Nấm da

§C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 1 - NẤM DA Bệnh án: Bn Ng. Văn N. 25 tuổi, bộ đội Bn bị bệnh 2 năm nay với biểu hiện ngứa nhiều, tổn thương lúc đầu nhỏ sau lan rộng ra xung quanh, ban đầu bị ở vùng bẹn bìu sau 1 tháng xuất hiện vùng mu tay (T). Bệnh nhân được bôi thuốc do đơn vị cấp (ASA và BSI) bệnh đỡ từng đợt nhưng hay tái diễn nhiều lần. Cách đây 1 tháng bệnh tái diễn ngứa nhiều bệnh nhân đã bôi ASA và BSI bệnh đỡ ít xin vào viện điều trị Khám: - Vị trí tổn thương: vùng bẹn bìu, vùng mu tay (T) - TTCB: Tổn thương ở vùng bẹn bìu 2 bên kích thước mỗi bên khoảng 10×12cm, tổn thương là đám da đỏ có ranh giới rõ, có bờ viền trên bờ viền có chỗ có mụn nước, giữa đám tổn thương là vùng da có xu hướng lành. Tổn thương có chỗ đỏ xen kẽ vùng da đã khỏi, bề mặt da tổn thương có ít vảy mỏng. Vùng mu tay (T) tổn thương có kích thước 7×8cm ranh giới tương đối rõ, bờ viền không có mụn nước, tổn thương đã lành mốc hơn da lành xung quanh - Cơ năng : ngứa nhiều * XN nấm : + Soi: sợi nấm + Cấy nấm: nấm hắc lào Các XN khác trong giới hạn bình thường * Dịch tễ: đơn vị có một số người mắc bệnh tương tự, bệnh nhân thỉnh thoảng mặc chung quần áo lót với bạn bị bệnh tương tự Chẩn đoán: Nấm hắc lào vùng bẹn bìu 2 bên, mu tay (T) mức độ vừa giai đoạn ổn định Câu hỏi: 1. Kể tên các nhóm bệnh do nấm da gây ra? 2. Biện luận chẩn đoán nấm da? Vận dụng ở bệnh nhân trên. 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt nÊm da? 4. Nguyên tắc điều trị nấm da? 5. Phác đồ điều trị nấm da của cục quân y? 6. Chỉ định và chống chỉ định kháng sinh chống nấm? 7. Các nhóm kháng sinh chống nấm: cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, các biệt dược 8. Kê đơn cho bệnh nhân trên 9. Biện luận chẩn đoán nấm tóc? §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 2 - 10. Chẩn đoán phân biệt nấm tóc? 11. Điều trị nấm tóc 12. Chẩn đoán phân biệt bệnh nấm tóc do Microsporum với bệnh nấm tóc do tricophyton? 13. Biện luận chẩn đóan nấm móng 14. Chẩn đoán phân biệt nấm móng? 15. Các pp điều trị nấm móng 16. Chẩn đoán phân biệt bệnh nấm móng do nấm sợi và nấm móng do nấm men candida: 17. Biện luận chẩn đoán lang ben? 18. Chẩn đoán phân biệt lang ben? 19. Điều trị lang ben 20. Một số vấn đề lưu ý Câu 1. Kể tên các bệnh do nấm da gây ra: * Bệnh nấm ở thân mình(nÊm da) - Hắc lào - Nấm lang ben - Nấm bẹn - Nấm vẩy rồng - Nấm kẽ chân * Bệnh nấm tóc: - Bệnh trứng tóc - Bệnh nấm ở râu cằm - Bệnh nấm tóc do các loài Trichophyton - Bệnh nấm tóc do các loại Microsporum - Bệnh nấm tóc có dạng chôc lở * Bệnh nấm móng Câu 2. Biện luận chẩn đoán nÊm da: ChÈn ®o¸n nÊm da dùa vµo: - Lâm sàng: vị trí tổn thương, tổn thương cơ bản - Dịch tễ - XN: + Soi nấm §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 3 - + Cấy nấm: tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định XÐt nghiÖm: - §Ìn Wood: t¹o ra tia cùc tÝm b−íc sãng 3.660 A0, cho BN vµo buång tèi, chiÕu ®Ìn c¸ch da ®Çu bÖnh nh©n 15 - 30 cm, sîi tãc nhiÔm nÊm sÏ ph¸t huúnh quang (mµu xanh vµng s¸ng nÕu nhiÔm M.audouinii, M.canis, M.ferrugineum, mµu xanh tr¾ng ®ôc nÕu nhiÔm T.schoenleinii). - XN trùc tiÕp: vÈy da, tãc, mãng... b»ng dung dÞch KOH 10 - 20%. Cã thÓ thÊy sîi nÊm, bµo tö ®èt. XÐt nghiÖm trùc tiÕp : XN trùc tiÕp chØ cho biÕt cã nhiÔm nÊm hay kh«ng cßn kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc chñng nÊm nµo mµ chØ cã nu«i cÊy míi x¸c ®Þnh ®−îc chñng nÊm - Nu«i cÊy: + MT Sabouraud cã cloramphenicol vµ cycloheximid ë nhiÖt ®é phßng, cã thÓ sau 1- 3 tuÇn míi thÊy nÊm mäc. + Dùa h×nh th¸i ®¹i thÓ, vi thÓ ®Ó ®Þnh lo¹i, cã thÓ ph¶i dùa vµo c¸c nghiÖm ph¸p sinh häc nh−: nghiÖm ph¸p xuyªn tãc, c¸c yÕu tè cÇn thiÕt cho sù ph¸t triÓn... §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 4 - B A Bµo tö ®Ýnh lín ®−îc sinh rÊt nhiÒu trªn m«i tr−êng c¬m(A) vµ m«i tr−êng Sabouraud(B) BiÖn luËn chÈn ®o¸n bÖnh nh©n trªn: 1. ChÈn ®ãan nÊm da: * L©m sµng: - Vị trí tổn thương: vùng bẹn bìu , vùng mu tay (T) - TTCB: Tổn thương vùng bẹn bìu kích thước khoảng 15×20cm, tổn thương là đám da có ranh giới rõ, trên bờ viền có chỗ có mụn nước, giữa đám tổn thương là vùng da có xu hướng lành. Tổn thương có chỗ đỏ xan kẽ da đã lành, bề mặt vùng da đỏ có lớp vảy mỏng. Vùng mu tay (T) tổn thương có kích thước 8×10cm ranh giới tương đối rõ, bờ viền không có mụn nước, tổn thương đã lành mốc hơn da lành xung quanh - Cơ năng : ngứa nhiều * Dịch tễ: Đơn vị có 1 vài người mắc bệnh tương tự, bn có mặc quần áo chung với những người đó * XN: + Soi có sợi nấm + Cấy nấm: Nấm hắc lào 2. Mức độ vừa: diện tích tổn thương ở mức độ vừa(khoảng 2 bàn tay bệnh nhân), không có nấm móng, nấm tóc, nấm nội tạng kết hợp §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 5 - 3. Giai đoạn ổn định: bệnh nhân đã điều trị ở đơn vị tổn thương có xu hướng lành đỡ ngứa, tổn thương khô Câu 3. Chẩn đoán phân biệt nấm da: 1. Eczema: có các đặc điểm khác: - VTTT: thường hay ở chỗ tỳ đè còn nấm da thường hay ở các nếp kẽ lớn của cơ thể như nếp bẹn, vùng thắt lưng - Ranh giới không rõ còn nấm da thì ranh giới rõ - TTCB: Ở gđ cấp tổn thương là đám mụn nước nhỏ nông san sát nhau trên nền da đỏ, mụn nước đùn từ dưới lên hết lớp này lớp khác, tổn thương chảy dịch nhiều. Ở gđ mạn tổn thương nichen hóa có các nếp hằn cổ trâu da dày cứng thẫm màu. - XN nấm (-) 2. Vảy phấn hồng Gilber: - VTTT: nửa trên thân người - TTCB: TT ban đầu là các đám mẹ đó là đám dát đỏ có ranh giới rõ nhưng không có bờ viền, có diềm vẩy xung quanh Sau 4-15 ngày xuất hiện các đám con. Các đám con có thể là những vết đỏ hồng kích thước 2- 10cm hơi có vảy , một số lõm giữa lan ra xung quanh để hình thành những mề đay. Đám con có thể là những mề đay có 2 vùng :vùng rìa giới hạn rõ, có vảy trắng và mỏng, giữa hơi lõm màu hơi vàng và hơi nhăn - XN nấm (-) 3. Phong củ: - VTTT: Vùng da hở - TTCB: bờ viền có các củ nhỏ. Vùng da tổn thương mất cảm giác - XN nấm (-) - Sinh thiết: hình ảnh nang phong 4. Vảy nến thể đồng tiền: - VTTT: bất kỳ chỗ nào có thể ở toàn thân - TTCB: Đám da cộm, không có xu hướng lành giữa, không có mụn nước ở bờ viền. Có nhiều vảy phủ, vẩy màu trắng đục hơi bóng như màu xà cừ , vảy nhiều tầng dễ bong, vảy tái tạo nhanh, có hiện tượng Ko’bner(chấn thương gọi tổn thương). Cạo vảy theo pp Brocq có các dấu hiệu : dh vết nến, dh vỏ hành, dh giọt sương máu (Xem Vẩy nến, C…) - XN nấm (-) §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 6 - Câu 4. Nguyên tắc điều trị bệnh nấm da: 1. Ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ kÞp thêi: Khi nấm còn giản đơn chưa có biến chứng và còn lẻ tẻ trong tập thể. Nếu đã có biến chứng hoặc lan tràn trong tập thể thành dịch thì điều trị khó khăn và tốn kém 2. §iÒu trÞ liªn tôc, triÖt ®Ó, ®ñ thêi gian, tối thiểu 15- 20 ngày, điều trị dở dang bệnh dễ tái phát 3. Dïng thuèc thÝch hîp tïy vïng da, tïy ngêi, møc ®é bÖnh để phòng viêm da làm nặng bệnh thêm. Tránh dùng thuốc quá mạnh 4. Tránh kì cọ mạnh hoặc cạo vào tổn thương trước khi bôi thuốc vì nấm chỉ ở nông thuốc đã đủ tác dụng diệt, khi cạo thuốc ngấm sâu dễ gây dị ứng, dễ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm da thứ phát 5. Khi nấm đã lan tràn trong tập thể thì phải điều trị hàng loạt 6. KÕt hîp ®iÒu trÞ víi dù phßng. 7. Đối với trường hợp nhẹ dùng thuốc bôi tại chỗ, trường hợp nặng, mạn tính tái diễn nhiều lần hoặc trường hợp nấm tóc, nấm móng, nấm do loài tricophyton rubrum gây ra phải kết hợp với kháng sinh chống nấm đường uống Câu 5. Phác đồ điều trị nấm da của cục quân y: - Tuần 1: Bôi dung dịch ASA 1-3% hoặc BSI 1-3% (S,C). - Tuần 2: + Sáng bôi ASA hoặc BSI 1-3% + Chiều bôi mỡ Benzosali - Tuần 3: Bôi mỡ Benzosali sáng chiều * Giải thích phác đồ: - Tuần 1: Các thuốc ở dạng dung dịch thấm nông không ngấm vào sâu, làm bong lớp sừng, vảy không cho nấm bám vào được vì thế không cho nấm lan rộng - Tuần 2: Phối hợp thêm thuốc mỡ nhằm: + Mỡ thấm sâu diệt các bào tử nấm: Dùng benzosali có tá dược là các chất béo làm tăng khả năng hấp thu của da, thuốc ngấm sâu hơn vào da giúp diệt các sợi nấm ở sâu và các bào tử nấm + Tránh viêm da do thuốc(bôi nhiều dung dịch BSI gây viêm rát và viêm da) - Tuần 3: bôi củng cố * Giải thích tại sao lại là BSI 1-3%? 1% dùng cho trẻ em 3% : dùng bôi vùng da dày, người lớn §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 7 - * Công thức các thuốc BSI 1%, 3% và ASA BSI gồm: - Acid salicylic: 1g (BSI 1%); 3g(BSI 3%) - Acid Benzoic - Iod tinh thể: 1g (BSI 1%); 3g(BSI 3%) - Cồn 700 vừa đủ 100g Tác dụng: sát khuẩn, chống ngứa, diệt nấm, bong da CĐ: điều trị nấm da, nấm bẹn, nấm kẽ Tránh bôi vào bìu, niêm mạc Thường kết hợp với mỡ Benzosali làm giảm tác dụng phụ gây căng và rát của BSI Dung dịch ASA: - Aspirin 10g - Salicylat natri 8,8g - Cồn 700 vừa đủ 100g Tác dụng như BSI Mỡ Benzosali: - Acid Benzoic 6g - Acid Salicylic 3g - Vaselin vừa đủ 100g: tác dụng như BSI. Mùa hè nên hạn chế bôi ở vùng bẹn, vùng kẽ, nếp da vì gây lép nhép. Kết hợp với ASA, BSI để tăng tác dụng ngấm sâu, đỡ căng rát da do ASA và BSI gây ra * Thuốc đông y điều trị nấm hắc lào: - Cồn rễ cây bạch hạc 30-50% - Cồn lá cây chút chít - Cồn lá cây muồng trâu * Chỉ định dùng thuốc bôi trong điều trị nấm hắc lào: Điều trị nấm hắc lào: - C1: dùng thuốc bôi đơn thuần - C2: Thuốc bôi+ kháng sinh chống nấm Chỉ định dùng thuốc bôi trong điều trị nấm hắc lào: - Nấm da diện tích nhỏ - Mới mắc, vùng da bị bệnh không có nhiễm khuẩn kèm theo - Không phải chủng T.rubrum §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 8 - Dùng kháng sinh chống nấm trong điều trị nấm hắc lào trong những trường hợp: - Nấm hắc lào diện rộng - Nấm hắc lào tái phát nhiều lần - Nấm hắn lào ở những phần da không dùng được thuốc bôi(phần da bị chầy xước) - Chủng T.rubrum Câu 6. CĐ và CCĐ kháng sinh chống nấm: 1. Chỉ định: - Nấm diện rộng (diện tích tổn thương ≥ 3 bàn tay bệnh nhân) - Bị bệnh lâu ngày tái đi tái lại nhiều lần - Nấm móng, nấm tóc - Nấm do chủng tricophyton rubrum 2. Chống chỉ định: - Người suy chức năng gan, thận - Phụ nữ có thai hoặc cho con bú - Không dùng phối hợp với thuốc kháng histamin ( có thể gây xoắn đỉnh) Câu 7. Kháng sinh chống nấm: 1. Kháng sinh chống nấm có nguồn gốc vi sinh: * Griseofulvin: - Nguồn gốc: Kháng sinh lấy từ nấm Penicillium Griseofulvin - Đặc điểm: không tan trong nước, vững bền với nhiệt độ - Cơ chế tác dụng:gắn vào tiểu quản làm gãy thoi phân bào nên kìm hãm sự phát triển của nấm - BD: Grisin, Fulvicen, Grisactin: viên nén 250mg, 500mg; + Dạng cream bôi ngoài da tube 10g - Liều: + TE: 10mg/kg + Người lớn: 0,5-1g/24h - CCĐ: tuổi cao, phụ nữ có thai, người có bệnh lý gan thận, lái xe, làm việc trên cao * Nystatin: - Cơ chế: - CĐ và cách dùng:(tham khảo Vidal 2000) Đieàu trò hoaëc hoã trôï ñieàu trò : §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 9 - ¾ Nhieãm candida vuøng mieäng-haàu vaø ruoät, ¾ Nhieãm candida aâm ñaïo. Tuøy theo cô quan bò nhieãm candida maø choïn thuoác thích hôïp : Vieân bao : ¾ Nhieãm candida ôû mieäng (nhaát laø sau khi ñieàu trò daøi haïn baèng khaùng sinh) : töa löôõi, vieâm mieäng, maát nhuù löôõi, löôõi bò ñen, ñau hoïng do nhieãm candida, nhieãm candida ôû vuøng thöïc quaûn vaø bao töû. ¾ Nhieãm candida ôû ruoät vaø taát caû caùc beänh do vi naám candida maø ñaàu tieân coù oå nhieãm truøng ôû ruoät. Hoãn dòch uoáng : ¾ Duøng ñöôøng uoáng cho treû nhuõ nhi, treû coøn nhoû tuoåi vaø caùc tröôøng hôïp nhieãm candida naëng ôû mieäng vaø haàu. ¾ Duøng taïi choã : ñieàu trò ngoaøi da (thaám vaøo gaïc). ¾ Thoa leân nieâm maïc (sang thöông ôû mieäng), nhoû vaøo aâm ñaïo (vieâm aâm ñaïo do vi naám candida, vv). Vieân neùn ñaët aâm ñaïo : ¾ Nhieãm candida ôû aâm hoä hoaëc aâm hoä-aâm ñaïo, ¾ Hoã trôï ñieàu trò nhieãm candida ôû mieäng. - BD Mycostatin viên bao 500000UI, viên nén đặt âm đạo 100000UI, liều người lớn 8-12v/d - BD Nystatin viên bao đường 500.000UI - BD Polygynax (phối hợp với Néomycine, Polymicine) viên nang mềm đặt âm đạo - Tergynan (phối hợp với neomycine và prednisolone) viên đặt âm đạo - Mycolog thuốc mỡ ống 10g (phối hợp với Triamcinolon, neomycine). Ñieàu trò trong voøng 8 ngaøy ñaàu caùc beänh da khoâng ræ dòch nhaïy caûm vôùi corticoide, coù boäi nhieãm do caùc maàm beänh vi khuaån vaø candida. * Các nhóm khác: Amphotericin B, Pimaricin, Candicidin 2. Dẫn xuất imidazon: * Cơ chế: Ức chế enzym cytochrom P450 của nấm làm giảm tổng hợp ergosterol của vách tế bào nấm làm ức chế sự phát triển và sinh sản của nấm - Gây độc màng tế bào §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 10 - - Ức chế tổng hợp acid nhân(ARN) - Gây rối loạn tổng hợp protein - Làm giảm ADN - Ức chế tổng hợp lipid - Ức chế quá trình tổng hợp polysaccharid của thành tế bào * Độc tính: Làm cản trở sinh tổng hợp hormon thượng thận, sinh dục. Ở đàn ông gây chứng vú to, giảm tình dục; ở phụ nữ gây rối loạn kinh nguyệt, vô sinh * Tác dụng: Nấm men trong đó có Candida, nấm da, cryptococus neoforman * Các nhóm thuốc: 1. Chlormidazol 2. Clotrimazol: - BD Canesten ¾ Canesten dạng kem 1%× 5g, 10g, 20g; bôi 2-3 lần /ngày ¾ Canesten VT6( six days therapy vaginal tablet): viên đặt âm đạo 100mg × 6 viên, đặt 1 viên/đêm trong 6 đêm liên tiếp trong các trường hưọpp nhiễm candida ¾ Canesten VT1:viên 500mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất vào buổi tối, thường dùng trong 4-6 tuần cuối của thai kỳ để làm sạch âm đạo trước khi sinh - BD Calcream: týp 15g, bôi 2 lần (S,C)/ngày liên tục trong 1 tháng hoặc ít nhất 2 tuần sau khi sạch các triệu chứng tránh tái phát 3. Miconazol: - BD Daktarin (oral gen) 2% ống 10g, dùng điều trị và dự phòng nấm candida ở miệng và đường tiêu hóa. - Micostat 7: viên 100mg viên đặt âm đạo, mỗi naàg dặt 1 viên × 7 nagỳ liên tiếp 4. Econazol: BD Endix-G dạng cream( phối hợp với Triamcinolone aceùtonide, Gentamicine sulfate); Fulcon cream týp 10g(phối hợp với Triamcinolone aceùtonide) 5. Ketoconazol: - BD Nirozal viên nén 200mg, 1 viên/ngày, nấm âm đạo uống 2 viên/ ngày - Nirozal kem 2%, ống 5g, 10g, 20g, bôi 1 lần /ngày × 3-4 tuần - Nirozal dầu gội 2%, gói 6ml - Apo-ketoconazol viên nén 200mg - Fungincid viên nén 200mg - Funginoc kem bôi ngoài da tube 15g - Katonal viên nén 200mg §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 11 - - Mycozol viên nén 200mg, kem bnôi ngoài da 2% tube 10g 6. Itraconazol: - Sporal viên nang 100mg, 1viên/ngày. Cơ chế: Sporal laøm roái loaïn nhaân heme-saét vaø hoaït ñoäng keát hôïp proteùine cuûa cytochrome P-450 cuûa vi naám. Ñieàu naøy caûn trôû hoaït ñoäng bình thöôøng cuûa caùc men vaø ngaên caûn phaûn öùng khöû meùthyl caàn thieát cho vieäc sinh toång hôïp ergosteùrol, laøm roái loaïn söï toång hôïp chitine. Nhöõng baát thöôøng naøy gaây ñoäc cho teá baøo vi naám. 7. Fluconazol: - Diflucan viên nang 150mg, Triflucan viên nang 50mg, Triflucan dung dịch tiêm truyền 2mg/ml, lièu 400mg/ngày đầu sau đó 200-400mg/ngày - Flucozal viên 150mg - Triflucan viên nang 50mg, dung dịch tiêm truyền 2mg/ml 2. Nhóm allylamin: Terbinafin: - Cơ chế : Terbinafine laø moät allylamine coù taùc duïng dieät naám phoå roäng ñoái vôùi naám da, naám moác vaø naám löôõng hình. Taùc duïng dieät hay laø khaùng naám men tuøy thuoäc vaøo chuûng loaïi naám. Terbinafine can thieäp choïn loïc vaøo giai ñoaïn ñaàu cuûa quaù trình sinh toång hôïp ergosterol, daãn ñeán söï thieáu huït ergosterol vaø laøm taêng söï tích tuï noàng ñoä squalene trong noäi teá baøo vaø laøm cheát teá baøo naám. Terbinafine phaùt huy taùc duïng baèng caùch öùc cheá squalene epoxidase trong maøng teá baøo naám. Men squalene epoxidase naøy khoâng gaén keát vôùi heä thoáng cytochrome P450. Terbinafine khoâng gaây aûnh höôûng tôùi söï chuyeån hoùa cuûa caùc hormon hay caùc thuoác khaùc. - CĐ: Vieân neùn : Caùc nhieãm naám treân da, toùc vaø moùng do caùc naám da nhö Trichophyton (T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum), Microsporum canis vaø Epidermophyton. Exifine uoáng ñöôïc chæ ñònh trong ñieàu trò naám da (naám da thaân, naám da ñuøi, naám da chaân, vaø naám da ñaàu) vaø nhieãm naám men ôû da do Candida (nhö Candida albicans) khi ñieàu trò theo ñöôøng uoáng ñöôïc xem laø thích hôïp döïa treân vò trí vaø möùc ñoä hay tính chaát traàm troïng cuûa nhieãm naám. Beänh naám moùng do caùc naám da. Ghi chuù : Ngöôïc laïi vôùi Exifine duøng taïi choã, Exifine uoáng khoâng coù hieäu quaû trong beänh lang ben. §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 12 - Kem : Caùc nhieãm naám treân da, toùc vaø moùng do caùc naám da nhö Trichophyton (T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum), Microsporum canis vaø Epidermophyton, nhieãm naám men ôû da do Candida (nhö Candida albicans), lang ben do Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur). - CCĐ: Quaù maãn vôùi terbinafine hay baát cöù thaønh phaàn taù döôïc naøo trong vieân neùn hay kem. - BD: + Exifine: viên nén 250mg , 1v/ngày, kem bôi 1% tube 15g, bôi 1-2 lần/ ngày + Lamisil kem bôi ngoài da tube 5g. Acylcoenzym A HydroxyMethylglutamin CoA Acidmeulonic Squalene epoxidase 14-Demethyl Lanosterol Squalen lanosterol eposide 1-α-dimethyllase Zymosterol Fecosterol Ergosterol Cellmembran (màng tế bào) Cơ chế tác dụng của các kháng sinh chống nấm SQUALENE Terinafin ức chế Imidazol ức chế Câu 8. Kê đơn cho 1 ngày 1. Ketoconazol 200mg × 1v (uống sau ăn) Dùng trong 7 ngày nếu đỡ thì dừng, nếu không đỡ nâng liều 2v/ngày dùng trong 7 ngày tiếp sau đó nếu bệnh đỡ thôi không dùng nếu không đỡ chuyển sang dùng Sporal 10mg 1 viên/ngày×ngày 2. Chlorpheniramin 4mg ×1v (uống tối)(hết ngứa không dùng) 3. dd ASA 2% 4. dd BSI 2% 5. Mỡ benzosali §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 13 - Tuần đầu bôi ASA và BSI sáng chiều, tuần 2 sáng bôi BSI chiều bôi benzosali, tuần 3 bôi Benzosli. C©u 9. ChÈn ®o¸n nÊm tãc: - §Çu cã c¸c ®¸m h×nh trßn vµi cm nÒn ®á viªm cã vÈy tr¾ng, rông tãc - Tãc rông chØ cßn l¹i chÊm ®en hay bÞ ph¹t gÉy c¸ch da ®Çu 1-5mm ch©n tãc cã vÈy tr¾ng bao quanh dÊu hiÖu " nhóng trong bét" hoÆc ®i bÝt tÊt - Cã thÓ cã ®¸m nÊm(®¸m ®á h×nh trßn cã ranh giíi râ, cã bê viÒn, bê cã môn n−íc) ë da mÆt, th©n m×nh, tay ch©n kÌm theo - Ngøa - XN nÊm d−¬ng tÝnh C©u 10. ChÈn ®oán ph©n biÖt nÊm tãc: - Rông tãc Perlat: ®Çu cã c¸c ®¸m rông tãc h×nh trßn vµi cm ®−êng kÝnh, da nh½n tr¾ng nh− mét c¸i sÑo - Rông tãc da dÇu: tãc rông th−a ®Òu tßan ®Çu, th−a nhiÒu nhÊt vïng tr¸n hoÆc th¸i d−¬ng. Cã thÓ ®Þa da dÇu: da bãng, m−ît, nhên, lç ch©n l«ng d·n réng - Rông tãc do tËt nhæ tãc: tãc mäc lëm chëm, vïng mäc tèt vïng th−a, hái tiÒn sö ph¸t hiÖn tËt nhæ tãc - Rông tãc giang mai: rông nham nhë nh− " d¸n nhÊm" vïng 2 bªn th¸i d−¬ng, cã tiÒn sö quan hÖ t×nh dôc nghi vÊn, cã ®µo ban, sÈn giang mai, XN giang mai(+) - Rông tãc sau èm nÆng, sau ®Î, sau bÖnh nhiÔm nÆng: tãc th−a ®Òu tßan ®Çu, tãc kh« x¬ x¸c h¬i b¹c mµu; C¬ thÓ suy nh−îc; Hái tiÒn sö bÖnh kÌm theo C©u 11. §iÒu trÞ: - C¾t tãc ng¾n - T¹i chç: b«i mét trong c¸c lo¹i sau - Cån BSI 2% - Mì Clotrimazole 1% - Uèng Griseofulvin 500mg * 2ivªn/ngµy * 30-40 ngµy - Vitamin B1 0,01g * 5viªn/ngµy §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 14 - Câu 12. Chẩn đoán phân biệt bệnh nấm tóc do Microsporum với bệnh nấm tóc do tricophyton: Microssporum Tricophyton - Mảng rụng tóc lớn hơn kt khoảng 0,8-1cm - Tất cả tóc trong đám tổn thương đều bị xén ngắn, chân tóc còn lại dài hơn có vẩy nhỏ màu trắng xám bao quanh, nên gọi là chân tóc “đi tất trắng” - XN nấm thấy bào tử nấm là bào tử nhỏ - Soi dưới đèn Wood tóc bệnh phát hưỳnh quang - Mảng rụng tóc kích thước nhỏ khoảng 1-2mm - Tóc bị xén xen lẫn với tóc lành, chân tóc còn lại ngắn hơn - XN nấm thấy bào tử lớn - Tãc bªnh kh«ng ph¸t huúnh quang C©u 13. BiÖn luËn chÈn ®o¸n nÊm mãng: - Th−êng bÞ tõng mãng mét, sau mét thêi gian lan ra c¸c mãng kh¸c - Th−êng bÞ tõ phÝa bê tù do(phÝa ngoµi)lan vµo - Ban ®Çu lµ ®èm tr¾ng sau to dÇn, dÇn dÇn mãng bÞ dµy lªn, tr¾ng, bë ra nh− lâi c©y sËy. L©u ngµy bÞ ¨n vÑt ®i 1/3-2/3 mãng - Cã thÓ kÌm theo nÊm h¾c lµo öo bÑn, m«ng, bµn tay, ch©n - XN nÊm d−¬ng tÝnh C©u 14. ChÈn ®ãan ph©n biÖt: - VÈy nÕn mãng: mãng cã ®iÓm lâm lç râ, cã khi dµy tr¾ng nh−ng ch¾c khã cËy, da cã vÈy nÕn, 10 mãng cïng bÞ mét lóc - Lo¹n d−ìng mãng: bÞ nhiÒu mãng cïng 1 lóc, mãng cã ®−êng ngang, däc hay ®èm tr¾ng, mÊ bãng XN nÊm ©m tÝnh - Viªm quanh mãng do vi khuÈn: th−êng ë bÖnh nh©n lµm ruéng v−ên. Ch©n mãng, quanh mãng viªm ®á s−n cã mñ Mãng nÕu háng tõ gèc mãng trë ra - Viªm quanh mãng do nÊm Candida Albicans: th−êng ë n÷ cã viªm ©m hé, ©m ®¹o do Candida Quanh mãng viªm ®á, s−ng tÊy cã mñ, mãng bÞ háng tõ trong ra . Soi cÊy cã Candida Albicans §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 15 - C©u 15. §iÒu trÞ nÊm mãng - PP b¶o tån mãng: ng©m n−íc Êm, c¹o gät chç tr¾ng mñn ®Õn khi ®au, rím m¸u th× ngõng l¹i, chÊm cån ièt 5% PP nµy chØ ®Þnh cho c¸c ca míi chím bÞ bÖnh - PP rót mãng b»ng phÉu thuËt g©y tª, dïng dao t¸ch mãng bÞ bÖnh ra khái nÒn mãng vµ tæ chøc quanh mãng sau ®ã kÑp rót mãng bá ®i + −u ®iÓm: gi¶i quyÕt nhanh + Nh−îc: ®au, ch¶y m¸u, tai biÕn do phÉu thuËt, sangc hÊn mÇm mãng lµm mãng mäc ra sÏ bÞ xÊu, cßn sãt nÊm vÉn t¸i ph¸t - PP dïng thuèc uèng: + Griseofulvin 500mg * 2v/ngµy * 30 ngµy Th¸ng thø nhÊt: 2v/ngµy* 30ngµy Th¸ng thø 2 uèng c¸ch nhËt Th¸ng thø 3: tuÇn uèng 2 ngµy + Nhãm Dẫn xuất imidazon: Sporal viên nang 100mg, 1viên/ngày ; Câu 16. Chẩn đoán phân biệt bệnh nấm móng do nấm sợi và nấm móng do nấm men candida: Nấm móng do candida có những đặc điểm khác : - Bệnh hay gặp ở những người hay tiếp xúc với quả chín (môi trường thuận lợi cho sự phát triển của nấm men), nhân viên tiếp dưỡng - Có viêm quanh móng: rìa da quanh móng sưng đỏ, nặn ra có mủ trắng - Bị nấm móng do candida hay bị nấm ở những nơi khác đặc biệt là ở phụ nữ hay phối hợp nhiễm nấm ở âm đạo - XN thấy nấm men(cho chẩn đoán phân biệt xác định) Câu 17. Biện luận chẩn đoán bệnh nấm lang ben: Nguyên nhân do chủng Pityrosporum ovale * LS: - VÞ trÝ: cæ vµ c¸nh tay, ngùc, l−ng. Chñ yÕu 1/2 ng−êi phÝa trªn - TTCB: D¸t tr¾ng(cã khi d¸t hång hoÆc h¬i n©u, thÉm mµu) nh− bÌo lÊm tÊm h×nh trßn ®−êng kÝnh vµi mm, khu tró lç ch©n l«ng dÇn dÇn liªn kÕt víi nhau thµnh m¶ng lín, h×nh v»n vÌo nh− b¶n ®å ®−êng kÝnh 10-20-30cm Nh×n kü thÊt cã giíi h¹n râ, h¬i gê cao trªn mÆt da, cao h¬i bong Ýt v¶y c¸m(khi ®i n¾ng öng ®á, gå cao, ngøa r©m ran) - C¬ n¨ng: ngøa r©m ran sau khi ®i n¾ng hay ngåi chç nãng ra må h«i §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 16 - * XN nấm: - Soi trực tiếp thấy các sợi nấm hình như cây mía có các vách ngăn - Cấy nấm: xác định chẩn đoán(khã lµm) Câu 18. Chẩn đoán phân biệt nấm lang ben: - B¹ch biÕn: d¸t mµu tr¾ng hång,nh½n 1-5-7cm ®−¬bngf kÝnh, mét hoÆc vµi ®¸m, ë mÆt th©n minh hoÆc ch©n tay, xung quanh r×a ®¸m h¬i thÉm(t¨ng nhiÔm s¾c) - VÈy phÊn hång Gilbert: ë 1/2 ng−êi phÝa trªn, ®¸m hång to nhá kh¸c nhau, ®¸m mÑ 2-4cm, c¸c ®¸m con 5mm-1cm mµu hång, vµng ngh giíi h¹n râ, bê cã diÒm vÈy, gi÷a cã xu h−íng h¬i lâm, nh¨n - Phong v« ®Þnh: d¸t tr¾ng, mÊt c¶m gi¸c, teo c¬ do thÇn kinh trô,h«ng kheo ngoµi cã khi s−ng to T×m trùc khuÈn Hansen - Erythrasma Là một bệnh nấm da do Microsporum minutisimum gây ra + VTTT: thường khu trú dưới nếp bẹn và mặt trong đùi + TTCB: Tổn thương rất giống với lang ben nhưng có điểm khác là trên diện hồng đều của tổn thương thượng bì dăn deo, khô, sờ hơi ráp + Soi ánh sáng đèn Wood có hưỳnh quang màu nâu đỏ còn lang ben có màu hồng sẫm hoặc màu vàng lưu huỳnh - Á sừng liên cầu dạng vẩy phấn: Các vết đỏ ở lỗ chân lông có vảy trắng như phấn, tổn thương hóa mủ nhanh. XN nấm (-) C©u 19. §iÒu trÞ lang ben: - B«i mét trong c¸c thuèc sau: s¸ng cån ASA, chiÒu mì Benzosali * 15-20 ngµy - HoÆc mì clotrimazol 1% * 2lÇn/ngµy * 20 ngµy - Kem Lamisil b«i 1 lÇn/ngµy * 1-2 tuÇn - Uèng Ketoconazol(BD Nizoral) 200mg * 2viªn/ngµy * 2-4 tuÇn Câu 20. Lưu ý 1. Về mặt cấu tạo nấm hắc lào thuộc loại nấm sọi, còn nấm lang ben, nấm Candida thuộc nấm men Trên tổn thương da: sợi nấm nằm ở rìa tổn thương : dễ diệt Các bào tử nấm nằm ở giữa đám tổn thương, giữa các hàng tế bào gai: do đó thuốc dạng dung dịch không diệt được mà phải dùng thuốc mỡ để ngấm vào mới diệt được bào tử nấm 2. Các pp xn nấm §C Da LiÔu NÊm da NG. QUANG TOÀN_Y34 - 17 - * XN trực tiếp: Bệnh phẩm: - Khi làm XN phải ngừng thuốc kháng nấm ít nhất 1-2 tuần trước khi làm XN vì nếu không: + Vi nấm tạm thời biến mất + Các thuốc mỡ trên da khi soi trên kính hiển vi các hạt mỡ làm cho khó xem, làm cản trở tầm quan sát + Các thuốc màu(khi bôi vào tổn thương)làm cho da bị nhuộm màu làm che khuất cấu trúc của vi nấm * Thuốc nhuộm Gram để XN trực tiếp nấm men Đối với nấm da: dung dịch KOH 20%(KOH 20g , Glycerin 20ml, nước cất vửa đủ 1