Vai trò của chất chỉ điểm sinh học nt-Probnp trong suy tim và hội chứng động mạch vành cấp

1VAI TRÒ CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC NT-PROBNP TRONG SUY TIM VÀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Prof. Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim TP. HCM 2Các chỉ định của NT-proBNP - Chẩn đoán sớm suy tim - Theo dõi điều trị suy tim - Tầm soát suy tim trên quần thể chung - Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp 3Dịch tễ học của suy tim - Mỹ: 4.7 triệu bệnh nhân - Thế giới: 23 triệu - 550.000 trường hợp mới/mỗi năm (Mỹ) - 250.000 tử vong/năm vì suy tim (Mỹ) - Chi phí 38 tỷ USD - Tần suất ngày càng tăng Mann DL, Braunwald’s Heart Disease, e. Edition, accessed 14 Ap.2010 4A t R is k o f H e a rt F a il u re H e a rt F a il u re Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. Circulation 2005 Khuyến cáo ACC/AHA 2005 và Phân độ suy tim 5Chẩn đoán suy tim - Không một trắc nghiệm đơn độc - Phương tiện lâm sàng (bệnh sử, khám thực thể) không đủ - Nhu cầu: chất chỉ điểm sinh học (biomarkers) 6Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim • Braunwald & Bristow*: có thể đảo ngược tiến trình suy tim • Chất chỉ điểm sinh học: giúp chẩn đoán sớm suy tim** * Braunwald E, Bristow MR. Circulation 2000; 102 (20 suppl 4): IV14- IV23 ** Braunwald E, N.Engl J Med 2008; 358: 2148-2159 7Các chỉ điểm sinh học ứng dụng hiện nay trong suy tim - BNP - NT-proBNP - Mid-regional proANP - hs-cTnI, hs-cTnT (Troponin I và T độ nhạy cao) 8• BNP, NT- pro BNP: – Chẩn đoán suy tim các giai đoạn A,B,C,D – Lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị 9NT-proBNP phụ giúp chẩn đoán ban đầu suy tim/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A 10 Những N/C về giới hạn điểm cắt NT- proBNP để loại trừ suy tim trong chăm sóc ban đầu Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A 11 Các điểm chính về NT- pro BNP trong chẩn đoán ban đầu suy tim - NT-proBNP: có giá trị loại trừ suy tim - Điểm cắt 50-75 ng/L bệnh nhân dưới 50 tuổi, 75-100 ng/L bệnh nhân trung niên (50-75 tuổi), 250-300 ng/L bệnh nhân > 75 tuổi - Khó thở không do suy tim: điểm cắt dưới ngưỡng - NT-proBNP trên ngưỡng: có giá trị định hướng, cần khảo sát kỹ hơn về tim mạch Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A 12 TẦM SOÁT SUY TIM: CHỨNG CỨ LÂM SÀNG (Heart Failure Sereening: Clinical Evidence) 13 Các chứng cứ về giá trị của tầm soát suy tim - Nghiên cứu SOLVD: điều trị sớm suy tim cải thiện tiên lượng (1) (2) - Cần phát hiện suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng (3) - Phát hiện được quần thể có nguy cơ, cải thiện tiên lượng tim mạch (4) 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350 3. Kistorp. JAMA. 2005; 293:1609 4. McKie. Hypertension. 2006; 47:874 14 Tầm soát trên quần thể dân chúng - Phát hiện sớm dầy thất trái và rối loạn chức năng TT giúp: • Điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng suy tim (1) (2) • Xác định nguy cơ tật bệnh và tử vong - NT-proBNP > 655 pg/mL dẫn đến: • Tăng gấp 2 tử vong • Tăng gấp 3,2 nguy cơ biến cố tim mạch nặng 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350 15 Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73 Study design • Aim: determine NT-proBNP prognostic value in suspected HF subjects who are at an increased risk for death or CV hospitalization • N = 5,875, median age 73 years of age (range 47-88) • Inclusion: > 17 years of age without prior diagnosis of HF • End points: all-cause mortality, CV hospitalization 16 >660 pg/mL 229-660 pg/mL 59-118 pg/mL <59 pg/mL 119-228 pg/mL Q 5 Q 4 Q 2 Q 1 Age-adjusted CV hospitalization rate per 1000 patient-years NT-proBNP values in quintiles (pg/mL) Q 3 0 50 100 150 200 Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73 Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73 17 30% increase in NT=proBNP was associated with a HR of 1.08 (1.06 =1.10), p = 0.001 Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73 18 Kết luận: - NT-proBNP giúp tầm soát suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao chưa triệu chứng cơ năng • Độ nhậy 92-99% • Giá trị tiên đoán âm cao - NT-proBNP < 125 pg/mL: nguy cơ suy tim thấp - NT-proBNP trong khoảng 200 pg/mL – 300 pg/mL: cần làm siêu âm tim Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73 19 Screening of Healthy Populations Emdin. Clin Chem Lab. 2009; 46(11):1533-1542 Kết luận: - Suy tim không triệu chứng cơ năng thường gặp, dẫn đến tái cấu trúc không hồi phục - Thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu có thể sử dụng NT-proBNP tầm soát suy tim - NT-proBNP: rẻ và tiện dụng 20 Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp Januzzi J L et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):29A-38A 21 XÉT NGHIỆM NT-proBNP TRONG THEO DÕI VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ NỘI TRÚ SUY TIM CẤP MẤT BÙ Paulo Bettencourt, MD,a và James L. Januzzi, Jr., MDb aSevico de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro, Porto, Bồ Đào Nha; và bBộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 67A-71A 22 Tương quan giữa điều trị thành công suy tim mất bù cấp và NT-proBNP: điều trị thành công NT-proBNP giảm > 50% Bettencourt P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):67A-71A 23 Suy tim tâm trương và NT-proBNP 24 Tầm quan trọng của suy tim tâm trương (STTTr) - 40-50% bệnh nhân suy tim - STTTr : 1% dân chúng tuổi 50, 10% dân chúng tuổi 80 - Thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi có THA hoặc ĐTĐ - STTTr tử vong thấp hơn suy tim tâm thu; tuy nhiên tử vong ở STTTr gấp 4 lần so với quần thể chung Gary. Heart & Lung 2008; 37: 405-416 25 Suy tim tâm trương và NT-proBNP - NT-proBNP: tiên đoán tử vong mạnh hơn PXTM* - NT-proBNP > 600pg/mL: STTTr nặng vừa đến nặng - NT-proBNP 90% ** - Phối hợp NT-proBNP và siêu âm tim: rất hiệu quả lượng định nguy cơ/ mọi giai đoạn suy tim * Paulus. EHJ 2007; 28: 2539-2553 ** Troughton. JACC 2009; 2 (2): 216-225 26 Diastolic Heart Failure and NT-proBNP Paulus. EHJ. 2007; 28:2539-2550 - European Consensus on HF and Echocardiography and Association of European Society of Cardiology (ESC) recommends an echocardiogram if NT-proBNP > 220 pg/mL - NT-proBNP values correlate with early diastolic LV relaxation indices • NT-proBNP ROC (0.83), LVEDP ROC (0.84), E’/A’ ratio ROC (0.81) • Combining NT-proBNP with E/E’ ratio increased the ROC to 95% 27 NT-proBNP và Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp 28 Cơ chế tăng NT-proBNP/HCĐMVC - Thiếu máu cục bộ cấp: hoạt hoá BNP gene - Tần số tim ↑ - Viêm - Cytokines - Neurohormone 29 NT-proBNP và Hội Chứng ĐMV cấp - Yếu tố tiên đoán tử vong trong bệnh viện, ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi, PXTM và troponin (1) - Troponin T ↑ , NT-proBNP ↑ : can thiệp hiệu quả cao (2) - Troponin T < 0.01 ng/L kèm NT-proBNP thấp: nguy cơ cao khi điều trị can thiệp (3) 1. Valente. Int J Cardiol. 2009; 132(1):84-89 2. Drewniak. Kardiol Pol. 2008; 7:750-755 3. James. JACC. 2006; 48:1146 30 Nghiên cứu GUSTO IV : NT-proBNP là yếu tố tiên đoán nguy cơ NMCTKST chênh lên James. Circ. 2003; 108:275-281 31 Giá trị của NT-proBNP qua hai nghiên cứu sổ bộ HCĐMVC Weber. JACC. 2008; 51(12):1188-1195 • Levels > 474 pg/mL was associated with an increased mortality rate • Powerful predictor of mortality, NPV of 99% • NT-proBNP should be strongly considered in routine clinical practice when evaluating low risk ACS subjects N = 2,614 Early revascularization No early revascularization 32 Yếu tố tiên lượng của các chỉ điểm sinh học/ bệnh nhân đau ngực cấp Mc Cann. Am J Cardiol. 2009; 103:22-28 N = 664 1 year death or myocardial reinfraction 33 Tiếp cận nhiều chỉ điểm sinh học ở bệnh nhân NMCTKSTC Tello-Monoliu. J Intern Med. 2007; 262:651-658 N = 358 34 Kết luận - NT-proBNP là chỉ điểm sinh học hữu ích trong: • Chẩn đoán sớm suy tim • Theo dõi điều trị suy tim nặng • Tầm soát suy tim trên quần thể dân chúng - NT-proBNP kết hợp Troponin T: giá trị tiên lượng HCĐMV cấp