Kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật điều trị sỏi trong gan

ính, chưa có trường hợp nào bị chảy máu từ mạch máu lớn như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ bụng hay tĩnh mạch gan. Một số tác giả trong nước cũng báo cáo tỷ lệ truyền máu gần 30% trường hợp cho cắt gan giới hạn(21). Biến chứng sau phẫu thuật 20/81 trường hợp (24,69%) có biến chứng. Một số tác giả báo cáo tỷ lệ biến chứng thay đổi tùy theo loại phẫu thuật: báo cáo của Văn Tần là 17% trong nghiên cứu cắt và xẻ mô gan lấy sỏi, Đỗ Tuấn Anh 11% cho 91 trường hợp cắt gan trái điều trị sỏi trong gan, Nguyễn Cao Cương 30,76%, Tung-Yen Lee 33,3%(11) và một số tác giả Hồng Kông 28%(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng tăng lên một cách có ý nghĩa ở nhóm cắt gan có kèm theo phẫu thuật phối hợp. Tuy nhiên, đa số là các biến chứng nhẹ và chưa có tử vong. Rò mật Là một biến chứng thường được quan tâm của tất cả các phẫu thuật viên mổ cắt gan. Tỷ lệ biến chứng này không cao, tuy nhiên khi đã xảy ra thì gây rất nhiều khó khăn cho bệnh nhân cũng như cho bác sĩ điều trị, thậm chí có trường hợp phải mổ lại. Bảng 8- Tỷ lệ rò mật của một số tác giả Tác giả Tỷ lệ Văn Tần(21) 2/96 (2,08%) Nguyễn Cao Cương(16) 3/132(2,27%) Shao-Qiang Li(12) 23/312 (7,4%) Đỗ Tuấn Anh(2) 0/91 (0%) Chúng tôi 2/81 (2,46%) Trong mẫu nghiên cứu, có một số trường hợp có biểu hiện rò mật ở ngày 2, 3 sau mổ nhưng sau đó tự hết ở tuần thứ 2, 3 thậm chí tuần thứ tư. Chỉ có 2 trường hợp rò mật kéo dài sau 30 ngày và chúng tôi cho đây là một trong những trường hợp cần phải theo dõi và can thiệp. Chúng tôi chỉ xem những trường hợp rò mật kéo dài này là biến chứng. Rò mật tự lành Tổn thương một số ống mật nhỏ ở mặt cắt gan không thông với đường mật: Khi phẫu thuật làm cắt ngang những ống mật này cũng đồng thời làm tổn thương mạch máu đi kèm nuôi phần gan đó dẫn đến thiếu máu nuôi phần gan tương ứng và làm phần gan này bị thoái hóa và mất chức năng, hết tiết mật và rò tự lành. Rò mật ở nhánh mật có thông với đường mật chính: Sau cắt gan do sỏi, ta thường có dẫn lưu đường mật nên áp lực đường mật không cao và chỗ rò khép lại dần. Thời gian hết rò phụ thuộc vào kích thước lỗ rò, kích thước ống mật rò, mức độ dẫn lưu đường mật Rò mật không tự lành Rò ở ống mật có nối với đường mật chính nhưng không thông tốt với đường mật bên dưới vì bị hẹp hoặc tắc nghẽn do sỏi, do viêm hoặc do u. Điều trị bằng cách làm thông thương đường mật bên dưới chỗ rò hoặc cắt hết phần gan chứa thương tổn làm tắc nghẽn đường mật do hẹp hoặc u đường mật. Rò ở ống mật không thông nối với đường mật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 73 chính như cắt ngang đường mật, nhưng mạch máu nuôi phần gan tương ứng vẫn còn. Vì vậy, rò này không thể tự lành, thường phải phẫu thuật lại cắt hết phần gan đó hoặc nối chỗ rò vào ruột. Một số tác giả đã ghi nhận một số yếu tố nguy cơ trong rò mật Shao-Qiang Li(12), cắt gan sớm trước một tháng khi bị viêm đường mật cấp là yếu tố ảnh hưởng tới rò mật sau mổ. Mizumoto(14), vì sự biến đổi của ống phân thùy 1 và sự đổ bất thường của ống phân thùy trước và phân thùy sau về bên trái, cắt gan trái là yếu tố nguy cơ rò mật sau cắt gan. Nakayama và CS(14) cho rằng cầm máu bằng dao siêu âm có tỷ lệ rò mật cao hơn cầm máu bằng clip (27% so với 3%). Ngoài ra, một số tác giả cũng ghi nhận rò mật thường xảy ra ở cắt gan lớn. Suy gan Là một trong những biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật cắt gan. Suy gan thường xảy ra khi: cắt gan lớn, viêm gan bùng phát sau cắt gan, nằm trong bệnh cảnh suy nhiều cơ quan sau cắt gan. Trong mẫu nghiên cứu có 9 trường hợp cắt hết gan phải, đây là vấn đề thường được cân nhắc đối với nhiều phẫu thuật viên cắt gan. Các tác giả như Berci(2), Zhand lei-da(21,22), Liang Lijian(12), Chen Kai-yun(3) đã thực hiện cắt gan P, cắt nhiều thùy gan trong điều trị sỏi và đã cho thấy sự an toàn cũng như kết quả điều trị sỏi tốt. Những trường hợp này, có lẽ do gan bị sỏi lâu ngày, viêm đường mật tái diễn nhiều lần nên gan đã xơ teo và phần gan còn lại đã tăng sinh bù trừ. Bảng 9: Biến chứng sau cắt gan của các tác giả Tác giả Số TH Nhiễm trùng Rò mật Chảy máu Áp xe Viêm phổi Nguyễn Cao Cương(16) 52 11 (21%) 1 (1,9%) 1 (1,92%) 3 (5,7%) Moon T. Cheung(4) 52 17 (32,6%) 2 (3,84%) 1 (1,9%) Tung Jeng Lee(20) 123 21 (17,0%) 5 (4,06%) 2 (1,6%) 4 (3,2%) Chúng tôi 81 10 (12,34%) 2 (2,46%) 1 (1,23%) 3 (3,7%) 2 (2,46%) KẾT LUẬN Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp, đa số các phương pháp điều trị lấy sỏi chỉ đạt được mục tiêu làm sạch sỏi nhưng việc chống tái phát sỏi vẫn còn là một thách thức đối với y học hiện nay. Những kỹ thuật cắt gan trước đây cũng chưa mang lại kết quả chống tái phát tốt do chưa kiểm soát tốt thương tổn hẹp đường mật. Hiện nay, nếu chọn lựa bệnh nhân và chỉ định phù hợp, đa số tác giả đồng thuận phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và theo thương tổn đường mật là phương pháp điều trị sỏi triệt để nhất và là phương pháp chống tái phát tốt nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adamek ASA, Pitt HA (2012). Biliary Tract. In: Sabiston Textbook of Surgery. Edited by Townsend C.M. 17th edition. Philadelphia Saunders: 1597-1641. 2. Berci G (2012). Choledochoscopy Surgery of the liver and biliary tract. Edited by Blumgart L.H., Fong Y. Third edition. Philadelphia: Saunders: 491-498. 3. Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, Fan ST, Wong J.(2004). Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery; 135(4): 386-93. 4. Cheung MT, Kwok PC (2005). Liver resection for intrahepatic stones. Arch Surg; 140(10):993-7. 5. Đặng Tâm (2004). Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện-thủy lực. TP HCM. Luận án Tiến sĩ. Trường Đại học Y Dược TP HCM: 92-113. 6. Đỗ Tuấn Anh, (2008). Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan. Luận án tiến sĩ. Học viện Quân Y. 7. Hui H, Hong W, et al. (2010). An Appraisal of Anatomical and Limited hepatectomy for Regional Hepatolithiasis. HBP. Surg: 7916-25. 8. Jarufe N; (2012). Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis a cohort study. DOI: 10.1111/J.1477 – 2574. 00488. 9. Ken T (2007). Glissonean Pedicle Transection Method for Hepatic Resection. Springer: 1-88. 10. Lee SK, Seo DW, Myung SJ et al. (2001). Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc; 53(3): 318-23. 11. Lee TY, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ. (2007). Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. World J Surg; 31(3):479-82. 12. Li SQ, Liang LJ, Hua YP (2009). Bilateral Anatomic Segmentectomy/ Sectionectomy for Complicated Intrahepatic Stones. Journal of Sun Yat-Sen University Medical Sciences, 12(3): 24 - 28. 13. Li SQ, Liang LJ, Peng BG. (2007). Bile leakage after hepatectomy for hepatolithiasis: risk factors and management. Surgery; 141(3):340-5. 14. Mizumoto R, Suzuki H. (1988). Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe. World Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 74 J Surg; 12(1):2-10. 15. Nakayama H, Masuda H, Shibata M (2003). Incidence of bile leakage after three types of hepatic parenchymal transection. Hepatogastroenterology; 50(53):1517-20. 16. Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Lê văn Cường, Văn Tần (2004). Cắt gan điều trị sỏi trong gan, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(1), tr. 268-273. 17. Riberolles. CD, Bismuth. H (2007). Anatomie chirugicale du foie, EMC. Paris, 40760-4.2.07. 18. Tabrizian P, Jibara G, Shrager B. (2012). Hepatic resection for primary hepatolithiasis: a single-center Western experience. J Am Coll Surg; 215(5):622-6. 19. Tôn Thất Tùng (1971). Cắt gan. NXB Y học Hà Nội, tr. 5-73. 20. Tung YL, et al (2007). Outcomes of hepatectomy for Hepatolithiasis. World journal of Surgery, Volume 31, Issue 3:479 – 482. 21. Văn Tần (2002). Cắt gan, xẻ gan hay phối hợp để lấy sỏi trong gan: Đặc điểm, chỉ định và kết quả. Y học TP. Hồ Chí Minh, 6(2), tr. 252 - 262. 22. Zhand LD (2006). Value of intraoperative choledochoscopy in anatomic hepatectomy for hepatolithiasis. Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae; 8(3):128-132. Ngày nhận bài báo: 03/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2015