Vai trò dẫn lưu túi mật qua da trong xử trí viêm túi mật cấp do sỏi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 84 VAI TRÒ DẪN LƯU TÚI MẬT QUA DA TRONG XỬ TRÍ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI Nguyễn Thanh Sáng*, Võ Đức Tâm*, Bùi Hồng Minh Hậu** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của dẫn lưu túi mật (DLTM) trong viêm túi mật cấp (VTMC) do sỏi và kết quả sớm của điều trị sau DLTM. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca các Bệnh nhân được DLTM do VTMC do sỏi tại Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 01/2013 đến tháng 5/2015. Kết quả: 52 bệnh nhân được DLTM, 31 nam, 21 nữ, tỷ lệ nam/nữ 1,48. Tuổi trung vị 65 tuổi, trung bình 66,3 ± 17,7. Sau đó, 30 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật, 22 bệnh nhân không mổ. 40 bệnh nhân (76,9%) có một hoặc nhiều bệnh kèm theo, 5 bệnh nhân (0,96%) có tiền sử mổ bụng đường tiêu hóa. DLTM thành công 100%, biến chứng sau DLTM 23,1% (12 bệnh nhân), tỉ lệ chuyển mổ hở 3,3% (1bệnh nhân), biến chứng sau mổ 6% (5 bệnh nhân). Kết luận: DLTM trong VTMC do sỏi là an toàn, dễ thực hiện, tỉ lệ thành công cao, không có tai biến, và biến chứng nhẹ, có thể là phương pháp điều trị triệt để đối với bệnh nhân VTMC do sỏi có nhiều yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật. PTNS cắt túi mật sau DLTM thành công cao, tỉ lệ chuyển mổ hở thấp, tai biến, biến chứng thấp. DLTM có thể là phương pháp điều trị tạm thời để chuẩn bị cho PTNS cắt túi mật sau đó. Từ khóa: Viêm túi mật, dẫn lưu túi mật qua da. ABSTRACT THE ROLE OF PERCUTANEOUS CHOLECYSTOSTOMY IN ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS Nguyen Thanh Sang, Vo Duc Tam, Bui Hong Minh Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 84 - 90 Ojectives: To Evaluate the outcomes of percutaneous cholecystostomy (PC) in acute calculous cholecystitis (ACC) and early results of treatment after PC. Method: retrospective descriptive case-series study on patients underwent PC for ACC at Trung Vuong hospital from January 2013 to May 2015. Results: 52 patients who were performed PC including 31 Males, 21 Females, Male/ Female ratio was 1,48. The median age was 65 and mean age was 66.3 ± 17.7. Subsequently, 30 patients underwent laparoscopic cholecystectomy and 22 patients had conservative treatment. 40 patients (76.9%) had one or multiple associated medical diseases, 5 patients had previous abdominal operations. The success rate of PC was 100%, post- cholecystostomy complications 23.1% (12 patients), laparotomy conversion rate 3.3% (1 patient) and post operative morbidity 6% (5 patients). Conclusion: With high success rate and low morbidity, percutaneous cholecystostomy for acute calculous cholecystitis is safe, feasilble and may be a definitive treatment in patients with multiple comorbidities. Post- cholecystostomy laparoscopic cholecystectomy has high success rate, low conversion rate and minimal complications. Percutaneous cholecystostomy may be a temporary management for preparation of subsequent laparoscopic cholecystectomy. * Bệnh viện Trưng Vương ** Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThSBS.Nguyễn Thanh Sáng ĐT: 0914349000 Email: nsang79@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 85 Key words: cholecystitis percutaneous cholecystostomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật cấp (VTMC) được định nghĩa là tình trạng viêm cấp của túi mật do tắc nghẽn ống túi mật. Sự tắc nghẽn này có 90 – 95% nguyên nhân là do sỏi, còn lại là do những nguyên nhân khác như chấn thương, thương hàn, ung thư, hẹp cơ thắt Oddi,(9,12). Số lượng bệnh nhân (BN) viêm túi mật cấp (VTMC) và tỉ lệ tử vong gia tăng theo tuổi, tiêu chuẩn vàng điều trị hiện nay là phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật cấp cứu. Phương pháp điều trị bệnh nhân VTMC có bệnh phức tạp kèm theo vẫn đang còn tranh cãi. PTNS cắt túi mật trong VTMC là tương đối đơn giản nếu bệnh nhân nhập viện sớm, trẻ, khỏe mạnh. Nhưng PTNS cắt túi mật cấp cứu sẽ không phù hợp với bệnh nhân già yếu hoặc có nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao với tỉ lệ biến chứng đến 41% và tỉ lệ tử vong đến 45%(1,6,7). Phẫu thuật cắt túi mật được mô tả lần đầu năm 1867, nhưng dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (DLTM) với hướng dẫn siêu âm trong VTMC được mô tả lần đầu vào năm 1980. DLTM trong VTMC là 1 thủ thuật giải áp túi mật để cải thiện tình trạng viêm của túi mật, hay được xem là thủ thuật tạm thời trước khi cắt túi mật, hoặc là biện pháp điều trị triệt để đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật. Trên thế giới đã có những nghiên cứu về tính an, toàn hiệu quả của DLTM trong VTMC có yếu tố nguy cơ đi kèm, trong đó có thể kể đến hội nghị đồng thuận và hướng dẫn thực hành năm 2013 tại Tokyo(13). Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định dẫn lưu, thời điểm can thiệp phẫu thuật sau dẫn lưu, tỉ lệ tai biến biến chứng khi mổ cắt túi mật sau dẫn lưu. Bên cạnh đó thủ thuật này chưa được phổ biến ở Việt Nam(1,2,3,4,6,7,11). Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Vai trò dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da trong xử trí viêm túi mật cấp do sỏi” nhằm hai mục tiêu: ▪ Đánh giá kết quả của dẫn lưu túi mật trong VTMC do sỏi: tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng. ▪ Đánh giá kết quả sớm của điều trị VTMC do sỏi sau DLTM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 01/2013 đến tháng 05/2015. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân được chẩn đoán là VTMC do sỏi và được DLTM. Phương pháp nghiên cứu ▪ Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu - loạt ca ▪ Phương pháp tiến hành Chúng tôi sử dụng phân độ viêm túi mật cấp theo Guideline Tokyo 2013. Mô tả kỹ thuật DLTM với hướng dẫn của siêu âm và X quang đã thực hiện với ống dẫn lưu (ODL) bằng nhựa kích thước 10F (French). ▪ Đánh giá kết quả Ghi nhận tỷ lệ thành công, tai biến biến chứng của DLTM và kết quả điều trị sau DLTM liên quan đến PTNS cắt TM hoặc điều trị nội khoa. ▪ Số liệu được nhập, phân tích, xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. KẾT QUẢ Từ tháng 01/ 2013 đến tháng 05/2015, tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Trưng vương, chúng tôi đã dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (DLTM) 52 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 66,3±17,7 (29-99), tuổi trung vị 65, 31 nam (59,6%), 21 nữ (40,4%), tỉ lệ nam/nữ 1,48. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 86 Bệnh kèm theo và tiền căn mổ bụng Bảng 1: Bệnh kèm theo và tiền căn mổ bụng Bệnh kèm Số BN Không bệnh kèm 10 Đái tháo đường 3 Bệnh tim mạch 7 Bệnh hô hấp 2 TBMMN 1 Bệnh máu 1 Đái tháo đường+ Bệnh tim mạch 11 Bệnh tim mạch+ Bệnh hô hấp 4 Đái tháo đường+ Bệnh tim mạch+ Tai biến mạch máu não 1 Đái tháo đường+ Bệnh tim mạch+ Bệnh hô hấp 5 Đái tháo đường+K gan đã TACE+ Xơ gan 1 Đái tháo đường+ bệnh hô hấp 1 Bệnh tim mạch+ viêm tụy cấp 1 Viêm gan C+ viêm tụy cấp 1 Đái tháo đường+ viêm tụy cấp 1 K vú đã phẫu thuật + hóa trị 1 Đái tháo đường+ Xơ gan lách to 1 Tiền căn mổ bụng đường tiêu hóa 5 Phân độ viêm túi mật cấp trước DLTM Bảng 2: Phân độ VTMC theo Tokyo 2013 Phân độ VTMC Số BN Tỷ lệ % I (Nhẹ) 7 13,5 II (Trung bình) 44 84,6 III (Nặng) 1 1,9 Thời điểm DLTM Bảng 3: Thời điểm DLTM Thời điểm DLTM Số BN Tỷ lệ % Trước 72h 20 38,5 Sau 72h 32 61,5 Tổng số 52 100 Tỉ lệ DLTM thành công: chọc DLTM thành công 52 bệnh nhân (100%). Tai biến, biến chứng và kết quả sớm của DLTM Bảng 4: Tai biến, biến chứng và kết quả sớm của DLTM Kết quả Số BN Tỷ lệ % Giảm đau ngày 1 47 90,4 Giảm đau ngày 2 4 7,7 Giảm đau ngày 3 1 1,9 Đau chân ODL 5 9,6 Tụt ODL 3 5,7 DLTM lần 2 1 1,9 Tụt ODL+ DLTM lần 2 1 1,9 Chảy máu 1 1,9 Viêm tụy cấp 1 1,9 Tụ dịch ổ bụng 0 0,0 Viêm phúc mạc 0 0,0 Rò mật 0 0,0 Tốt 40 76,9 Xấu 12 23,1 Mổ 30 57,7 Không mổ 22 42,3 Không có tử vong sau DLTM. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị sau DLTM và tuổi Bảng 5: Mối liên quan giữa phương pháp điều trị sau DLTM và tuổi Sau DLTM Tuổi Mổ Không mổ P χ2 ≤70 tuổi 23 4 0,001 >70 tuổi 7 18 Tổng số 30 22 Thời điểm phẫu thuật sau DLTM Trung bình 17,07 ± 12,58 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 58 ngày. Thời gian mổ Thời gian trung bình là 129,30±49,01 phút (từ 60 phút đến 210 phút). Phương pháp cắt túi mật Trong 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật sau DLTM, có 29 bệnh nhân được cắt toàn bộ túi mật, 1 bệnh nhân cắt bán phần túi mật do quá viêm dính. Tỉ lệ chuyển mổ hở Chúng tôi có 1 bệnh nhân phải chuyển mổ hở do không phẫu tích được vùng tam giác gan mật qua PTNS, tỷ lệ 3,3%. Đặc điểm bệnh nhân và chi tiết trong mổ bệnh nhân chuyển mổ hở Đây là bệnh nhân nam 50 tuổi đã được DLTM 2 lần cách nhau 28 ngày. bệnh nhân không tái khám và tụt ODL và nhập viện do VTMC tái diễn lần 2. Sau DLTM lần 2, bệnh nhân được PTNS và chuyển mổ hở do tình trạng viêm dính và chảy máu khi phẫu tích. Thời gian Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 87 phẫu thuật là 210 phút và thời gian nằm viện là 39 ngày. Tai biến, biến chứng và kết quả sớm của phẫu thuật Bảng 6: Tai biến, biến chứng và kết quả sớm của phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Chảy máu 1 3,3 Thủng túi mật 5 16,5 Tuột ODLTM khi phẫu tích 1 3,3 Tổn thương đường mật chính 0 0 Rò mật 0 0 Tụ dịch ổ bụng 0 0 Chảy máu vết mổ 1 3,3 Nhiễm trùng vết mổ 1 3,3 Sốt 2 6,6 Đợt cấp viêm phế quản mạn 1 3,3 Tốt 25 83,3 Xấu 5 16,7 Không có tử vong sau PTNS cắt túi mật sau DLTM. X quang đường mật (XQĐM) Bảng 7. XQĐM XQĐM Số BN Tỷ lệ % Không chụp 30 59,22 Trước mổ 11 20,39 Trong mổ 11 20,39 Tổng thời gian nằm viện Thời gian trung bình 18,10 ± 8,09 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 44 ngày. BÀN LUẬN Trong 52 bệnh nhân nghiên cứu, phân bố tuổi khá rộng từ 29 tuổi đến 99 tuổi, tuổi trung vị có chênh lệch so với một số tác giả tuy nhiên có đặc điểm chung là gặp ở lứa tuổi già và nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tuổi trung vị là 65 tuổi, có 31 (59,6%) bệnh nhân nam, 21 (40,4%) bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam : nữ = 1,48. Tác giả Abdulaal F. A. tuổi trung vị là 60 tuổi với nam chiếm 71,4% so với 28,6% nữ, Viste A. tuổi trung vị 73,5 tuổi, nam chiếm 54,8% so với 45,2% nữ(1,14). Tuy nhiên, theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước tuổi thường gặp trẻ hơn, theo Nguyễn Tấn Cường tuổi trung bình là 52,4 tuổi, Hoàng Mạnh An tuổi trung bình là 52,46(5). Tác giả Li JCM và tác giả Saeed A.S. nữ lại ưu thế hơn nam với 66,7% và 63%(7,11). Có 42 bệnh nhân (80,76%) mắc một hoặc nhiều bệnh đi kèm như bệnh đái tháo đường, tim mạch, hô hấp, bệnh máu, xơ ganĐây cũng là những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật đã được một số tác giả đề cập đến, theo Hoàng Mạnh An tỉ lệ bệnh nhân có bệnh kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, đã phẫu thuật bụng) là 36,9%(5). Và 5 bệnh nhân có tiền căn mổ bụng đường tiêu hóa: 1 bệnh nhân mổ hở thủng dạ dày, 1 bệnh nhân mổ hở thủng dạ dày và viêm ruột thừa, 1 bệnh nhân mổ hở sỏi OMC, 1 bệnh nhân mổ hở viêm ruột thừa, 1 bệnh nhân mổ hở vết thương ngực bụng do hỏa khí. Tiền căn mổ bụng đường tiêu hóa hở, đặc biệt là mổ lớn ở tầng trên ổ bụng, mổ nhiều lần cũng là một yếu tố chúng tôi cân nhắc để trì hoãn phẫu thuật cấp cứu. Đa số bệnh nhân là VTMC độ II theo phân loại của Tokyo Guideline 2013, với 46 (84,6%) bệnh nhân độ II, 1 bệnh nhân độ III (1,9%), kết quả này cũng tương tự tác giả Viste A. với 83,7% bệnh nhân VTMC độ II. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật như tuổi già yếu, bệnh đi kèm, VTMC độ II, III được các tác giả khuyến cáo nên điều trị bảo tồn bằng kháng sinh hoặc can thiệp DLTM giải áp trước, phẫu thuật sau khi tình trạng VTMC đã ổn định(13,14). Thời điểm chọc DLTM sau 72h chiếm đa số với 32 bệnh nhân (61,5%), trước 72h là 20 bệnh nhân (38,5%), điều này có lẽ xuất phát từ hoàn cảnh đất nước ta còn nghèo, ý thức người dân chưa cao, chẩn đoán ở các tuyến cơ sở chưa kịp thời nên bệnh nhân thường nhập viện muộn. Để khắc phục, chúng ta nên tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho người dân, khám bệnh định kì, đào tạo liên tục và chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến cơ sở để cập nhật và nâng cao chất lượng chuyên môn cho nhân viên y tế. 52 bệnh nhân được DLTM thành công (100%) và không có tai biến trong khi chọc. Kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 88 quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới, ưu điểm của dẫn lưu túi mật là dễ chọc và dễ luồn catheter dẫn lưu, ít bị ảnh hưởng bởi hô hấp của bệnh nhân, ít biến chứng(1,7,14). 100% bệnh nhân cải thiện triệu chứng VTMC trong vòng 72h. 12 bệnh nhân (23,07%) có biến chứng gồm: 5 bệnh nhân đau chân ống dẫn lưu, 4 bệnh nhân tuột ống dẫn lưu: trong đó có 1 bệnh nhân tự rút ống dẫn lưu sau DLTM ngày 7 và không xử trí gì thêm, 1 bệnh nhân tuột ống sau DLTM ngày 3 cũng không can thiệp gì thêm, 1 bệnh nhân bị tuột ống sau DLTM ngày 2 và được luồn lại ống dẫn lưu, 1 bệnh nhân tuột ống dẫn lưu sau DLTM ngày 18 và không can thiệp gì thêm; 1 bệnh nhân bị chảy máu chân ống dẫn lưu được khâu cầm máu, 1 bệnh nhân viêm tụy cấp sau DLTM điều trị nội khoa ổn định; chỉ có 2 bệnh nhân chọc lại lần 2 với bệnh cảnh VTMC tái phát: trong đó 1 bệnh nhân là bị tuột ODL trước đó và chọc lại sau 34 ngày, 1 bệnh nhân chọc lại sau 28 ngày. 1 bệnh nhân tự rút ống dẫn lưu và 2 bệnh nhân chọc lại lần 2 là không tuân thủ điều trị, không tái khám theo hẹn. Để khắc phục cần giải thích, động viên và dặn dò bệnh nhân cũng như người nhà tuân thủ chế độ điều trị. Tỉ lệ này thấp hơn so với Saeed A. S. với tỉ lệ biến chứng sau DLTM là 25%(11). Không có bệnh nhân nào sau DLTM bị tụ dịch ổ bụng, viêm phúc mạc hay rò mật. Nhìn chung, các biến chứng sau DLTM đều là biến chứng nhẹ, tại chỗ, dễ khắc phục. Bảng 8. Tỉ lệ chọc DLTM thành công(1,14,6) Tỉ lệ chọc DLTM thành công Tỷ lệ % Chopra et al 97 Vites A. 100 Ito K. 100 Chúng tôi 100 Sau DLTM có 30 bệnh nhân mổ cắt túi mật, 22 bệnh nhân không mổ. Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân được mổ cắt túi mật sau DLTM với tuổi, nhóm bệnh nhân ≤ 70 tuổi chiếm đa số với 23/52 bệnh nhân (44,23%) (p71 tỉ lệ không mổ cao hơn với 18/52 bệnh nhân (34,61%). Vậy tuổi là một yếu tố giúp cân nhắc chỉ định phẫu thuật sau DLTM. Thời điểm phẫu thuật sau DLTM trung bình là 17,07±12,58 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 58 ngày. Tác giả Callery M. cũng đề cập có thể mổ sớm sau DLTM từ 1 ngày đến 7 ngày, mổ trễ sau 6 đến 8 tuần(3), trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân trẻ 39 tuổi, VTMC độ II, không có bệnh kèm nguy cơ đến phẫu thuật, được mổ sau DLTM 3 ngày. Trong mổ không ghi nhận khó khăn gì. Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo của tác giả Callery M. Vậy đối với bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh kèm nguy cơ đến phẫu thuật chúng ta có thể phẫu thuật cắt túi mật sau DLTM sớm trong 1 tuần đầu. Thời gian mổ trung bình là 129,30±49,01 phút (từ 60 phút đến 210 phút). Kết quả này của chúng tôi có thời gian mổ dài hơn so với một số nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của tác giả Võ Hồng Sở và Trần Thiện Trung thời gian mổ trung bình là 93,3 phút, theo Nguyễn Văn Qui và Phạm Văn Năng thời gian mổ trung bình là 94 phút(10,15). Với tác giả Lo M. C. thời gian mổ trung vị ở nhóm mổ sớm trong vòng 72h khi nhập viện là 135 phút, thời gian mổ ở nhóm mổ trễ sau điều trị bảo tồn bằng kháng sinh trung bình là 105 phút, thời gian mổ trung vị dài nhất ở nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải mổ cấp cứu với thời gian trung vị là 188 phút. Tác giả Hoàng Mạnh An thì cho rằng tình trạng viêm túi mật càng nặng thì thời gian mổ càng kéo dài. Điều này chứng tỏ sự khó khăn của phẫu thuật cắt túi mật khi tình trạng viêm túi mật nặng(5,8). Tỉ lệ chuyển mổ hở trong nghiên cứu của của chúng tôi thấp, chỉ có 1 bệnh nhân 3,3%. Trong khi đó nghiên cứu Nguyễn Văn Qui và Phạm Văn Năng tỉ lệ chuyển mổ hở là 16,7%, Võ Hồng Sở và Trần Thiện Trung tỉ lệ chuyển mổ hở là 5,6%, kết quả này có cao hơn nghiên cứu của Hoàng Mạnh An với 65 bệnh nhân tại 2 Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 175 tỉ lệ chuyển mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 89 hở là 1,5%. Lo M. C. tỉ lệ chuyển mổ hở ở nhóm mổ sớm là 11%, nhóm mổ trễ là 23%. Tác giả Saeed A. S. đề cập bệnh nhân VTMC già yếu và có nhiều nguy cơ đến phẫu thuật sẽ làm gia tăng tỉ lệ chuyển mổ hở từ 8,7%-35%(8,11). Điều này nói lên tính hiệu quả của DLTM trước, phẫu thuật sau. Sở dĩ thời gian mổ dài trong nghiên cứu của chúng tôi là vì chúng tôi kiên trì cắt túi mật qua nội soi, điều này chỉ ra chúng ta có thể thực hiện được cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi mà không cần chuyển sang mổ hở sớm, và cắt túi mật sau dẫn lưu trong nghiên cứu của chúng tôi rõ ràng có tỉ lệ chuyển mổ hở thấp hơn nhiều. Trong 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật sau DLTM, có 1 bệnh nhân phải chừa lại 1 phần túi mật, do dính sát vào cuống gan, 1 bệnh nhân chuyển sang mổ hở do túi mật dính với tá tràng, mạc nối thành 1 khối cứng chắc dễ chảy máu và khó phẫu tích, thời gian mổ bệnh nhân này là dài nhất trong lô nghiên cứu với 210 phút, đây là bệnh nhân chọc DLTM lại lần 2 sau 28 ngày với bệnh cảnh VTMC tái diễn. Tai biến trong mổ gồm 7 BN(2,3%): 5 bệnh nhân bị thủng túi mật khi phẫu tích, 1 bệnh nhân chảy máu giường túi mật phải đắp surgicel tăng cường, 1 bệnh nhân nghi ngờ sỏi OMC chụp XQĐM trong mổ nhưng khi phẫu tích bị tuột dẫn lưu túi mật, phải chụp XQĐM qua ống túi mật. Không có bệnh nhân nào bị tổn thương đường mật chính, tụ dịch ổ bụng hay rò mật. Bảng 9: Tai biến trong mổ(5,15) Tai biến trong mổ Tỷ lệ % Hoàng Mạnh An 61,5 Võ Hồng Sở và Trần Thiện Trung 17,1 Chúng tôi 2,3 Sau mổ có 5 bệnh nhân biến chứng (16,7%) gồm: 1 bệnh nhân bị chảy máu lỗ trocar được khâu lại, 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 1 bệnh nhân bị đợt cấp của viêm phế quản mạn điều trị nội ổn định, 2 bệnh nhân sốt điều trị nội ổn định. Kết quả sớm hậu phẫu tốt là 25 bệnh nhân (83,3%), xấu là 5 bệnh nhân (16,7%). Bảng 10: Biến chứng sau mổ(5,10,15) Biến chứng sau mổ Tỷ lệ % Hoàng Mạnh An 22,3 Nguyễn Văn Qui và Phạm Văn Năng 7,1 Võ Hồng Sở và Trần Thiện Trung 12,3 Chúng tôi 16,7 Chụp XQĐM trong mổ ở 11/30 bệnh nhân (36,67%) với lí do chụp là nghi ngờ sỏi OMC với các triệu chứng gián tiếp như tăng bilirubin, dãn đường mật, viêm tụy cấp hay để xác định cấu trúc giải phẫu. Có 3/30 bệnh nhân (10%) chụp XQĐM vì xác định cấu trúc giải phẫu. Đây cũng là 1 ưu điểm của dẫn lưu túi mật ngoài việc giải áp đường mật để các triệu chứng viêm túi mật cấp thoái lui và chuẩn bị mổ sau đó thì còn giúp xác định cấu trúc giải phẫu tạo an toàn cho cuộc mổ cũng như xác định có hay không sỏi đường mật chính, dĩ nhiên nếu sỏi làm tắc ống túi mật thì kỹ thuật này không thực hiện được. Chụp XQĐM trước mổ ở 11 bệnh nhân (20,39%), 30 bệnh nhân (57,7%) không chụp XQĐM qua DLTM. Tổng thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 18,10 ± 8,09, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 44 ngày. Thời gian nằm viện của chúng tôi còn dài so với các nghiên cứu trong nước như Võ Hồng Sở và Trần Thiện Trung thời giàn nằm viện trung bình là 4,2 ngày, theo Nguyễn Văn Qui và Pham Văn Năng là 3,2 ngày, theo Hoàng Mạnh An là 6,38 ± 3,61 ngày. Sở dĩ thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi còn dài vì phần lớn bệnh nhân có một hay nhiều bệnh kèm cần điều trị nội ổn định mới phẫu thuật hay xuất viện, bệnh nhân nhập viện 2 lần (lần 1 chọc DLTM, lần 2 để phẫu thuật), bệnh nhân xuất viện hoặc chuyển khoa khác điều trị bệnh kèm ổn định mới nhập viện lần 2 để phẫu thuật. Tuy nhiên, để tránh những tai biến và biến chứng trong và sau mổ, bệnh nhân có bệnh kèm nguy cơ đến phẫu thuật, tránh tỉ lệ chuyển mổ hở chúng ta có nên chăng lựa chọn DLTM trước, phẫu thuật sau. Kỹ thuật DLTM đơn giản, những biến chứng sau DLTM đều nhẹ và dễ khắc phục, siêu âm phổ biến trong cộng đồng nên kĩ thuật này có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Tỉ lệ phẫu thuật nội soi cắt túi mật Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015 90 sau DLTM thành công cao (99,97%), tai biến trong mổ thấp (2,3%), tỉ lệ chuyển mổ hở thấp (3,3%). Tuy nhiên, để đề tài càng có ý nghĩa hơn, cần có thêm nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi lâu dài hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân DLTM tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 01/ 2013 đến tháng 05/2015, chúng tôi sơ bộ có một số kết luận sau: DLTM trong VTMC là an toàn, dễ thực hiện, tỉ lệ thành công cao, không có tai biến, và biến chứng nhẹ. DLTM có thể là phương pháp điều trị triệt để đối với bệnh nhân VTMC có nhiều yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật. DLTM có thể là phương pháp điều trị tạm thời để chuẩn bị cho phẫu thuật cắt túi mật nội soi tiếp theo. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật sau DLTM thành công cao, tỉ lệ chuyển mổ hở, tai biến và biến chứng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdulaal F. A., et al (2014). Percutaneous cholecystostomy treatment for acute cholecystitis in high risk patients. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 45:1133-9 2. Berman M., et al (2002). Percutaneous transhepatic cholecystostomy: Effective Treatment of Acute Cholecystitis in Hight Risk Patients. IMAJ, 4:331-33 3. Callery M. (2013). One appraisal of the efficacy of percutanenous cholecystostomy. HPB(Oxford), 15(7):529 4. Castro D.G., et al (2003). Percutaneous Cholecystostomy: a non surgical therapeutic option for acute cholecystitis in high- risk and critically ill patients. Sao Paulo Med J, 121(6): 260-2. 5. Hoàng Mạnh An và cộng sự (2009). Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Tạp chí Y Dược Học Quân Sự số 4: 1-21. 6. Ito K., et al (2004). Percutaneous Cholecystostomy versus Gallbladder Aspiration for Acute Cholecystitis: A prospective Randomized Controlled Trial. AJR, 183:193-96. 7. Li JCM., et al (2004). Percutaneous cholecsytostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly. Hong Kong Med J, 10(6): 389-93. 8. Lo M.C., et al (1998). Prospective Randomized Study of Early Versus Delayed Laparoscopic Cholecystectomy for Acute cholecystitis. Annal of Surgery, 227(4): 461-67. 9. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Sỏi Đường Mật. NXB Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 1: 309-33. 10. Nguyễn Văn Qui, Phạm Văn Năng (2013). Cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp. Tạp Chí Y Học Thực Hành, 6(872):32- 4. 11. Saeed A.S., et al (2010). Percutaneous cholecystostomy in the management of Acute Cholecystitis in High Risk Patients. Journal of the college of physicans anh surgeons Pakistan, 20(9): 612-15. 12. Steven M., et al (2008). Acute Calculous Cholecystitis. N ENGL J, 358(26):2804-11. 13. Tokyo Guideline 2013. 14. Viste A., et al (2015). Percutaneous Cholecystostomy in Acute Cholecystitis; a retrospective analysis of a large series of 104 patients. Viste et al. BMC surgery, 15(17):1-6. 15. Võ Hồng Sở, Trần Thiện Trung (2010). Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Tạp Chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 14(2):96. Ngày nhận bài báo: 06/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2015