Vai trò của theo dõi liên tục áp lực oxy nhu mô não trong điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 430 VAI TRÒ CỦA THEO DÕI LIÊN TỤC ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Vũ Hoàng Phương*, Nguyễn Quốc Kính* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu cục bộ là một trong những yếu tố chính gây ra tổn thương não thứ phát sau chấn thương sọ não (CTSN). Chúng tôi nghiên cứu với mục đích xác định vai trò của theo dõi giá trị áp lực liên tục của oxy mô não (PbtO2) và mối liên hệ PbtO2 với kết quả điều trị ở bệnh nhân (BN) CTSN nặng. Đối tượng và phương pháp: 12 BN (10 nam – 2 nữ) bị CTSN nặng (GCS ≤ 8) được theo dõi và điều trị theo một phác đồ chung: đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo, an thần và theo dõi huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu não (ALTMN) và PbtO2 (sử dụng catheter Licox) hàng giờ trong 5 ngày. Kết quả điều trị sau 6 tháng được đánh giá bằng thang điểm Glassgow Outcome Scale (GOS). Kết quả: Thời gian đặt catheter theo dõi PbtO2 sau tai nạn giữa 2 nhóm kết quả điều trị tốt và xấu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01; trung bình là 2,0 ± 1,2 (ngày). Hầu hết các BN đều có giá trị PbtO2 thấp < 20mmHg trong 24h đầu sau khi đặt Licox sau đó sau đó trở về bình thường ở ngày thứ 4, 5. Thang điểm GOS sau 6 tháng giữa 2 nhóm có giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg và > 10 mmHg khác biệt có ý nghĩa (p = 0,015). Diễn biến trong vòng 24h sau khi đặt Licox ở nhóm BN kết quả xấu có giá trị PbtO2<10mmHg và thời gian PbtO2< 10mmHg kéo dài (khác biệt với p = 0,047). Mối tương quan giữa ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 ở nhóm kết quả xấu tương đối chặt chẽ ( r1= - 0,65 và r2= 0,55). Kết luận: Có mối tương quan tương đối chặt chẽ giữa ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 ở những BN có kết quả điều trị xấu. Giá trị PbtO2 > 10mmHg cải thiện GOS sau 6 tháng. Từ khóa: áp lực oxy nhu mô não, PbtO2, CTSN nặng. ABSTRACT ROLE OF CONTINUOUS MONITORING OF BRAIN TISSUE PO2 IN TREATMENT PATIENTS OF SEVERE HEAD INJURY Vu Hoang Phuong, Nguyen Quoc Kinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 430 - 435 Background: Ischemia is one of the major factors causing secondary brain damage after traumatic brain injury (TBI). We have investigated the role of continuous monitoring the pressure of brain tissue oxygen (PbtO2) and relationship with outcome in treatment patients of severe TBI. Methods: 12 patients (10 male - 2 female) with severe TBI (GCS ≤ 8) were followed and treated according to a standard protocol: intubation, artificial ventilation, sedation and arterial blood pressure (ABP), intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP) and PbtO2 (used catheter Licox) monitoring in 5 days. Outcome at six months was determined by Glassgow Outcome Scale (GOS). Results: The time placed catheter PbtO2 after accident between two groups good and poor outcome were differences significantly (p = 0.01; mean = 2.0 ± 1.2 (days). Most patients had low PbtO2 values (< 20 mmHg) in the first 24 hours after placing Licox then returned to normal at 4 to 5th days. GOS after 6 months between group of PbtO2 value ≤10 mmHg and group of PbtO2 value >10 mmHg were significants difference (p = 0.015). Mean * Khoa GMHS – BV Việt Đức Tác giả liên lạc: ThS.BS.Vũ Hoàng Phương ĐT: 0972354646 Email: nhpanes@yahoo.fr Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 431 PbrO2 values within the first 24 hours after placing catheter Licox in the group poor outcome was less than 10 mm Hg and last longer (p=0.047). Correlation between ICP with CPP and ICP with PbtO2 in the group poor outcome were close (r1 = - 0.65 and r2 = 0.55). Conclusions: ICP correlated closely with CPP and PbtO2 in group patients with poor outcomes. Values PbtO2 more than 10 mm Hg have improved GOS after 6 months. Keywords: brain tissue oxygen pressure, PbtO2, severe traumatic brain injury. ĐẶT VẤN ĐỀ Sau CTSN nặng, có nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến các tổn thương não thứ phát do đó làm tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Con đường chung cuối cùng của các cơ chế này là tình trạng thiếu máu não. Mối tương quan giữa kết quả xấu trong điều trị bệnh nhân, đặc biệt là tỷ lệ tử vong và tăng ALNS đã được chứng minh rõ ràng(1). Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát không phải luôn luôn liên quan với những thay đổi bệnh lý trong ALNS hoặc áp lực tưới máu não (ALTMN)(7,10) và việc duy trì bình thường ALNS và ALTMN sau CTSN không phải luôn luôn ngăn ngừa được tình trạng thiếu oxy não(9). Đánh giá khả năng oxy hóa các mô và phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy mô não là một mục tiêu rất quan trọng trong hồi sức CTSN, vì thiếu máu cục bộ và tình trạng thiếu oxy góp phần đáng kể đến tổn thương thứ phát ở não. Theo dõi oxy não đã được sử dụng rộng rãi như một phương pháp theo dõi thần kinh ở các nước phát triển và được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị CTSN nặng năm 2007(1). Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo những kinh nghiệm lâm sàng trong việc theo dõi PbtO2 và xác định mối liên hệ PbtO2 với kết quả điều trị BN CTSN nặng để đạt được nhiều kinh nghiệm và hiểu biết trong giá trị của tham số này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả và thông báo kinh nghiệm lâm sàng. Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có điểm Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 sau khi hồi sức hoặc tri giác xấu đi trong vòng 8 giờ sau khi chấn thương được theo dõi và điều trị tại phòng Hồi sức tích cực, khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2012 đến tháng 7/2013. Loại trừ khỏi NC những BN có GCS 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn hết hoặc đa chấn thương có điểm ISS (Injury Severe Score) ≥ 16. Tất cả các BN vào khoa Hồi sức được điều trị theo một phác đồ chung để đạt được các đích điều trị, bao gồm: đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo và an thần, theo dõi huyết áp động mạch (HAĐM), nhịp tim, bão hòa oxy mao mạch (SpO2), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu não (ALTMN) (ALTMN = HAĐM trung bình – ALNS). Mẫu máu động mạch hàng ngày được lấy để phân tích khí máu. Duy trì ALTMN ≥ 65 mmHg, huyết áp động mạch trung bình (HATB) 90 - 110 mmHg, CVP từ 8 – 12 mmHg; áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) > 100 mmHg; áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (PaCO2) từ 35-40 mmHg; truyền hồng cầu khối để duy trì hemoglobin ≥ 10g/dl; đường máu trong khoảng 3,5 đến 6,5 mmol/l; dịch cơ bản NaCl 9‰ 1ml/kg/giờ để duy trì PVC từ 8 – 12 mmHg; dùng thuốc hạ sốt, chườm mát nếu nhiệt độ ≥ 38,50C. ALNS và PbtO2 được đo bởi 2 catheter riêng biệt: catheter đo ALNS cùng với catheter cảm biến oxy Licox (2 trong 1) thông qua bold chuyển đổi có 2 đường riêng biệt (Double Lumen – Camino® ALNS channel and LICOX® PMO catheter channel). Vị trí đặt catheter Licox cách gốc mũi 12 - 13cm và cách đường giữa 2 - 3cm, ở vùng tổ chức não lành, thường hay chọn ở bên phải. Đặt catheter ở mức sâu 3-3,5 cm dưới màng cứng (trong vùng chất trắng của não). Trước khi đặt catheter Licox, giá trị hiệu chuẩn của catheter được tiến hành theo quy định của nhà sản xuất thông qua các thẻ thông minh (LICOX Smart Card) đi kèm theo từng catheter trên thiết bị máy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 432 theo dõi LiCOX CMP (Integra Neurosciences). Giá trị PbtO2, ALNS và các thông số khác theo dõi được ghi lại từng giờ bằng phần mềm camera theo dõi và lưu trữ trên ổ cứng 500G. Điều trị đạt các đích theo phác đồ chung như trên để duy trì giá trị PbtO2 từ 20-35mmHg. Nếu giá trị PbtO2 nằm ngoài khoảng 20-35 mmHg, việc điều chỉnh dựa theo phác đồ hướng dẫn tuần tự các bước: (1) Nếu PbtO2>35mmHg: giảm FiO2, giảm PEEP; giảm liều thuốc vận mạch nếu HATB >110mmHg. (2) Nếu 15mmHg ≤ PbtO2 < 20mmHg: đảm bảo các đích điều trị giống như phác đồ chung; tăng FiO2 lên 100% và quan sát đáp ứng của PbtO2; tăng PEEP lên 10mmHg; nâng đầu cao 30°, duy trì ALNS<20mmHg, đảm bảo ALTMN ≥65 mmHg, dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài nếu có dẫn lưu não thất; lợi tiểu thẩm thấu manitol 20% 50–100ml ; CT scan sọ não kiểm tra và cân nhắc sử dụng thuốc giãn cơ hoặc Thiopental. (3) Nếu PbtO2<15mmHg: kiểm tra lại các bước ở trên, nâng HATB từ 120 – 130 mmHg, cân nhắc truyền máu để Hb tăng lên tới 12g/dl, tăng FiO2 lên 100%. Các chỉ tiêu đánh giá: mối tương quan của PbtO2 với ALNS và ALTMN ; với kết quả điều trị theo GOS sau CT 6 tháng (thang điểm GOS có 5 mức từ thấp đến cao: nhóm có kết quả tốt (4- mất chức năng nhẹ, 5- hồi phục hoàn toàn) và nhóm có kết quả xấu (1-chết, 2-sống thực vật, 3- mất chức năng nặng). Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. So sánh các giá trị trung bình dựa vào test t_Student, test ANOVA và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. So sánh kết quả điều trị sau 6 tháng (thang điểm GOS) với giá trị PbtO2 thấp theo Fischer Exact test. So sánh 2 tỷ lệ dựa vào test khi bình phương, 2 giá trị trung bình bằng test ANOVA và mức ý nghĩa thống kê là p < 0,05. KẾT QUẢ Bảng 1: Một số đặc điểm chung liên quan đến kết quả điều trị BN Đặc điểm Kết quả điều trị sau 6 tháng Chung (TB±SD) GOS ≤ 3 (TB±SD) GOS ≥ 4 (TB±SD) Tuổi (TB) 21,0±1,4 34,7±12,4 30,1 ± 12,0 GCS trước mổ (TB) 4,0 ± 0,0 5,5 ± 1,3 5,0 ± 1,2 T/g đặt Licox sau TN (ngày) 3,5 ± 0,7 1,2 ± 0,5* 2,0 ± 1,2 Thời gian thở máy TB(ngày) 6,5 ± 7,8 9,7 ± 1,5 8,6 ± 4,0 Thời gian nằm HS TB(ngày) 6,5 ± 7,8 12,7 ± 1,9 10,6 ± 4,9 Thang điểm ISS (TB) 9,0 ± 0,0 10 ± 2,0 9,6 ± 1,6 Điểm Glassgow Coma Scale (GCS) trước mổ trung bình là 5,0 ± 1,2 (thấp nhất là 4, cao nhất là 7), có sự khác biệt giữa 2 nhóm kết quả điều trị tốt và xấu nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời gian đặt catheter theo dõi PbtO2 sau tai nạn trung bình là 2,0 ± 1,2 (ngày) và giữa 2 nhóm kết quả điều trị tốt và xấu sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). Biểu đồ 1: Diễn biến theo thời gian giá trị TB của PbtO2, ICP 0 10 20 30 40 50 60 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 T/g sau khi đặt Licox PbtO2 ICP Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 433 Trong NC của chúng tôi cho thấy hầu hết các BN đều có giá trị PbtO2 thấp < 20mmHg trong 24h đầu sau khi đặt Licox sau đó tăng lên trên mức bình thường ở ngày thứ 2 và 3 sau đó trở về bình thường ở ngày thứ 4,5. Tương quan trung bình giữa 2 giá trị PbtO2 và ICP ở mức tương đối cao với hệ số r = - 0,51 (Spearman Correlation) trong thời gian 5 ngày theo dõi PbtO2. Biểu đồ 3: Diễn biến theo thời gian giá trị TB của PbtO2 giữa 2 nhóm 0 10 20 30 40 50 60 70 0 4 8 12 16 20 24 T/g sau khi đặt Licox m m H g Chết Sống Giá trị PbtO2 diễn biến trong vòng 24h sau khi đặt Licox ở nhóm BN sống sót sau 6 tháng gần như ổn định nằm trong giới hạn từ 25- 30mmHg trong khi ở nhóm BN chết có giá trị PbtO2 < 10mmHg và thời gian PbtO2 < 10mmHg kéo dài. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,047 (test ANOVA). Biểu đồ 4: Diễn biến theo thời gian giá trị TB của ALNS, ALTMN 0 20 40 60 80 100 0 4 8 12 16 20 24 Thời gian sau khi đặt Licox m m H g ALNS1 ALNS2 CPP2 CPP1 Chú thích: Nhóm 1 - nhóm BN có kết quả xấu ; nhóm 2 - nhóm BN sống. Mối tương quan trung bình giữa giá trị ALNS (ICP) với ALTMN (CPP), ALNS với PbtO2 ở nhóm chết lần lượt là: r1= - 0,65 và r2= 0,55 (Spearman Correlation). Ngược lại, mối tương quan này là thấp hoặc ko tương quan ở nhóm BN sống với r1= -0,19 và r2=0,13. Bảng 2: Tương quan giữa PbtO2 trong 24h sau khi đặt Licox và kết quả điều trị Giá trị PbtO2 Kết quả điều trị sau 6 tháng Tổng GOS ≤ 3 (n) GOS ≥ 4 (n) ≤ 10 mmHg 2 0 2 > 10 mmHg 0 10 10 Tổng 2 10 12 Ở bảng 2, kết quả điều trị sau 6 tháng (theo thang điểm GOS) giữa 2 nhóm có giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg và > 10 mmHg khác biệt có ý nghĩa với p = 0,015 (theo Fischer Exact test). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào bị chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter Licox. Trong vài thử nghiệm trên động vật, tương tự với các phép đo được ở những bệnh nhân trong điều kiện ổn định cho thấy giá trị bình thường của PbtO2 là 25-30 mmHg ở mức PaO2 là 102-104 mmHg(8). Trong phần lớn các bệnh nhân nghiên cứu, giá trị PbtO2 ban đầu thấp (<20mmHg) đã được quan sát. Câu hỏi được đặt ra là các giá trị đó thấp thực sự hay là có liên quan đến hiên tượng nhiễu ở đầu catheter. Điều này có thể là một hiện tượng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 434 nhiễu bởi các thao tác khi đặt catheter vào nhu mô não và quá trình cân bằng nhiệt độ tiếp theo. Một khoảng thời gian ít nhất 30 đến 60 phút là cần thiết để hiệu chỉnh trước khi có được dữ liệu hợp lệ. Do đó, các phân tích dữ liệu trong nghiên cứu này chỉ được thực hiện trên các bản ghi sau giai đoạn này. Sự gia tăng chậm hơn trong nhiều giờ của giá trị PbrO2 quan sát thấy ở đa số bệnh nhân cũng có kết quả tương tự với một số NC được thực hiện ở đối tượng CTSN trước đó(10,12). Do đó, chúng tôi cho rằng các giá trị PbtO2 ban đầu thấp ở các bệnh nhân trong thời gian 48 giờ sau CTSN nặng là một hiện tượng sinh lý thực tế và là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ não trong giai đoạn đầu này. Quan điểm này cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu thực nghiệm theo dõi các chất chuyển hóa của não sau CTSN (các adenosine triphosphate của não giảm xuống và phosphate vô cơ tăng lên, phù hợp với sự hiện diện của thiếu máu cục bộ não)(4,6). Giai đoạn thiếu máu não cục bộ sau chấn thương sọ não nặng rất hay gặp(3), sự xuất hiện của nó và thời gian thiếu máu có tương quan nghịch với kết quả điều trị. Trong nghiên cứu về Doppler xuyên sọ, cho thấy một " tình trạng vận tốc dòng chảy thấp" trong 43 % bệnh nhân trong 36 giờ đầu tiên sau chấn thương sọ não nặng(11) 40% BN có vận tốc dòng chảy thấp tử vong. Trong các nghiên cứu của chúng tôi, 2 trong số 12 bệnh nhân (16,7 %) có PbrO2 giá trị < 10 mmHg kéo dài sau khi đặt theo dõi PbtO2. Giá trị PbrO2 thấp trong vòng 48 giờ sau khi chấn thương cho thấy mức lưu lượng máu não thấp hơn ngưỡng thiếu máu cục bộ. Chúng tôi thấy mức độ rất thấp của PbtO2 ≤ 10 mmHg trong giai đoạn đầu sau khi chấn thương chỉ ra một tiên lượng xấu, 1 trong 2 bệnh nhân mức thấp như vậy đã chết, ngược lại điểm GOS > 4 ở 10/12 BN (83,3%) đều có giá trị PbtO2 ở mức cao hơn 10mmHg (sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,015). Với giả định này, nó có thể được suy ra từ các nghiên cứu của chúng tôi PbrO2 mức ≤ 10 mmHg là rất quan trọng. Trong các nghiên cứu lớn hơn, Jobsis(8) tính toán mức giới hạn trên của PbtO2 là 5 mmHg, là mức quan trọng gây toan hóa tế bào khối u và tế bào gan. Davies và Bronk(2) tính toán rằng vỏ não phải hoạt động bình thường cho đến khi mức giới hạn của PbtO2 < 5 mmHg đạt tới. Tuy nhiên, chúng tôi không ủng hộ một mức PbtO2 ≤ 5 mmHg như một giới hạn tối thiểu ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng vì ở mức PbtO2 này, BN dễ bị tổn thương não thứ phát, cho nên có lẽ tốt hơn là duy trì ở mức cao hơn từ 10 - 15 mmHg. Chúng tôi thấy có sự tương quan rõ ràng giữa PbrO2 và ICP hoặc CPP ở nhóm BN có kết quả xấu với độ tin cậy cao (r1= - 0,65 và r2= 0,55). Tuy nhiên, sự tương quan này ở nhóm BN sống là không rõ ràng. Điều này, có thể lý giải ở nhóm BN chết khi ALNS tăng quá cao trong khi HAĐMTB được duy trì ở mức tối đa thì cơ chế bù trù ở não không còn, nó sẽ làm giảm trực tiếp đến ALTMN. Ngược lại, ở nhóm BN sống khi cơ chế bù trù vẫn còn, ALNS ở mức giới hạn cho phép thì ALTMN lại chủ yếu do HAĐMTB quyết định (ALTMN = HAĐMTB – ALNS) cũng như giá trị PbtO2. KẾT LUẬN Có mối tương quan tương đối chặt chẽ giữa ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 ở những BN có kết quả điều trị xấu. Giá trị PbtO2 > 10mmHg cải thiện GOS sau 6 tháng. Việc theo dõi PbtO2 ở những bệnh nhân bị CTSN nặng cho phép đánh giá sâu hơn trong quá trình theo dõi oxy nhu mô não với giá trị PbtO2 đo được và cần được kết hợp với theo dõi ALNS và ALTMN trong điều trị bệnh nhân CTSN nặng. Do vậy, cần phải tiếp tục nghiên cứu để phân tích xem điều trị nhằm tăng PbrO2 sẽ mang lại kết quả điều trị tốt hơn hay không. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brain Trauma Foundation (2007), "Guidelines for the management of severe traumatic brain injury" J Neurotrauma, 24(Suppl 1) p. S1–S106. 2. Davies PW, Bronk DW(1957), “Oxygen tension in mammalian brain”. Fed Proc 16, p. 689-692. 3. Graham DI, Adams JH, Doyle (1978), “Ischemic brain damage in fatal non-missile head injuries”. J Neurol Sci, 39 p.231-234. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 435 4. Ishige N, Pitts LH, Pogliani L, Hashimoto T, Nishimura MC, Bartkowski HM, James TL (1987), “Effect of hypoxia on traumatic brain injury in rats: Part 2- Changes in high energy phosphate metabolism”. Neurosurg 20, p. 854-858. 5. Jöbsis FF (1964), “Basic processes in cellular respiration”. Handbook of Physiology, Section 3, Respiration. American Physiology Society, vol 1, p. 63-124. 6. Kobayashi H, Ide H, Kabuto M, Handa Y, Kawano H, Hayashi M(1993), “Intracranial pressure and phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy in cats”. Intracranial Pressure. New York Springer Verlag, vol 8, p. 262-264. 7. Le Roux P (1997), "Cerebral arteriovenous difference of oxygen: A predictor of cerebral infarction and outcome in severe head injury.". J Neurosurg, 87 p. 1 - 8. 8. Maas AIR, Fleckenstein W, De Jong DA, Van Santbrink H(1993), “ Monitoring cerebral Oxygenation: Experimental studies and preliminary clinical results of continuous monitoring of cerebrospinal fluid and brain tissue Oxygen tension”. Acta Neurochir, suppl 59, p. 50-57. 9. Stiefel MF (2006), "Conventional neurocritical care does not ensure cerebral oxygenation after traumatic brain injury".J Neurosurg, 105 ( ): p. 568 - 575. 10. Van den Brink WA (1998), "Monitoring brain oxygen tension in severe head injury: The Rotterdam experience" Acta Neurochir, 71 (Suppl) p. 190 - 194. 11. Van Santbrink H, Maas AIR, Avezaat CJJ (1994), “Serial Transcranial Doppler measurements in patients with severe head injury: the early postraumatic period”. Intracranial Pressure Vol. 9, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, p. 585-586. 12. Van den Brink WA (2000), "Brain oxygen tension in severe head injury". Neurosurg, 46 p. 868 - 876. Ngày nhận bài báo: 25/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014