Suy tim tâm trương

SUY TIM TÂM TRƢƠNG ( Diastolic Heart Failure) PGS.TS. NGUYỄN THỊ DUNG Chủ Tịch Hội Tim Mạch Hải Phòng Phân loại ST theo Hội Tim New York 1964  Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng ngày bình thƣờng  Độ II: Hạn chế nhẹ khi hoạt động thể lực ở mức độ nặng, không thấy khó chịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa phải  Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực nào nhƣng vẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi  Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khó thở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ (ACC/AHA Guidelines, 2001) Lipid máu Huyết áp Hút thuốc lá Béo phì Đái tháo đƣờng BTTMCB Ngƣời khỏe mạnhPhân độ suy tim theo ACC/AHA 2001 A B C D Có bệnh tim mạch Không có tr/c Có tái cấu trúc thất trái và RL chức năng thất trái Suy tim rõ trên lâm sàng Suy tim giai đoạn cuối và tử vong CP1154571-128 Framingham Criteria for Congestive Heart Failure 2005 Tiêu chuẩn chính (Major criteria)  Cơn khó thở cấp về đêm  TM cổ nổi to  Ran ẩm ở phổi  Hình tim to trên phim X quang  Phù phổi cấp  Ngựa phi T3  Áp lực TM trung tâm > 16 cm H2 0  Phản hồi gan – TM cổ (+)  Điều trị suy tim, cân nặng mất > 4.5kg trong 5 ngày Framingham Criteria for Congestive Heart Failure 2005 Tiêu chuẩn phụ (Minor criteria)  Phù 2 chi dƣới  Ho về nửa đêm rạng sáng  Khó thở khi gắng sức bình thƣờng  Tràn dịch màng phổi  Nhịp tim > 120c/ph  Giảm khả năng sống ≥ 1/3 so với mức bình thƣờng Chú ý các tiêu chuẩn phụ chỉ có thể chấp nhân nếu bệnh nhân không bị tăng áp lực ĐM phổi , bệnh phổi mạn tính , cổ chứớng hoặc hội chứng thận hƣ => Chẩn đoán suy tim khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 t/c chính + 2 t/c phụ => Tiêu chuẩn Framingham có độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 78% Định nghĩa rối loạn chức năng tâm trƣơng và suy tim tâm trƣơng  Định nghĩa : Rối loạn chức năng tâm trƣơng là khi có rối loạn chức năng tâm trƣơng do suy yếu sự đổ đầy thất trái do tăng tính cứng hoặc giảm sự thƣ giãn của các buồng tim nhƣng chƣa có triệu chứng suy tim  Định nghĩa : Suy tim tâm trƣơng là sự tổn hại sự đổ đầy của tâm thất trái trong khi phân số tống máu của tâm thất trái bình thƣờng ( EF% > 50%)  Bênh nhân có rối loạn tâm trƣơng thất trái và hiện tại có khó thở  BN trong bệnh cảnh của ứ huyết tĩnh mạch và phù phổi  Thƣờng xảy ra ở phụ nữ và ngƣời cao tuổi  Tiên lƣợng tƣơng tự nhƣ suy tim tâm thu  Nhiều bệnh nhân có cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trƣơng  Sự thƣờng gặp: : 30 - 50 % bệnh nhân có suy tim tâm trƣơng đơn thuần. (Sancy, J Am Coll Cardiol 2006 ) Các tên gọi của suy tim tâm trƣơng (TERMINOLOGIES)  DIASTOLIC HF  NON SYSTOLIC HF  PREDOMINANT DIASTOLIC DYSFUNCTION  HF WITH PRESERVED SYSTOLIC FUNCTION (PSF)  HF WITH PRESERVED LV EJECTION FRACTION (PEF) Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái (Pathophysiological Features of Diastolic Dysfunction)  Bất thƣờng về sự đàn hồi của cơ thất trái  Do tăng khối lƣợng cơ tim  Do tăng tính cứng của thành thất trái do tăng sợi collagene và giảm tê bào cơ tim  Bất thƣờng của động mạch chủ và các động mạch lớn ↓  Tính giãn nở của buồng tim bị giảm, giảm sự đổ đầy thất nhanh đầu tâm trƣơng  Thời gian đổ đầy thất trái bị thay đổi  Áp lực tâm trƣơng thất trái tăng  Đƣờng cong áp lực bị thay đổi hƣớng lên trên và dịch về bên trái Left Ventricular Pressure-Volume Loops in Systolic and Diastolic Dysfunction Physiopathologie: Relaxation et Compliance 1. Les anomalies de la relaxation  Sont fréquentes en cas d’altération du métabolisme énergétique (insuffisance Coronaire)  Atteinte de la microcirculation en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ou de diabète.  Sont souvent une étape précédant la dysfonction systolique.  Sont physiologiques chez la personne âgée. 2. Les anomalies de la compliance  Une diminution des propriétés élastiques du myocarde. Imposent une pression intra VG plus élevée pour obtenir le même volume ventriculaire: le remplissage de milieu et de fin de diastole peut donc être diminué.  Sont fréquentes dans les pathologies induisant des modifications dans la composition de la paroi myocardique telles que l’amylose ou les cardiopathies ischémiques (fibrose). Những nguyên nhân chính gây suy tim tâm trƣơng  THA  Đái đƣờng type 2  Bệnh tim thiếu máu cục bộ  Bệnh cơ tim phì đại, BCT hạn chế  Béo phì, hội chứng chuyển hóa  Tuổi cao THERE ARE A LOT OF SIMILARITIES Systolic vs Diastolic  Similar symptoms  Similar signs  Similar exercise intolerance  Both can occur in the elderly  Both are associated with an elevated BNP  Both tend to be treated with the same meds CAD, hypertension, diabetes are common in both Triệu chứng lâm sàng suy tim TThu và TTr NON SPECIFIQUE Dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu. Chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng: siêu âm tim (clinique non spécifique)  diagnostic paraclinique ECHOCARDIOGRAPHIE CHẨN ĐOÁN SUY TIM TÂM TRƢƠNG Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái bằng siêu âm (Fonction diastolique VG) Đƣờng cong áp lực thất trái 1 2 3 4 1.Relaxation isovolumique 2. Remplissage rapide 3. Remplissage lent 4.Systole atriale E A DTTRIV -Temps de relaxation isovolumique: TRIV - Pic de vélocité onde E - Temps de décélération onde E:DT - Pic de vélocité onde A - Rapport E/A E A DTTRIV • Allongement TRIV • Diminution onde E • Allongement DT >220ms • Augmentation onde A • Diminution E / A ( < 0,75) Rối loạn sự thƣ giãn của thất trái (Troubles de la relaxation) E A DTTRIV • Rút ngắn thời gian giãn đồng thể tích ( TRIV<90ms) • Rút ngắn thời gian giảm tốc của sóng E( DT <140ms) • Tăng biên độ của sóng E • Tăng tỷ lệ E / A (>1,5) Rối loạn sự căng giãn của thất trái (Trouble de la compliance) E A DTTRIV Các mức độ của rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái Patterns of Left Ventricular Diastolic Filling as Shown by Standard Doppler Echocardiography Siêu âm Doppler tĩnh mạch phổi (Doppler veineux pulmonaire)  3 sóng :  S = onde systolique  D = systole auriculaire passive  Ap = systole auriculaire active  Normale: S>D ou S/D > 1  Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D (Rosvoll, J Am Coll Cardiol 1993 Appleton, J Am Coll Cardiol 1993) Elévation des pressions de remplissage VG (Flux veineux pulmonaire) • Diminution de la composante systolique • Augmentation de la composante diastolique D (FS < 55%) • Augmentation de la vélocité de rA (>35cm/s) • Augmentation de la durée de rA (rA-A > 30ms) S D rA S D rA Siêu âm Doppler sự chuyển dịch của của vòng van hai lá (Doppler tissulaire de l’ anneau mitral)  Sự chuyển dịch của vòng van hai lá trong giai đoạn đổ đầy thất trái (Déplaçement anneau mitral pendant le remplissage ventriculaire) Mesure E’ et A’  Dysfonction diastolique : E’ < 8 cm.s-1  Đảo ngƣợc E’/A’ nếu có dysfonction diastolique  E/E’ theo 1 số tác giả (proposé par certains auteurs) Garcia, J Am Coll Cardiol 1998 Sohn, J Am Coll Cardiol 1997 (Ommen, Circulation 2000) Doppler tissulaire à l’anneau mitral Sa Ea Aa CIV Sa Ea Aa Ea/Aa Latéral 10,6 13,3 11,3 1,5 Septal 9,9 11,5 9,5 1,0 Ant 9,2 11,7 10,3 1,2 Post 10,4 14,3 11,6 1,3 Waggoner AD, JASE 2001 Critères Doppler pour la classification de la dysfonction diastolique Variables Normal Tr relaxation Pressions Nles Tr relaxation Pressions élevées Pseudo normal Restrictif Flux mitral E/A TDE (ms) TRIV (ms) 1-2 150 - 220 60 - 100 < 1 > 220 > 100 < 1 > 220 > 100 >1 150 - 220 > 100 > 2 < 150 < 60 F V Pulm S/D Ar (ms) > 1 < 35 > 1 < 35 > 1 > 35 < 1 > 35 < 1 > 35 FM+VP A-Ar (ms) 30 > 30 > 30 Vp > 45 < 45 < 45 < 45 < 45 Ea > 8 < 8 < 8 < 8 < 8 E / Ea 10 > 10 > 10 CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER BÌNH THƢỜNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG Xét nghiệm NT-Pro BNP Valeurs positives de la NT- pro BNP( ESC):  450 ng/l jusqu’à50 ans  900 ng/l entre 50 et 75 ans  1800 ng /l après 75 ans  400 – 2000 ng/l => chắc chắn CĐ Chẩn đoán suy tim mà chức năng thất trái đƣợc bảo tồn theo Hội Tim mạch Châu Âu (IC à FEVG conservée ESC Guidelines)  Signs and symptoms of HF  Normal of slightly depressed LV systolic function (EF> 45 -50%)  Invasive or echodoppler evidence of : - Abnormal LV relaxation - Abnormal LV filling - LV diastolic distensibility - LV Diastolic stiffness. HF with Preserved Systolic Function(Canada)  Diagnosis is generally based on typical signs and symptoms of HF in patient with normal LVEF and no valvular abnormalities  “Normal” EF is usually taken as > 50%  LVH or concentric remodelling  Increased LA size without AF  Doppler, radionuclide, cath evidence of diastolic dysf.  BNP elevated (Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45)  Xuất hiện các dấu hiệu ứ huyết ở phổi (Présence signes congestion pulmonaire)  Chức năng tâm thu thất trái bình thƣờng (Fonction systolique VG normale)  Sự xác định bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái (Identification objective d’une dysfonction diastolique du VG)  Xét nghiệm NT-ProBNP tăng cao 2008 Management of Diastolic Heart Failure: Goals: BUTS (ESC 2005)  To reverse the consequences of diastolic dysfunction, i.e. venous congestion, exercise intolerance  To eliminate or reduce the factor responsible for the diastolic dysfunction IC par dysfonction diastolique ou à FEVG préservée  Correction des facteurs déclenchants ou causes  • IEC  • Diurétiques  • ß(-)  • Vérapamil  • ARA II IC par dysfonction diastolique ou à FEVG préservée  Correction des facteurs déclenchants ou causes  • IEC  • Diurétiques  • ß(-)  • Vérapamil  • ARA II  Statin Therapy May Be Associated With Lower Mortality in Patients with Diastolic Heart Failure (William C. Little. Circulation July 19, 2005) TTT IC diastolique aigue(OAP) Suy tim tâm trƣơng cấp tính  Oxygénothérapie (VNI / intubation)  Diurétiques  Nitrés  TTT causes (HTA / ischémie / tachycardie : AC/FA)  PAS DE DOBUTAMINE Điều trị suy tim tâm trƣơng mạn tính (TTT IC diastolique chronique)  Cải thiện chức năng tâm trƣơng (Amélioration de la dysfonction diastolique) :  inhibiteurs des canaux calciques (vérapamil)  inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)  Antagonistes récepteurs angiotensine II( Aprovel, Micardis)  Bétabloquants (Betaloc, tenormin, concor)  Entraînement physique Tilton, Circulation 1985 Dohi, J Hypertens 1995 Friedrich, Circulation 1994 (Belardinelli, Am Heart J 1996 ) CHARM : Yusuf, Lancet 2003 Étude SENIORS KẾT LUẬN  Suy tim tâm trƣơng chiếm 40 - 50 % suy tim ở ngƣời lớn  Nguyên nhân thƣờng gặp:THA,BTTMCB,ĐTĐ,béo phì,ngƣời cao tuổi  Triệu chứng lâm sàng suy tim nhƣ kinh điển và không đặc hiệu cho CĐ  ECHOCARDIOGRAPHIE là chẩn đoán +++ FLUX TRANSMITRAL DOPPLER TISSULAIRE ANNEAU MITRAL DOPPLER VEINEUX PULMONAIRE  Điều trị gần nhƣ là điều trị suy tim tâm thu IEC, β(-), ATII, IA, Diuretic  Tiên lƣợng dƣờng nhƣ tốt hơn suy tim tâm thu ?  Statin Therapy May Be Associated With Lower Mortality in Patients with Diastolic Heart Failure (William C. Little. Circulation July 19, 2005) XIN CẢM ƠN ! Chẩn đoán suy tim với chức năng tâm thu đƣợc bảo tồn (HF with Preserved Systolic Function)  Chẩn đoán nhìn chung dựa vào các triệu chứng kinh điển của suy tim ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và không có các bất thƣờng về van tim  EF > 50 %  Phì đại thất trái hoặc tái cấu trúc đồng tâm thất trái  Giãn nhĩ trái  Siêu âm tim Doppler hoặc chụp buồng tim, chụp phóng xạ hạt nhân có rối loạn tâm trƣơng thất trái  NT- ProBNP tăng cao (Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45) Paramètres diastoliques => CĐ  Flux mitral : – Rapport E/A (N = 0,75 - 1,5) – Temps de décélération  Doppler tissulaire – E/E’ (N < 8)  Flux veines pulmonaires Mode: doppler pulsé  3 sóng (ondes) :  S = onde systolique  D = systole auriculaire passive (mêmes déterminants que E mitrale)  Ap = systole auriculaire active (mêmes déterminants que A mitrale)  Normale: S>D ou S/D > 1  Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D Dysfonction diastolique (remplissage)  Perte d’élasticité ventriculaire: • Hypertrophie ventriculaire • Maladies infiltratives (amyloidose, sarcoidose, fibrose ) • Ischémie et infarctus  Sténose des valves tricuspides/mitrales  Maladies péricardiques S1 S2 D r-A Flux veineux pulmonaire S1: relaxation atriale S2: descente anneau en systole D : gradient de pression entre veine pulm et VG r-A : systole atriale ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƢƠNG (IC FEVG Conservée:Traitement)  Pas d’étude spécifique  Traitement médical (J-F Aupetit) pas de guidelines :IEC, BB-. Age  TT étiologique : HTA, ischémie, AcFA, BAV  TT du symptôme : diminuer la PTDVG :diurétique/VD ARB (charm preserved (18% hospitalisation), IEC  TT dysfonction diastolique/ischémie :  •C-; (Senior ; >70ans; 35%, FEVG>35%)