Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện nhân dân Gia Định

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 284 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH   TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY   TẠI KHOA SĂN SÓC ĐẶC BIỆT BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH   Trần Minh Giang*, Trần Văn Ngọc**  TÓM TẮT  Mở đầu: Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai  khí quản.   Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh và kháng sinh  ban đầu thích hợp.  Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu theo mô hình cắt ngang  Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân thở máy tại ICU bệnh viện Nhân dân Gia Định  Kết quả: có 87 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, trong đó có 41 nữ và 46 nam, từ 19 đến 97 tuổi. Tỉ lệ  viêm phổi thở máy là 30%, phần lớn là do Acinetobacter baumannii 69%. Vi khuẩn này kháng Carbapenem 78%.  Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp là 46%.  Bàn luận: tỉ lệ viêm phổi thở máy và tác nhân gây viêm phổi của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu  thực hiện tại bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh.   Kết  luận:  chúng tôi phát hiện viêm phổi thở máy là 0,3, Acinetobacter baumannii là tác nhân chính gây  viêm phổi thở máy và kháng với Carbapenem 78%.   Từ khoá: viêm phổi thở máy  ABSTRACT  SURVEY OF CLINICAL CHARACTERISTICS AND BACTERIA IN VENTILATOR‐ASSOCIATED   PNEUMONIA (VAP) PATIENT AT ICU NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL  Tran Minh Giang, Tran Van Ngoc    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 284 ‐ 289  Introduction: ventilator – associated pneumonia is defined as an infection of lung parenchyma that occurs  after 48 hours of mechanical ventilation by endotracheal tube or tracheostomy.  Objectives: to determine the prevalence of ventilator‐associated pneumonia, to assess antibiotic resistance  and appropriate initial antibiotic.  Methods: The study was designed as a prospective cross‐sectional investigation   Study subjects: Mechanically ventilated patients in ICU Gia Dinh Peopleʹs Hospital  Results: 87 patients met inclusion criteria, including 41 women and 46 men, aged between 19 and 97 years  old. The prevalence of ventilator‐associated pneumonia was 30%. Acinetobacter baumannii was the major cause,  cultured in 69% of VAP. Bacterial resistance to carbapenems was found in 78%.   Discussion: the prevalence of ventilator‐associated pneumonia and the high rate of Acinetobacter as cause  were similar to the findings reported at Ho Chi Minh City hospitals.  Conclusion: We  found  that VAP prevalence was 30%. Acinetobacter baumannii was  the major cause of  VAP with resistance to carbapenems in 78%.  Keyword: ventilator‐associated pneumonia.  * Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Minh Giang  ĐT: 0913.890.594   Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 285 ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy  ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua  khai khí quản(1). VPTM  được  thiết  lập dựa vào  lâm sàng và bằng chứng về vi khuẩn. Việc xác  định  vi  khuẩn  gây  bệnh  thông  qua  cấy  định  lượng đàm hút qua nội khí quản đơn thuần hoặc  qua nội soi phế quản. Tiêu chuẩn cấy dương tính  cho  mẫu  đàm  hút  qua  nội  khí  quản  là  ≥106  cfu/ml. Tiêu chuẩn cấy dương tính cho dịch rửa  phế quản phế nang và chảy phế quản có nòng  bảo vệ lần lượt là ≥104 cfu/ml và ≥103 cfu/ml(1). Tỉ  lệ  VPTM  thay  đổi  từ  20%  ‐  52,5%(4,5,6,8,9,10),  tùy  thuộc vào  từng khoa  ICU. Ngày càng có nhiều  loại  vi  khuẩn  gây VPTM  kháng  với  tất  cả  các  kháng sinh hiện có, đáng kể đến là Acinetobacter  baumannii(7,8). VPTM  là  nguyên  nhân  hàng  đầu  gây tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị(1). Cho  tới  nay,  tiêu  chuẩn  vàng  để  chẩn  đoán VPTM  vẫn chưa có. Tuy nhiên tiêu chuẩn có giá trị nhất  là cấy định  lượng chất  tiết đường hô hấp dưới  qua nội soi phế quản. Do đòi hỏi về mặt kĩ thuật  mà VPTM  chưa  được  chẩn  đoán  với  độ  chính  xác cao ở các bệnh viện Việt Nam. Chính vì vậy  chúng  tôi  tiến hành  khảo  sát VPTM  trên  bệnh  nhân  ICU,  tại  bệnh  viện Nhân Dân Gia  Định  bằng nội soi phế quản tại giường kèm cấy đàm  định lượng.  Mục tiêu   ‐ Xác định tỉ lệ VPTM theo tuổi, giới và bệnh  đi kèm.  ‐ Xác  định  tỉ  lệ vi khuẩn gây bệnh và  tình  hình đề kháng kháng sinh.  ‐ Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu  thích hợp trên bệnh nhân VPTM.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu này được thiết kế theo mô hình  cắt ngang, các dữ liệu được thu thập tại một thời  điểm. Thiết kế nghiên cứu này phù hợp với mục  tiêu xác định được tỉ lệ VPTM hiện hành, tỉ lệ vi  khuẩn  phân  lập  được  và  tỉ  lệ  sử  dụng  kháng  sinh ban đầu phù hợp trên bệnh nhân thở máy  tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này cũng  cho  phép  phân  tích  được  các mối  tương  quan  giữa các yếu  tố  trong quần  thể nghiên cứu. Đề  cương nghiên cứu này trước khi được tiến hành  đã  được  thông  qua  hội  đồng  y  đức  của  bệnh  viện Nhân Dân Gia Định.   Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân  thở máy qua nội khí quản hoặc  qua khai khí quản tại khoa ICU bệnh viện Nhân  Dân Gia Định từ tháng 1‐ 9 năm 2011.  Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: bệnh nhân  thở máy  qua  nội  khí  quản  hoặc  qua  khai  khí  quản  từ 48 giờ  trở đi, và không  có VPTM dựa  trên các tiêu chuẩn lâm sàng trước đó.   Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  bệnh  nhân  dưới  18  tuổi,  phụ  nữ  có  thai,  bệnh  nhân  ghép  tạng,  người nhà của bệnh nhân không đồng ý tham  gia nghiên cứu  Các bước tiến hành  Giải thích về lợi ích của nghiên cứu cho thân  nhân người bệnh và kí vào bản đồng ý tham gia  nghiên cứu.   Nội soi phế quản tại giường  Chỉ  định:  thực  hiện  nội  soi  phế  quản  tại  giường  khi:  lâm  sàng  bệnh  nhân  sốt  ≥38,5  oC,  hoặc  ≤36,5oC;  tăng  tiết  đàm hoặc  đàm  đổi màu  qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản;  tăng  tiêu  thụ  oxy  kèm  hoặc  bạch  cầu  máu  ≥12000/mm3  hay  ≤4000/mm3,  hoặc  thâm  nhiễm  lan tỏa trên x quang ngực hay thâm nhiễm tiến  triển trên x quang ngực.  Tiến hành nội soi phế quản tại giường: dùng  ống soi mềm LF‐GP, chiều dài cần soi 60cm, hệ  thống  quan  học:  trường  quan  sát  900,  nhìn  xa  50cm; đường kính ngoài đầu tận 3,8mm, đường  kính ngoài ống 4,1mm, đường kính  trong kênh  hút 1,5mm; gập góc  lên hoặc xuống 1200; hãng  Olympus; Nhật Bản.  Chuẩn  bị máy  soi:  theo  qui  trình  soi  phế  quản tại giường của bệnh viện.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 286 Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả bệnh nhân được  sử dụng an  thần và hoặc dãn cơ, nằm đầu cao  ≥30o  trừ  trường  hợp  chống  chỉ  định.  Dùng  monitor  hãng Nihon  kohden  bsm‐4103k, Nhật  Bản theo dõi  liên tục điện tâm đồ, SpO2, và ghi  nhận  huyết  áp  mỗi  phút  qua  huyết  áp  động  mạch xâm lấn hoặc đo huyết áp tự động ở cánh  tay  không  phải  gắn  đo  độ  bảo  hòa  oxy  theo  mạch  đập. Nếu bệnh nhân  tỉnh,  chúng  tôi  tiến  hành  tiêm  tĩnh  mạch  Norcuron  2mg  và  Midazolam 2,5mg, đặt ngáng miệng.  Tác giả là người trực tiếp thực hiện nội soi  phế  quản  tại  giường.  Người  phụ  báo  cho  người soi biết ngay khi có các triệu chứng báo  động: SpO2 <90%, bệnh nhân tím tái, HA tụt và  nhịp  tim  tăng  >20%, hoặc nhịp  tim  chậm  <50  lần/phút.  Đàm được hút ra từ nội soi phế quản đưa lên  khoa  vi  sinh  trong  vòng  10  phút.  Tại  khoa  vi  sinh,  trước  khi  cấy  đàm  định  lượng  được  làm  tan  đàm  bằng  dung  dịch  1,4  Lithiopretol  1%.  Mẫu đàm cấy được gọi là dương tính khi có ≥104  khúm khuẩn lạc/ml. Tất cả mẫu đàm cấy dương  tính  đều  được  làm kháng  sinh  đồ. Tất  cả bệnh  nhân vào nghiên cứu đều được theo dõi cho tới  khi ra khỏi khoa SSĐB.   Xử lí số liệu  Các dữ liệu sau khi thu thập được nhập liệu  bằng phần mềm Epi 3.1, xử lí số liệu bằng phần  mềm Stata 10.0.  Phân tích dữ liệu  ‐ Mô tả tần số và tỉ lệ phần trăm các thuộc tính.  ‐  Dùng  phép  kiểm  chi  bình  phương  hay  Fisher test để kiểm định ở mức ý nghĩa 5%.  ‐ Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số  tỉ lệ hiện mắc PR với khoảng tin cậy 95%.  ‐  Biến  số  định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng số trung bình (± độ lệnh chuẩn), kiểm định  sự khác biệt thống kê bằng test student (t‐test).  KẾT QUẢ  Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu  Biến số Tần số Tỉ lệ (%) Giới tính Nam. 46 52,9 Nữ. 41 47,1 Tuổi Trung bình71,8 Min - max 19 - 97 Nhóm tuổi Dưới 40 40-59 60-79 Từ 80 trở lên 7 13 29 38 8,1 14,9 33,3 43,7 Bệnh nền Có bệnh nền Không bệnh nền 76 11 87,4 12,6 Điểm Apache II Dưới 15 15-19 20-24 25-29 Từ 30 trở lên 11 14 28 20 13 12,6 17,3 32,2 23 14,9 Dùng thuốc dạ dày Loại dùng Có Không PPI 81 6 81 93,1 6,9 100 Dùng an thần Cách dùng Có Không Liên tục Ngắt quãng 43 41 17 26 49,5 50,5 39,5 60,5 Ngày thở máy Trung bình6,5 Min-max 3-40 Số ngày thở máy ≤5 >5 59 28 67,8 32,2 Vị trí lấy đàm Phổi phải Phổi trái 67 20 77 23 Kháng sinh ban đầu Có không 81 6 93,1 6,9 Kháng sinh kết hợp Cefo/sul + Quinol Carba + Quinol Cefa III + Quinol Piper/Tazo + Quinol Ticar/Clavu + Quinol Cefa IV + Quinol Cefo/sul + Amino Carba + Cefo/Sul + Quinol 22 21 6 2 2 1 1 1 39,3 37,6 10,7 3,5 3,5 1,8 1,8 1,8 Kết quả cấy đàm định lượng   Dương tính: 30%, âm tính 70%  Bảng 2: Tần số và tỉ lệ vi khuẩn phân lập được  Biến số Tần số Tỉ lệ (%) Vi khuẩn Acinetobacter Klebsiella Enterobacter Pseudomonas 18 3 3 2 69,3 11,5 11,5 7,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 287 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% am ik ac in am pi /s ul ce fe pi m ce fo pe ra zo n ce fo /s ul ce ft az id im ce tr ia xo n cip ro flo x co lis tin er ta pe n ge nt a im ip en le vo flo x m er op en m ox ifl ox ne lti m y pi pe /t az o tic ar /c la vu kh án g t ất  c ả  ks Tỉ lệ đề kháng kháng sinh chung Hình 1: Kết quả kháng sinh đồ chung  0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% am ik ac in am pi /s ul ce fe pi m ce fo pe ra zo n ce fo /s ul ce ft az id im ce tr ia xo n ci pr of lo x co lis tin er ta pe n ge nt a im ip en le vo flo x m er op en m ox ifl ox ne lti m y pi pe /t az o tic ar /c la vu kh án g  tấ t  cả  k s Tỉ lệ đề kháng kháng sinh đối với Acinetobacter Baumannii Hình 2: Kết quả kháng sinh đồ đối với A. baumannii  0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% am ik ac in am pi /s ul ce fe pi m ce fo pe ra zo n ce fo /s ul ce ft az id im ce tr ia xo n ci pr of lo x co lis tin er ta pe n ge nt a im ip en le vo flo x m er op en m ox ifl ox ne lti m y pi pe /t az o tic ar /c la vu kh án g  tấ t  cả  k s Tỉ lệ đề kháng kháng sinh đối với Klebshiella Hình 3: Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella  (n=4)  0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% am ik ac in am pi /s ul ce fe pi m ce fo pe ra zo n ce fo /s ul ce ft az id im ce tr ia xo n cip ro flo x co lis tin er ta pe n ge nt a im ip en le vo flo x m er op en m ox ifl ox ne lti m y pi pe /t az o tic ar /c la vu kh án g t ất  c ả  ks Tỉ lệ đề kháng kháng sinh đối với Enterobacter Hình 4: Kết quả kháng sinh đồ đối với Enterobacter  (n=3)  Hình 5: Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas  (n=2)  Bảng 3: Kết quả điều trị   Biến số Tần số Tỉ lệ (%) Ra khỏi khoa Xuất thường 7 8,1 Chuyển khoa 26 29,9 Chuyển viện 4 4,6 Xuất nặng 33 37,9 Tử vong 17 19,5 Bảng 4: Mối liên quan giữa VPTM và đặc tính mẫu  Đặc điểm (n=87) VPTM n(%) Không VPTM n(%) p PR (KTC 95%) Giới Nam 14(30,4) 32(69,6) 0,609 Nữ 12(29,3) 29(70,7) Tuổi Dưới 40 2(28,6) 5(71,4) 1 40-59 4(30,8) 9(69,2) 0,919 1,07(0,25-4,4) 60-79 6(20,7) 23(79,3) 0,644 0,72(0,18-2,85) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 288 Đặc điểm (n=87) VPTM n(%) Không VPTM n(%) p PR (KTC 95%) Trên 80 14(36,8) 24(63,2) 0,689 1,28(0,37-4,46) Bệnh nền Có 24(3,6) 52 (68,4) 0,494 Không 2(18,2) 9 (81,8) Điểm Apac he-II Dưới 15 4(36,4) 7(63,6) 1 15- 19 5(33,3) 10(77,7) 0,872 0,91(0,31-2,64) 20- 24 10(35,7) 18(64,3) 0,970 0,98(0,38-2,48) 25- 29 3(15) 17(85) 0,183 0,41(0,11-1,51) Trên 29 4(30,8) 9(69,2) 0,772 0,84(0,27-2,61) Bảng  5: Mối  liên  quan  giữa VPTM  và  các  yếu  tố  nguy cơ:  Đặc điểm (n=87) VPTM n(%) Không VPTM n(%) p Dùng thuốc an thần Có 15(35,7) 27(64,3) 0,251 Không 11(24,4) 34(75,6) Dùng PPI Có 25(30,9) 56(69,1) 0,664 Không 1(16,7) 5(83,3) Dùng kháng sinh Có 25(30,9) 56(69,1) 0,664 Không 1(16,7) 5(83,3) Bề mặt niêm mạc phế quản/nội soi Trơn láng 10(38,5) 31(61,5) 0,290 Xước đỏ 16(50,8) 30(49,2) Ngày thở máy ≤5 ngày 13(22) 46(78) 0,02 >5 ngày 13(46,4) 15(53,6) BÀN LUẬN  VPTM  là một vấn nạn y  tế hiện nay  ở Việt  Nam cũng như các nước Á châu. Không những  tỉ  lệ VPTM  không  ngừng  gia  tăng mà  tỉ  lệ  vi  khuẩn kháng  thuốc cũng gia  tăng. Để xác định  chính xác một trường hợp có hay không VPTM  vẫn  còn  đang  bàn  cãi.  Tuy  nhiên  cho  tới  nay,  việc cấy định lượng bệnh phẩm qua nội soi phế  quản vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn  đoán VPTM. Do đó, chúng tôi áp dụng cấy định  lượng dịch rửa phế quản phế nang nhằm cung  cấp đặc tính vi sinh và tỉ lệ VPTM cho thành phố  Hồ Chí Minh.   Tỉ  lệ VPTM chúng  tôi phát hiện có  tới 30%  bệnh  nhân  thỏa  tiêu  chuẩn.  Tỉ  lệ  VPTM  này  không  có  sự khác giữa  các nhóm  tuổi, giới, và  bệnh đi kèm. Tuy nhiên  tỉ  lệ VPTM có sự khác  biệt  có  ý  nghĩa  theo  thời  gian  thở  máy  với  P=0,02.  Tỉ  lệ VPTM  của  chúng  tôi  cũng  tương  đương với các tác giả khác thực hiện nghiên cứu  tại bệnh viện Chợ Rẩy  27,3%(8) và  32,1%(6). Tuy  nhiên  tỉ  lệ VPTM của chúng  tôi  thấp hơn đáng  kể so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất  thành phố Hồ Chí Minh, trên 198 bệnh nhân tỉ lệ  VPTM là 52,5%(4). Tỉ lệ VPTM ở các nước Á Châu  là  18%(2),  các  nước Âu Châu  là  10%(1),  ở Mĩ  là  9%(3). Tại sao tỉ lệ VPTM lại có sự khác nhau lớn  giữa  các bệnh viện  trong nước và  các quốc gia  khác nhau? Rỏ  ràng  ở các nước có nền kinh  tế  phát  triển như Âu‐Mĩ  có  tỉ  lệ VPTM  thấp. Các  nước này không  có  chuyện quá  tải về  số bệnh  nhân  trong bệnh viện. Các bệnh nhân  tại khoa  ICU nằm trong từng phòng riêng biệt. Mỗi y tá  tại  ICU  chỉ  chăm  sóc  cho một  hoặc  hai  bệnh  nhân. Lí do  thứ hai  là vấn đề kiểm soát nhiễm  khuẩn rất chặt chẽ và rất có hiệu quả ở các nước  phát  triển. Thứ  ba  là  chỉ  định  sử dụng  kháng  sinh rất chặt và thời gian dùng kháng sinh tương  đối ngắn. Vấn  đề  thời gian bệnh nhân nằm  tại  ICU và  thời gian  thở máy  ảnh hưởng  trực  tiếp  đến tỉ lệ VPTM. Bệnh nhân nằm thở máy kéo dài  tại ICU thì cơ hội nhiễm trùng càng cao.   Trong nghiên  cứu này  đã phát hiện  ra bốn  chủng  vi  khuẩn  đang  hiện  hành  tại  khoa  ICU  của bệnh viện chúng tôi. Thứ tự từ cao đến thấp  như  sau: Acinetobacter baumanni 69%, Klebshiella  spp  11,5%,  Enterobacter  spp  11,5%  và  Pseudomonase aruginosa 8%. Đúng như nhận định  ở  phần  mở  đầu  Acinetobacter  baumanni  là  tác  nhân gây VPTM thường gặp nhất. Kết quả này  cũng tương tự như nghiên cứu gần đây nhất tại  bệnh  viện Chợ Rẩy, Acinetobacter  chiếm  61%(9).  Kết  quả  của  chúng  tôi  cho  thấy  không  thống  nhất  với  các  nghiên  cứu  trước  đây  cũng  ở  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẩy.  Acinetobacter  chiếm  tỉ  lệ  15,8%(8),  36,5%(10).  Sự  trổi  dậy  của A.  baumannii  không những về tỉ lệ hiện hành mà đáng lo ngại  hơn  là vi khuẩn này kháng hầu hết  các kháng  sinh  hiện  có.  Số  liệu  chúng  tôi  cho  thấy.  A.  baumannii  kháng  với  nhóm  Carbapenem  gần  78%, nhóm Quinolol 85%, Aminoglycoside 90%.  Kết quả này cũng  tương  tự như nghiên cứu  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẩy  tỉ  lệ  A.  baumannii  kháng  Imipenem 80,9%(9). Theo y văn  cơ  chế  chính A.  baumannii  gây  đề  kháng  thông  qua  gen:  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 289 Chromosome  hoặc  Plasmids.  Ở  các  nước  Á  Châu  gen  phân  lập  được  phổ  biến  nhất  từ A.  baumannii kháng Carbepenem là blaOXA‐23(7).   Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp  trên  bệnh  nhân  VPTM  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là 46%. Tỉ  lệ này  thấp  cũng  có  thể  lí  giải như sau: phần  lớn vi khuẩn cấy được  là A.  baumannii,  chính  vi  khuẩn  này  kháng  với  Carbapenem lên tới 76%.  Nghiên cứu của chúng tôi có một số ưu điểm  và  những  mặc  hạn  chế  sau:  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  sử  dụng máy  nội  soi  phế  quản  tại  giường để  lấy bệnh phẩm. Đây  là một phương  pháp  chuẩn nhất hiện nay  trong khâu  tiếp  cận  đường hô hấp dưới. Thứ hai  là bệnh phẩm  lấy  được đem cấy định lượng để có con số cụ thể số  lượng vi khuẩn tìm được trong mẫu đàm. Đây là  hai phương pháp được xem  là  tiêu chuẩn vàng  trong chẩn đoàn VPTM. Tuy nhiên một số mặc  hạn chế còn  tồn  tại: mẫu nghiên cứu nhỏ,  thực  hiện  tại một  khoa  ICU  không  mang  tính  đại  diện. Số  trường hợp sử dụng kháng sinh  trước  lấy bệnh phẩm cao, ảnh hưởng đến tỉ  lệ VPTM  hiện hành. Vi khuẩn phân lập được chỉ dừng lại  ở mức định danh, chưa biết được đặc điểm về di  truyền của các vi khuẩn đa kháng thuốc này.   Tóm  lại  tỉ  lệ VPTM  của  chúng  tôi  còn  khá  cao 30%,  tỉ  lệ vi khuẩn kháng  thuốc còn nhiều.  Trong tương lai chúng tôi hy vọng bộ phận kiểm  soát nhiễm khuẩn của bệnh viện và của quốc gia  hoạt động hiệu quả hơn.   TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Chastre  and  et  al  (2006),  pneumonia  in  the  ventilator  ‐  dependent patient, principles and pracetice mechanical ventilation  (pp. 991‐1018) Mcgraw ‐ Hill.  2. Chawla  and  et  al  (2008),  ʺEpidemiology,  etiology,  and  diagnosis  of  hospital‐acquired  pneumonia  and  ventilator‐ associated pneumonia in Asian countriesʺ. Am J Infect Control,  36(4 Suppl), S93‐100  3. Fagon and  et al  (1989),  ʺNosocomial pneumonia  in patients  receiving  continuous  mechanical  ventilation.  Prospective  analysis  of  52  episodes  with  use  of  a  protected  specimen  brush and quantitative culture techniquesʺ. Am Rev Respir Dis,  139(4), 877‐884  4. Lê Hữu Thiện Biên (1998), ʺViêm phổi nhiễm trùng bệnh viện  ở bệnh nhân thở máyʺ. Thời sự Y Dược học. 9/1998: p.240‐243.  5. Lê Bảo Huy (2008), ʺKhảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện  liên quan  đến  thở máy  tại khoa hồi  sức  cấp  cứu bệnh viện  Thống Nhấtʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 45 – 73  6. Phạm Hồng Trường (2005), ʺNghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử  vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân  thở máyʺ. Luận văn bác sĩ chuyên khoa II 7.  7. Trần Văn Ngọc (2009), Điều trị viêm phổi – áp xe phổi. Điều trị  học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh, tr 293 –  303  8. Võ Hồng Lĩnh  (2001),  ʺKhảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện  tại  khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y  học, tr 37 ‐ 57  9. Võ Hữu Ngoan (2010), ʺ Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên  quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện  Chợ Rẫyʺ. Luận văn thạc sĩ y học, tr 42 – 69  10. Vương Thị Ngọc Thảo (2004), ʺKhảo sát tình hình viêm phổi  bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. Luận  văn thạc sĩ y học, tr 24‐ 40.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014