Hình ảnh X Quang tổn thương xương đơn độc - Nguyễn Thị Bảo Ngọc

BS Nguyễn Thị Bảo Ngọc GIẢI PHẨU  Mô xương: Chất căn bản: Mucopolysaccharit Tế bào: tạo cốt bào, hủy cốt bào Sợi Collagen Chất khoáng  Cấu trúc xương: Thân xương (Diaphysis) : vỏ xương, khoang tủy Hành xương (Metaphysis) : xương xốp, dưới sụn tiếp hợp Đầu xương (Epiphysis) : xương xốp Màng xương : lớp sợi, lớp tạo xương Sụn : sụn tiếp hợp, sụn khớp XQ: phương tiện đánh giá bước đầu Gợi ý cho chẩn đoán hình ảnh sâu hơn: CT,MRI Trước hết, cần xác định 1 tổn thương xương là đơn độc: - XQ, CT ngực, bụng, chậu - Lâm sàng  Loại trừ di căn. Một số yếu tố dịch tể quan trọng: tuổi, giới tính, lâm sàng Một số yếu tố hình ảnh quan trọng: - Vị trí tổn thương - Đánh giá sự phát triển, xâm lấn - Phản ứng màng xương - Nền u - Tổn thương mô mềm  thu hẹp chẩn đoán Tuổi GIỚI TÍNH Hầu hết ngang nhau đối với nam và nữ. Tỉ lệ nữ/nam: Giant cell tumor : 1,5/1  Enchondroma: 1,5/1 Fibrous dysplasia: 1,2/1 Parosteal osteosarcoma: 1,7/1 CHỦNG TỘC Chủng tộc thường không có ý nghĩa. Ngoại trừ: Ewing sarcoma: người da trắng (95%), Mỹ gốc Phi (2%) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hầu hết tổn thương xương ác tính nguyên phát thường có triệu chứng đau, dù không có gãy xương bệnh lý.  Tổn thương xương lành tính Osteoid Osteoma: đau xương ban đêm đáp ứng NSAID.  Enchondroma, Chondrosarcoma: hình ảnh tương tự, nhưng Enchondroma thường không đau  gợi ý sinh thiết chẩn đoán phân biệt. 1. Vị trí tổn thƣơng Hầu hết u men răng gặp ở xương chày Hầu hết tổn thương xuất phát từ xương bánh chè  lành tính, từ xương ức  ác tính. Di căn và đa u tủy thường liên quan ở những vị trí xương nơi có nhiều tủy đỏ (hoạt động tạo máu): sọ, cột sống, xương vai, xương ức, xương sườn, xương chậu, đầu gần xương đùi và xương cánh tay. Hành xương: hoạt động tế bào tăng  vị trí thường gặp nhất của u xương nguyên phát. (Sarcoma xương) Tổn thương từ khoang tủy: trung tâm hay ngoại vi, khuynh hướng phá hủy hay tăng sinh vỏ xương. Trung tâm: Nang xương đơn hốc, u nội sụn. Lệch tâm: u đại bào, nang xương phình mạch. 2. SỰ PHÁT TRIỂN, XÂM LẤN  Xâm lấn: hướng ác  Không xâm lấn: hướng lành.  Đánh giá đường bờ, hình thái tổn thương hủy xương, vùng chuyển tiếp  Một số dạng hủy xương:  Dạng bản đồ:  IA: viền xơ xương  phát triển chậm, hướng lành  IB: không có viền xơ xương  IC: ranh giới kém rõ  Mọt gặm  Dạng thấm DẠNG BẢN ĐỒ (Geographic) IA Phát triển chậm, hướng lành Viền xơ xương Các tổn thương: SCC, NoF, UBC, FD, IoG, Brodie abscess, lipoma Tổn thương u lành: bờ ngoài viền xơ rõ hơn bờ trong Tổn thương viêm: bờ ngoài kém rõ IB Không có hoặc viền xơ xương mỏng Dễ phát hiện ở vị trí xương xốp (đầu-hành xương) Các tổn thương: GCT, EC, EG, FD, MM, sarcomas grade thấp Kết hợp các yếu tố khác (tuổi,TCLS,...) IC Đường bờ không rõ Chuyển tiếp giữa dạng bản đồ và dạng mọt gặm. Có thể lành, ác Các tổn thương: u đại bào, u nội sụn, sarcoma, di căn. DẠNG MỌT GẶM (Moth-Eaten) Vô số lỗ nhỏ (2-5mm) hợp lại tạo khối với đường bờ không rõ, vùng chuyển tiếp lớn. Gợi ý ác tính. Các tổn thương: di căn, đa u tủy, sarcom xương, sarcom sụn, u bạch huyết, viêm tủy xương, u hạt viêm bạch cầu ái toan, u đại bào. DẠNG THẤM (Permeative) Vô số lỗ nhỏ (<1mm), đường bờ không rõ, vùng chuyển tiếp lớn. Là dạng gợi ý xâm lấn nhất.  Thường liên quan hủy vỏ, tổn thương mô mềm. Các tổn thương: viêm tủy xương, bệnh chuyển hóa, di căn, đa u tủy, Ewing sarcom, sarcom xương, sarcom sụn grade cao. 3. PHẢN ỨNG MÀNG XƢƠNG  Màng xương: mô giàu mạch máu, gồm  Màng sợi: lớp ngoài  Màng tạo xương: lớp trong  Bình thường màng xương không thấy được trên XQ  Khi tổn thương, màng tạo xương phát triển, dày lên, phân cách  nhận thấy trên XQ (10-21 ngày)  Có thể liên tục hoặc gián đoạn, càng gián đoạn càng có khuynh hướng xâm lấn.  Các dạng: vỏ sò, dày đặc, phiến lá 1 lớp, vảy hành, tủa gai (bàn chải, tia nắng mặt trời)  Dạng vỏ sò (sell-type):  Thường nhẵn, hướng lành: u đại bào, nghịch sản sợi  Phân thùy, gồ: u sợi không sinh xương  Độ ác thấp: sarcom sụn, u tương bào  Dạng dày đặc (solid-type)  Phát triển chậm, ít thay đổi  Lành tính, điển hình u xương dạng xương  Hiếm ác  Dạng phiến 1 lớp (single-layer lamellar)  Cách vỏ xương khoảng 1-2mm  Thường lành: viêm tủy xương, gãy, u hạt bạch cầu ái toan.  Hiếm ác: Ewing sarcom  Dạng vảy hành (onion-skinning):  Sung huyết lớp đầu của PƯMX  dày mô kế cận chuyển nguyên bào sợi thành nguyên bào tạo xương  lớp kế tiếp.  Khuynh hướng xâm lấn: Ewing sarcom, sarcom xương  Dạng tủa gai (Spiculated): xâm lấn nhiều hơn  Bàn chải: (hair-on-end): tủa gai vuông góc trục xương, gai dài nhất trung tâm, ngắn hai đầu.  Gai mỏng, đồng dạng: thalassemia, thiếu máu mạn khác  Gai dày, không đều, bất thường: phổ biến, ác, Ewing sarcom, sarcom xương, di căn.  Tia nắng mặt trời: kết hợp PƯMX và chất nền tạo xương, điển hình sarcom xương. Có thể di căn (TLT,vú)  PƯMX: liên tục hoặc gián đoạn, càng gián đoạn càng có khuynh hướng xâm lấn.  Một dạng của gián đoạn: tam giác Codman  Gợi ý ác: sarcoma xương nguyên phát  Cũng có thể lành: viêm tủy xương 4. CHẤT CƠ BẢN/NỀN XƢƠNG  Dạng xương: tăng sinh xương bất thường bởi tế bào u.  Sarcom xương: 90% biểu hiện tạo xương thấy trên XQ.  Dạng sụn: tăng sinh các tế bào sụn  Dạng sợi: chuyển dạng nguyên bào sợi  nguyên bào xương  khoáng hóa, tổ chức xương lỏng lẽo, kính mờ  Nhiều tổn thương không biểu hiện chất nền xương/tăng sinh chất nền nhưng không khoáng hóa  không thấy được trên XQ. 5. KÍCH THƢỚC  > 6 cm, gần như ác.  Kết hợp các yếu tố khác (sự xâm lấn, hủy vỏ xương,) Một số tiêu chuẩn:  U sụn quanh xương: < 3cm  Sarcom sụn: > 5cm  U nội sụn lành tính: < 2cm  Sarcom sụn: > 5-6 cm  U xương dạng xương: < 1cm  U nguyên bào xương: > 1,5 cm 6. XÂM LẤN MÔ MỀM  Phổ biến: di căn, sarcom xương nguyên phát  Có thể: viêm tủy xương  Phân biệt bằng mặt cắt ngang: u, nhiễm trùng  Không có tổn thương mô mềm, không có nghĩa lành tính. MRI có ý nghĩa LÀNH ÁC Dịch tể-lâm sàng +++ +++ Vị trí +++ +++ Đường bờ Rõ nét, liên tục, viền xơ hóa Nham nhở không đều, mất liên tục, mọt gặm, thấm Vùng chuyển tiếp Hẹp Rộng, không rõ Vỏ xương Bình thường, phồng Hủy, vỡ Phản ứng màng xương (-), dày, 1 lớp liên tục song song truc xương (+), vảy hành, tủa gai, tam giác Codman Kích thước > 6cm Xâm lấn mô mềm (-) (+) Tiến triển Chậm Nhanh Tóm lại  XQ xương: phương tiện khảo sát ban đầu  Kết hợp các yếu tố dịch tể-lâm sàng và hình ảnh trên XQ.  Quan trọng: phân biệt tổn thương lành, ác tính  Phương tiện cao hơn: CT, MRI TỪ VIẾT TẮT ANH VIỆT ABC Aneurysmal bone cyst Nang xương phình mạch Ad Adamantinoma U men Cb Chondroblastoma U nguyên bào sụn CCC Clear cell chondrosarcoma Sarcom sụn tế bào sáng CmF Chondromyxoid fibroma U sợi nhầy sụn Cs Chondrosarcoma Sarcom sụn Ec Enchondroma U nội sụn EG Eosinophilic granuloma U hạt viêm BC ái toan ES Ewing sarcoma Sarcom Ewing FD Fibrous dysplasia Nghịch sản sợi GCT Giant cell tumor U đại bào IoG Intraosseous ganglion Hạch trong xương Lym Lymphoma U hạch bạch huyết Met Metastasis Di căn TỪ VIẾT TẮT ANH VIỆT MM Multiple myeloma Đa u tủy NoF Nonossifying fibroma U sợi không tạo xương Ob Osteoblastoma U nguyên bào xương Oc Osteochondroma U sụn xương OFD Osteofibrous dysplasia Nghịch sản sợi tạo xương Om Osteomyelitis Viêm tủy xương OO Osteoid osteoma U xương dạng xương Os Osteosarcoma Sarcom xương ParOS Parosteal osteosarcoma Sarcom xương cận vỏ PeriC Periosteal chondroma U sụn quanh xương PeriCS Periosteal chondrosarcoma Sarcom sụn quanh xương PeriOS Periosteal osteosarcoma Sarcom xương quanh xương SCC Subchondral cyst Nang dưới sụn UBC Unicameral bone cyst Nang xương đơn hốc  Nichols R. E., Larry B. D. (2011), “Radiographic Analysis of Solitary Bone Lesions”, Musculoskeletal Imaging, Radiol Clin N Am 49, pp.1095-1114.  Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007), Bài giảng chẩn đoán X Quang, NXB Đại học Quốc gia TP.HCM, tr.200- 208. XIN CÁM ƠN!