Bệnh võng mạc đái tháo đường Diabetic Retinopathy (DR)

Bệnh võng mạc đái tháo đường Diabetic Retinopathy (DR) Mục tiêu học tập • Nhìn lại dịch tễ học và phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường (DR) • Nhận diện các yếu tố nguy cơ liên quan DR • Áp dụng những phương pháp tầm soát được khuyến cáo sử dụng để phát hiện sớm DR Tần suất DR • Đái tháo đường là bệnh phổ biến, với biến chứng thường gặp nhất là những thay đổi của mạch máu nhỏ.1 • DR là biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp của đái tháo đường.2 • Trong số bệnh nhân đái tháo đường, 40% có nguy cơ xuất hiện DR, và 8% có nguy cơ mắc bệnh võng mạc đe dọa thị lực.3 1King, et al. Diabetes Care 1998;21:1414-31. 2Royal College of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Guidelines, 2005. 3Aiello, et al. Am J Ophthalmol 2001;132:760-76. Tần suất DR (tiếp theo) • DR là nguyên nhân hàng đầu gây nên những trường hợp mù mới trong dân số thuộc độ tuổi lao động tại Mỹ.1 • Tần suất bệnh võng mạc ở người lớn ≥40 tuổi: 3.4% (4.1 triệu người) • Tần suất bệnh võng mạc nặng đe dọa thị lực: 0.75% (899,000 người) 1Kempen JH, et al. Arch Ophthalmol 2004;122:552-63. Dịch tễ học DR Nghiên cứu dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường Wisconsin (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy): • 955 bện nhân ĐTĐ típ 1 chẩn đoán trước 30 tuổi • Suy giảm thị giác bất kỳ: 13% sau 25 năm • Mất thị giác nặng: 3% sau 25 năm • Tăng nguy cơ suy giảm thị giác: • Bệnh võng mạc ban đầu nặng • Có tình trạng đục thủy tinh thể • Chỉ số HbA1c cao • Có tăng huyết áp • Đang còn hút thuốc lá Klein R, et al. Ophthalmology 2009;116:497-503. Sinh bệnh học của DR IRMAs = intra-retinal microvascular abnormalities (bất thường mạch máu nhỏ trong võng mạc) DME = Diabetic macular edema Tăng đường huyết mạn Thay đổi mạch máu nhỏ Tắc nghẽn mao mạch Rò rỉ ở mao mạch Thiếu máu võng mac/ thiếu oxy Phù võng mạc Tân sinh mạch máu mới: • Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR) Thông nối động -tĩnh mạch, IRMAs • Phù khu trú • Xuất tiết cứng Phù lan toả • Tăng nhãn áp (glaucoma) tân mạch • Xuất huyết thể dịch • Bong võng mạc Phù hoàng điểm đái tháo đường (DME) Xuất huyết võng mạc PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy Phân loại DR Vi phình mạch Xuất huyết chấm và vết trong võng mạc Võng mạc bình thường Bệnh võng mạc không tăng sinh (NPDR - Nonproliferative Diabetic Retinopathy) • Vết bông gòn • Tĩnh mạch không đều • Xuất huyết vết đen • Bất thường mạch máu nhỏ võng mạc (IRMA) Bệnh võng mạch ĐTĐ không tăng sinh nặng (tiền tăng sinh) Bện võng mạc tiền tăng sinh Luật 4-2-1 • 4 cung phần tư võng mạc có xuất huyết võng mạc • 2 cung phần tư võng mạc có xuất huyết dạng chuỗi • 1 cung phần tư có bất thường vi mạch trong võng mạc (IRMA- intra-retinal microvascular angiopathy) 10 Biểu hiện lâm sàng của PDR (Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh) • Sớm – Tân sinh mạch đĩa thị (Neovascularization of the disk - NVD) tối thiểu: <¼ đĩa thị và không có xuất huyết thể dịch, xuất huyết trước võng mạc – Tân sinh mạch nơi khác (Neovascularization elsewhere - NVE) và không có xuất huyết thể dịch, xuất huyết trước võng mạc • Nguy cơ cao – Tân sinh mạch đĩa thị (NVD) tối thiểu >¼ đĩa thị có hoặc không có xuất huyết thể dịch, xuất huyết trước võng mạc – (NVD) tối thiểu <¼ đĩa thị và đi kèm xuất huyết mới – NVE ≥½ đĩa thị với xuất huyết thể dịch hoặc xuất huyết trước võng mạc ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. NVD NVD + xuất huyết NVE Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) Tóm lược các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường được xác định từ những nghiên cứu dịch tễ/đoàn hệ Những yếu tố nguy cơ hằng định: • Thời gian mắc bệnh đái tháo đường • Tăng đường huyết/ chỉ số HbA1c • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid máu • Thai kỳ • Bệnh thận Những yếu tố nguy cơ kém hằng định: • Béo phì • Hút thuốc lá • Uống rượu lượng vừa • Ít hoạt động thể lực Mohamed Q, et al. JAMA 2007;298(8):902-16. Phù hoàng điểm đái tháo đường Diabetic Macular Edema (DME) Hoàng điểm bình thường Phù hoàng điểm • DME là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực trung bình ở người đái tháo đường.1 • Khoảng 11% bệnh nhân ĐTĐ có DME, và 1-3% thực sự bị ảnh hưởng bởi mất thị lực vì DME.2 • Dày màng đáy và giảm số tế bào viền được cho là nguyên nhân dẫn đến tăng tính thấm và rò rỉ các thành phần của huyết tương ra xung quanh, dẫn đến phù võng mạc.1 1. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2. IDF Europe. Diabetes & blindness due to DME. Phân loại phù hoàng điểm đái tháo đường (DME) Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường (DR) • Không ttriệu chứng (tầm soát là cách tiếp cận chính!) • Giảm thị lực (do phù hoàng điểm hoặc thiếu máu cục bộ, xuất huyết thể dịch hoặc bong võng mạc) • Bóng mây, ám điểm American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns for Diabetic Retinopathy, 2012. Kế hoạch Khám mắt khuyến cáo Khuyến cáo lịch khám mắt cho BN ĐTĐ ĐTĐ Thời điểm khám lần đầu Theo dõi * Typ 1 Typ 2 3-5 năm sau chẩn đoán Hàng năm Thời điểm chẩn đoán Hàng năm Trước khi mang thai Trước khi thụ thai và ngay 3 tháng đầu thai kỳ Không có bệnh võng mạc, bệnh võng mạc không tăng sinh từ nhẹ đến trung bình: mỗi 3- 12 tháng Bệnh võng mạc không tăng sinh nặng và xấu đi: 1-3 tháng * Nếu tìm thấy bất thường, có thể yêu cầu khám và theo dõi thường xuyên hơn Những khuyến cáo chung về DR của ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) • Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh võng mạc: • Kiểm soát đường huyết tối ưu1 • Kiểm soát huyết áp tối ưu1 • Trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2, kiểm soát đường huyết và huyết áp chặt chẽ có thể làm giảm 34% tiến triển của bệnh võng mạc.2 1.ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 2.Matthews DR, et al. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1631-1640 Những khuyến cáo về điều trị DR của ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) • Ngay lập tức chuyển bệnh nhân nếu có bất kỳ mức độ nào của phù hoàng điểm, bệnh võng mạc không tăng sinh (NPDR) nặng hoặc bệnh võng mạc tăng sinh (PDR) • Chuyển đến bác sĩ chuyên khoa mắt có kiến thức và kinh nghiệm trong quản lý, điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường • Điều trị quang đông bằng tia laser được chỉ định nhằm làm giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân có: • PDR nguy cơ cao • Phù hoàng điểm quan trọng lâm sàng (CSME) • Một số trường hợp NPDR nặng ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Khám đáy mắt Với nhỏ giãn đồng tử Soi đáy mắt Soi đáy mắt gián tiếp Khuyến cáo tầm soát của VADE • Phương pháp • Soi đáy mắt với thuốc nhỏ giãn đồng tử • Thời gian • Lúc chẩn đoán; sau đó mỗi 1-2 năm nếu không có tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường VADE 2014 Điều trị DR bằng tia laser • Điều trị chuẩn của DR • Mục đích là ổn định thị trường/ ngăn ngừa giảm thị lực hơn nữa ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 010 20 30 40 50 60 33,4 54 26,5 0,5 8,7 1,3 7,4 5,3 2,7 5,3 10,9 Retinopathy Neuropathy Proteinuria Dialysis Foot Ulcer Amputation Angina MCI Mạch máu nhỏ >> Mạch máu lớn Indonesia: Dịch tễ học các biến chứng của Đái tháo đường International Diabetes Management Practices Study (IDMPS) Indonesia, 2011. Kết luận • Tầm soát DR là chiến lược hiệu quả để giảm nguy cơ mất thị lực tiến triển ở những bệnh nhân ĐTĐ. • Quản lý bệnh DR bao gồm những việc sau: • Kiểm soát đường huyết • Kiểm soát các bệnh đi kèm, như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu • Điều trị quang đông bằng laser • Một việc quan trọng là chuyển bệnh nhân đến chuyên gia chăm sóc mắt để được điều trị và theo dõi phù hợp. Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học