Viêm màng ngoài tim co thắt (kỳ 1)

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT (Kỳ 1) Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của quá trình xơ hoá làm dày lên và dính của màng ngoài tim, là hậu quả thứ phát của quá trình viêm mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra. Lúc này quả tim đợc một màng ngoài tim cố định cứng nhắc bao bọc, làm hạn chế tim giãn ra trong thì tâm trơng, tăng các áp lực trong buồng tim và làm mất tơng đồng giữa áp lực trong các buồng tim và áp lực của lồng ngực. Sự tăng áp lực trong buồng tim và giảm sự giãn thì tâm trơng của tim làm hạn chế sự đổ về của máu tĩnh mạch chủ và phổi, gây ra dấu hiệu của suy tim ứ huyết của cả tim bên phải và bên trái. Rất nhiều các trờng hợp bị bỏ sót chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt vì không đợc nghĩ đến nên đã dẫn tới hậu quả nặng nề cho bệnh nhân. I. Nguyên nhân Các nguyên nhân hay gặp gây viêm màng ngoài tim co thắt đợc liệt kê ở bảng dới đây: 1. Không rõ nguyên nhân (idiopathy). 2. Nhiễm trùng: lao, vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng. Trong số đó lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt. 3. Chấn thơng (bao gồm cả phẫu thuật tim) trong đó các trờng hợp phẫu thuật tim có tràn máu màng tim là yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt sau này. 4. Sau chạy tia xạ điều trị. Đây là biến chứng muộn của xạ trị liệu dẫn đến viêm co thắt màng ngoài tim, nhiều khi vài năm sau. 5. Viêm nhiễm/rối loạn miễn dịch: thấp tim, lupus ban đỏ, sarcoidose. 6. Bệnh ung th: vú, phổi, hạch lympho, u sắc tố, u trung biểu mô. II. Triệu chứng lâm sàng A. Triệu chứng cơ năng 1. Các dấu hiệu sớm của viêm màng ngoài tim co thắt thờng rất không đặc hiệu nh xỉu, mệt, và giảm khả năng gắng sức. 2. Dần dần sau đó bệnh nhân thờng có các biểu hiện của suy tim trái nh khó thở khi gắng sức và khó thở về đêm. 3. Giai đoạn nặng lên của bệnh sẽ thấy các dấu hiệu giống nh của suy tim phải nh phù ngoại biên, căng tức bụng và cổ chớng. B. Triệu chứng thực thể 1. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính gặp ở gần nh tất cả các bệnh nhân. Rất nhiều các trờng hợp có dấu hiệu mạch đảo của Kussmaul (hít sâu vào lại làm giảm độ căng to của tĩnh mạch cổ). Dấu hiệu này có độ nhạy cao nhng độ đặc hiệu thấp do nó có thể gặp trong các trờng hợp phì đại thất phải và nhồi máu cơ tim thất phải. Nguyên nhân của tất cả các hiện tợng này là do sự giãn nhanh của tâm thất trong thời kỳ đầu tâm trơng. 2. Khám tim: thờng thấy tiếng tim mờ do màng ngoài tim dày. Tiếng đóng van hai lá và ba lá gần nh xuất hiện ở cuối thì tâm trơng, gây ra tiếng T1 rất nhẹ. Đôi khi có thể nghe tiếng gõ của màng ngoài tim ngay ở đầu tâm trơng (60 đến 120 ms sau tiếng T2). Tiếng này có nguồn gốc do sự giãn ra đột ngột của tâm thất sau một giai đoạn bị màng tim cứng hạn chế giãn. Cần phân biệt tiếng này với các tiếng tâm trơng sớm khác nh tiếng T3, tiếng mở van hai lá. Thông thờng tiếng gõ màng ngoài tim có âm sắc cao hơn và đến sớm hơn tiếng T3 và tiếng mở van hai lá luôn luôn đi kèm với tiếng rung tâm trơng. 3. Khám phổi thờng thấy giảm rì rào phế nang ở hai đáy phổi, nguyên nhân là do xung huyết phổi hay tràn dịch nhẹ ở đáy màng phổi hai bên. Trong tr- ờng hợp ứ trệ nhiều, có thể thấy phù phổi với các ran ẩm xuất hiện. 4. Khám bụng nhằm phát hiện các dấu hiệu giống nh suy tim phải với gan to. Trong các trờng hợp nặng có thể dẫn đến xơ gan tim với bụng cổ chớng rõ. 5. Khám ngoại biên phát hiện phù hai chi dới, sau đó có thể dẫn đến phù toàn thân. III. Các xét nghiệm chẩn đoán Để khẳng định chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt thì vẫn không có một xét nghiệm nào đợc coi là tiêu chuẩn vàng cả. Vì vậy, cần phải kết hợp giữa lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. 1. Điện tâm đồ: Kinh điển thấy có dấu hiệu điện thế thấp lan tỏa. Sóng T thờng dẹt, có thể thấy dấu hiệu dày nhĩ trái và cũng hay gặp rung nhĩ phối hợp. 2. Chụp tim phổi: a. Màng ngoài tim canxi hoá là dấu hiệu hay gặp trên lâm sàng. dấu hiệu này thờng thấy trên phim chụp nghiêng và hay thấy ở vị trí của thất phải và rãnh nhĩ thất. b. Tràn dịch màng phổi cũng là dấu hiệu hay gặp. c. Giãn nhĩ phải và nhĩ trái có thể thấy rõ ràng trên phim chụp Xquang. d. Phù phổi là dấu hiệu hiếm thấy trên phim.