Hướng dẫn một số nội dung về thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

HƯỚNG DẪN MỘT SỐ NỘI DUNG VỀ THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT  Ban Thực hiện Chính sách BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam I. Phân bổ và quản lý quỹ BHYT - 90% số thu BHYT (gọi là quỹ KCB BHYT) giao BHXH tỉnh, thành phố quản lý, sử dụng; - 10% số thu BHYT lập quỹ dự phòng KCB sau khi đã trích chi phí quản lý theo quy định. II- Quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh 1- Phân bổ quỹ khám chữa bệnh BHYT: Diễn giảiTỷ lệ (%) phân bổ nguồn kinh phí KCB theo lọai hình tham gia BHYTBHYT HSSV (90%)BHYT khác (90%)Kinh phí CSSKBĐ 12 % quỹ KCB0% Kinh phí KCB tại cơ sở KCB ngoại trú45% của 88% quỹ KCB45 % quỹ KCB Kinh phí KCB tại cơ sở KCB nội và ngoại trú90 % của 88%quỹ KCB90 % quỹ KCB 2. Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH: - Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH bằng 12% quỹ KCB: + HSSV của trường tham gia BHYT HSSV; + HSSV của trường tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng; -> Nhà trường có trách nhiệm lập danh sách HSSV tham gia BHYT theo lớp và toàn trường để chuyển cho cơ quan BHXH. -> Cơ quan BHXH có trách nhiệm trích chuyển cho nhà trường và tổng hợp vào quyết toán. Kinh phí CSSKBĐ được trích cho từng năm học. Công thức: Qcsskbđ = 12% x  90% x ( mhs x nhs) III- Thanh toán chi phí KCB BHYT 1. Thanh toán chi phí CSSKBĐ tại YTTH: - Nội dung thực hiện quy định tại khoản 1, mục II Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 8/3/2007 của Bộ TC, cụ thể: a) Chi tiền lương, các khoản phụ cấp, b) Chi các hoạt động chuyên môn: - Sơ cấp cứu, xử lý ban đầu (tai nạn thương tích, bệnh thông thường) tại trường: + Mua thuốc, mua các lọai VTTHYT theo danh mục do Bộ Y tế; - Khám sức khoẻ định kỳ 01 lần/năm vào đầu năm học (qua hợp đồng với cơ sở y tế theo giá một phần viện phí). c) Chi mua sắm, sửa chữa: - Chi mua sắm, bảo trì sửa chữa trang thiết bị y tế cần thiết phục vụ cho y tế nhà trường theo danh mục của Bộ Y tế. 2. Thanh toán với các cơ sở KCB: 2.1, Đi KCB đúng quy định: - 100% chi phí KCB: + KCB ở TYT xã: + Chi phí 1 lần KCB nhỏ hơn 15% lương TT; + TE, NCC, CAND; - 95% chi phí KCB (Hưu, MS; BTXH; Nghèo); - 80% chi phí KCB (các ĐT còn lại) Đối với DVKT cao theo quy định: 5 mức100% không có giới hạn 100% không quá 40 tháng lương tối thiểu, phần còn lại tự TT, sau đó được đơn vị quản lý đối tượng TT;100% không quá 40 tháng lương TT, 95% không quá 40 tháng lương TT,80% không quá 40 tháng lương TT, 2.2. Đi KCB trái tuyến, vượt tuyến có trình thẻ BHYT có 3 mức hưởng tại BV:  - 70% chi phí tại bệnh viện hạng III;  - 50% chi phí với trường hợp KCB tại BV hạng II;  - 30% chi phí KCB tại tuyến BV hạng I.  (Nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu đối với 1 lần sử dụng DVKT cao) Không phân biệt đối tượng. 2.3. Đi KCB ở cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không trình thẻ; KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB, được thanh toán trực tiếp, mức hưởng tối đa theo Phụ lục số 2- TTLT 09/2009/TTLT-BYT-BTC. 2.4. Đi KCB trình thẻ muộn: - Thanh toán chế độ BHYT từ ngày trình thẻ: - Chi phí KCB trong những ngày trình thẻ muộn: Thanh toán 70%, 50%, 30% thực tế chi phí số ngày muộn, không vượt quá khung Phụ lục 2- TTLT số 09;2.5. Tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh,...: thanh toán theo mức giá viện phí hiện hành và mức hưởng theo tỷ lệ quy định; phần chênh lệch BN tự TT. . 2.6. Tại cơ sở y tế ngoài C.lập BHYT: Thanh toán theo mức giá của cơ sở công lập tương đương tuyến CMKT, phần chênh lệch (nếu có) người bệnh tự TT. 2.7. Thanh toán chi phí vận chuyển: - Khi sử dụng phương tiện của cơ sở KCB nếu VC nhiều hơn 1 người/ 1 phương tiện, mức thanh toán như VC 1 người bệnh. - Khi tự túc phương tiện cơ sở KCB chuyển đi thanh toán cho người bệnh sau đó thanh toán với quỹ BHYT. - Chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế và theo địa giới hành chính 2.8. KCB ngoài giờ HC, ngày nghỉ, ngày lễ: - Được hưởng như KCB trong ngày làm việc. - Phần chênh lệch (ngoài công lập): người bệnh tự TT. -> BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế xem xét và thống nhất chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện KCB ngoài giờ. 2.9. Tai nạn giao thông: - Thanh toán tại BV: Không vi phạm PL; - Khi chưa xác định VPPL: BV thu tiền, cấp chứng từ để TTTT theo quy định. 2.10.Tai nạn lao động: Nếu cơ sở KCB- BHXH xác nhận người đó không có quan hệ lao động theo quy định của Luật LĐ: thanh toán tại BV.2.11- Thanh toán thuốc ung thư, chống thải ghép NDM- Thông báo để người bệnh biết, đồng ý sử dụng thanh toán 50% chi phí khi được chỉ định;Cơ sở KCB đưa vào DM, cung ứng đảm bảo người bệnh được hưởng ngay tại BV;Mức hưởng theo đối tượng (100%;95%;80%) 2.12- Trường hợp cấp cứu KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào gần nhất:- Cơ sở KCB BHYT: trình thẻ sau khi qua giai đoạn cấp cứu, được hưởng quyền lợi theo quy định;- Cơ sở không hợp đồng KCB BHYT: thanh toán theo mức quy định tại Phụ lục 2- TTLT số 09;2.13-Trường hợp tạm trú, công tác lưu độngGiấy tạm trú: Luật cư trú không quy định!-> giấy xác nhận của địa phươngLưu động: KCB ở cơ sở tương đương tuyến với nơi KCB ban đầu ghi trên thẻ? -> Thẻ KCB ban đầu tại TYT xã, phường được KCB tại cơ sở tuyến huyện nơi đến công tác IV- Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT 1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp: - Tại cơ sở KCB không ký hợp đồng; KCB không trình thẻ BHYT, KCB ở nước ngoài; - KCB không đúng quy định có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng chi phí KCB tại cơ sở KCB; - KCB đúng quy định chưa được hưởng; hưởng chưa đầy đủ BHYT tại cơ sở KCB BHYT do khách quan. - TNGT xác nhận không VPPL sau khi ra viện; - Chi phí KCB trong những ngày trình thẻ muộn 2. Mức thanh toán trực tiếp: - KCB tại cơ sở không hợp đồng, không xuất trình thẻ: thanh toán theo mức hưởng, tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục 2, TTLT số 09/2009/TTLT; - KCB không đúng nơi KCB ban đầu; không đúng tuyến CMKT có trình thẻ BHYT chưa được hưởng chi phí KCB tại cơ sở KCB: TT theo tỷ lệ 70%; 50%; 30%; DVKT cao không quá 40 tháng lương TT; - Chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở KCB BHYT vì những lý do khách quan: + Thanh toán theo phạm vi quyền lợi theo quy định (KCB và sử dụng DVKT cao đúng tuyến). d. KCB ở nước ngoài: được thanh toán theo mức hưởng, tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục kèm theo TTLT số 09 /2009/TTLT. đ. TNGT đã được công an giao thông xác nhận không VPPL về giao thông: được thanh như đi KCB đúng quy định. e. KCB trình thẻ muộn: Thanh toán theo thực tế chi phí những ngày không trình thẻ x 70%; 50%; 30%, tối đa không vượt mức quy định theo số ngày quy định tại Phụ lục 2 TTLT số 09; V. Thanh toán đa tuyến: 1.Các trường hợp được thanh toán đa tuyến: - Cấp cứu, chuyển tuyến CMKT, hẹn tái khám đúng quy định của Bộ Y tế; - Đi học tập, công tác, tạm trú ở các địa phương khác. - KCB có trình thẻ BHYT, không đúng nơi KCB ban đầu, chuyển tuyến không đúng quy định; - Các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH. 2. Yêu cầu về thời gian thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh: Chậm nhất đến ngày 20 (đối với BHXH tỉnh) và ngày 30 tháng đầu quý sau (đối với BHXH Tp Hà Nội và Tp Hồ Chí Minh); VI. Phương thức thanh toán định suất 1. Nguyên tắc xác định và thanh toán:Tổng quỹ định suất không vượt quá tổng quỹ KCB; Trường hợp vượt BHXHVN điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi BQ chung theo nhóm của cả nước;Cơ sở KCB không thu thêm tiền của người bệnh;Thanh toán: DM thuốc, DVKT theo hạng BV; giá viện phí theo quy định;- Xác định quỹ ngoài ĐS- Xác định quỹ ngoài ĐS ? + Cách xác định; + Ai quản lý; Xác định: - Quỹ ngoài ĐS (các BVĐS) = Tổng chi phí 5 bệnh, 2 nhóm toàn tỉnh/T. thẻ toàn tỉnh x T.số thẻ (nhóm 1+2+3+6) ĐS x k - Quản lý quỹ: BHXH tỉnh Sử dụng quỹ ĐSTrường hợp còn dư:Sử dụng như nguồn thu của đơn vị SN, tối đa không quá 20% quỹ ĐS; Trích 1 phần cho TYT xã theo tỷ lệ quỹ và theo số thẻ đăng ký KCB tại TYT xã.Phần còn lại được cộng thêm vào quỹ KCB năm sau của BV; Phần thiếu hụt quỹ ĐS: - BV giải trình nguyên nhân;BHXH tỉnh thẩm định cụ thể để TT bổ sung tối thiểu 60%;Trường hợp quỹ KCB của ĐP không đủ: Báo cáo BHXH Việt Nam.VII. Thanh toán theo phí DV 1, Cơ sở để thanh toán: - Cơ sở KCB phải có DM DVKT được thực hiện, giá phải được phê duyệt; - DM vật tư YTTH; DM thuốc, hoá chất: mua sắm đấu thầu theo quy định; - Các chí phí trên đã được cơ sở KCB sử dụng cho người bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT; 2. Trường hợp vượt quỹ KCB: - Bổ sung + 5% đối với cơ sở KCB ngoại trú, + 10% đối vơi cơ sở KCB nội ngoại trú; - Trường hợp không đủ BHXH tỉnh bổ sung từ quỹ KCB của ĐP; - Trường hợp quỹ của ĐP không đủ b/cáo BHXH VN 3. Tổng mức thanh toán (từ tuyến tỉnh trở lên):Đối với bệnh nhân đa tuyến;Áp dụng từ 01/01/2010;Tổng mức thanh toán = Chi phí bình quân 1 đợt điều trị nội trú, ngoại trú (năm trước) x số lượt KB,CB (trong năm) x k (k= 1,1). Nếu chi phí thực tế:+ Lớn hơn tổng mức thanh toán-> Thanh toán bằng tổng mức thanh toán;+ Nhỏ hơn tổng mức thanh toán-> Thanh toán bằng chi phí thực tế đã giám định.VII. Quỹ KCB tại ĐP kết dư 60% - BHXH tỉnh thông báo phần quỹ kết dư và phần kinh phí 60%được sử dụng tại ĐP; - Khi quyết toán với cơ quan BHXH, phần kinh phí không sử dụng hết được chuyển vào quỹ KCB BHYT của ĐP năm sau; Xin chân thành cảm ơn!