bệnh viện Chợ Rẫy   ** Đại học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc. TS. BS Thái Minh Sâm  ĐT: 0918136666  Email: thaiminhsam@gmail.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  17 association injuries in 18 cases (30.5%), in these cases hollow organs injuries accounted for 66.7%. 13 cases had  complications (22%), secondary haemorrage renal bleeding accounted for 76.9%, urinoma accounted for 23.1%.  Mortality:  1  case  (17.7%) Non‐operation  accounted  for  25.4%.  include  3  cases  with  late  kidney  bleeding,  successful  internal  treatment  in  2  cases,  obstructing  renal  vascular  in  1  case. Low  rate  of minimal  invasive  treatment with  intravascular  intervention  accounted  for  (3/59  case)  and  only  to  resolve  prolonged  bleeding  complications.  Conclusion:  It’s necessary  to  early  identify  and manage penetrating  renal  trauma. Diagnostic  bases  on  clinical  examination, ultrasound and CT  scan. Operative management  is need  in  instability hemodynamic or  combined  injuries.  Inoperative  management  in  case  without  associated  injuries.  Minimal  invasive  with  intravascular intervention is effective in reasonable cases  Key Words: penetrating renal trauma; operation; non‐operation  ĐẶT VẤN ĐỀ  Vết thương thận (VTT) là một cấp cứu niệu  khoa  thường  gặp. Nguyên  nhân  có  thể  do  bị  đâm hay do hỏa khí. Chẩn đoán ngoài việc đánh  giá mức độ tổn thương thận, cần chẩn đoán các  tổn  thương  phối  hợp  đi  kèm. Về  điều  trị,  tùy  tình  trạng  bệnh  nhân,  tình  trạng  VTT  và  tổn  thương  đi  kèm  có  thể  chọn  lựa một  trong  các  phương  pháp  thích  hợp  như:  can  thiệp  ngoại  khoa  cấp  cứu,  điều  trị không phẫu  thuật hoặc  điều  trị  can  thiệp  xâm  lấn  tối  thiểu  bằng  can  thiệp nội mạch mà gần đây nhiều tác giả trên thế  giới áp dụng.   Trong tình hình đất nước ta hiện nay,  làm  thế nào để chẩn đoán chính xác, không bỏ sót  các thương tổn và lựa chọn phương pháp điều  trị hợp  lý... Đây  là những vấn đề mà các nhà  Niệu  khoa  luôn  quan  tâm. Vì  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  đánh  giá  kết  quả  chẩn  đoán và xử trí VTT.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  là hồi  cứu mô  tả hàng  loạt  ca.  Đối tượng là những bệnh nhân VTT được nhập  khoa  Cấp  cứu  và  điều  trị  tại  BV  Chợ  Rẫy  từ  tháng  01/2005  đến  07/2011.  Loại  trừ  những  trường hợp VTT  đã xử  trí phẫu  thuật  ở  tuyến  dưới sau đó chuyển lên điều trị tiếp tại BVCR.  Phương pháp tiến hành  Bệnh  nhân  bị  VTT  sẽ  được  khảo  sát  tuổi,  giới, cơ chế gây vết  thương. Về chẩn đoán dựa  vào bệnh sử và khám lâm sàng xác định vị trí, số  lượng  vết  thương,  tình  trạng  tiểu  máu,  tình  trạng huyết động, toàn thân... và dựa vào các xét  nghiệm chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm và CT  scan, UIV để xác định tình trạng tổn thương của  thận và các cơ quan lân cận, đồng thời đánh giá  mức độ nặng nhẹ của bệnh.  Về điều trị: đánh giá các phương pháp điều  trị được lưa chọn ‐ Phẫu thuật hay không phẫu  thuật? Nếu phẫu  thuật đánh giá kết quả xử  trí  dựa  trên mức  độ  tổn  thương  thận,  tình  trạng  huyết động và  tổn  thương kết hợp...chẩn đoán  và xử trí các biến chứng nếu có.  KẾT QUẢ  Từ  01/2005  đến  07/2011  có  59  trường  hợp  (TH) được đưa vào nghiên cứu.  Đặc điểm của mẫu nghiên cứu  Tuổi  Tuổi trung bình: 26,32 ± 10,43 tuổi. Nhỏ nhất:  14 tuổi, lớn nhất: 60 tuổi.   Giới  Nam  53  TH  chiếm  89,8%,  nữ  6  TH  chiếm  10,2%.  Nguyên nhân gây vết thương thận:   100%  các  VTT  là  do  bị  đâm  bằng  vật  sắc  nhọn.  Lâm sàng  Vị trí vết thương  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 18 Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo vị trí vết thương  Liên quan giữa vị trí vết thương và tổn thương phối hợp.  Bảng 1: Mối liên quan vị trí vết thương và tổn thương kết hợp.  Vị trí vết Tổn thương kết hợp Không tổn thương kết hợp Tổng cộng P Bụng 2 (40%) 3 (60%) 5 (100%) 0,486 Mạn sườn 11 (37,9%) 18 (62,1%) 29 (100%) 0,223 Lưng 7 (23,3%) 23 (76,7%) 30 (100%) 0,223 Ngực 6 (100%) 0 (0%) 6 (100%) 0,001 Số lượng vết thương  ‐ Ít nhất: 1 vết thương.   ‐ Nhiều nhất: 5 vết thương.  ‐ Trung bình: 1,17 vết thương.  Khảo sát mối  liên quan giữa số vết  thương  và tổn thương kết hợp ghi nhận những TH từ 2  vết thương trở lên thì khả năng tổn thương phối  hợp càng tăng (72,7 % so với 20,8%) với Fisherʹs  Exact Test, P = 0,002 < 0,05.   Tiểu máu đại thể  Gặp trong 45 TH, chiếm 76,3%.  Tình trạng huyết động  Huyết động lúc nhập viện ổn định (HA tâm  thu  ≥  90 mmHg):  có  49  TH  (83,1%)  và  huyết  động không ổn định (HA tâm thu < 90 mmHg):  10 TH (16,9%).   Có mối tương quan giữa huyết động không  ổn  định với  tổn  thương phối hợp  (70%  so  với  22%) cũng như tương quan với tỉ lệ mổ cắt thận  (40% so với 5,9%) với p<0,05.  Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh  Siêu âm bụng  Có  49/59  TH  được  làm  siêu  âm  bụng  cấp  cứu,  kết  quả  như  sau:  Tổn  thương  thận  17/49  TH,  chiếm  34,7%;  Tụ  dịch  quanh  thận  30/49  (61,2%; Dịch  tự do  trong  ổ bụng 19/49  (38,8%);  kết quả siêu âm bình thường 4 (8,2%).  CT Scan bụng có cản quang  Biểu đồ 2: Phân bố các biểu hiện ghi nhận qua CT scan  29 30 6 0 10 20 30 Ngực (10.2%)Lưng (50.8%) (49.2%) (8.5%) Ngực (1 .2% Lưng  Mạn sường (4 .2% Bụng (8.5% 5 Bụng Mạn sường 5  4 0 1 2 3 4 Tụ dịch quanh thận (100% Rách thận (85,7%) Dịch tự do trong ổ bụng (14,3% Thoát thuốc ngoài thận (11,4% Hợi tự do trong ổ bụng(11,4%) Thận thiếu tăng sáng 3 4 35 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  19 Có 35 TH  thực hiện CT  scan bụng  có  cản  quang tại cấp cứu (27 TH trong nhóm điều trị  phẫu  thuật,  8 TH  trong nhóm  điều  trị không  phẫu thuật).  Phân độ VTT dựa trên CT scan  Thực hiện trên 35 TH.   Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo độ tổn thương thận  qua CT scan  Phân Độ Số TH Tỉ lệ % ĐỘ II 3 8,6% ĐỘ III 16 45,7% ĐỘ IV 14 40% ĐỘ V 2 5,7% Tổng cộng 35 100  Hemoglobin (HGB)   Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu  lúc vào viện.  Chỉ số HGB Số TH Tỉ lệ % bình thường 120 ≤ HGB ≤ 170 g/l: 17 28,8 thiếu máu nhẹ 100 ≤ HGB < 120 g/l: 20 33,9 thiếu máu vừa80 ≤ HGB <100: 17 28,8 thiếu máu nặng HGB < 80 g/l: 5 8,5 Tổng cộng 59 100 Chẩn đoán trước mổ  Trong 44 TH chỉ định PT có 32 TH  (72,7%)  được chẩn đoán VTT trước mổ và 12 TH (27,3%)  được  chẩn  đoán  VTT  trong  lúc  mổ,  những  trường  hợp  này  thường  kèm  theo  tổn  thương  phối  hợp  và  được  các  chuyên  khoa  khác  chỉ  định mổ,  sau  đó  phát  hiện VTT mới mời  hội  chẩn Tiết niệu trong lúc mổ.  Điều trị vết thương thận  Điều trị không phẫu thuật:   Điều  trị  không  phẫu  thuật  15  TH  chiếm  25,4%.  Điều trị phẫu thuật  44  TH  được  chỉ  định mổ  cấp  cứu,  xử  trí  trong mổ như sau (Bảng 3.6).  Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều  trị vết thương thận  Phương pháp Thám sát thận 1 2.3% Khâu thận 37 84.1% Cắt thận toàn phần 6 13.6% Đường mổ  Giữa  bụng  41  TH  (93,2%),  hông  lưng  3TH  (6,8%).  Tổn thương kết hợp   Bảng 4. Tỷ lệ tổn thương các cơ quan kết hợp  Tạng Tạng rỗng 12 66,7% Gan 9 (50%) Lách 4 (22,2%) Cơ hoành 3 (16,7%) Phổi 2 (11,1%) Tuỵ 1 (5,6%) .Trong 44 TH phẫu  thuật vết  thương  thận  có  18 TH có tổn thương kết hơ ̣p, chiếm 40,9%.  Biến chứng và phương pháp xử trí  13/59 TH có biến chứng chiếm 22%.  Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo loại biến chứng và xử trí.  Biến chứng Nhóm Không PT Nhóm PT Tần số Xử trí (Không PT+PT) Chảy máu thận muộn 3 7 -Giả phình 1, Rò ĐTM 1 -Áp xe cạnh thận 1 10 (76,9%) -Đ.trị nội (2+3) -Khâu thận (0+1) -Thuyên tắc (1+2) -Cắt thận (0+1) Rò nước tiểu dai dẳng 0 3 -Nang giả niệu1 3 (23,1%) Thông JJ (0+3) (DL cạnh thận 1) Tử vong  1TH (7,7%) rối loạn đông máu, viêm phổi  BÀN LUẬN  Tuổi và giới   Nghiên  cứu  chúng  tôi  tương  tự  các  tác giả  khác trên thế giới như: Kansas BT, Federle MP,  Nicol AJ: 28 tuổi, nam 92‐93%.   Về chẩn đoán  Về vị trí vết thương  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 20 Tổn  thương  xuyên  thấu  qua  thành  bụng  trước có khả năng tổn thương nhiều cơ quan kết  hợp  và  còn  là  nguyên  nhân  tổn  thương  thận  nặng. Những vết thương từ sau tới có thể gây ra  tổn  thương  thận  cũng  như  cơ  quan  lân  cận  ít  hơn và có thể điều trị không phẫu thuật.  Vấn đề tiểu máu   Là dấu hiệu quan trọng của chấn thương hệ  niệu,  tuy nhiên không  tiểu máu không  loại  trừ  tổn  thương  thận.  Tiểu máu  được  chứng minh  không  tương  quan  với  độ  nặng  chấn  thương  thận (Armenakas N.A, và McAninch JW).  Huyết động  Dấu hiệu quan trọng trong việc lựa chọn cho  điều trị phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. Nếu  huyết động không ổn định, không đáp ứng với  hồi  sức  thông  thường,  nên  được  phẫu  thuật  sớm. Huyết  động  không  ổn  định  có mối  liên  quan đến tổn thương phối hợp và khả năng cắt  thận.  Về cận lâm sàng  Kết quả siêu âm   Siêu  âm  có  thể  cung  cấp  thông  tin  quan  trọng về tổn thương thận khi được thực hiện bởi  những bàn  tay kinh nghiệm, nhưng  trong hầu  hết  các  trường  hợp,  sự  hữu  ích  của  siêu  âm  thường  thấp hơn CT scan. Ưu điểm siêu âm  là  nhanh chóng, thông dụng và không xâm hại và  giá thành rẻ.   CT Scan  Demetriades và cs đã báo cáo CT scan có giá  trị  đánh  giá  tổn  thương  trong  bụng  và  ngực.  Nếu CT scan chẩn đoán hoặc gợi ý  tổn  thương  tạng rỗng nên quyết định mổ sớm. CT scan có  độ nhạy và  độ  chuyên  trong việc xác  định  tổn  thương  trong  ổ  bụng  là  98,5%  và  96,5%. Theo  Djakovic  N, McAninch  J.W,  Santucci  R.A  cho  rằng độ tổn thương thận tỷ lệ thuận với tỷ lệ tổn  thương kết hợp.   Về điều trị  Điều trị không phẫu thuật  Bảng 5. Tỷ lệ điều trị không phẫu thuật qua các  nghiên cứu.  Tác giả nghiên cứu Điều trị không phẫu thuật (%) McAninch và cs 55 Armenakas NA và cs 53 Nghiên cứu chúng tôi 25,4 Tỷ lệ điều trị không phẫu thuật qua nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thấp hơn  so với  các  tác  giả  khác trên thế giới.   Điều trị phẫu thuật   McAninch  JW và cs cho  rằng điều  trị phẫu  thuật vết  thương  thận khi  tổn  thương  thận  độ  III,  IV  trở  lên hoặc huyết động không  ổn định,  hoặc kèm tổn thương kết hợp.  Đường mổ  Để tránh bỏ sót thương tổn kết hợp trong ổ  bụng, đa số các tác giả khuyến khích đường mổ  là đường giữa bụng,  tuy nhiên nếu vết  thương  đơn thuần ở thận như vết thương do dao đâm ở  vùng  hông  lưng,  có  thể mổ  theo  đường  hông  lưng.   Xử trí trong lúc mổ  Thám sát thận  Khi mở  bụng,  phát  hiện  khối máu  tụ  sau  phúc mạc, vấn  đề  là nên hay không nên  thám  sát  sau  phúc mạc. Những  dấu  hiệu  chỉ  điểm  thám sát sau phúc mạc: khối máu  tụ  sau phúc  mạc  lan  rộng  hoặc  có  nhịp  đập;  trường  hợp  không có tổn thương trong ổ bụng để giải thích  lâm sàng huyết động không ổn định hoặc diễn  tiến xấu hơn. Có tác giả cho rằng tổn thương kết  hợp  làm  tăng  nguy  cơ  cắt  thận  mặc  dù  tổn  thương thận có thể điều trị được.   Khâu thận hoặc cắt thận  Về  nguyên  tắc  cố  gắng  khâu  chủ mô  cầm  máu, bảo tồn thận nếu có thể. Tỷ lệ cắt thận phụ  thuộc vào độ tổn thương thận và tổn thương kết  hợp, trên thực tế nếu huyết động không ổn định  kèm  tổn  thương  thận  vùng  rốn  hoặc  kèm  tổn  thương phối hợp các tác giả thường nghiêng về  chỉ định cát thận.  Tổn thương kết hợp  Tỷ  lệ  tổn  thương kết hợp  trong nghiên cứu  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  21 của  chúng  tôi  tương  tự  tác  giả  Heyns  C.  F,  nhưng khác biệt so với các tác giả Armenakas N,  Kansas B. T. Có thể nghiên cứu của chúng tôi và  Heyns  C  F  có  cùng  nguyên  nhân  gây  ra  vết  thương thận là bị đâm. Còn nghiên cứu của các  tác giả khác  thì ngoài nguyên nhân gây  ra vết  thương thận là bị đâm còn có nguyên nhân là bị  bắn, nên tỷ lệ tổn thương kết hợp cao hơn.  Bảng 6: Tỷ lệ tổn thương kết hợp qua các nghiên  cứu.  Tác giả Heyns C.F Armenaka s N. A Kansas BT Chúng tôi Tỷ lệ % 34 61 94,6 30,5 P 0,339 0,001 0,001 Theo  Djakovic  N,  McAninch  JW,  Santucci  RA cho rằng độ tổn thương thận càng nặng thì  càng kèm  theo  tổn  thương kết hợp. Chúng  tôi  nhận thấy không thấy có mối liên quan giữa độ  tổn thương thận và tổn thương kết hợp có lẽ do  số liệu còn khá ít.   Về biến chứng và xử trí biên chứng   Chảy máu thận muộn  Chảy  máu  thận  muộn  haychảy  máu  thứ  phát là biến chứng thông thường của vết thương  rách vỏ hoặc  tủy  thận  sâu  có  thông với  đài bể  thận. Chảy máu thận muộn có thể từ giả phình  mạch hoặc rò động – tĩnh mạch thận. Trước đây  khi chưa có X quang mạch máu và  làm  thuyên  tắc thì chảy máu thận dai dẳng sau vết  thương  thận thường phải phẫu thuật lại để khâu lại vết  thương hoặc cắt thận bán phần hoặc toàn phần.  Ngày nay hầu hết các ca này có thể được điều trị  thành  công  với  làm  kỹ  thuật  làm  thuyên  tắc  mạch.   Rò nước tiểu  Thoát nước tiểu kết hợp với rách thận sẽ tự  khỏi trong 80‐90% nhiều trường hợp có thể theo  dõi. Trong một số ít trường hợp rò nước tiểu có  thể tạo thành nang giả niệu và áp xe quanh thận.  Trước đây, nang giả niệu được điều trị phẫu  thuật, hiện nay với kỹ  thuật nội  soi niệu khoa  cho phép điều trị rò nước tiểu dai dẳng và nang  giả niệu sau tổn thương thận với dẫn  lưu nước  tiểu  qua  da  kết  hợp  đặt  hay  không  đặt  ống  thông niệu quản.   KẾT LUẬN  Vết thương thận là một cấp cứu ngoại khoa,  đa số gặp ở nam giới trẻ đang trong độ tuổi lao  động. Tác nhân chính là do dao đâm. Chẩn đoán  chủ yếu dựa vào lâm sàng như vị trí vết thương,  tình  trạng  tiểu  máu.  Siêu  âm  và  CT  scan  là  những phương tiện chẩn đoán có giá trị.   Về  điều  trị:  phẫu  thuật  được  áp dụng  cho  những  trường  hợp  VVT  nặng  hoặc  có  tổn  thương kết hợp. Chú ý phát hiện và xử  trí các  tổn  thương phối hợp,  tránh bỏ  sót  thương  tổn.  Điều trị không phẫu thuật được áp dụng cho các  trường  hợp VVT  nhẹ,  không  kèm  tổn  thương  kết  hợp.  Điều  trị  xâm  lấn  tối  thiểu  bằng  can  thiệp nội mạch đã được chứng minh  là có hiệu  quả và cần được phát huy đặc biệt trong trường  hợp  tổn  thương  thận nhẹ hay  trung bình hoặc  những trường hợp chảy máu dai dẳng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Armenakas  NA,  Duckett  CP,  McAninch  JW  (1999).”Indications  for  nonoperative  management  of  renal  stab wounds”, J Urol, Mar, Vol 161, issue number 3, pp 768 ‐  771.   2. Buckley  JC, McAninch  JW  (2006).”Selective management of  isolated and nonisolated grade IV renal injuries”, J Urol, Dec,  Vol 176, pp 2498 – 2502.   3. Demetriades D, Rabinowitz B, Sofianos C, Charalambides D,  Melissas  J,Hatzitheofilou  C  and  Dasilva  J  (1988).”The  Management  of  Penetrating  Injuries  of  the  Back,  A  Prospective Study of 230 Patients”, Ann. Surg, Vol. 207, No I,  pp 72 – 74.  4. Djakovic N, Plas E, Martínez‐Piñeiro L, et al (2010). Guideline  on  Urological  Trauma,  European  Asociation  of  Urology  Guideline, pp 6‐31.  5. Eastham  JA,  Wilson  TG,  Larsen  DW,  Ahlering  TE  (1992).”Angiographic embolization of  renal  stab wounds”,  J  Urol, Vol 148, issue number 2Pt1, pp 68 ‐ 270.   6. Federle MP, Brow TR và McAninch  JW  (1987).”Penetrating  renal  trauma:  CT  evaluation”,  journal  of  Computer  Assited  Tomography, Vol 11, No 6, pp 1026 ‐ 1030.  7. Heyns  CF,  Van  Vollenhoven  P  (1992).”Selective  surgical  management of renal stab wounds”, Br J Urol, Vol 69, pp 351  357.  8. Kansas BT, Eddy MJ, Mydlo  JH, Uzzo RG  (2004).”Incidence  and management of penetrating renal trauma in patients with  multiorgan  injury:  extended  experience  at  an  inner  city  trauma center”, J Urol, Vol 172, No 4Pt1, pp 1355 ‐ 1360.   9. Knudson MM, Harrison PB, Hoyt DB et al (2000).”Outcome  after  major  renovascular  injuries:  a  Western  trauma  association multicenter  report”,  J Trauma, Vol  49, pp  1116  ‐  1122.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 22 10. McAninch  JW,  Santucci  RA  (2009).  Renal  and  Ureteral  Trauma,  Campbell‐Walsh  Urology,  9th  ed.  Vol.  9.  ‐Walsh‐Urology‐9th‐ Edition_119239.html   11. McGahan  JP,  Richards  JR,  Jones  CD,  Gerscovich  EO  (1999).”Use of ultrasonography in the patient with acute renal  trauma”, J Ultrasound Med, Vol 18, No 3, pp 13‐207, quiz 215 ‐  216.   12. Nicol AJ, Theunissen D (2002).“ Renal salvage in penetrating  kidney injuries: A prospectove analysis”, The journal of trauma,  Vol 53, No 2, pp 351 – 352.  13. Shefler A, Gremitzky A, Vainrib M et al  (2007):”The  role of  nonoperative  management  of  penetrating  renal  trauma”,  Harefuah, Vol  146, No  5, pp  345  ‐  348,  406  ‐  407.  (article  in  Hebrew).   14. Santucci  RA, Wessells H, Bartsch G, et al (2004).”Evaluation  and management of renal injuries: consensus statement of the  renal trauma subcommittee” Bju International, Vol 93, pp 937– 954.   15. Starnes  M,  Demetriades  D,  Hadjizacharia  P,  et  al  (2010).”Complications Following Renal Trauma”, Arch Surg,  Vol 145, No 4, pp 377‐381,   16. Whitney RF, Peterson NE (1976).”Penetrating Renal Injuries”,  J Urol, Vol 7, No 2, pp 7‐11.  Ngày nhận bài báo: 15/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013  Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdf16_1_348.pdf